Tháng bảy 17, 2018

Các phương pháp cung cấp tài chính trong hệ thống y tế

Người dịch: TS.DS. Võ Thị Hà

Phương pháp tài chính hay phương thức chi trả (financing method) là cách thức trong đó tiền được phân phối tới người sản xuất để chi trả các chi phí sản xuất. Phương pháp tài chính là một công cụ quan trọng để quản lý y tế.

I. Các phương thức chi trả

Các tiêu chuẩn để phân loại các phương thức chi trả có thể là:

Bệnh nhân theo sau tiền hay tiền theo sau bệnh nhân
Chi trả tiến cứu (chi trả trước, bệnh nhân sử dụng dịch vụ sau) hay hồi cứu (bệnh nhân khám trước, chi trả sau)
Cấu trúc phân tầng của đơn vị chi trả:

Các biến tiêu thụ được tính bằng đơn vị (ví dụ, xét nghiệm X-quang, thuốc A…)
Đợt nằm viện, đợt thăm khám ngoại trú
Khi nằm viện: các yếu tố cân nhắc gồm: (1) nhu cầu, (2) nguồn lực tiêu thụ thực tế, (3) dựa theo trường hợp bệnh, (4) dựa theo bệnh viện.

Có 3 phương pháp chính cung cấp tài chính (cho các cơ sở y tế/nhân viện y tế) trong hệ thống y tế:

Cung cấp trọn gói (global budget solution)
Chi trả theo trường hợp (per-case reimbursement)
Phương pháp hỗn hợp (hybrid method)

Với các động lực khác nhau sẽ tương ứng áp dụng các phương pháp tài chính khác nhau.

I.1. Các giải pháp cung cấp tài chính trọn gói (total budget solutions)

Với cách này, tổng ngân sách cho một cơ sở y tế cho năm tiếp theo được xác định từ đầu năm. Tất nhiên không vượt quá một ngưỡng nhất định. Cơ sở y tế có sự tự do rất lớn trong việc quyết định sẽ làm gì với ngân sách đó.

Tổng ngân sách phân bổ có thể được tính toán dựa trên hai cách:

I.1.1. Trợ cấp trên đầu người (capitation)

Trợ cấp trên đầu người (Capitation): là phương pháp chi trả một cơ sở y tế dựa trên số thành viên đăng kí được chăm sóc bởi cơ sở đó trong một khoảng thời gian nhất định ở một mức độ chăm sóc nhất định.

Có thể có hai hình thức:

(a) Trợ cấp trên đầu người theo khu vực địa lý (geographic capitation): tiền được phân phối, ví dụ, cho một cơ sở y tế để chăm sóc toàn bộ dân số của một vùng nhất định;

(b) Trợ cấp trên đầu người theo danh sách (list patient capitation): tiền được phân phối đến cơ sở y tế để chăm sóc các bệnh nhân trong danh sách đăng kí.

Ngoài ra, có thể áp dụng công thức tính trợ cấp theo đầu người (capitation formula) dựa theo các biến được tin là có mối liên hệ với nhu cầu chăm sóc y tế để tính toán ngân sách phân bổ được chính xác hơn. Ví dụ các biến này có thể là: số thành viên, tuổi, giới, tình trạng hôn nhân (người đơn thân thường hay đau yếu hơn là người đã lập gia đình), các điều kiện kinh tế-xã hội, ở thành thị hay nông thôn, khả năng thương tật….Công thức đơn giản nhất thì chỉ căn cứ vào số thành viên chăm sóc.

Ưu điểm của phương pháp trợ cấp trên đầu người :

Điều này đảm bảo phân bố ngân sách công bằng giữa các vùng (vì chỉ dựa theo số dân cư).
Đòi hỏi ít thời gian cho việc tính toán. Không cần phải kiểm tra từng hóa đơn thanh toán của từng bệnh nhân.
Giúp kiểm soát được tổng chi phí đầu tư (ví dụ, Bộ y tế có thể biết chính xác năm tiếp theo sẽ chi cho các bệnh viện bao nhiêu tiền).

