Các nguyên tắc chung của liệu pháp kháng sinh

Dịch: Sinh viên Y5. Nguyễn Ngọc Cường – ĐH Y Dược Huế. Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà

Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3031442/

Tóm tắt

AST =thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh ; CSF = dịch não tủy; ESBL = β-lactamase phổ rộng; G6PD = glucose-6-phosphate dehydrogenase; HIV = virus gây suy giảm miễn dịch ở người; MIC = nồng độ ức chế tối thiểu; MRSA = Staphylococcus aureus kháng methicillin; OPAT = liệu pháp kháng sinh ngoại trú; UTI = nhiễm trùng đường tiểu

Các thuật ngữ antimicrobial, antibiotic, và anti-infective  bao gồm nhiều loại dược phẩm bao gồm thuốc kháng khuẩn, thuốc kháng nấm, thuốc kháng vi-rút và thuốc chống kí sinh trùng. Trong đó, các thuốc kháng khuẩn được sử dụng phổ biến nhất và là trọng tâm của bài viết này, mặc dù các nguyên tắc tương tự cũng được dùng cho các thuốc khác. Hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ có thể đưa ra các liệu pháp thích hợp cho các bệnh truyền nhiễm cụ thể hoặc các bệnh nhiễm trùng do các vi sinh vật cụ thể gây ra. Hướng dẫn trên được sử dụng tùy vào đặc điểm của vật chủ, đáp ứng điều trị và chi phí điều trị. Bài viết này thảo luận về những yếu tố giúp sử dụng liệu pháp kháng sinh thích hợp.

CHỌN VÀ KHỞI ĐẦU LIỆU TRÌNH KHÁNG SINH

Chẩn đoán chính xác bệnh nhiễm trùng

Bệnh nhiễm trùng thường được chẩn đoán dựa vào vị trí nhiễm trùng, cơ địa vật vật chủ (ví dụ, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, cao tuổi), và được chẩn đoán xác định khi có kết quả vi sinh. Việc phân lập tác nhân gây bệnh trong các bệnh nhiễm trùng nặng, đe dọa tính mạng, đặc biết là trong các trường hợp điều trì dài ngày (như viêm nội tâm mạc, viêm khớp nhiễm trùng, nhiễm trùng disk space, và viêm màng não).Tương tự, khi bệnh nhân không cải thiện khì dùng liệu pháp kháng sinh được chọn dựa vào biểu hiện lâm sàng, cần tiếp tục thăm dò để xác định tác nhân gây bệnh cũng như loại trừ các bệnh không nhiễm trùng. Để tối ưu hóa chẩn đoán vi sinh, các bác sỹ lâm sàng phải đảm bảo mẫu xét nghiệm được lấy đúng cách và kịp thời đưa đến phòng xét nghiệm vi sinh, tốt nhất là trước khi điều trị kháng sinh. Chẩn đoán bệnh nhiễm trùng cũng dựa vào tiền sử phơi nhiễm, như trường hợp bệnh nhân viêm phổi kháng trị sinh sống hoặc đi du lịch ở vùng tây nam Hoa Kỳ – có bệnh coccidioidomycosis là bệnh địa phương. Mặc dù chẩn đoán vi sinh dựa vào kết quả nuôi cấy nấm hoặc vi khuẩn hoặc xét nghiệm huyết thanh học, thông thường nguyên nhân gây bệnh “có khả năng nhất” có thể được suy ra từ các biểu hiện lâm sàng. Ví dụ, viêm tế bào thường được cho là do liên cầu hoặc tụ cầu, và có thể điều trị kháng sinh mà không cần kết quả nuôi cấy dương tính. Tương tự, bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng không nhập viện cũng có thể được điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm- bằng macrolide hoặc fluoroquinolone mà không cần tiến hành các xét nghiệm đặc hiệu. Cuối cùng, các bệnh không nhiễm trùng cũng phải được cân nhắc để chẩn đoán phân biệt với bệnh nhiễm trùng, đặc biệt khi chẩn đoán không rõ ràng.

Thời điểm bắt đầu điều trị kháng sinh

Thời điểm bắt đầu liệu pháp tùy vào mức độ cấp tính của bệnh. Ở những bệnh nhân nặng, như sốc nhiễm khuẩn, giảm bạch cầu hạt, và bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn, có thể điều trị theo kinh nghiệm ngay sau hoặc cùng lúc với việc lấy mẫu xét nghiệm. Trong các trường hợp ổn định hơn, nên đợi đến khi mẫu xét nghiệm đã được lấy và gửi đến phòng xét nghiệm vi sinh trước khi điều trị kháng sinh. Các ví dụ điển hình của nguyên tắc này là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp và viêm xương/xơ vữa cột sống. Bệnh nhân bị các bệnh này thường bị ốm vài ngày đến vài tuần trước khi có biểu hiện, và nên điều trị liệu pháp kháng sinh cho đến khi có nhiều mẫu cấy máu (trong trường hợp viêm nội tâm mạc)  hoặc mẫu sinh thiết xương ( Đối với viêm xương / viêm tủy). Điều trị kháng sinh sớm trong những trường hợp này có thể ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn và cũng làm mất cơ hội có được kết quả vi sinh ( kết quả này rất cần thiết ở những bệnh nhân cần điều trị dài ngày để có đạt hiệu quả như những bệnh nhân này)

Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm và theo kết quả xét nghiệm

