Các bệnh lây nhiễm ở trẻ em khi đi du lịch

Người dịch: SVD4. Hà Đình Toản, Nguyễn Trần Nhật Trang, Nguyễn Thị Huyền Trang – Trường ĐH Y Dược Huế

Hiệu đính: Ths. Ds. Phan Thị Thu – Khoa Y Dược – Đại học Thành Đô

TÓM TẮT:

Các bệnh lây nhiễm khi đi du lịch có thể ảnh hưởng đến trẻ em một cách không giống nhau và có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng hơn do các đặc điểm riêng của đối tượng này. Trẻ em đến thăm bạn bè và họ hàng đã từng bị bệnh có nguy cơ bị bệnh cao hơn so với việc tiếp xúc trực tiếp với nguồn bệnh.  Mặc dù trên thực tế ít khi được thực hiện nhưng việc tư vấn trước khi đi du lịch là rất quan trọng để phòng tránh các bệnh thông thường cho những người đi du lịch.  Trẻ em thường phải nhập viện vì các bệnh liên quan  khi đi du lịch. Bệnh tiêu chảy là một trong những bệnh lây nhiễm phổ biến nhất ở trẻ em  khi đi  du lịch nước ngoài, do sử dụng nguồn nước và thức ăn  không hợp vệ sinh.  Nhiễm sốt rét, sốt thương hàn và sốt xuất huyết Dengue có thể  đe dọa tính mạng ở trẻ nhỏ.  Các Dược sĩ có thể cung cấp thông tin quan trọng trước khi đi du lịch dựa trên điểm đến du lịch và các dữ liệu về nguy cơ mắc bệnh của trẻ.

Trong số hơn 70 triệu người Mỹ  đi du lịch ra nước ngoài vào năm 2015 (Bảng 1), có hai triệu là trẻ em. Bệnh lây nhiễm ở trẻ em có các triệu chứng từ nhẹ có thể tự xử lý đến nặng có thể đe dọa đến tính mạng. May mắn thay, hầu hết các hội chứng này có thể được ngăn chặn thông qua sự hiểu biết về dịch tễ học của các bệnh truyền nhiễm, cũng như biểu hiện đặc trưng của chúng ở trẻ em.  Khi mà nhiều gia đình thường không tìm đến bác sỹ tư vấn trước khi đi du lịch thì các dược sỹ lại có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn các bệnh này

Tư vấn trước khi đi du lịch nên được hướng dẫn bởi các điểm đến du lịch dựa trên các điều kiện hiện tại và các yếu tố nguy cơ  cụ thể khác dù chỉ là chuyến đi thăm bạn bè và người thân (VFR) . Mặc dù châu Á và châu Phi chiếm chưa tới 25% trong tổng số các điểm đến quốc tế, nhưng các bệnh liên quan đến du lịch lại thường xảy ra ở các khu vực này. Khác với đi du lịch, những chuyến đi thăm bạn bè và người thân thường có thời gian ở lại lâu hơn, sinh hoạt với cộng đồng địa phương và tiếp xúc với thực phẩm, nước và động vật địa phương nhiều hơn. Hơn nữa, những người này thường không dùng thuốc dự phòng cho các bệnh truyền nhiễm nghiêm trọng (như: sốt rét) do họ chủ quan trong nhận thức rằng họ sẽ được bảo vệ vì có người thân đang sống ở khu vực đó.

Tuy người lớn và trẻ em có cùng tỷ lệ lây nhiễm các bệnh liên quan khi đi du lịch, nhưng vẫn có một số đặc điểm đặc trưng riêng ở trẻ em nên vẫn cần được tư vấn riêng.bao gồm các bệnh liên quan đến độ tuổi rất nhỏ và sự khác nhau trong các bằng chứng lâm sàng đã được công bố ở trẻ em. Ví dụ: trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi có nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm cao hơn so với các trẻ lớn do hệ thống miễn dịch chưa hoàn thiện, chúng thường tiếp xúc trực tiếp với vật bị nhiễm bẩn bằng miệng và vì chưa thể truyền đạt cho người lớn biết về các triệu chứng. Nói chung, trẻ em biểu hiện sớm hơn trong giai đoạn bệnh và có nhiều khả năng phải nhập viện.

