Tháng chín 27, 2016

Ca lâm sàng: Tương tác giữa levofloxacin và amiodaron

Ca lâm sàng dưới đây được mong đợi là chứng minh tính quan trọng sống còn của việc xem xét tiền sử bệnh nhân trước khi khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho một nhiễm trùng xác định.

Khi đang thực hành tại đơn vị tim mạch, một dược sĩ nhận được cuộc gọi từ một trợ lý bác sĩ để hỗ trợ trong việc lựa chọn chế độ dùng levofloxacin hợp lý cho bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu không biến chứng đã được ghi nhận (UTI).

Dưới đây là thông tin về bệnh nhân, tiền sử bệnh lý ngắn gọn và các thông số xét nghiệm:

bệnh nhân M., nữ, 83 tuổi, tiền sử bệnh tim đã có can thiệp sửa chữa van 2 lá (10/8/14) và tiền sử loạn nhịp nhĩ. Phân tích vi lượng tốc độ nước tiểu ngay sau khi nhập viện cho thấy sự có mặt của vi khuẩn que gram âm. Điện tâm đồ (ECG) ở ngày nhập viện cho biết nhịp xoang bình thường (NSR) và khoảng QTc là 507. Các thông số xét nghiệm khác bao gồm: creatinin huyết thanh SrCr = 1,32 mg/dL với độ thanh thải creatinin ước tính eCrCl = 27 ml/phút, số lượng bạch cầu WBC = 16,4.

Các thuốc đang dùng bao gồm:

– Amiodaron 400 mg uống mỗi 12 giờ

– Atorvastatin 40 mg uống mỗi tối

– Aspirin 325 mg uống mỗi ngày

– Furosemid 40 mg mỗi ngày

– Metoprolol 50 mg uống mỗi 12 giờ

Dựa trên đánh giá ban đầu, đơn thuốc được bắt đầu bằng levofloxacin 500 mg, sau đó dùng liều 250 mg uống mỗi ngày và cần theo dõi. Khi xem xét thông tin của bệnh nhân chi tiết hơn, dược sĩ xác định rằng levofloxacin – mặc dù là một kháng sinh rất hiệu quả cho UTI – nhưng không phải là lựa chọn tối ưu cho trường hợp này và gợi ý ngừng sử dụng và thay thế bằng kháng sinh khác an toàn hơn với hiệu quả tương tự.

Các lựa chọn liệu pháp kháng sinh khác được cân nhắc bao gồm: nitrofurantoin, các penicillin, các cephalosporin và sulfamethoxazol-trimethoprim (SMX/TMP).

– Nitrofurantoin có thể được sử dụng cho UTI không biến chứng. Tuy nhiên, nitrofurantoin chống chỉ định cho bệnh nhân suy thận đáng kể với CrCl nhỏ hơn 60 mL/phút hoặc nồng độ creatinine huyết thanh cao có ý nghĩa lâm sàng.

– Trong khi các penicillin và cephalosporin được sử dụng trong điều trị UTI trong nhiều thập kỉ, tỉ lệ xuất hiện tác dụng phụ cao, giảm hiệu quả trong những năm gần đây và sự xuất hiện kháng thuốc đã hạn chế việc sử dụng chúng như lựa chọn đầu tiên.

– Theo hướng dẫn của IDSA 2010, trimethoprim-sulfamethoxazol (160/800 mg – viên mạnh DS – double strength) dùng 2 lần/ngày trong 3 ngày là một lựa chọn thích hợp, mang đến hiệu quả như kết quả được đánh giá trong nhiều thử nghiệm lâm sàng, nếu tỉ lệ đề kháng tại chỗ của vi khuẩn đường tiết niệu gây bệnh viêm bàng quang cấp tính không biến chứng không vượt quá 20% hoặc nếu dòng vi khuẩn được biết còn nhạy cảm. [1]

Sau khi xem xét và cân nhắc cẩn thận về những ưu và khuyết điểm trong việc sử dụng các kháng sinh có thể điều trị UTI, dược sĩ đề nghị là dùng đơn độc SMX/TMP đường uống trong 3 ngày. Chú ý rằng liều được giảm bởi bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận.

Tương tác giữa levofloxacin và amiodaron – quyết định không sử dụng levofloxacin bởi vì nguy cơ tương tác lớn với amiodaron. Khoảng QTc của bệnh nhân gần đây nhất là 507. Việc sử dụng đồng thời 2 thuốc này được biết là gây ra loạn nhịp thất do kéo dài khoảng QT.

Dấu hiệu lâm sàng:

Nhiều thuốc không điều trị bệnh tim được kê đơn thông thường có khả năng làm loạn nhịp liên quan đến sự kéo dài khoảng QT trên ECG. Cần lưu ý rằng kéo dài khoảng QT là một dấu hiệu đơn giản (nhưng không hoàn toàn chính xác) của những thay đổi tái phân cực có thể dẫn đến loạn nhịp thất nhanh đa hình, được gọi là xoắn đỉnh. [2]

Mặc dù mối quan hệ chính xác giữa mức độ kéo dài khoảng QTc và nguy cơ đột tử chưa được biết, và ngưỡng tuyệt đối của nguy cơ xoắn đỉnh được công nhận vẫn chưa thể xác định, có bằng chứng rằng hầu hết các trường hợp xoắn đỉnh được báo cáo xảy ra ở những bệnh nhân với QT không chính xác được đo vượt quá 500 ms. Do đó, các giá trị QT lớn hơn 500 ms nên được lưu ý.

Trong trường hợp này (khoảng QTc của bà M. đã vượt quá 500 ms), việc thêm một loại thuốc được biết làm kéo dài khoảng QT chắc chắn sẽ đặt bệnh nhân vào nguy cơ cao của các biến chứng liên quan tới loạn nhịp thất nhanh.

Tài liệu tham khảo:

1. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by theInfectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.

2. Peter R. Kowey, Marek Malik, DOI:http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/sum047G3-G8First published online: 20 September 2007.

Bài gốc: https://www.meded101.com/levofloxacin-and-amiodarone/

Người dịch: Chu Thanh Hằng (SVD5, Trường Đại học Dược Hà Nội)

Hiệu đính: DS. Mai Thành Tấn