Vì không thể có kết quả vi sinh trong 24 đến 72 giờ, khởi đầu điều trị nhiễm trùng thường dựa vào kinh nghiệm và biểu hiện lâm sàng. Người ta nhận thấy liệu pháp điều trị nhiễm trùng không đầy đủ ở các bệnh nhân nặng có nhập viện có liên quan với kết quả xấu, bao gồm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn cũng như tăng thời gian nhập viện . Do đó, cách tiếp cận phổ biến là sử dụng thuốc kháng khuẩn phổ rộng để khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm (đôi khi là kết hợp của các thuốc kháng sinh, để biết thêm thông tin về các phác đồ kết hợp này, xem phần “Sử dụng kết hợp kháng sinh”) với mục đích tiêu diệt các nguyên nhân gây bệnh có thể có . Cách này cũng có thể sử dụng cho các bệnh nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng và nhiễm trùng bệnh viện. Ví dụ, ở một người trưởng thành khỏe mạnh nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn ở khoa cấp cứu, nguyên nhân có thể là Streptococcus pneumoniae và Neisseria meningitidis, do đó kết hợp cephalosporin thế hệ thứ ba (ceftriaxone) với vancomycin là liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm được sử dụng. Các bệnh nhiễm trùng bệnh viện thường gặp liên quan đến sự có mặt của các thiết bị và thủ thuật xâm lấn, làm mất hàng rào bảo vệ đối với nhiễm trùng, như trường hợp nhiễm trùng máu do catheter nội mạch, viêm phổi liên quan đến thở máy và nhiễm trùng đường tiểu liên quan với catheter (UTIs). Các bệnh này thường do các vi khuẩn kháng thuốc, gồm cả vi khuẩn gram dương (ví dụ như Staphylococcus aureus MRSA) và vi khuẩn Gram âm, (ví dụ như Pseudomonas aeruginosa) thường gặp ở các bệnh viện do sự chọn lọc từ việc sử dụng kháng sinh. Khi lựa chọn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho những trường hợp này, các bác sỹ lâm sàng cần cân nhắc đến những điều sau: (1) vị trí nhiễm trùng và các vi sinh vật có khả năng có ở đó (ví dụ, nhiễm khuẩn huyết do catheter nội mạch thường do Staphylococci trên bề mặt da); (2) vi khuẩn có trên bệnh nhân (ví dụ như xét nghiệm khoang mũi [được tiến hành thường quy ở nhiều bệnh viện trước khi đưa bệnh nhân đến phòng ICU] có thể cho thấy bệnh nhân có MRSA); Và (3) mô hình đề kháng của vi khuẩn ở địa phương hoặc kháng sinh có ở các bệnh viện.Một khi có kết quả vi sinh về tác nhân gây bệnh và / hoặc thông tin về nhạy cảm kháng sinh , cần cố gắng thu hẹp phổ kháng sinh. Đây là một yếu tố quan trọng trong điều trị kháng sinh vì có thể làm giảm chi phí,độc tính và ngăn ngừa đề kháng kháng sinh trong cộng đồng. Các thuốc kháng sinh phổ hẹp nên được dùng cho các nguyên nhân có khả năng  nhất để điều trị các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hoặc viêm tế bào vì thường không tiến hành các xét nghiệm vi sinh ở các bệnh này. Giải thích kết quả thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh Khi có kết quả nuôi cấy của vi sinh vật gây bệnh, bước tiếp theo được là tiến hành thử nghiệm về tính nhạy cảm kháng sinh (AST). Thử nghiệm về tính nhạy cảm kháng sinh đo khả năng của một  vi sinh vật phát triển khi có mặt một loại thuốc cụ thể trong môi trường in vitro và được thực hiện bằng cách sử dụng các hướng dẫn của Viện Tiêu chuẩn Phòng thí nghiệm và Lâm sàng,  một tổ chức toàn cầu phi lợi nhuận xây dựng các tiêu chuẩn quy trình phòng thí nghiệm. Mục tiêu của AST là dự đoán khả năng chống lại vi sinh vật của kháng sinh. Kết quả được thể hiện ở nồng độ ức chế tối thiểu (MIC), nồng độ thấp nhất của một kháng sinh ức chế sự phát triển của vi sinh vật, và được ghi là “nhạy cảm”, “kháng” hoặc “trung gian” Theo Tiêu chuẩn của Viện Tiêu chuẩn Phòng thí nghiệm và lâm sàng.Kết quả “nhạy cảm” của một kháng sinh nói lên rằng dùng đơn độc thuốc này ở liều khuyến cáo có khả năng ức chế được vi khuẩn.Vì lý do này, MIC của các thuốc khác nhau đối với một vi sinh vật cụ thể không thể so sánh trực tiếp. Ví dụ, MICs là 1 (nhạy cảm) đối với ciprofloxacin và  là 2 (nhậy cảm) đối với ceftriaxone chống lại Escherichia coli không thể hiểu rằng ciprofloxacin có hoạt tính gấp đôi so với ceftriaxone. Thay vào đó, kết quả này cho thấy nồng độ thuốc đạt được khi cho liều khuyến cáo của cả hai loại thuốc có khả năng chống lại vi khuẩn . Mặc dù kết quả AST khá hữu ích trong việc thu hẹp phác đồ kháng sinh, nhưng AST cũng có một số hạn chế cần lưu ý. Thứ nhất, các bác sỹ lâm sàng và kỹ thuật viên xét nghiệm phải chú ý đến vị trí nhiễm trùng. Ví dụ, phân lập của S aureus có thể cho kết quả là nhạy cảm với cefazolin in vitro; Tuy nhiên, nếu mẫu xét nghiệm được lấy từ dịch não tủy (CSF), cefazolin không phải là lựa chọn tối ưu vì không đạt được nồng độ điều trị trong CSF. Phòng xét nghiệm nên cung cấp kết quả AST khác nhau cho các vị trí nhiễm trùng khác nhau ( ví dụ kết quả AST của S pneumoniae cho bệnh viêm màng não và không phải viêm màng não). Ngoài ra, một số vi sinh vật có thể tiết các enzyme kháng lại kháng sinh trong môi trường in vivo mặc dùng nhạy cảm với kháng sinh đó trong môi trường in vitro. Mặc dù không rõ ràng nhưng kết quả AST có thể gợi ý điều này. Ví dụ, β-lactamases phổ rộng (ESBLs) ở các Enterobacteriaceae là các enzym giúp vi khuẩn đề kháng với hầu hết các chất β-lactam trừ carbapenems (ví dụ, meropenem hoặc imipenem). Các β-lactamase phổ rộng có thể khó phát hiện vì chúng có các mức độ đề kháng khác nhau đối với các cephalosporin khác nhau trong môi trường in vitro. Trong thực hành lâm sàng,các vi khuẩn nhạy cảm với cephamycins (cefoxitin, cefotetan nhưng kháng cephalosporin thế hệ thứ ba (ví dụ, cefpodoxime, cefotaxime, ceftriaxone, ceftaidime) hoặc aztreonam gợi ý vi khuẩn sản xuất ESBL. Vi khuẩn tiết ra ESBL cũng cần được nghi ngờ khi điều trị β-lactam thất bại mặc dù có vi khuẩn có kết quả nhạy cảm trong môi trường in vitro. Lúc này cần làm các xét nghiệm bổ sung, như đánh giá sự phát triển vi khuẩn với sự có mặt của cephalosporin thế hệ thứ ba đơn thuần và khi kết hợp với clavulanic acid (một chất β-lactamase inhibitor); Nếu kết hợp với clavulanic làm tăng ức chế vi khuẩn là có ESBL. Khi được phát hiện, các vi khuẩn này được coi là kháng với tất cả các chất β-lactam trừ lớp carbapenem.

Nhìn chung, cần liên lạc trực tiếp với phòng thí nghiệm vi sinh học khi các mô hình nhạy cảm kháng sinh xuất hiện bất thường. Cũng cần lưu ý những hạn chế của AST tại phòng thí nghiệm, đặc biệt ở các bệnh viện nhỏ (ví dụ như thử nghiệm các chất tương đối mới [như daptomycin đối với cocci gram dương] có thể không được tiến hành thường quy hoặc không có sẵn).

Liệu pháp diệt khuẩn và kiềm khuẩn

Một phân loại thường dùng là thuốc diêt khuẩn và kiềm khuẩn. Các loại thuốc diệt khuẩn, gây chết và phá vỡ tế bào vi khuẩn, bao gồm các loại thuốc hoạt động chủ yếu trên thành tế bào (ví dụ, β-lactam), màng tế bào (ví dụ daptomycin), hoặc DNA vi khuẩn (ví dụ, fluoroquinolones). Các thuốc kiềm khuẩn ức chế sự nhân lên của vi khuẩn mà không làm chết vi khuẩn. Hầu hết các thuốc kiềm khuẩn, bao gồm sulfonamid, tetracyclines, và macrolides, hoạt động bằng cách ức chế tổng hợp protein. Sự phân chia này không tuyệt đối, và một số thuốc có tác dụng diệt khuẩn đối với vi khuẩn này nhưng lại có kiềm khuẩn với các vi khuẩn khác và ngược lại. Trong hầu hết các trường hợp, sự phân loại này không quá quan trọng trong cơ thể; tuy nhiên, các chất diệt khuẩn được ưu tiên hơn trong trường hợp nhiễm trùng nặng như viêm nội tâm mạc và viêm màng não để đạt được hiệu quả nhanh hơn.

Sử dụng kết hợp kháng sinh

Mặc dù phương pháp đơn trị liệu kháng vi khuẩn được ưa chuộng hơn, nhưng trong một số trường hợp, nên dùng phối hợp 2 hoặc nhiều loại kháng sinh.