Nhược điểm của phương pháp trợ cấp trên đầu người :

Các cơ sở y tế có thể chỉ cung cấp mức độ chăm sóc thấp nhất cho các bệnh nhân.
Thiếu các hỗ trợ tài chính để khuyến khích các hoạt động chăm sóc nào đó.
Nếu bệnh nhân (trong trường hợp chi trả theo đầu người theo danh sách) được quyền lựa chọn, ví dụ, giữa các bác sĩ. Khi này có xu hướng, các bác sĩ sẽ lựa chọn bệnh nhân có bệnh tình nhẹ hơn. Vì vậy, khi trợ cấp theo đầu người thì tỷ lệ nhập viện thường thấp hơn khi chi trả dựa theo phí của dịch vụ (fee-for-service).

I.1.2. Cung cấp tổng ngân sách dựa trên chi phí trước đó (global budget based on historical costs)

Định nghĩa: là phương pháp này dựa trên ngân sách của năm trước đó, để cung cấp tổng ngân sách cho năm tiếp theo, trong đó có cân nhắc đến tỷ lệ lạm phát và những đầu tư mới về thiết bị và nhân lực.

Nhược điểm:

Phương pháp này tạo nên nguy cơ là bệnh viện nào có khả năng tiết kiệm, giúp giảm chi tiêu năm trước thì ngân sách đầu tư cho năm tiếp theo sẽ bị giảm.
Việc điều trị dưới ngưỡng (under-use) cho bệnh nhân cũng có thể xảy ra để bảo đảm chi trong ngân sách đã cung cấp.
Nó cũng dẫn đến các bệnh viện có xu hướng giảm số bệnh nhân nhập viện, hoặc chỉ nhận những trường hợp bệnh nhẹ.

Các biện pháp khắc phục những nhược điểm của giải pháp cung cấp tài chính trọn gói

Có thể dùng biện pháp đo lường tình huống hỗn hợp (case-mix measure) theo nhóm liên quan đến chẩn đoán (diagnosis related group – DRG) để định lượng khả năng cung cấp dịch vụ của một cơ sở y tế. Và có thể điều chỉnh tổng ngân sách phân bố dựa trên đo lường DRG thực tế này. Vào cuối mỗi năm, tổng ngân sách đã chi đầu năm sẽ so sánh với chỉ số DRG đo lường được và điều chỉnh cho năm tiếp theo.
Cách khác để điều chỉnh tổng chi ngân sách là dựa theo thời gian năm viện (length of stay): có thể hỗ trợ kinh tế để khuyến khích đối với bệnh viện nào giảm thời gian nằm viện.
Cùng với trợ cấp trên đầu người, cần có những biện pháp khuyến khích về kinh tế (incentive) để làm cho việc chăm sóc hiệu quả hơn. Ví dụ: nếu các biện pháp phòng bệnh là kinh tế hơn các biện pháp điều trị, thì bộ y tế cần có những hỗ trợ về kinh tế khi cơ sở y tế chọn biện pháp phòng bệnh.
Nếu việc trợ cấp trên đầu người chỉ áp dụng đối với chăm sóc bệnh nhân nội trú, thì bộ y tế cần có những hỗ trợ về kinh tế để khuyến khích nếu bệnh viện giảm chi phí nằm viện (giảm số lượng nhập viện hay giảm chi phí cho mỗi lần nhập viện). Hoặc đối với bác sĩ ở cộng đồng (bên cạnh được chi trả theo số bệnh nhân chăm sóc), còn được hỗ trợ về kinh tế nếu bác sĩ cộng đồng chuyển bệnh nhân nhập viện.
Ngoài ra, còn có thể theo dõi, kiểm soát việc cung cấp tài chính theo đầu người một cách hiệu quả bằng cách điều chỉnh ngân sách phân bổ: (1) dựa trên chất lượng chăm sóc (bao gồm loại và số lượng nguồn lực sử dụng cho các nhóm bệnh nhân khác nhau), (2) bệnh nhân được điều trị với một mức độ chăm sóc nhất định.

I.2. Chi trả theo trường hợp (per-case reimbursement)

Chi trả theo trường hợp nghĩa là tiền được bảo hiểm chi trả gắn liền với bệnh nhân. Có 3 cách chính:

I.2.1. Chi trả theo trường hợp bệnh hồi cứu

Nghĩa là một hóa đơn được lập cho mỗi dịch vụ mà cơ sở y tế tiến hành cho bệnh nhân. Tổng các hóa đơn là tổng các nguồn lực (ngày nằm viện – per-diem rate; dịch vụ – fee-per-service) mà mỗi trường hợp bệnh nhân đã sử dụng.

a. Chi trả theo ngày nằm viện (Per-diem rate): khi các bệnh viện được chi trả bằng tích của một chi phí ngày nằm viện chuẩn (standard daily charge) nhân với số ngày nằm viện của bệnh nhân.