Trong khi có vô số các hội chứng truyền nhiễm có thể ảnh hưởng đến trẻ em khi đi du lịch nước ngoài, bài báo này sẽ thảo luận  tập trung vào bệnh  tiêu chảy và sốt, vì đó là các bệnh thường gặp nhất. Các nguyên nhân, biểu hiện đặc trưng, cách phòng ngừa và kiểm soát một số các mầm bệnh phổ biến gây ra các hội chứng này sẽ được thảo luận dưới đây.

CÁC BỆNH ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Bệnh tiêu chảy ở người đi du lịch (TD) là phổ biến nhất trong số các bệnh liên quan đến đường tiêu hóa ở trẻ em khi đi du lịch ra khỏi nước Mỹ. Trẻ em ≤2 tuổi và những người đến thăm trong thời gian dài hơn sẽ dễ mắc bệnh đường tiêu hóa hơn. Báo cáo GeoSentinel về mối liên quan của các bệnh thường gặp khi đi du lịch trong giai đoạn từ năm 2007 đến năm 2011 cho thấy các bệnh về đường tiêu hóa là loại bệnh phổ biến nhất dù ở bất kỳ lứa tuổi nào.  Salmonella, Campylobacter, Shigella là các tác nhân gây bệnh phổ biến và Giardia là tác nhân ký sinh trùng chính gây bệnh. Những người du lịch đến Châu Á, châu Phi, Mexico, Trung Đông, Trung và Nam Mỹ thường có tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy du lịch (TD) cao hơn.

1. Bệnh tiêu chảy du lịch

Nguyên nhân: Nguyên nhân phổ biến nhất của TD là dovi khuẩn, tiếp đến là  virus và sinh vật đơn bào. Các vi khuẩn thường liên quan đến TD là Escherichia coli (ETEC), Shigella spp., Campylobacter jejuni và Salmonella spp.. Các virus dẫn đến TD bao gồm: norovirus (thường bùng phát trong các ổ dịch như trên tàu du lịch), astrovirus và rotavirus. Giardia intestinalis là một trong những vi sinh vật đơn bào phổ biến nhất. Các nguồn lây nhiễm thường có trong các thực phẩm không được nấu chín hoặc bảo quản đúng cách và trong nguồn nước không được xử lý, cả hai đều có thể bị nhiễm bẩn nặng. Các đường lây nhiễm bao gồm: uống nước trực tiếp từ vòi hoặc các nguồn nước tự nhiên, sử dụng nước đá trong đồ uống, đánh răng và tắm rửa bằng nước máy. Tương tự khi ăn các loại thực phẩm tươi sống hoặc nấu chưa chín (đặc biệt là thức ăn bán rong trên đường phố), sử dụng sữa hoặc sản phẩm sữa chưa được tiệt trùng, trái cây rửa bằng nước không được xử lý và nước trái cây hoặc đồ uống trái cây là tất cả các yếu tố nguy cơ gây bệnh tiêu chảy du lịch ở trẻ em.

Biểu hiện: Bệnh tiêu chảy du lịch được xác định  khi sự đi ngoài ≥ 3 lần/ngày phân không thành khuân và kèm thêm đau bụng.  Cấy máu thường có sự hiện diện của Salmonella, Shigella hoặc Campylobacter,  trong phân lỏng thường thấy ETEC, virus hoặc Giardia. Hầu hết các mầm bệnh gây sốt cho bệnh nhân, trong khi đó viêm dạ dày ruột do virus thường đi kèm nôn mửa. Thời gian bị tiêu chảy có thể cung cấp các gợi ý chẩn đoán về tác nhân gây bệnh. Bệnh tiêu chảy du lịch nguồn gốc do virus có thời gian ủ bệnh ngắn (thường là 12-24 giờ) và kéo dài từ 2 đến 3 ngày. Tiêu chảy du lịch do vi khuẩn ủ bệnh từ 1 đến 3 ngày và các triệu chứng kéo dài lên đến một tuần. Tiêu chảy du lịch do vi sinh vật đơn bào có thể ủ bệnh trong vài tuần và các triệu chứng có thể kéo dài vài tuần hoặc thậm chí vài tháng nếu không được điều trị. Mất nước là thách thức lớn nhất khi bị mắc tiêu chảy du lịch ở trẻ em.