Khi các thuốc có tác dụng hiệp đồng chống lại vi khuẩn

Hiệp đồng tăng mức giữa các thuốc kháng sinh có nghĩa là, khi nghiên cứu in vitro, hiệu quả kết hợp của việc kết hợp thuốc lớn hơn tổng hoạt động độc lập của chúng khi được sử dụng riêng. Ví dụ, sự kết hợp của một số β-lactams và aminoglycosid có tác dụng hiệp đồng tăng mức chống lại nhiều loại vi khuẩn gram dương và gram âm, được dùng đề điều trị các bệnh nhiễm trùng nặng, khi cần tiêu diệt vi khuẩn nhanh chóng (ví dụ điều trị viêm nội tâm mạc do Enterococcus với penicillin và gentamicin). Ở đây, việc thêm gentamicin vào penicillin được chứng minh là có tính diệt khuẩn, trong khi penicillin đơn thuần chỉ có tác dụng kiềm khuẩn và gentamicin không có hoạt tính đáng kể. Đối với một số loại Streptococcus nhất định, việc kết hợp tương tự dẫn tới sự tiêu diệt nhanh chóng vi khuẩn cũng như có thể rút ngắn thời gian điều trị bằng kháng sinh (ví dụ: viêm nội tâm mạc do Streptococci nhóm viridans, phối hợp penicillin hoặc ceftriaxone với gentamicin trong 2 tuần có thể có hiệu quả như penicillin hoặc ceftriaxone dùng đơn độc trong 4 tuần)

Khi những bệnh nhân nặng cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi có kết quả vi sinh hoặc kết quả nhạy cảm kháng sinh.

Như đã nói ở trên, kết hợp kháng sinh trong điều trị theo kinh nghiệm thường dùng cho các bệnh nhiễm trùng gây ra bởi các vi khuẩn đa kháng thuốc. Liệu pháp kết hợp kháng sinh sử dụng trong trường hợp này để đảm bảo rằng ít nhất một trong số các kháng sinh có khả năng chống lại (các) vi khuẩn nghi ngờ. Ví dụ, một bệnh nhân đã nhập viện vài tuần có  sốc nhiễm khuẩn và nuôi cấy máu cho kết quả là vi khuẩn gram âm thì sẽ khởi trị với 2 thuốc chống vi khuẩn gram âm, đặc biệt là P aeruginosa, là tác nhân nhiễm trùng bệnh viện thường gặp và thường đa kháng thuốc- trong trường hợp này, có thể sử dụng phối hợp một β-lactam kháng pseudomonas với một fluoroquinolone hoặc aminoglycosid.

Mở rộng phổ kháng khuẩn ngoài việc đạt được bằng cách sử dụng để điều trị các nhiễm khuẩn nhiều loại vi khuẩn.

Khi nhiễm trùng được xác định là do nhiều vi sinh vật, một phác đồ phối hợp được ưu tiên hơn bởi vì nó sẽ mở rộng phổ kháng khuẩn hơn phác đồ đơn trị liệu. Ví dụ, hầu hết các trường hợp nhiễm trùng ổ bụng thường do nhiều sinh vật gây ra với nhiều loại cầu khuẩn gram dương, trực khuẩn gram âm và vi khuẩn kỵ khí. Kết hợp kháng sinh, như cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc fluoroquinolone cộng với metronidazole, có thể được sử dụng trong những trường hợp này và đôi khi có thể có hiệu quả về chi phí hơn so với dùng một thuốc duy nhất (ví dụ như carbapenem).

Để ngăn ngừa sự kháng thuốc.

Các đột biến kháng thuốc trong quần thể vi khuẩn thường là do áp lực chọn lọc từ liệu pháp kháng sinh. Với điều kiện cơ chế đề kháng của 2 loại kháng sinh là khác nhau, khả năng xuất hiện một đột biến đột biến đề kháng cả hai thuốc kháng sinh thấp hơn nhiều so với khả năng xuất hiện đột biến kháng lại từng loại. Do vậy, kết hợp kháng sinh sẽ tạo ra cơ hội tốt hơn để ít nhất một loại thuốc có hiệu quả, từ đó không để quần thể đột biến kháng thuốc thể hiện ra và gây ra thất bại điều trị. Đó là lý do vì sao kết hợp kháng sinh là điều trị chuẩn các các bệnh như lao, HIV khi thời gian điều trị kéo dài, đề kháng dễ dàng xuất hiện và hạn chế tác dụng của thuốc.

Các yếu tố vật chủ cần được xem xét trong việc lựa chọn các chất kháng

Tuy rất có ích với các bác sĩ lâm sàng, phương pháp tiếp cận “một thuốc phù hợp với tất cả” là không phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh, vì cần phải tính đến một số yếu tố vật chủ. Hướng dẫn về điều chỉnh liều thích hợp cho từng kháng sinh có nhiều nguồn khác nhau.

Chức năng thận và gan

Bởi vì thận và gan là những cơ quan chính để thải trừ các thuốc khỏi cơ thể, nên cần phải xác định tình trạng của những cơ quan này khi sử dụng kháng sinh. Trong phần lớn trường hợp, người ta thường giảm liều để tránh sự tích lũy và độc tính ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc gan. Tuy nhiên, đôi khi cần phải tăng liều ở những bệnh nhân khỏe mạnh để tránh việc thuốc bị thải trừ quá nhanh hoặc những người có sự chuyển hóa ở gan mạnh do sự kích thích của enzim khi sử dụng đồng thời các thuốc như rifampin hoặc phenytoin.

Tuổi tác

Bệnh nhân ở cả hai độ tuổi khác nhau được dùng thuốc khác nhau, chủ yếu là do sự khác nhau về kích thước cơ thể và chức năng thận. Hầu hết các thuốc dành cho trẻ em được định liều theo trọng lượng. Ở bệnh nhi, mức creatinine huyết thanh không phản ánh hoàn toàn chức năng thận, độ thanh thải creatinine nên được tính bằng tuổi và cân nặng ở những bệnh nhân này.

Di truyền

Sự nhạy cảm đối với các tác dụng phụ của các thuốc kháng sinh phụ thuộc vào di truyền, đã được chứng minh ở một số thuốc kháng sinh, đôi khi cần phải test thuốc trước khi điều trị một số loại thuốc nhất định. Ví dụ, thuốc kháng virut abacavir là một phần trong điều trị nhiễm HIV, có liên quan đến phản ứng quá mẫn và có thể gây tử vong biểu hiện với các triệu chứng sốt, phát ban, đau bụng, và suy hô hấp. Khả năng xuất hiện phản ứng này được chứng minh là cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có allele HLA-B * 5701 và các hướng dẫn điều trị HIV hiện tại khuyến cáo sàng lọc thường quy gene nhạy cảm này ở bệnh nhân trước khi kê đơn. Một ví dụ khác là sự thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), có thể dẫn đến tan huyết khi tiếp xúc với các thuốc kháng sinh, như dapsone, primaquine, và nitrofurantoin. Cần tránh những loại thuốc này ở những bệnh nhân thiếu G6PD, và phải kiếm tra ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị thiếu G6PD (ví dụ người Mỹ Gốc Phi) trước khi kê đơn. Nhiều thuốc kháng sinh được chuyển hóa nhờ hệ thống cytochrome P450 ở gan, và mặc dù có sự biến đổi khác nhau ở các enzym này, nhưng không đủ cơ sở để khuyến cáo kiểm tra thường quy điều này khi sử dụng thuốc.