Ưu điểm

Chi trả chính xác với nguồn lực mà bệnh viện đã sử dụng.
Cách tính đơn giản.

Nhược điểm:

Bộ y tế hay bảo hiểm không kiểm soát được tổng chi phí phải chi trả cho bệnh viện. Và tổng chi phí này có xu hướng tăng.
Phương thức chi trả này kích thích các bệnh viện gia tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân (bằng cách tăng số bệnh nhân nhập viện, tăng số giường bệnh được sử dụng, tăng thời gian nằm viện). Để khắc phục điều này có thể áp dụng

(1) Chi trả những ngày đầu tiên nằm viện với giá cao hơn và những ngày nằm viện cuối với giá thấp hơn (để các bệnh viện không cố ý giữ bệnh nhân nằm viện quá lâu). Điều này có thể dẫn đến chi phí trung bình của một ngày nằm viện giảm xuống và chi phí trung bình của một lần nhập viện tăng lên.Tuy nhiên câu hỏi cần được đặt ra là từ ngày nằm viện thứ bao nhiêu thì thì áp dụng chi phí trả thấp hơn, và có áp dụng chung cho tất cả các trường hợp bệnh.

(3) Áp dụng phương thức chi trả theo DRG.

(2) Một cách khác là đối với những bệnh nhân nằm viện quá lâu, có thể phải kết hợp một hình thức chi trả khác.

Việc tính toán chi phí một ngày nằm viện chuẩn (per-diem rate) có thể được tính bằng cách chia tổng chi phí hàng năm cho số ngày nằm viện. Như vậy chi phí này tựu trung là chi phí cho một bệnh nhân “trung bình” của một bệnh viện nhất định.

Do đó, thay vì chỉ áp dụng một mức chi phí ngày nằm viện chuẩn duy nhất, có thể áp dụng nhiều mức chi phí ngày nằm viện ứng với các loại bệnh khác nhau (case-mix), các loại bệnh viện khác nhau. Ví dụ, chi phí ngày nằm viện của một bệnh nhân đái tháo đường ở một bệnh viện cấp 1 là 200.000VNĐ/ngày. Với cách tính này, các bệnh viện khác nhau nếu có những ca bệnh thuộc nhóm giống nhau sẽ nhận được nguồn chi trả tương tự nhau.

b. Chi trả theo dịch vụ (Fee-for-service hay còn gọi là fee-for-item)

Phương thức chi trả này theo số lượng và giá các loại dịch vụ (nguồn lực) đã cung cấp.

Có thể áp dụng một mức giá chi trả chuẩn cho một loại dịch vụ (Ví dụ: thanh toán cho một dịch vụ xét nghiệm máu là 100.000VNĐ) hoặc thanh toán theo giá thực của mỗi dịch vụ (ví dụ: xét nghiệm máu đo lường bằng máy X tại bệnh viện Z được chi trả với giá thực là 120.000 VNĐ).

Ưu điểm:

Bệnh viện, bác sĩ có sự tự do hơn trong việc sử dụng dịch vụ nào cho bệnh nhân.

Nhược điểm:

Các bệnh viện có xu hướng tăng số dịch vụ cung cấp hoặc cung cấp các dịch vụ đắt tiền làm cho tổng chi phí sẽ tăng.

Phí của mỗi dịch vụ nên được điều chỉnh theo chi phí để cung cấp dịch vụ đó. Nhưng điều này sẽ mất thời gian để tính toán vì số lượng các loại dịch vụ khác nhau trong bệnh viện rất lớn. Mặt khác, chi phí này lại còn thay đổi phụ thuộc loại bệnh viện cũng như số lượng cung cấp (volume of service).

I.2.2. Chi trả tiến cứu theo trường hợp bệnh dựa theo nhóm sản phẩm (prospective per-case reimbursement in the basis of product groups) như DRG….