Phòng ngừa (An toàn vệ sinh thực phẩm và nguồn nước): Để ngăn ngừa bệnh tiêu chảy du lịch ở trẻ em đòi hỏi sự cảnh giác của phụ huynh về thực phẩm và nước uống. Ví dụ: ăn ở các nhà hàng được xem là đảm bảo hơn là ăn thức ăn đường phố và có thể làm giảm nguy cơ. Khi du khách đang ở với gia đình, điều quan trọng là thực phẩm phải được nấu chín kỹ. Ngăn ngừa việc uống nước bị ô nhiễm có thể là điềukhó khăn; tuy nhiên, hạn chế sử dụng kem, trái cây và rau sống có thể giúp làm giảm nguy cơ tiêu chảy. Thêm vào đó, điều quan trọng là phải khử trùng tất cả nước uống, bàn chải đánh răng, pha sữa theo hướng dẫn và khử trùng tất cả đồ dùng của trẻ. Điều này được thực hiện bằng cách ngâm trong nước sôi trong ít nhất 1 phút hoặc sử dụng máy lọc, tia cực tím hoặc khử trùng bằng hóa chất với chlorine hoặc iod. Cần thận trọng khi dùng cho trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi vì chúng có nguy cơ cao bị biến chứng do tiêu chảy nặng vì hệ miễn dịch còn rất yếu ớt. Thường xuyên rửa tay bằng dung dịch sát trùng có chứa nồng độ cồn  ≥60%  là điều quan trọng để phá vỡ chu trình truyền bệnh.

Điều trị và kiểm soát: Đối với hầu hết trẻ em, tiêu chảy du lịch là một bệnh có thể tự xử lý xảy ra trong vòng một tuần và chỉ cần giám sát cẩn thận bởi người chăm sóc để đảm bảo ăn uống đầy đủ. Đối với những người bị mất nước, nên thực hiện liệu pháp bù nước bằng đường uống (ORT) . ORT là thuốc không cần kê đơn(OTC) đơn giản, ít tốn kém, nhanh chóng và có hiệu quả cao. Các gói muối được pha trong nước sạch và uống trong vài giờ. Khuyến khích nên sớm cho trẻ bú sữa mẹ hoặc cho trẻ bú bình trong vòng 6-12 giờ khi bắt đầu dùng liệu pháp ORT, ngay cả khi bé vẫn tiếp tục bị tiêu chảy.  Không nên dùng thuốc chống tiêu chảy và thuốc chống buồn nôn cho trẻ em.

Các khoá học ngắn hạn về thuốc kháng sinh có vai trò trong việc hạn chế sử dụng ngay sau khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng và phải được điều chỉnh cho phù hợp với từng vùng của thế giới. Kháng sinh dự phòng nên được chỉ định sau khi tham khảo ý kiến bác sĩ.

2. Sốt

Báo cáo của GeoSentinel về bệnh liên quan đến du lịch (2007-2011) cho thấy các hội chứng sốt chiếm 23% trong tất cả các bệnh liên quan đến du lịch. Trong nhiều nguyên nhân sốt ở trẻ em từ những chuyến đi gần đây, sốt rét, sốt xuất huyết Dengue và sốt thương hàn không thể làm lơ vì chúng tương đối phổ biến và có thể đe doạ đến tính mạng. Các nguyên nhân gây bệnh truyền nhiễm khác nằm ngoài phạm vi của bài báo này bao gồm: Chikungunya, Zika, virut Ebola và các bệnh nhiễm khuẩn hiếm gặp khác nhưng rất nghiêm trọng như Neisseria meningitidisand và Leptospirosis.

