Tháng Một 3, 2019

Các dung môi pha thuốc thường dùng

DS. Phạm Công Khanh – BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng

Thao tác với các loại dung môi để chuẩn bị và thực hiện thuốc là công việc thường ngày của người điều dưỡng. Do đó, tư vấn lựa chọn dung môi pha thuốc thích hợp cho nhân viên y tế cũng là một trong những nội dung bước đầu khi triển khai công tác dược lâm sàng tại các bệnh viện. Nhưng dường như chưa có tài liệu hay bài viết nào đề cập đầy đủ về các loại dung môi thường dùng trong lâm sàng. Vì vậy, bài viết này bước đầu khái quát một số đặc điểm của các loại dung môi đó, nhằm giúp nhân viên y tế hiểu rõ hơn để áp dụng trong thực hành lâm sàng.

NHẮC LẠI MỘT SỐ KHÁI NIỆM

Dung môi: Hiểu theo nghĩa rộng của hóa học, dung môi là một chất lỏng, rắn hoặc khí dùng để hòa tan một chất tan rắn, lỏng, hoặc khí khác. Hiểu theo nghĩa hẹp trong phạm vi bài viết này, dung môi là một chất lỏng dùng để hòa tan một chất rắn hoặc lỏng (thuốc), tạo thành một dung dịch đồng nhất sử dụng cho điều trị. Như vậy, đối với hệ phân tán dị thể như hỗn dịch thuốc, khi dược chất rắn không hòa tan mà chỉ được phân tán đồng đều trong chất lỏng, thì chất lỏng đó không gọi là dung môi, mà gọi là chất dẫn hoặc môi trường phân tán.

Độ thẩm thấu (osmolality) của một dung dịch: là đại lượng đặc trưng cho số lượng tiểu phân chất tan (particles) có trong dung dịch, bất kể khối lượng, kích thước hay bản chất hóa học của tiểu phân đó. Tiểu phân chất tan ở đây có thể là phân tử, nguyên tử hay ion. Ví dụ, phân tử glucose trong dung dịch không phân ly nên 1 phân tử tương đương với 1 tiểu phân; ngược lại, phân tử NaCl trong dung dịch phân ly thành ion Na⁺ và Cl^– nên 1 phân tử NaCl tương đương với 2 tiểu phân. Độ thẩm thấu của các dịch truyền dùng trong y học thường được biểu thị ở đơn vị Osmol/L hoặc mOsmol/L. Công thức tính độ thẩm thấu là:

Ví dụ 1: Dung dịch NaCl 0.9%, nghĩa là dung dịch chứa 9 g NaCl trong 1 lít dung môi, ta có nồng độ mol của dung dịch là: 9/58.5 = 0.154 mol/L = 154 mmol/L (trọng lượng phân tử NaCl là 23 + 35.5 = 58.5). Như vậy, độ thẩm thấu của dung dịch là: 154 mmol/L x 2 = 308 mOsmol/L.

Ví dụ 2: Dung dịch glucose 5%, nghĩa là dung dịch chứa 50 g glucose trong 1 lít dung môi, ta có nồng độ mol của dung dịch là: 50/180 = 0.278 mol/L = 278 mmol/L. Như vậy, độ thẩm thấu của dung dịch glucose 5% là: 278 mmol/L x 1 = 278 mOsmol/L.

Trong các sản phẩm dịch truyền lưu hành trên thị trường, chúng ta đều thấy có ghi độ thẩm thấu của dung dịch ở đơn vị mOsmol/L.

Độ thẩm thấu của huyết tương vào khoảng 290 mOsmol/L, nên dung dịch nào có độ thẩm thấu xấp xỉ 290 mOsmol/L thì được xem là dung dịch đẳng trương. Tương tự, dung dịch có độ thẩm thấu bé hơn đáng kể so với 290 mOsmol/L thì gọi là dung dịch nhược trương, và ngược lại, độ thẩm thấu lớn hơn đáng kể thì gọi là dung dịch ưu trương. Độ thẩm thấu của NaCl 0.9% và glucose 5% lần lượt là 308 và 278 mOsmol/L, xấp xỉ 290 mOsmol/L, nên hai dung dịch này được xem như là dung dịch đẳng trương.

