Ceftriaxone gây thượng bì nhiễm độc hoại tử tương tự vết thương do bỏng

Nguyễn Thị Nguyệt, Khoa Dược -Bệnh viện 2 Lâm Đồng (dịch)

DS. Nguyễn Quốc Hòa, GV DLS, Đại học Y Dược HCM (hiệu đính)

PGS.TS.BS. Tạ Mạnh Cường

Giới thiệu

Thượng bì nhiễm độc hoại tử là một bệnh hiếm thấy có đặc điểm là da hoại tử lan rộng và có thể đe dọa tính mạng [1,2]. Phần lớn các lâm sàng được báo cáo là do phản ứng đặc ứng của thuốc [3]. Mức độ nghiêm trọng của hội chứng, các báo cáo không chính thống và hàng loạt không được kiểm soát được trình bày trong các tài liệu tiếng Anh gây khó khăn cho việc mô tả chính xác đặc tính của hội chứng, cơ chế gây bệnh cơ bản và các lựa chọn điều trị đầy đủ. Chúng tôi trình bày 1 ca TEN được chẩn đoán ban đầu như là bỏng nóng. Biểu hiện trên da ban đầu giống nhau của những bệnh này có thể gây nhầm lẫn cho bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là khi bệnh nhân không tỉnh táo và khó khai thác đúng tiền sử bệnh. Với ca lâm sàng này, thượng bì nhiễm độc hoại tử gây ra bởi ceftriaxon. Theo như kiến thức của chúng tôi thì đây là ca TEN đầu tiên ceftriaxon gây TEN trong tài liệu tiếng Anh.

Nội dung ca lâm sàng

Một phụ nữ gốc Iran được chuyển đến đơn vị chữa thương của chúng tôi do vết thương bỏng lớn. Nguyên nhân vết thương chưa rõ. Bệnh nhân có tiểu sử mắc bệnh đái tháo đường type 2, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, cường giáp, tăng lipid huyết, viêm phế quản mạn tính, glaucom, và rối loạn trầm cảm nhẹ. Bệnh nhân được điều trị một cách thường xuyên với các thuốc sau: amitriptyline, enalapril, glyburide, verapamil, omeprazole, aspirin, simvastatin, theophylline, furosemide, metformin, citropram, thuốc nhỏ mắt dorzolamide hydrochloride, và latanoprost

Khi nhập viện, bệnh nhân mất phương hướng. Huyết áp 90/60 mmHg. Kiểm tra da thấy vết bỏng độ 2 ở bề mặt cả 2 vú, mặt ngoài của hai sườn, mặt trong của cánh tay, mặt trong bắp đùi, và khu vực xương bả vai bên phải. Các ban đỏ lan tỏa được lưu ý, đặc biệt là của chi trên và phía trước thân mình