3. Bệnh sốt rét

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công bố rằng sốt rét đã khiến hơn 400.000 người chết vào năm 2015; 90% trong số đó xảy ra ở phía nam Sahara của Châu Phi. Có 70% số ca tử vong ở trẻ <5 tuổi. Bệnh sốt rét lây truyền qua muỗi Anopheles mang ký sinh trùng của loài Plasmodium. Các loài Plasmodium khác nhau có các biểu hiện đặc trưng , nhưng nhìn chung, bệnh  nặng là do Plasmodium falciparum, trong khi nếu bệnh nhẹ hơn thì thường là do nhiễm Plasmodium vivax. P.falciparum là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh sốt rét ở châu Phi và P.vivax gây bệnh sốt rét ở các vùng bệnh dịch khác trên thế giới.Các bác sỹ lâm sàng và dược sĩ nên nghi ngờ bệnh này là nguyên nhân gây sốt khi đứa trẻ ở trong vùng dịch. Trẻ em du lịch đến Châu Phi để thăm bạn bè, người thân và trẻ em không được dự phòng bệnh sốt rét có nguy cơ cao mắc bệnh này.

Triệu chứng và diễn tiến của bệnh: Trẻ em có nguy cơ cao bị biến chứng do sốt rét, chẳng hạn như thiếu máu trầm trọng, hội chứng suy hô hấp cấp, sốt rét thể  não và biến chứng nhiều cơ quan . Có 1500 ca sốt rét được chẩn đoán ở Mỹ hàng năm, chủ yếu ở những vùng nhiễm bệnh. Thời kỳ ủ bệnh điển hình là từ 7 đến 30 ngày đối với nhiễm trùng do P.falciparum, nhưng các triệu chứng có thể xuất hiện muộn hơn một năm sau khi bị nhiễm P.vivax. Các triệu chứng thông thường nhất bao gồm sốt, ớn lạnh, đau người, nhức đầu, buồn nôn / nôn mửa, và đổ mồ hôi. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thể chỉ bị sốt và nôn.

Phòng ngừa:Sốt rét có thể được phòng ngừa hiệu quả ở trẻ em thông qua điều trị dự phòng bằng thuốc và tránh muỗi. Đầu tiên, các tác nhân cơ bản được chọn dựa trên độ tuổi, điểm đến du lịch, hồ sơ về tác dụng phụ và liều dùng thông thường (xem Bảng 2). Có thể tránh muỗi bằng cách sử dụng quần áo bảo hộ , sử dụng màn đã xử lý, loại bỏ nước đọng gần nhà và sử dụng chất diệt côn trùng DEET (diethyltoluamide). Các sản phẩm <30% DEET có thểdùng được cho trẻ em>2 tháng tuổi. Không nên dùng DEET cho trẻ sơ sinh <2 tháng tuổi. Nhiều gia đình đang đi du lịch thăm bạn bè, người thân đã hiểu sai rằng: họ miễn dịch với bệnh sốt rét bởi vì họ đã lớn lên ở vùng có dịch này. Đây là một dịp tốt để dược sĩ tư vấn, cung cấp thông tin cho gia đình du khách trước khi đi du lịch.

Điều trị và kiểm soát:Cách  điều trị khác nhau tùy thuộc vào loại sốt rét, độ phức tạp của bệnh và điểm đến du lịch, cũng như cân nhắc trong các trường hợp đặc biệt như mang thai, tuổi tác, cân nặng bệnh nhân và khả năng kháng thuốc.

4. Bệnh sốt xuất huyết Dengue

Bệnh sốt xuất huyết Dengue gây ra chủ yếu bởi virus qua vết cắn của muỗi Aedes aegypti hoặc Aedes albopictus. Có 4 chủng virus gây bệnh ở người đã được biết.  Sau sốt rét, nguyên nhân gây sốt thứ hai khi đi du lịch  là do Dengue. Các báo cáo cho thấy có tới 390 triệu người có thể bị sốt xuất huyết Dengue mỗi năm. Năm 2015, ở Mỹ có hơn 2 triệu ca mắc sốt xuất huyết Dengue được báo cáo, trong đó có 1181 ca tử vong. Sốt xuất huyết Dengue thường xảy ra ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, những ca nghiêm trọng xảy ra ở Châu Á và các nước Mỹ Latin. Có thể được miễn dịch với một típ huyết thanh nào đó, nhưng vẫn có thể bị mắc các típ khác của virus;thêm vào đó, bệnh  sẽ tiến triển phức tạp hơn nếu bị tái nhiễm.