Lý tưởng nhất là thiết kế một phương thức chi trả sao cho tối ưu hóa lợi ích cho bệnh nhân không mâu thuẫn với tối ưu hóa lợi nhuận cho bệnh viện. Bằng cách chi trả tiến cứu theo trường hợp bệnh, bệnh viện có thể tăng thu nhập bằng cách tăng số bệnh nhân và tăng chi phí cho mỗi ca nhập viện. Nếu tỷ lệ chi trả được xác định trước thì bệnh viện sẽ có xu hướng giảm chi phí thực tế.

Nhược điểm

Khó kiểm soát tổng chi phí phải chi trả. Khi chi phí tăng cao quá, có thể buộc phải giảm chi phí chi trả cho mỗi nhóm bệnh.
Các bệnh viện có xu hướng cho bệnh nhân nhập viện thay vì điều trị ngoại trú. Hay chia một đợt nhập viện thành nhiều đợt nhập viện khác nhau và được chi trả riêng rẻ cho mỗi đợt nhập viện. Khi thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân xuất viện sớm có thể còn quá yếu và đòi hỏi phải tái nhập viện lần sau.
Nếu có các loại bệnh viện khác nhau, có thể phải đòi hỏi hệ thống phân loại chi phí theo nhóm bệnh khác nhau. Ví dụ: chi phí cho một bệnh nhân đái tháo đường ở bệnh viện cấp 1 khác với bệnh viện cấp 3.
Các bệnh viện có xu hướng nhận các bệnh nhân nhẹ và từ chối các bệnh nhân nặng trong cùng một nhóm bệnh. (Ví dụ: nhận điều trị bệnh nhân tăng huyết áp mức độ 1 và từ chối bệnh nhân THA mức độ 3).
Một số trường hợp bệnh nhân bệnh quá nặng và không thể điều trị nếu bệnh viện chỉ được chi trả theo mức độ chuẩn theo nhóm bệnh (trường hợp “outlier”). Những trường hợp này nên có hệ thống chi trả bổ sung theo giá trị thực. Ví dụ: một ca bệnh đái tháo đường nặng cần phẩu thuật, có chi phí quá cao được bảo hiểm chi trả theo giá trị thực.
Việc tính toán chi trả đòi hỏi nhiều thời gian hơn.

Ưu điểm:

Các chi trả này có thể khuyến khích việc chăm sóc một số bệnh. Ví dụ: tiến hành chi trả cao cho nhóm bệnh nhân bị bệnh lao, HIV.
Như vậy chuyển đổi từ chi trả theo đầu người hay chi trả tổng dựa trên mức chi trả năm trước đó sang dạng chi trả theo trường hợp bệnh có thể làm tăng tổng chi phí phải chi trả. Nhưng nếu áp dụng cách chi trả theo trường hợp bệnh từ dạng hồi cứu sang tiến cứu có thể hạn chế việc tăng chi phí này.

I.2.3. Chi trả theo trường hợp bệnh dựa trên kết quả (result graded per-case reimbursement) ví dụ dùng Oregon model concept

Việc phân bố nguồn lực y tế để điều trị cho bệnh nhân thường được tiến hành mà không cần cân nhắc đến lợi ích mang lại cho bệnh nhân. Nên trong mô hình thử nhiệm Oregon, việc ưu tiên phân bố nguồn lực này lại phụ thuộc vào các yếu tố: chi phí điều trị, sự cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, và thời gian bao lâu bệnh nhân được cải thiện.Tuy nhiên, cách thức này cũng có những hạn chế về mặt đạo đức, ví dụ như việc điều trị cho nhóm bệnh nhân nặng (khi mà việc điều trị chưa chắc đã gắn với khả năng cải thiện sức khỏe tức thì).

I.2.4. Chi trả theo trường hợp bệnh dựa theo giai đoạn bệnh (episode of case-based reimbursement)

Tức xác định mức chi trả khác nhau tương ứng với giai đoạn bệnh khác nhau của một nhóm bệnh. (Ví dụ: mức chi trả cho bênh nhân Tăng huyết áp mức độ 1 là 1.000.000 VNĐ/1 lần nhập viện; bệnh nhân THA mức độ 2 là 1.200.000 VNĐ/1 lần nhập viện).