Một chẩn đoán có thể đúng là bỏng bề mặt mức độ 2 ảnh hưởng đến 26% tổng bề mặt cơ thể đã được đưa ra. Bù dịch là điều trị ban đầu theo như công thức Parkland. Một đường truyền tĩnh mạch được thiết lập. Vết thương được xử lý bằng gạc tẩm nước muối. Kết quả kiểm tra các chỗ bỏng của bác sĩ sau 12 giờ nhập viện lưu ý đến các vết rộp da mỏng ở các vị trí mà khi nhập viện không có như: lưng, nách, vùng bẹn, và hai đầu gối (hình 1,2), cuối cùng thì  ảnh hưởng tới 35% tổng bề mặt cơ thể. Bong tróc da trở nên nặng nề hơn kèm với dấu hiệu Nikolsky rõ ràng. Dựa trên việc hỏi sâu hơn về bệnh sử, chẩn đoán bỏng được loại trừ. Bệnh nhân kể lại 2 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm pneumonia, được điều trị ceftriaxone trong bốn ngày ở một bệnh viện khác và cho xuất viện sau đó. Kết luận cuối cùng là bệnh thượng bì nhiễm độc hoại tử do dùng ceftriaxone. Các niêm mạc không bị ảnh hưởng. Bắt đầu điều trị với hydrocortisone 500mg tiêm tĩnh mạch. Hạ đường huyết (mức glucose 45mg/dl) được điều trị thành công với truyền tĩnh mạch dextrose 5%, và ngưng uống thuốc hạ đường huyết. Phòng xét nghiệm nhận thấy hạ magie huyết (1,32 mg/dl), vì vậy chỉ định tiêm tĩnh mạch MgS04. Điều trị tại chỗ bởi gạc tẩm vaselin được thay một lần một ngày. Ngay thứ hai sau kkhi nhập viện, thân nhiệt bệnh nhân bắt đầu tăng. Công thức máu cho thấy bạch cầu giảm còn 2.300 mg/dl. Đấm sinh thiết da chứng minh đầy đủ độ dày da hoại tử (hình 3). Lớp hạ bì không có các tế bào bị viêm. Kết quả mô bệnh học phù hợp với chẩn đoán bệnh TEN. Bệnh nhân được chuyển đến khoa hồi sức tích cực – chống độc (ICU) của chúng tôi và bắt đầu điều trị với globulin miễn dịch (0,5 g/kg/ngày trong 4 ngày, tổng liều 40g/ngày). Huyết áp động mạch không ổn định đã được điều trị thành công với các tác nhân co mạch và thở máy. Kết quả cấy máu thu được trong khi bệnh nhân nằm tại khoa ICU, dương tính với Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter, Enterococcus và Pseudomonas aeruginosai. Kháng sinh điều trị bao gồm:vancomycin, levofloxacin, ciprofloxacin, ampicillin, sulbactam, piperacillin tazobactam, và amikacin sulfate. Diễn biến lâm sàng khá phức tạp với hội chứng suy đường hô hấp người lớn, giảm tiểu cầu, và hạ đường huyết. Sau khi lọc máu bằng oxy kéo dài, mở khí quản được thực hiện. Sau 42 ngày điều trị tại khoa hồi sức tích cực, huyết áp của bệnh nhân ổn định, bệnh nhân hết sốt và được xuất viện. Nghiên cứu những tổn thương da chứng minh tái tạo biểu mô chữa vết thương thành công. Sự thay đổi sắc tố nhẹ vẫn có nhưng không để lại sẹo. Mặc dù diễn biến TEN hồi phục thuận lợi trong trường hợp này, bệnh nhân qua đời vì xuất huyết nội sọ 4 tháng sau đó. Kết quả này là hoàn toàn không liên quan đến

THẢO LUẬN

TEN là một rối loạn da tróc vảy hiếm thấy với tỷ lệ ước tính hàng năm là 1-2 trường hợp/một triệu người [2]. Báo cáo tỷ lệ tử vong biến động từ 20-60% [3]. Nguyên nhân phổ biến nhất của TEN là phản ứng đặc ứng của thuốc, mặc dù nhiễm virus, vi khuẩn, và nấm, cũng như tiêm chủng, đã được mô tả [3]. Các loại thuốc thường gặp nhất là các thuốc kháng viêm không steroid, các chất hóa trị, thuốc kháng sinh, thuốc chống co giật và [3,5]. Trong số các cephalosporin thì ceftazidime [6], cefuroxim [7], cephalexin [7-10], và cephem [11] là cần chú ý. Với tất cả sự hiểu biết của chúng tôi thì đây là báo cáo đầu tiên của trường hợp TEN gây ra bởi ceftriaxone.

Sinh lý bệnh của TEN vẫn không hoàn toàn rõ ràng. Sự lan rộng thượng bì hoại tử được coi là một hệ quả của tế bào keratin hoại tử hàng loạt [12]. Một vai trò quan trọng của lympho T độc tế bào đã được đề xuất [3]. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng TEN có thể là một MHC lớp 1- giới hạn chuyên biệt độ nhạy của thuốc dẫn đến việc nhân lên vô tính tế bào lympho CD8 + độc tế bào có tiềm năng ly giải tế bào. Các độc tế bào dường như được trung gian bởi granzymes (serine proteinases đó là những thành phần của các tế bào gây độc tế bào và giết tự nhiên hạt tế bào [13].

Diễn biến lâm sàng của TEN được đặc trưng bởi một giai đoạn báo trước với các triệu chứng giống cúm, tiếp theo là ban đỏ, các mảng mày đay dày đặc và bóng nước kéo dài một hoặc hai ngày đến khi các mảng biểu bì khô tróc phổ biến [3]. Bề mặt niêm mạc có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Về mặt chức năng, niêm mạc bị ảnh hưởng có thể dẫn đến việc giảm sự nuôi dưỡng và tổn thương cao hơn dẫn đến nhiễm trùng, nên tiên lượng bất lợi. Như vậy, việc niêm mạc không bị ảnh hưởng trong trường hợp bệnh nhân trên có thể đã góp phần để kết quả điều trị khả quan. Tiến trình giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu có thể phát triển trong một vài ngày và, cùng với các biến chứng nhiễm trùng, có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và tử vong. Ngoài việc nhanh chóng ngưng thuốc gây bệnh và bắt đầu chăm sóc hỗ trợ, hướng dẫn điều trị chuẩn xác vẫn còn thiếu. Lợi ích của việc lựa chọn điều trị cá nhân là một vấn đề của cuộc tranh luận, độc giả có thể tham khảo thêm các đánh giá toàn diện bởi Chave và cộng sự [1].

Mặc dù hiệu quả của tiêm tĩnh mạch globulin và corticosteroids vẫn còn tranh cãi, bệnh nhân của chúng tôi được điều trị với cả hai loại này. Tuy nhiên diễn biến lâm sàng của bệnh nhân đã được cải thiện và chúng tôi không biết là do tác động của loại thuốc nào.

KẾT LUẬN

 Thượng bì nhiễm độc hoại tử là một rối loạn bong tróc da cấp tính, đe dọa tính mạng với tỷ lệ tử vong cao. Nghi ngờ lâm sàng cao, nhanh chóng ghi nhận và chăm sóc hỗ trợ ban đầu là bắt buộc. Điều tra triệt để cơ chế gây bệnh là nguyên tắc cơ bản, vẫn chưa có các hướng dẫn điều trị tối ưu. Nỗ lực hợp tác đa tổ chức để phát triển chiến lược điều trị tốt hơn được chứng nhận.

Từ viết tắt

TEN: toxic epidermal necrolysis (thượng bì nhiễm độc hoại tử)

MHC: major histocompatibility complex (phức hợp tương thích mô chính)

Tài liệu tham khảo

1. Chave TA, Mortimer NJ, Sladden MJ, Hall AP, Hutchinson PE: Toxicepidermal necrolysis: current evidence, practical management and future directions. Br J Dermatol 2005, 153:241-253.
2. Ducic I, Shalom A, Rising W, Nagamoto K, Munster AM: Outcomeof patients with toxic epidermal necrolysis PlastReconstr Surg 2002, 110(3):768-773.
3. Avakian R,    Flowers    FP,    Araujo    OE,    Ramos-Caro    FA:    Toxic    epider    mal necrolysis: A J Am Acad Dermatol 1991, 25(1 part1):69-79.
4. Scheulen JJ, Munster AM: The Parkland formula in patients withburns and inhalation injury. J     Trauma 1982, 22(10):869-871.
5. Baroni A, Ruocco E: Lyell syndrome. Skin Med 2005, 4(4):221-225.
6. Thestrup-Pedersen K, Hainau B, Al’Eisa A, Al’Fadley A, Hamadah I: Fatal toxic epidermal necrolysis associated with ceftazidime and vancomycin therapy: a report of two Acta DermVenereol 2000, 80(4):316-317.
7. Yossepowitch O, Amir G, Safadi R, Lossos I: Ischemic hepatitisassociated with toxic epidermal necrolysis in a cirrhotic patient treated with cefuroxime. Eur J Med Res 1997, 2(4):182-184.
8. Dave J, Heathcock R, Fenelon L, Bihari DJ, Simmons NA: Cephalexininduced toxic epidermal J ntimicrob        Chemother 1999, 28(3):477-478.
9. Hogan DJ, Rooney ME: Toxic epidermal necrolysis due tocephalexin. J Am Acad Dermatol 1987, 17(5pt1):852-853.

10. Jick H, Derby LE: A large population based follow-up study oftrimethoprim- sulfamethoxazole, trimethoprim, andcephalexin for uncommon serious drug toxicity. Pharmacotherapy 1995,   15(4):428-432.
11. Okana M, Kitano O, Ohzono K: Toxic epidermal necrolysis dueto cephem. Int J Dermatol 1988,  27(3):183-184.

12. Paul C, Wolkenstein P, Adle H, Wechsler J, Garchon HJ, Revuz J, Roujeau JC: Apoptosis as a mechanism of keratinocyte death intoxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol 1996, 134:710-714.
13. Miyauchi H, Hosokawa H, Akaeda T, Iba H, Asada Y: T cells subsetsin drug-induced toxic epidermal necrolysis. Possible pathogenic mechanism induced by CD8-positive T cell. Arch Dermatol 1991, 127:851-855.

Nguồn:

Journal of Medical Case Reports 2009, Sarit Cohen*, Allan Billig and Dean Ad-El DS. 3:9323 doi:10.1186/1752-1947-3-9323 Link