Triệu chứng và diễn tiến bệnh: Bệnh nhân thường sốt và đi kèm với 2 triệu chứng khác trở lên như: đau đầu, đau toàn thân, buồn nôn/nôn mửa, viêm hạchvà phát ban. Ở vùng Caribe, sốt xuất huyết Dengue thường được gọi là “cơn sốt vỡ xương” vì gây đau các xương rất dữ dội. Quá trình ủ bệnh thường từ 4 đến 10 ngày, các triệu chứng có thể kéo dài tới 7 ngày. Nếu triệu chứng kéo dài trên 10 ngày sau khi quay trở về từ vùng lưu hành thì đó chưa chắc là sốt xuất huyết Dengue. Ở các trường hợp bệnh nặng, biểu hiện nghiêm trọng bao gồm: giảm bạch cầu, đau bụng dữ dội, chảy máu cấp, suy hô hấp và tổn thương một số cơ quan khác. Khoảng 5-10% bệnh nhân bị sốt xuất huyết Dengue tiến triển có khả năng bị biến chứng tử vong nhanh chóng do suy đa cơ quan; 1% trong số những bệnh nhân này tiếp diễn hội chứng sốc do sốt xuất huyết Dengue, và có thể tử vong nếu không nhanh chóng truyền dịch thay thế.

Phòng tránh: Gia đình có trẻ em du lịch đến vùng lưu hành bệnh nên được tư vấn biện pháp phòng tránh cơ bản bằng cách tránh muỗi tương tự phòng sốt rét, bao gồm: sử dụng chất chống côn trùng, dùng màn khi ngủ và mặc đồ bảo hộ. Một số vắc-xin đang được thử nghiệm. Một số vắc-xin được phát triển gần đây, Dengvaxia (CYD-TDV) đã được chấp thuận ở một số quốc gia và sử dụng cho các bệnh nhân từ 9 đến 45 tuổi. Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo hạn chế sử dụng vắc-xin ở những vùng đang diễn ra dịch bệnh.

Điều trị và kiểm soát: Điều trị sốt xuất huyết Dengue bao gồm chẩn đoán chính xác và điều trị triệu chứng sớm. Không có thuốc diệt virus để điều trị bệnh này.

5. Sốt thương hàn và sốt phó thương hàn

Bệnh hương hàn và phó thương hàn do Salmonella enterica subsp. Enterica, chủng Typhi và chủng Paratyphi. Sốt thương hàn là một trong những bệnh thông thường nhất có thể phòng tránh bằng vắc-xin ở trẻ em khi đi du lịch, và mắc phải thông qua thức ăn và nguồn nước bị nhiễm bẩn. Hơn 400 ca sốt thương hàn và phó thương hàn được chẩn đoán ở Mỹ mỗi năm, đa số (>80%) trường hợp là những người đã từng du lịch đến Nam Á.

Triệu chứng và diễn tiến bệnh: Sốt thương hàn và sốt phó thương hàn có các triệu chứng lâm sàng tương tự nhau. Các triệu chứng có xu hướng tăng dần từ 7-14 ngày và đặc trưng bởi: sốt, đau đầu, đau toàn thân, biếng ăn, táo bón hoặc thường gặp hơn là tiêu chảy ở trẻ em. Việc cấy máu cũng như thông tin về tiền sử mắc bệnh và các triệu chứng rất quan trong trong chẩn đoán. Khác với các nhiễm trùng khác, trong nhiễm trùng này có thể cần lấy máu và tủy xương để tiến hành xét nghiệm.