I.3. Phương pháp chi trả hỗn hợp (hybrid (mixed) methods of financing)

Những cách thức chi trả khác nhau sẽ ảnh hưởng khác nhau đến hành vi của cán bộ y tế, và nó đều có những ưu điểm và hạn chế nhất định. Điểm hạn chế của cách thức chi trả này có thể được khắc phục bằng cách thức chi trả khác. Vì vậy, sẽ là logic khi phối hợp nhiều phương thức chi trả khác nhau thành một phương thức chi trả hỗn hợp. Sẽ giới thiệu 3 ví dụ của phương pháp chi trả hỗn hợp.

I.3.1. Chi trả theo trường hợp bệnh tiến cứu + cung cấp tài chính trọn gói

Mục đích là đạt được hai mục tiêu chính: kiểm soát tổng chi phí chi trả và kích thích năng lực cung cấp dịch vụ của bệnh viện (productivity). Vì cung cấp tài chính trọn gói giúp kiểm soát tổng chi phí chi trả nhưng không kích thích sử dụng hiệu quả nguồn lực. Trong khi chi trả theo trường hợp theo trường hợp bệnh kích thích bệnh viện điều trị càng nhiều trường hợp bệnh. Ví dụ: cho năm kế tiếp, bộ y tế quyết định cung cấp cho bệnh viện 60% tổng ngân sách của năm trước đó (dựa trên đầu người hay dựa theo thông tin của năm trước đó) và 40% tính từ chi phí dựa theo trường hợp bệnh tiến cứu dựa theo nhóm bệnh DRG của các bệnh nhân được điều trị trong năm mới. Giả sử bệnh viện có tỷ lệ chi phí cố định (như điện, lương…) là 70% và chi phí biến thiên của bệnh viện (chi phí về xét nghiệm, thuốc…) là 30%. Nếu áp dụng tỷ lệ chi trả hỗn hợp 70%:30% đúng bằng tỷ lệ chi cố đinh/biến thiên thì tỷ lệ này sẽ ít tạo động lực kích thích năng lực cung cấp dịch vụ của bệnh viện nhưng nếu áp dụng tỷ lệ 60%:40% thì tạo động lực kích thích năng lực cung cấp dịch vụ của bệnh viện cao hơn. Đồng thời, với các trường hợp bệnh đặc biệt (outlier) thì cần có chế độ chi trả đặc biệt dựa theo chi phí thực của trường hợp bệnh đó (chi trả hồi cứu).

I.3.2. Chi trả theo đầu người + chi trả theo dịch vụ

Chi trả theo dịch vụ có nguy cơ làm lạm dụng sử dụng các dịch vụ. Còn chi trả theo đầu người giúp kiểm soát sự tiêu thụ nguồn lực. Do đó kết hợp hai phương thức chi trả này có thể hạn chế được điểm yếu của nhau. Chi trả theo đầu người giúp kiểm soát tổng chi phí chi trả trong khi chi trả theo dịch vụ có thể kích thích khả năng cung cấp dịch vụ của bệnh viện.

I.3.3. Chi trả theo ngày nằm viện + chi trả theo dịch vụ

Chi trả cho một bệnh nhân được tính bằng tổng (chi phí một ngày nằm viện chuẩn x số ngày nằm viện) + chi phí các dịch vụ được sử dụng thêm (như phí xét nghiệm X-quang, sinh hóa…). Điều này có thể làm cho bệnh viện muốn giữ bệnh nhân nằm viện dài hơn và lạm dùng các dịch vụ cung cấp

II. Cách trả phí cho bác sĩ

Bác sĩ là một thành viên quan trọng trong hệ thống y tế, và có rất nhiều quyết định sử dụng nguồn lực trong y tế phụ thuốc vào quyết định của bác sĩ (như các xét nghiệm, thuốc…). Vì vậy, các cách trả phí cho bác sĩ sẽ ảnh hưởng đến hành vi/quyết định của bác sĩ. Một vài nguyên tắc có thể được dùng để trả phí cho bác sĩ gồm: trả theo đầu bệnh (capitation- điều trị càng nhiều bệnh càng được trả lương cao), trả theo số lượng dịch vụ cung cấp (fee-for-service – ví dụ bác sĩ tiến hành một thủ thuật xét nghiệm X-quang được nhận 1.000.VNĐ), trả theo lương cố định, trả theo giờ làm việc (fee-per-hour), thưởng dựa trên năng lực thực hiện (productivity-based bonus), phạt/giảm chi trả nếu lạm dụng dịch vụ (ví dụ trừ lương nếu kê nhầm thuốc), hệ thống tính điểm kiểu Đức (German point system), trả phí tiến cứu, trả theo số lượt khám bệnh (per-visit rate), và phương pháp chi trả hỗn hợp.