CÁC DUNG MÔI PHA THUỐC THƯỜNG DÙNG:

2.1. Nước cất pha tiêm:

Nước cất pha tiêm sử dụng trong lâm sàng thường ở dạng đóng kèm theo ống/lọ thuốc trong bao bì đóng gói của nhà sản xuất (ví dụ biệt dược Rocephin của hãng Roche) hoặc dưới dạng ống/chai nước cất riêng lẻ, với các thể tích ống 5 mL, 10 mL hoặc chai 500 mL. Đây là một loại dung môi nhược trương, vô trùng, pH trung tính, thường dùng để hoàn nguyên và pha loãng thuốc sử dụng cho tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch. Thể tích cần dùng khi tiêm bắp thường là 3-5 mL (hiếm khi dùng lượng dung môi > 5 mL vì thuốc có thể tích lũy gây hoại tử cơ) và khi tiêm tĩnh mạch chậm là 5-10 mL. Nước cất pha tiêm hầu như thích hợp cho mọi loại thuốc, trừ trường hợp các thuốc tan trong dầu (ví dụ diazepam, testosterone…).

Loại chai 500 mL hầu như không dùng để pha loãng thuốc tiêm truyền, vì đưa một lượng lớn dung dịch nhược trương vào cơ thể không có lợi về mặt sinh lý (làm tế bào hồng cầu căng phồng lên và vỡ). Loại chai 500 mL này chủ yếu dùng để pha loãng các dung dịch khác (ví dụ pha loãng Natri clorid 0.9% để được dung dịch Natri clorid 0.45%) hoặc sử dụng cho bộ phận làm ấm và ẩm dòng không khí trong máy thở. Sở dĩ cần làm ẩm dòng khí là vì khí ra khỏi máy thở tới phổi người bệnh là khí khô, hít vào gây tác hại như khô đường hô hấp, khô đờm gây tắc ống nội khí quản, tắc các phế quản, cản trở hoạt động nhung mao đường hô hấp.

2.2. Dung dịch Natri clorid:

Dung dịch natri clorid sử dụng trong pha thuốc tiêm truyền thường dùng là loại nồng độ 0,9%, còn gọi là nước muối sinh lý (trong y văn thường gọi Normal Saline – viết tắt là NS), được đóng gói ở các dạng chai 100 mL, 250 mL và 500 mL. Natri clorid 0.9% là một dung dịch đẳng trương (nồng độ osmol là 308 mOsmol/L), có pH dao động từ 4.5 – 7, mỗi lít dung dịch chứa 154 mEq ion Na+ và Cl-. Natri clorid 0.9% có thể tương hợp với hầu hết các loại thuốc, trừ một số ít trường hợp đặc biệt như tương kỵ với kháng sinh pefloxacin, thuốc chống loạn nhịp amiodarone (cả 2 thuốc này đều phải dùng glucose 5% là dung môi pha loãng). Khi sử dụng natri clorid để làm dung môi hoặc dịch truyền, phải thận trọng ở các đối tượng bệnh nhân suy tim sung huyết, phù, tăng natri máu. Trong thực hành lâm sàng, phải thận trọng để tránh nhầm lẫn với dung dịch natri clorid ở các nồng độ khác không dùng làm dung môi, như 0.45% (để bù dịch), 3%, 5%, 10% (để bù dịch và điều trị hạ natri máu).

2.3. Dung dịch Glucose:

Dung dịch glucose sử dụng trong pha thuốc tiêm truyền thường là loại nồng độ 5%, đôi khi dùng loại 10%. Hiếm khi dùng các loại dung dịch glucose có nồng độ cao hơn, bởi vì tính ưu trương và tính acid của các dung dịch này có nguy cơ gây kích ứng và viêm tắc huyết khối tĩnh mạch ngoại biên. Dung dịch glucose 5% là dung dịch đẳng trương (nồng độ osmol là 278 mOsmol/L), không chứa điện giải, có pH hơi acid (3.5 – 6.5), do vậy dung dịch glucose có thể làm phân hủy các thuốc kém bền trong môi trường acid (ví dụ amoxicillin, ampicillin). Dung dịch glucose dễ biến chất và là môi trường để vi sinh vật phát triển, do đó nếu dùng làm dung môi thì dung dịch thuốc phải dùng ngay sau khi pha, không bảo quản được lâu. Khác với các dung môi khác, dung dịch glucose cung cấp năng lượng, mỗi lít glucose 5% cung cấp khoảng 170 kcal.

Trong thực hành lâm sàng, khi lựa chọn dung dịch glucose làm dung môi cũng cần lưu ý đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Ví dụ dung môi này không thích hợp cho bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường. Một ví dụ khác là trong điều trị hạ kali máu nặng. Khi đó phải dùng đến kali clorid đậm đặc truyền tĩnh mạch, pha loãng với một lượng lớn natri clorid 0.9% hoặc glucose 5%; tuy nhiên không ưu tiên glucose, bởi vì truyền một lượng lớn dung dịch glucose vào cơ thể sẽ gây phản ứng tăng tiết insulin, mà insulin có tác dụng thúc đẩy sự vận chuyển kali từ ngoại bào vào nội bào, do đó có thể làm tính trạng hạ kali máu trầm trọng hơn.