Phòng tránh: Cơ chế truyền bệnh là giống nhau giữa các bệnh tiêu chảy du lịch, sốt thương hàn và sốt phó thương hàn, các biện pháp vệ sinh thức ăn và nguồn nước đã nêu ở trên cũng được áp dụng trong trường hợp này. Thận trọng trong việc chuẩn bị thức ăn, chỉ sử dụng nước đóng chai hoặc nước đã được khử trùng và vệ sinh tay chân sạch sẽ. Mặc dù không mang lại hiệu quả tuyệt đối, nhưng vắc-xin là biện pháp phòng bệnh rất quan trọng, đặc biệt trong tình trạng kháng kháng sinh đang ngày càng gia tăng hiện nay. Vắc-xin polysaccharide (Typhim Vi, Sanofi Pasteur) dùng tiêm bắp 1 liều duy nhất trong vòng ít nhất 2 tuần trước khi phơi nhiễm, bảo vệ cơ thể lên tới 2 năm và có thể sử dụng cho trẻ em dưới 2 tuổi; Vắc-xin (Vivotif, PaxVax) dạng viên uống có khả năng bảo vệ cơ thể lên tới 5 năm và sử dụng được cho trẻ dưới 6 tuổi. Không dùng Vivotif với những bệnh nhân có men dị ứng, bệnh nhân bị suy giẻm miễn dịch hoặc đang dùng thuốc chống miễn dịch. Vivotif cũng chống chỉ định trong trường hợp sốt cấp tính và hội chứng dạ dày-ruột cấp như: ỉa chảy, nôn mửa. Vivotif được phân loại C khi dùng cho bệnh nhân đang mang thai. Không có vắc-xin phòng bệnh phó thương hàn.

Điều trị và kiểm soát: Việc điều trị sẽ trở nên khó khăn khi xuất hiện chủng đa kháng thuốc ở nhiều quốc gia. Azithromycin, ciprofloxacin và ceftriaxone được khuyên dùng là thuốc điều trị chủ yếu ở các vùng kháng thuốc điển hình. Ở một số quốc gia, các fluoroquinolones bị chống chỉ định sử dụng cho trẻ em; tuy nhiên, theo hướng dẫn điều trị của WHO, ở các địa phương không có lựa chọn thay thế, cần cân nhắc sử dụng khi lợi ích mang lại nhiều hơn rủi ro có thể xảy ra. Các nghiên cứu dài hạn cho thấy sự an toàn khi sử dụng ở trẻ em trong thời gian ngắn. Xét nghiệm chẩn đoán ngoài cơ thể và xác định tính kháng thuốc là chìa khóa thành công trong điều trị.

VAI TRÒ CỦA NGƯỜI DƯỢC SĨ

Nguy cơ bị nhiễm trùng khi đi du lịch ở trẻ em tăng lên khi đi đến thăm bạn bè và người thân (VFR). Hơn nữa, những trẻ em sinh ra ở Mỹ có bố mẹ là dân nhập cư, khi đi đến thăm bạn bè và người thân có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Trước khi đi du lịch, trao đổi các thông tin cụ thể về trẻ là điều hết sức quan trọng. Tuy nhiên, các thông tin cụ thể và thích hợp cho trẻ du lịch đén VFR hiếm khi được cung cấp và áp dụng. Dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp các thông tin liên quan (Xem Nguồn thông tin cho dược sĩ) và cho uống vắc-xin phòng bệnh nếu có yêu cầu. Tư vấn dựa trên điểm đến, thời gian, tuổi tác và kết hợp với thông tin của những cán bộ y tế là điều quan trọng để dược sĩ cân nhắc cho lời khuyên phù hợp.

LỜI KHUYÊN HỮU ÍCH

• Vắc-xin nên được tiêm trước khi đi du lịch: giả cúm và cúm.
• Tìm bác sĩ ở nước ngoài: https://travel.state.gov/content/passports/en/go/health/doctors.html.
• Tìm bệnh viện công ở nước ngoài: www.jointcommissioninternational.org/about-jci/jci-accredited-organizations.

Du khách nên được cảnh báo để chỉ mua thuốc tại các quầy thuốc để tránh mua phải thuốc pha trộn, thuốc hết hạn, nhầm loại thuốc hoặc thuốc giả, để đảm bảo sự nguyên vẹn của thuốc, tránh các thuốc không được bảo quản trong điều kiện nhiệt độ quy định.

Nguồn: 

Travel-Related Infection in Children: Pretravel Counseling to Reduce Morbidity. Malini Ghoshal, US Pharm. 2017, 42 (4): HS21-HS28. Link