Mang thai và cho con bú.

Những lưu ý đặc biệt đối với việc sử dụng thuốc kháng sinh trong thai kỳ có liên quan đến cả mẹ và thai nhi. Ở người mẹ, tăng thể tích huyết tương và lưu lượng máu của thận, đặc biệt là ở tam cá nguyệt thứ ba, có thể làm tăng độ thanh thải và giảm nồng đồ huyết thanh của thuốc, kể cả các thuốc kháng sinh. Tuy nhiên, không đủ dữ liệu để khuyến cáo sử dụng liều cao trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ. Một số chuyên gia đề nghị tăng liều một số thuốc ức chế protease để điều trị nhiễm HIV trong thai kỳ. Ở bào thai đang phát triển, nhiều kháng sinh có thể gây quái thai hoặc gây độc cho thai nhi. Các thuốc penicillin, cephalosporin và macrolide là các thuốc kháng sinh an toàn trong thai kỳ được sử dụng phổ biến nhất, một nghiên cứu gần đây ở hơn 13.000 phụ nữ mang thai có thai mang dị tật bẩm sinh không tìm thấy sự liên quan giữa điều này và các thuốc kháng sinh trên. Ngược lại, các thuốc như sulfonamid và nitrofurantoin, lại có hại trong giai đoạn đầu của thai kỳ, liên quan đến một số dị tật bẩm sinh trong nghiên cứu này. Các thuốc khác, chẳng hạn như tetracyclines và chloramphenicol, có những tác dụng không mong muốn nên tránh. Nói chung, nghiên cứu trên người về sự an toàn của nhiều kháng sinh trong thời gian mang thai và cho con bú còn rất hạn chế, cần cẩn trọng khi kê kháng sinh ở những trường hợp này.

Tiền sử dị ứng hoặc không dung nạp

Phải ghi nhận thường quy tiền sử dị ứng hoặc không dụng nạp thuốc   khi điều trị và theo dõi các bệnh nhiễm trùng (thảo luận đầy đủ hơn, xem “Tác dụng không mong muốn”).

Tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây

Ghi nhận tiền sử tiếp xúc với các kháng sinh trong thời gian gần đây (khoảng 3 tháng) cũng có thể giúp lựa chọn kháng sinh. Bởi vì vi sinh vật gây bệnh ở hiện tại xuất hiện dưới áp lực chọn lọc của một kháng sinh sử dụng gần đây, có thể là kháng thuốc đó và / hoặc nhóm thuốc đó, và nên sử dụng các thuốc thay thế.

Liệu pháp dùng thuốc đường uống hoặc truyền tĩnh mạch

Những bệnh nhân nhập viện vì nhiễm trùng thường được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch, chỉ định của những thuốc này tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng. Tuy nhiên, những bệnh nhân ở mức độ nhẹ đến trung bình cần nhập viện vì các lý do khác (như mất nước, kiểm soát đau, loạn nhịp tim) và có chức năng tiêu hóa bình thường là những bệnh nhân có thể điều trị bằng các thuốc kháng sinh đường uống hấp thụ tốt (ví dụ điều trị viêm thận và viêm phổi mặc phải tại cộng đồng bằng các fluoroquinolones đường uống). Hơn nữa, những bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng liệu pháp không qua đường tiêu hóa có thể chuyển sang dùng kháng sinh uống khi trở nên ổn định. Khi sử dụng liệu pháp đường uống đối với các bệnh nhiễm trùng xâm nhập (như viêm phổi, viêm màng phổi, áp xe), các bác sỹ lâm sàng nên chọn một thuốc có khả năng hấp thu và khả dụng sinh học tốt (tỷ lệ phần trăm của liều uống không thay đổi trong huyết thanh). Ví dụ về kháng sinh có khả dụng sinh học tốt là fluoroquinolones, linezolid, trimethoprim-sulfamethoxazole, và metronidazole. Trong những trường hợp nhiễm trùng nặng hơn, ví dụ như viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (ví dụ viêm màng não), khi đó mong muốn có nồng độ thuốc trong huyết thanh hoặc CSF cao, thì dùng liệu pháp đường uống thường không được khuyến cáo.

Đặc tính dược động học

Cùng với các yếu tố vật chủ, tính chất dược động học của các thuốc kháng sinh cũng rất quan trọng trong việc định liều thuốc. Cụ thể, điều này liên quan đến khái niệm tác dụng phụ thuộc vào thời gian và tác dụng phụ thuộc vào nồng độ. Các thuốc có tác dụng phụ thuộc vào thời gian (β-lactams và vancomycin) có hoạt động diệt khuẩn tương đối chậm; Do đó, để nồng độ huyết thanh vượt quá MIC trong khoảng thời gian dùng thuốc, phải truyền liên tục hoặc dùng thường xuyên. Ngược lại, các thuốc có tác dụng phụ thuộc vào nồng độ (aminoglycosid, fluoroquinolones, metronidazole và daptomycin) tăng hoạt tính diệt khuẩn khi nồng độ huyết thanh tăng lên. Với các thuốc này, không phải số lần dùng thuốc, mà nồng độ huyết thanh “đỉnh” có liên quan chặt chẽ với hiệu quả của thuốc. Để minh họa tác động của việc phân loại này với việc định liều, chúng ta có thể lấy ví dụ một phụ nữ 70 tuổi có độ thanh thải creatinine ước tính là 30 mL / phút đang điều trị viêm thận do E coli với ciprofloxacin. Các hướng dẫn về chọn liều cho thấy rằng một hoặc hai liều 250 mg uống mỗi 12 giờ hoặc 500 mg mỗi 24 giờ là có thể dùng trong trường hợp giảm chức năng thận ở bệnh nhân này. Tuy nhiên, vì ciprofloxacin có tác dụng phụ thuộc vào nồng độ, việc lựa chọn thời gian dùng thuốc phải hợp lý. Ngược lại, nếu cùng một bệnh nhân đang điều trị bằng ampicillin tiêm tĩnh mạch, thời gian có nồng độ thuốc trên MIC ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc , Một liều 1 g mỗi 4 giờ sẽ tốt hơn là 2 g mỗi 8 giờ.

Hiệu quả tại vùng nhiễm trùng

Ngoài việc có được hoạt tính kháng khuẩn trong môi trường in vitro và đạt được nồng độ huyết thanh cần thiết, hiệu quả của kháng sinh còn phụ thuộc vào khả năng thuốc này đạt được nồng độ bằng hoặc lớn hơn MIC tại vùng nhiễm trùng và các thay đổi hoạt tính ở một số vùng nhất định. Nồng độ kháng sinh ở một số vị trí (ví dụ, dịch kính, CSF, ổ áp xe, tuyến tiền liệt và xương) thường thấp hơn nhiều so với nồng độ huyết thanh. Ví dụ, cephalosporin và macrolide thế hệ thứ nhất và thứ hai không qua được hàng rào máu-não và không được khuyến cáo cho các bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương. Các fluoroquinolones đạt nồng độ cao trong tuyến tiền liệt và là những thuốc uống được sử dụng để điều trị viêm tuyến tiền liệt. Daptomycin, một loại thuốc diệt khuẩn rất tốt để diệt vi khuẩn gram dương, không có tác dụng trong điều trị viêm phổi (ví dụ viêm phổi do phế cầu) bởi vì nó bị bất hoạt bởi surfactant ở phổi. Nhiều kháng sinh (ví dụ, aminoglycosides) giảm hoạt tính trong môi trường ít oxy, nồng độ pH thấp, nồng độ protein cao trong các ổ abscess, nên việc dẫn lưu abscess có thể làm tăng hiệu quả của thuốc. Các thuốc trong cùng một nhóm có thể khác nhau; ví dụ, moxifloxacin không đủ nồng độ trong đường tiểu do bài tiết qua thận thấp nên không thích hợp để điều trị UTIs; Ngược lại, levofloxacin và ciprofloxacin là lựa chọn tuyệt vời cho UTIs. Sự có mặt của các dị vật tại vùng nhiễm trùng cũng ảnh hưởng đến hoạt động kháng sinh (xem phần “Liệu pháp kháng khuẩn cho các nhiễm khuẩn liên quan đến dị vật”).

Lựa chọn kháng sinh ngoài đường tiêu hóa cho bệnh nhân ngoại trú

Để giảm chi phí, cùng với tiến bộ về các loại kháng sinh và công nghệ hỗ trợ điều trị kháng sinh, việc điều trị kéo dài trong các trường hợp nhiễm trùng nặng dùng kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc ngoài đường tiêu hóa chuyển từ bệnh nhân nhập viện sang bệnh nhân ngoại trú và hướng dẫn để hỗ trợ (OPAT) đã được phát triển. Liệu pháp này có thể dùng nhiều loại catheter tĩnh mạch trung tâm (catheter trung tâm từ ngoại vi được sử dụng nhiều hơn) và được cung cấp tại các trung tâm, hoặc y tá tại nhà, hoặc tự làm hoặc ở nhà dưỡng lão. Ngoài các nguyên tắc chung về lựa chọn các kháng sinh đã được đề cập đến, OPAT đòi hỏi một số yếu tố khác. Thứ nhất, nếu những điều khác như nhau thì ưu tiên những thuốc ít lần dùng thuốc hơn. Ví dụ, để điều trị viêm tủy xương hoặc các nhiễm trùng nặng khác do S. aureus nhạy cảm với methicillin hoặc oxacillin, cefazolin thường được dùng hơn nafcillin hoặc oxacillin vì thuốc này dùng sau mỗi 8 giờ. Sử dụng thuốc này ngoại viện khả thi hơn các thuốc phải dùng mỗi 4 giờ. Các thuốc dùng một hoặc hai lần một ngày được dùng nhiều hơn trong OPAT và bao gồm ceftriaxone, ertapenem, vancomycin, và daptomycin. Sự lựa chọn các β-lactam, đòi hỏi duy trì liều thường xuyên, được sử dụng bơm truyền liên tục; Tuy nhiên, một thiết bị như vậy có thể có chi phí cao. Thứ hai, chất này phải ổn định về mặt hóa học và có thể duy trì khoảng 24 giờ sau khi trộn để có đủ thời gian cho việc tiêm thuốc. Ví dụ cho nguyên tắc này, việc sử dụng ampicillin tiêm tĩnh mạch của OPAT thông qua tự tiêm hoặc truyền liên tục thường không được sử dụng vì thời gian ổn định của thuốc ngắn (khoảng 8 giờ) ở nhiệt độ phòng. Ampicillin hoặc penicillin (kết hợp với một aminoglycosid) là thuốc được lựa chọn cho bệnh viêm nội tâm mạc do các enterococci nhạy cảm với penicillin; Do đó, đối với loại nhiễm trùng này OPAT thường đòi hỏi phải ở bệnh viện hoặc có thiết bị truyền liên tục (chỉ dành cho penicillin). Thứ ba, các thuốc có ít độc tính hoặc độc tính có thể theo dõi được được ưu tiên hơn vì OPAT thường được sử dụng trong điều trị kháng sinh dài hạn. Cuối cùng, nếu có thể tuân thủ điều trị, cần cân nhắc đến việc sử dụng các thuốc uống (như đã thảo luận trong “Liệu pháp đường uống và tiêm tĩnh mạch”) ở bệnh nhân ngoại trú.

Theo dõi sử dụng thuốc

Theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh là rất có giá trị đối với các loại thuốc có chỉ số điều trị khá hẹp (chỉ số điều trị là tỷ lệ liều gây độc so liều điều trị). Hầu hết các chất kháng khuẩn có chỉ số điều trị rộng, cho phép sử dụng liều chuẩn với thay đổi ở bệnh nhân như tuổi, cân nặng và chức năng gan và thận. Tuy nhiên, một số kháng sinh nhất định cần theo dõi nồng độ huyết thanh vì cửa sổ điều trị là hẹp. Nguyên nhân chủ yếu là do độc tính cao (ví dụ, aminoglycosides) hoặc không thể điều trị ở liều thấp (vancomycin) nhưng thường là kết hợp cả hai (voriconazole). Trong một số trường hợp, nồng độ huyết thanh được đánh giá bằng mức độ cải thiện lâm sàng (voriconazole trong điều trị nhiễm nấm xâm lấn).

CÂN NHẮC TIẾP TỤC LIỆU PHÁP KHÁNG SINH

Thời gian điều trị kháng sinh

Thời gian điều trị đối với bệnh nhiễm trùng tùy vào kinh nghiệm và ý kiến chuyên gia. Tùy vào tác động có hại của việc dùng kháng sinh kéo dài, bao gồm cả khả năng xảy ra phản ứng bất lợi, các vấn đề liên quan đến tuân thủ điều trị, tùy vào vi khuẩn và chi phí, một số nghiên cứu đã cố gắng xác định thời gian điều trị tối ưu, ưu tiên vào điều trị ngắn hạn. Ví dụ, các bằng chứng lâm sàng ủng hộ việc giới hạn điều trị UTI không biến chứng ở phụ nữ trong 3 ngày, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng trong 5 ngày, và viêm phổi liên quan đến thở máy trong 8 ngày. Tuy nhiên, khi điều trị ngắn ngày, các bác sỹ cần phải đảm bào bệnh nhân có tình trạng giống quần thể nghiên cứu và chú ý theo dõi các bệnh nhân có nguy cơ cao. Ví dụ, trong nghiên cứu điều trị ngắn ngày cho viêm phổi liên quan đến thở máy, liệu trình 8 ngày không đủ để điều trị các nhiễm khuẩn do P aeruginosa  hoặc ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trong các tình huống khác, cần điều trị dài ngày (ví dụ 4-6 tuần đối với viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương và áp xe ổ bụng, và vài tháng do nhiễm trùng nấm xâm lấn) để đạt được hiệu quả điều trị và ngăn ngừa tái phát. Trong những trường hợp như vậy, thời gian điều trị phải được cá nhân hoá cẩn thận trên cơ sở đáp ứng lâm sàng và có thể tham khảo ý kiến của chuyên gia.

Đánh giá phản ứng đối với điều trị

Đáp ứng điều trị nhiễm trùng dựa vào các chỉ số lâm sàng và vi sinh. Các chỉ số lâm sàng của việc cải thiện bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu (ví dụ giảm sốt,  giảm nhịp tim nhanh, tăng ý thức), các chỉ số xét nghiệm (ví dụ giảm số lượng bạch cầu) và các kết quả chụp X quang (ví dụ, giảm kích thước áp xe). Mặc dù X quang thường được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị bệnh truyền nhiễm, cải thiện trên X quang có thể chậm hơn cải thiện trên lâm sàng, và không cần thiết phải theo dõi bằng X quang ở tất cả các bệnh nhân nhiễm trùng. Ví dụ, trong nghiên cứu theo dõi lâm sàng và chụp X quang của bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, đã điều trị được 28 bệnh nhân, cải thiện lâm sàng ở 93% bệnh nhân sau 10 ngày theo dõi, trong khi chỉ có 31% bệnh nhân cải thiện trên X quang. Trên thực tế, có thể mất vài tuần hoặc vài tháng trước khi chụp X quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính để thấy hình ảnh đầy đủ của thâm nhiễm.