Vì những lý do trên, hầu như chỉ lựa chọn dung dịch glucose 5% là dung môi khi không sử dụng được dung dịch natri clorid 0.9%, ví dụ như khi cần pha loãng các thuốc pefloxacin, amiodarone.

2.4. Các dung dịch truyền tĩnh mạch khác:

Các loại dịch truyền khác, như dung dịch Ringer, dung dịch Hartmann’s, dung dịch bicarbonate, dung dịch dextran, manitol, albumin…do ẩn chứa nhiều nguy cơ gây tương kỵ với các thuốc, nên hầu như không sử dụng như một dung môi pha thuốc thường quy.

MỘT SỐ LƯU Ý TRONG PHA LOÃNG THUỐC

– Không tùy tiện chọn dung môi khi chưa rõ tính tương hợp/tương kỵ: để tránh nguy cơ gặp các tương kỵ chưa được biết, đồng thời cũng không tùy tiện trộn chung các loại thuốc tiêm truyền.

– Phải pha loãng thuốc theo đúng nồng độ đã hướng dẫn: mỗi loại thuốc có tỷ lệ pha loãng với dung môi khác nhau. Tỷ lệ giữa thuốc và dung môi sẽ quyết định đặc tính của sản phẩm thuốc tạo thành và cách dùng thuốc. Nếu pha đặc quá, thuốc sẽ tủa do không tan hết. Ngược lại, nếu pha loãng quá, thuốc không đạt được nồng độ mong muốn trong máu. Hình 1 mô tả sự thay đổi của dung dịch thuốc cefuroxim (biệt dược Zinacef) khi pha loãng với các lượng dung môi khác nhau.

Có những thuốc yêu cầu một tỷ lệ pha loãng nhất định, tức là một lượng dung môi nhất định, cần phải tuân thủ để đảm bảo an toàn cho người bệnh. Ví dụ, kháng sinh Tienam (imipenem + cilastatin) phải được pha loãng đến nồng độ 5 mg imipenem/1 mL, như vậy mỗi lọ chứa 500 mg imipenem cần được pha loãng trong ít nhất 100 mL dung môi (Hình 2). Hoặc kháng sinh azithromycin đường tiêm truyền, phải được pha loãng đến nồng độ 1-2 mg/mL, do đó, mỗi lọ kháng sinh azithromycin 500 mg phải pha với ít nhất 250 ml dung môi. Hay một thuốc nguy cơ cao cần chú ý là kali clorid đậm đặc, mỗi ống 10% 10 mL thường phải pha loãng với 250 mL dung môi trước khi sử dụng để tránh nguy hiểm cho người bệnh.

KẾT LUẬN: Lựa chọn một dung môi pha thuốc phù hợp cũng góp phần đảm bảo hiệu quả điều trị của thuốc và an toàn của người bệnh. Do vậy, hướng dẫn, tư vấn cho nhân viên y tế trong việc lựa chọn dung môi và tỷ lệ pha thuốc là một nội dung công việc của người dược sĩ lâm sàng. Tại mỗi bệnh viện, dược sĩ lâm sàng cần tiến hành biên soạn bảng hướng dẫn về lựa chọn dung môi và tỷ lệ pha chế theo từng biệt dược sử dụng tại bệnh viện, trong đó có thể kết hợp thêm các thông tin về bảo quản sau pha loãng, tốc độ tiêm truyền, thông tin tương hợp – tương kỵ…để đảm bảo thuốc được sử dụng đúng. Hy vọng bài viết này đã bước đầu cung cấp cho các đồng nghiệp những thông tin về các loại dung môi pha thuốc thường để hiểu và áp dụng trong công việc hàng ngày.

Tài liệu tham khảo:

Weinstein, S.M. & Hagle, M.E. (2014). Plumer’s Principles & Practice of Infusion Therapy. 9th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Phillips, L.D. & Gorski, L. (2014). Manual of I.V. Therapeutics: Evidence-based Practice for Infusion Therapy. 6th ed, F. A. Davis Company, Philadelphia.
Dougherty, L. & Lamb, J. (2008). Intravenous Therapy in Nursing Practice. 2nd ed. Blackwell Publishing Ltd, Oxford
Kelly Kane, Kathrina Prelack (2019). Advanced Medical Nutrition Therapy 1^st. Jones & Bartlett Learning.
Liamis G., Liberopoulos E., Barkas F., Elisaf M. Diabetes mellitus and electrolyte disorders. World Journal of Clinical Cases. 2014;2(10):488–496. doi: 10.12998/wjcc.v2.i10.488.
Parenteral fluid therapy [Online], viewed 06 November 2018, from: https://www.amboss.com/us/knowledge/Parenteral_fluid_therapy