Tại Châu Âu, các phương pháp chính để trả phí cho bác sĩ ở cộng đồng (primary care doctor, tức bác sĩ ở các phòng khám chăm sóc ban đầu, không phải bác sĩ ở bệnh viện) là trả theo dịch vụ, trả theo đầu bệnh nhân và lương.

Chi trả theo đầu bệnh nhân sẽ khuyến khích bác sĩ giảm sử dụng các dịch vụ cho bệnh nhân (undertreatment) để tăng lợi nhuận. Nếu chi trả theo đầu người thấp thì bác sĩ cộng đồng sẽ có khuynh hướng chuyển các trường hợp bệnh nặng vào bệnh viện. Nếu chi trả theo đầu người cao hơn thì bác sĩ sẽ giữ bệnh nhân lại để điều trị.

Kinh nghiệm cho thấy việc chi trả bác sĩ theo lương cố định sẽ điều trị bệnh nhân dưới ngưỡng (undertreatment) hơn so với chi trả theo dịch vụ. Việc chi trả theo giờ cũng cho thấy giảm các thủ thuật chẩn đoán hơn là trả theo dịch vụ.

Việc phối hợp các hình thức chi trả cho bác sĩ được áp dụng nhiều nơi.

Có thể kết hợp chế độ thưởng dựa trên năng lực thực hiện kết hợp với chi trả theo đầu bệnh hay chi trả theo lương.
Tương tự, có thể kết hợp việc phạt/giảm chi trả khi bác sĩ lạm dụng thủ thuật kết hợp với chi trả theo dịch vụ.
Hệ thống tính điểm Đức thì tính điểm bác sĩ dựa trên một hệ thống điểm được quy định. Và tổng điểm sẽ quyết định tổng chi trả cho bác sĩ.
Ở Ontario, Canada biệc tính lương cho bác còn được trừ theo ngưỡng. Ví dụ, nếu lương của bác sĩ hàng nằm quá một ngưỡng nào đó sẽ bị trừ đi 1/3 hay 2/3.
Hoặc kết hợp chi trả theo dịch vụ với chi trả theo lượt thăm khám.

Kết luận

Lý tưởng nhất là phương thức chi trả sao cho lợi ích của mỗi cá nhân đồng thuận với mục tiêu chung của tổ chức. Cấu trúc của bệnh viện gồm có: bệnh viện, giám đốc, các khoa phòng, trưởng các khoa phòng và các bác sĩ. Luôn có hình thức thưởng, phạt (kinh tế hoặc không kinh tế) cho mỗi tầng cấu trúc đó. Các nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của cùng một phương pháp chi trả lên hành vi của bác sĩ và của cơ sở y tế là giống nhau. Ví dụ để kiểm soát tổng chi phí thì cả hai hình thức (chi trả trọn gói cho cơ sở y tế và chi trả cho bác sĩ theo lương cố định) đều làm giảm năng lực cung cấp dịch vụ (productivity) của cả cơ sở y tế và bác sĩ.

Nếu muốn tăng “productivity”, cơ sở y tế nên được chi trả theo trường hợp bệnh trong khi bác sĩ cho thể được chi trả theo lương để hạn chế tác động quá mức của việc lạm dụng cung cấp dịch vụ. Chọn cách thức chi trả cho cơ sở y tế và bác sĩ có thể tăng cường hoặc hạn chế ưu/nhược điểm của mỗi phương pháp.

Cách thức chi trả có thể khuyến khích các tầng chăm sóc khác nhau (level of care).

Ví dụ, nếu xem chăm sóc ban đầu (primary care) ở cộng đồng là giải pháp ít tốn kém cho hệ thống y tế hơn là chăm sóc thứ cấp (secondary care) ở bệnh viện, thì nên áp dụng cách thức chi trả sao cho bác sĩ cộng đồng có xu hướng giữ bệnh nhân lại (ví dụ chi trả cho bác sĩ cộng đồng theo dịch vụ phối hợp với chi trả theo lượt thăm khám). Tuy nhiên, yêu cầu của cách thức chi trả là làm sao không có sự ách tắc giữa các tầng chăm sóc (ví dụ, bác sĩ cộng đồng không cố giữ 100% bệnh nhân lại) và có sự chuyển đổi hợp lý giữa các tầng.