Nhiễm trùng huyết là bệnh cảnh rất cần kết quả vi sinh vì sự loại bỏ vi khuẩn trong máu bệnh nhân là cần thiết để cải thiện lâm sàng. Nhiễm trùng máu dai dẳng thường là dấu hiệu gợi ý duy nhất cho thấy điều trị không đủ hoặc có nhiễm trùng nội mạch (như viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm trùng thiết bị nội mạch). Nhiễm trùng máu dai dẳng cũng có thể liên qua đến đề kháng kháng sinh và cần phải khảo sát thêm.

Tác dụng phụ

Mặc dù thuật ngữ dị ứng kháng sinh thường được sử dụng đồng nghĩa với phản ứng bất lợi hoặc tác dụng ngoại ý, phản ứng dị ứng chỉ là một phần của các tác dụng phụ đối với các thuốc kháng sinh.

Phản ứng dị ứng hoặc quá mẫn có thể là ngay lập tức (qua trung gian IgE) hoặc chậm và thường biểu hiện như phát ban, quá mẫn là biểu hiện nghiêm trọng nhất của dị ứng do IgE. Trong một nghiên cứu gần đây về các tác dụng bất lợi của thuốc, kháng sinh có liên quan đến 19%  case cấp cứu đối với các tác dụng phụ của thuốc, và 79% các tác dụng phụ của kháng sinh là phản ứng dị ứng. Mặc dù tiền sử dị ứng nặng thường được ghi chép cẩn thẩn để tránh dùng thuốc đó hoặc các loại thuốc cùng nhóm, nhưng số báo cáo dị ứng thuốc không đáng tin cậy lắm vì chỉ khoảng 10% – 20% bệnh nhân ghi nhận dị ứng penicillin thực sự có kết quả test da dương tính. Cần phải có những thông tin chi tiết về tiền sử để phân biệt dị ứng với các phản ứng không gây dị ứng và phản ứng qua trung gian IgE phản ứng chậm bởi nếu không làm như thế thì có thể không dùng được các kháng sinh có hiệu quả nhất về phổ tác dụng, về giá (ví dụ, sử dụng vancomycin thay cho β-lactam). Mặc dù không có xét nghiệm đơn lẻ hoặc lâm sàng nào để chẩn đoán dị ứng kháng sinh, xét nghiệm da âm tính (tốt nhất cho penicillin) có thể loại trừ được khả năng xuất hiện phản ứng qua trung gian IgE (như chứng quá mẫn) ​​và giúp tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh. Cả bác sỹ lâm sàng và bệnh nhân đều biết rằng xét nghiệm da âm tính không có nghĩa là bệnh nhân không có nguy cơ có phản ứng dị ứng chậm không qua trung gian IgE nhưng trong nhiều trường hợp, ích lợi từ việc sử dụng kháng sinh thích hợp sẽ lớn hơn nguy cơ xảy ra dị ứng. Nếu xuất hiện phản ứng dị ứng thì cần phải ngưng thuốc. Các thuốc khác (ví dụ, cephalosporin ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin) có thể được sử dụng khi đánh giá cẩn thận, với điều kiện phản ứng không nghiêm trọng hoặc xét nghiệm da âm tính. Trong một số trường hợp, nếu thuốc gây dị ứng là thuốc duy nhất được sử dụng  hoặc có tác dụng cao, thì cần tiến hành giải mẫn cảm. Giải mẫn cảm được tiến hành bằng cách tăng dần liều thuốc bằng đường uống; Các phác đồ có sẵn cho một số thuốc như β-lactam và sulfonamid, phải có hướng dẫn của các chuyên gia về dị ứng.

Độc tính không liên quan đến dị ứng thường liên quan đến liều cao hoặc sử dụng kéo dài hoặc dùng thuốc ở những bệnh nhân có chức năng gan thận kém. Ví dụ độc tính trên thận với aminoglycosid, độc thần kinh của penicillin, và bệnh lý thần kinh ngoại vi khi sử dụng metronidazole kéo dài; Những tác dụng phụ tiềm ẩn này cần được thông báo với bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị. Đặc biệt đối với những loại thuốc gây độc  có thể dự đoán trước khi dùng dài ngày (ví dụ theo dõi số lượng tế bào máu, số lượng bạch cầu với β-lactam, Trimethoprim-sulfamethoxazole, và linezolid; creatine kinase với daptomycin; và creatinine với các aminoglycosid và β-lactam). Ngoài ra, nên điều chỉnh liều dùng tùy theo sự thay đổi của creatinine để tránh độc tính và đạt được nồng độ huyết thanh tối ưu.

Nhiều kháng sinh tương tác với các thuốc khác làm tăng hoặc giảm nồng độ huyết thanh cũng như hiệu quả của chúng. Điều này thường xảy ra với các kháng sinh được chuyển hóa  và / hoặc ảnh hưởng đến hệ thống enzyme cytochrome P450 (ví dụ, rifampin là một chất kích thích mạnh, trong khi các thuốc chống nấm macrolide và azol là chất ức chế enzyme cytochrome P450). Các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý về khả năng tương tác giữa các thuốc kháng sinh với các thuốc khác, và nên xem lại danh sách thuốc bệnh nhân đang dùng trước khi kê đơn. Một số thuốc kết hợp cũng có thể gây tăng độc tính, ví dụ việc sử dụng đồng thời amphotericin và gentamicin, làm tăng đáng kể nguy cơ độc thận.

CÁC LƯU Ý ĐẶC BIỆT TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG

Liệu pháp kháng khuẩn cho các bệnh nhiễm trùng liên quan đến dị vật

Cấy ghép implant và các thiết bị giả thay thế ngày càng được sử dụng  nhiều trong y học hiện đại. Điều đáng tiếc là sự xuất hiện của các bệnh nhiễm trùng liên quan đến việc đặt các thiết bị này tăng, bao gồm việc đặt tạm thời (ví dụ: ống thông tiểu, ống thông tĩnh mạch trung tâm) và cấy ghép vĩnh viễn (ví dụ, khớp giả, van tim nhân tạo). Một trong những đặc điểm quan trọng của nhiễm trùng liên quan đến thiết bị này là sự hình thành màng sinh học, được mô tả là “một cấu trúc của các tế bào vi khuẩn được bao phủ trong một hợp chất polyme tự tiết và bám dính lên các bề mặt.” Các màng sinh học đã được chứng minh là bảo vệ vi khuẩn khỏi tác động của liệu pháp kháng sinh, có thể là do sự thay đổi trạng thái trao đổi chất của chúng. Bác sĩ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cần biết điều này bởi vì điều trị kháng sinh kéo dài đối với những trường hợp nhiễm trùng này thường không hiệu quả, dẫn đến sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Một số thuốc nhất định (ví dụ, rifampin và fluoroquinolones) có tác dụng chống lại staphylococci trong màng phim sinh học tốt hơn và được khuyến cáo để điều trị các bệnh nhiễm trùng của van nhân tạo và khớp giả. Tuy nhiên, rất khó để loại trừ nhiễm trùng bằng liệu pháp kháng sinh đơn thuần, mà thường cần loại bỏ các thiết bị cấy ghép để điều trị. Một phương pháp thay thế, đối với những bệnh nhân không thể tháo vật cấy ghép, đôi khi có thể sử dụng liệu pháp kháng sinh dài ngày để dự phòng, có mức độ thành công khác nhau. Nên có một chuyên gia để theo dõi các bệnh nhiễm trùng liên quan đến dị vật.

Sử dụng các chất chống vi khuẩn như là liệu pháp dự phòng

Trong lý thuyết lý tưởng để sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng, nhiễm trùng có thể xảy ra trong một môi trường nhất định và có thể liên quan đến một sinh vật hoặc sinh vật nhất định và chất kháng sinh hiệu quả sẽ không có hoặc có ít độc tính lâu dài và ít có khả năng dẫn đến kháng thuốc.  Tuy nhiên điều này tương đối hiếm. Trong một số trường hợp, có thể sử dụng kháng sinh dự phòng, như ví dụ dưới đây.

 Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật

Dùng kháng sinh dự phòng giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật. Bệnh nhân được làm các thủ thuật có tỷ lệ nhiễm trùng cao, những bệnh nhân có cấy ghép vật liệu giả, và những bệnh nhân khi có nhiễm trùng sẽ gây hậu quả nghiêm trọng nên được sử dụng kháng sinh khi mổ. Các kháng sinh nên hướng tới các vi khuẩn có khả năng gây bệnh và các vi khuẩn có sẵn ở đó, cần duy trì nồng độ huyết thanh trong suốt quá trình điều trị. Một liều duy nhất cephalosporin (như cefazolin) dùng trong vòng 1 giờ trước khi phẫu thuật thích hợp cho hầu hết các thủ thuật; Điều này nhắm vào các vi khuẩn có khả năng nhất (ví dụ, hệ khuẩn chí ở da), mà không cần các kháng sinh phổi rộng. Thời gian dự phòng nhiễm trùng sau phẫu thuật không nên quá 24 giờ ở đa số các trường hợp .

Dự phòng kháng sinh ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là những người nhiễm HIV / AIDS, những người đang được hóa trị liệu cho bệnh ung thư, hoặc những người đang được điều trị ức chế miễn dịch sau ghép tạng, có nguy cơ nhiễm trùng cao. Nhiễm trùng ở những bệnh nhân này thường do các vi khuẩn có thể dự đoán được và làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân (ví dụ aspergillosis xâm nhập kết hợp với giảm bạch cầu trung tính kéo dài, viêm phổi do Pneumocystis gây ra trong quá trình suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào (ví dụ AIDS, ghép tạng). Trong những trường hợp này, các bằng chứng lâm sàng cho thấy nến sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài cho đến khi các marker miễn dịch được phục hồi (ví dụ, trimethoprim-sulfamethoxazole để phòng ngừa viêm phổi do Pneumocystis).

Kháng sinh dự phòng để tránh lây lan bệnh

Kháng sinh dự phòng được chỉ định để ngăn chặn việc lây lan tác nhân gây bệnh ; Ví dụ, các thuốc kháng vi-rút có thể được sử dụng để hạn chế sự lây lan của bệnh cúm ở nhà trẻ, ciprofloxacin có thể được chỉ định những người tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân bị viêm màng não do N meningitidis, và có thể kê đơn thuốc macrolide để giảm lây lan bệnh ho gà.

Điều trị kháng sinh dự phòng trước các thủ thuật nha khoa và thủ thuật xâm lấn khác ở những bệnh nhân có nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Các guideline đã cập nhật việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho những trường hợp này, chỉ dùng cho những trường hợp có nguy cơ rất cao-van nhân tạo, viêm nội tâm mạc, hoặc bệnh tim bẩm sinh trước khi điều trị ngoại khoa.

 Chấn thương có nguy cơ cao biến chứng nhiễm trùng

Một số loại chấn thương có nguy cơ nhiểm trùng cao vì phá vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên hoặc bị nhiễm các vi khuẩn gây bệnh cao (ví dụ, kháng sinh dự phòng đã được chứng minh là có lợi trong các trường hợp thú vật cắn hoặc vết thương thấu não). Một ví dụ về việc dùng kháng sinh dự phòng không hợp lý là sử dụng kháng sinh kéo dài ở những người có vết thương hở nhưng không bị nhiễm trùng, bao gồm vết mổ. Chưa có sự nhất trí về việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở một số trường hợp khác, chẳng hạn như các thủ thuật xâm lấn ở các bệnh nhân có khớp giả.

Liệu pháp không sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhiễm trùng

Liệu pháp kháng sinh thường được sử dụng, nhưng không phải lúc nào cũng là điều trị quan trọng nhất đối với các bệnh truyền nhiễm. Ví dụ dẫn lưu sau phẫu thuật là biện pháp điều trị nhiễm trùng tốt nhất. Thủ thuật này rất có lợi khi số lượng vi khuẩn lớn và phải điều trị các abscess, khi mà các thuốc kháng sinh không thể thấm vào và có tác dụng được. Có thể sử dụng các liệu pháp khác để kiểm soát đáp ứng viêm ở bệnh nhân. Các loại corticosteroid toàn thân làm giảm các tác động có hại của phản ứng viêm, được phát hiện có lợi khi sử dụng kết hợp với liệu pháp kháng sinh để điều trị viêm màng não do vi khuẩn, viêm màng não do lao, viêm phổi do Pneumocystis và bệnh nhân AIDS. Cần ngừng tạm thời các thuốc ức chế miễn dịch để điều trị tốt nhiễm trùng, ví dụ như bệnh cytomegalovirus ở người được ghép nội tạng hoặc bệnh nhân có bệnh thấp khớp. Tương tự như vậy, yếu tố kích thích bạch cầu hạt được dùng cho những bệnh nhân bị giảm bạch cầu kéo dài, những người bị nhiễm trùng do nấm sợi xâm lấn. Có thể sử dụng liệu pháp immunoglobulin tiêm tĩnh mạch có tác dụng trung hòa độc tố do vi khuẩn tiết ra, ngoài ra còn có phương pháp phẫu thuật débridement và điều trị kháng sinh trong điều trị viêm tụy hoại tử do Streptococcus nhóm A. Các men vi sinh probiotics (như Lactobacillus và Saccharomyces) đôi khi được sử dụng trong điều trị viêm đại tràng do Clostridium difficile gây ra, với mục tiêu khôi phục hệ khuẩn chí bình thường bị thay đổi do dùng kháng sinh. Một số can thiệp không có bằng chứng rõ ràng nhưng thường được các chuyên gia khuyến cáo dựa trên kinh nghiệm lâm sàng.

SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH HỢP LÝ

Cân nhắc chi phí trong chọn kháng sinh và quản lý kháng sinh

Chi phí của thuốc kháng sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố ngoài giá mua và có thể bao gồm chi phí quản lý, điều trị kéo dài và các tác dụng bất lợi, chi phí giám sát nồng độ huyết thanh và hiệu quả lâm sàng. Một chiến lược có thể làm giảm chi phí là chuyển từ liệu pháp truyền tĩnh mạch sang uống. Phương pháp điều trị bằng đường uống rẻ hơn, ít tác dụng phụ hơn và có thể làm giảm đáng kể chi phí bằng cách sớm ra viện, giảm thời gian nằm viện. Ngay cả khi giá mua thuốc uống cao hơn liều tương đương với thuốc dùng đường tiêm, giảm thời gian nằm viện có thể tiết kiếm đáng kể chi phí. Ví dụ oralzolid đường uống khi so sánh vancomycin tĩnh mạch để điều trị các chứng bệnh da và mô mềm do MRSA gây ra. Cân nhắc về chi phí trong việc lựa chọn và tiếp tục liệu pháp kháng sinh thích hợp trong các bệnh viện là một phần của hoạt động quản lý kháng sinh. Các chương trình quản lý khang sinh nhằm mục đích “tối ưu hóa việc lựa chọn kháng sinh, liều lượng, đường dùng, và thời gian điều trị để tối đa hóa việc điều trị trên lâm sàng hoặc phòng ngừa nhiễm trùng trong khi hạn chế những hậu quả không mong muốn, cũng như giảm sự đề kháng thuốc, các tác dụng bất lợi của thuốc và chi phí.” Chương trình thường có sự phối hợp của một nhóm các bác sỹ truyền nhiễm và dược sỹ  và thường dựa vào máy tính. Một số phần được khuyến cáo cho các chương trình này bao gồm: kiểm tra và phản hồi về các đơn thuốc kháng sinh cho các bác sĩ lâm sàng, hạn chế dùng thuốc, giáo dục, sử dụng các bộ hướng dẫn lâm sàng, giảm liệu pháp nâng thang, và chuyển kháng sinh tĩnh mạch thành đường uống khi thích hợp. Các bác sỹ lâm sàng nên lưu ý chương trình này khi làm việc.

Ngăn ngừa sự đề kháng kháng sinh

Việc sử dụng rộng rãi và thường không hợp lý các thuốc kháng sinh là nguyên nhân quan trọng nhất của sự xuất hiện kháng thuốc, cả trong cộng đồng và  ở các bệnh viện. Việc tiếp xúc với kháng sinh đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp mắc phải tại cộng đồng do S pneumoniae kháng thuốc. Điều này hợp lý vì các bệnh nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp trên có tỉ lệ chỉ định kháng sinh cao nhất, do đó có thể giảm tỉ lệ đề kháng kháng sinh bằng cách kê đơn hợp lý, có thể được mô tả như sau: tránh dùng kháng sinh cho các bệnh mắc phải tại cộng đồng, chủ yếu là do virut, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên; Sử dụng kháng sinh phổ hẹp nếu có thể; Và sử dụng kháng sinh trong thời gian ngắn nhất có hiệu quả. Trong vài năm trở lại đây, người ta quan tâm hơn đến các xét nghiệm phân biệt bệnh do virus và vi khuẩn như đo nồng độ procalcitonin và xét nghiệm acid nucleic. Mặc dù chưa được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, các xét nghiệm này có thể hạn chế việc sử dụng kháng cho các do virus gây ra.

Các sai lầm trong sử dụng kháng sinh

Trong một số trường hợp, việc sử dụng kháng sinh rõ ràng là không hợp. Dưới đây là một số ví dụ điển hình có chống chỉ định

 Điều trị kháng sinh kéo dài theo kinh nghiệm nếu không có bằng chứng rõ ràng về sự nhiễm trùng.

Một trong những sai lầm phổ biến nhất trong việc sử dụng kháng sinh là  tiếp tục thêm hoặc chuyển sang dùng kháng sinh khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, mặc dù không có bằng chứng rõ ràng về bệnh truyền nhiễm. Nhiều bệnh không có nhiễm trùng, như  viêm, hoặc ung thư có thể xuất hiện với các triệu chứng giống các bệnh truyền nhiễm. Các ví dụ bao gồm bệnh khởi phát ở người trưởng thành hoặc bệnh lý mô liên kết có thể có triệu chứng sốt cao, sốt do thuốc, sốt do tắc mạch phổi, u lympho, u hạt wegener : có thể có sốt, các nốt thâm nhiễm ở phổi, và viêm xoang.

Điều trị các nhiễm trùng không triệu chứng

Sự có mặt các vi sinh vật có khả năng gây bệnh mà không có triệu chứng thường xảy ra (ví dụ như sự có mặt vi khuẩn ở đường tiểu của phụ nữ lớn tuổi hoặc với sự có mặt của vi khuẩn ở ống thông tiểu, có vi khuẩn ở các ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy và có vi khuẩn ở các vết thương mãn tính). Theo dõi trong các tình huống cần nuôi cấy từ các vị trí khác nhau khi có chỉ định và không điều trị khi không có triệu chứng (ví dụ, không có triệu chứng đường tiết niệu).

 Không thu hẹp phổ kháng sinh khi đã xác định nguyên nhân gây bệnh

Như đã thảo luận ở trên, điều trị ban đầu thường là theo kinh nghiệm và thường dùng các kháng sinh phổ rộng cho đến khi kết quả nuôi cấy hoặc xét nghiệm khác giúp xác định nguyên nhân gây bệnh. Khi thông tin về nuôi cấy vi khuẩn và tính nhạy cảm đã có, cần chọn một loại kháng sinh có phổ hẹp nhất để tiếp tục điều trị. Tuy nhiên, thường thì điều này không xảy ra, đặc biệt nếu bệnh nhân đã cải thiện khi được điều trị theo kinh nghiệm, các bác sĩ không muốn khi thay đổi liệu pháp khi đã cải thiện lâm sàng.

 Điều trị dự phòng kéo dài

Như đã thảo luận, nhiễm trùng có thể được ngăn ngừa trong những trường hợp nhất định khi sử dụng kháng sinh dự phòng (ví dụ, dự phòng trước phẫu thuật). Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, các hướng dẫn khuyến cáo một liều duy nhất của một kháng sinh trước khi phẫu thuật. Dự phòng kéo dài là bước khởi đầu cho sự đề kháng kháng sinh. Ví dụ, kéo dài liệu pháp kháng khuẩn cho đến khi loại bỏ các ống dẫn lưu phẫu thuật chưa có bằng chứng rõ ràng.

Sử dụng quá mức các kháng sinh nhất định

Việc sử dụng thường xuyên một số chất (hoặc các loại thuốc kháng sinh) trong bệnh viện hoặc các cơ sở chăm sóc sức khoẻ khác có thể dẫn đến việc chọn lọc các sinh vật kháng lại kháng sinh đặc hiệu đó. Ví dụ, việc sử dụng fluoroquinolones ngày càng nhiều trong thập kỷ qua đã gây dịch kháng fluoroquinolone của C difficile, thường gặp nhất của bệnh tiêu chảy lây truyền tại bệnh viện. Gần đây, sự gia tăng sử dụng levofloxacin là  liệu pháp điều trị ban đầu cho UTI do thay đổi chính sách tại một cơ sở đã làm tăng nhanh tính kháng fluoroquinolone của E coli đường tiết niệu ở bệnh nhân ngoại trú ở cơ sở đó.Vì lý do này, những người tham gia vào việc quản lý kháng sinh nên tránh việc kê đơn quá mức của một loại kháng sinh duy nhất.

KẾT LUẬN

Việc sử dụng hợp lý kháng sinh có liên quan đến việc có được chẩn đoán chính xác, xác định nhu cầu và thời gian điều trị kháng sinh, sự hiểu biết về liều lượng, ảnh hưởng đến hoạt động kháng sinh của các tác nhân khác nhau, điều trị phù hợp với đặc điểm của vật chủ, sử dụng phổ hẹp nhất và thời gian điều trị ngắn nhất, chuyển sang kháng sinh đường uống càng sớm càng tốt. Ngoài ra, trong một số trường hợp, các biện pháp can thiệp không phải là kháng sinh, chẳng hạn như dẫn lưu abscess, có thể quan trọng hơn trong một vài trường hợp và cần theo dõi toàn diện các bệnh nhiễm trùng.