Việc duy trì một hình thức chi trả trong vài năm có thể tích lũy các vấn đề (ví dụ tăng tổng chi phí hay giảm productivity). Do đó, việc chuyển đổi cách thức chi trả theo thời gian là môt điều tự nhiên trong quản lý y tế. Ví dụ: sau vài năm sử dụng chi trả trọn gói tiến hành chuyển đổi sang chi trả theo trường hợp bệnh; sau một thời gian lại chuyển đổi lại theo phương thức chi trả trọn gói.
Các phương thức chi trả có thể ảnh hưởng lớn đến hành vi của bác sĩ. Nhưng ngoài ra còn phải áp dụng các biện pháp khác như kiến thức, tiêu chuẩn, hội chuyên môn…
Để đạt được một mục đích, một thay đổi, cần sử dụng nhiều biện pháp bên cạnh cách thức chi trả như luật, các biện pháp tổ chức, kế hạch, điều chỉnh cung-cầu). Ví dụ, để tăng chăm sóc ban đầu thì cần kết hợp chi trả bác sĩ cộng đồng theo trường hợp bệnh, đồng thời tăng đào tạo và tạo nhiều cơ hội việc làm cho các bác sĩ cộng đồng.

Nếu phối hợp chi trả theo trường hợp bệnh phối hợp với tăng phân quyền về cho địa phương thì sẽ tạo ra một sự chủ động thích nghi, thay đổi lớn ở từng cơ sở; nhưng nó cũng có thể dẫn đến sự chệnh lệch giữa các cơ sở, các vùng. Do đó, cần đưa ra các tiêu chuẩn tối thiểu cho các bệnh viện. Trong khi việc áp dụng việc chi trả trọn gói kết hợp với tập trung quyền lực tại trung ương lại tạo nên ảnh hưởng ngược lại là tạo sự đồng đều giữa các vùng. Xây dựng một kế hoạch ở trung ương là một công cụ giúp điều phối và kiểm soát nhưng cần có sự phân vùng để thực hiện. Ví dụ: những mục tiêu y tế quốc gia có thể hoạch định trong luật những việc lựa chọn cách thức chi trả nào lại có thể do vùng quyết định.

Các bước cần tuân thủ khi chọn một phương pháp chi trả mới gồm: (1) xác định vấn đề (vấn đề này có thể do phương thức chi trả cũ phát sinh hoặc một mục tiêu mới mà hệ thống y tế muốn đạt đến, (2) tổng quan và chọn các phương thức chi trả có thể giải quyết được vấn đề, (3) khai thác, thu thập các thông tin về các nhược điểm cũng như kinh nghiệm của các đợt cải cách cách thức chi trả trước đây, (4) cân đối giữa các ưu điểm và nhược điểm, (5) tiến hành áp dụng phương pháp chi trả đã chọn (nên thử nghiệm ở mô hình nhỏ trước khi áp dụng rộng rãi).
Các nghiên cứu chủ yếu nghiên cứu về ảnh hưởng của cách thức chi trả lên hành vi của bác sĩ. Nhưng ít nghiên cứu về mỗi liên hệ giữa cách thức chi trả với sức khỏe của bệnh nhân. Việc chi trả theo dịch vụ thường dẫn đến lạm dụng dịch vụ (overconsumption). Nhưng nó lại cho phép bác sĩ có quyền tự quyết (autonomy). Các nghiên cứu co thấy khả năng tự quyết trong công việc làm tăng sự hài lòng của cán bộ y tế (bác sĩ, y tá), điều này lại kéo theo tăng sự hài lòng của bệnh nhân, nên bệnh nhân tuân thủ điều trị hơn. Doi đó chất lượng và kinh tế có thể được cải thiện.
Có thể tiến hành các nghiên cứu thực nghiệm để đánh giá ảnh hưởng của phương pháp chi trả mới. Với hai nhóm: nhóm đối chứng với cách chi trả cũ và nhóm can thiệp với cách thức chi trả mới. Các biến đo lường có thể là số lượt khám, số các xét nghiệm, quá trình điều trị, chi phí, khả năng tiếp cận y tế của bệnh nhân, các biến về chất lượng.

Tài liệu tham khảo: