Chiến lược không sử dụng Opioid trong quản lí đau mạn tính

SV. Vũ Mai Anh, Trường Đại học Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS. Hoàng Thị Hồng Thanh – Cựu SV ĐH Dược Hà Nội.

Nguồn: https://www.pharmacytoday.org/article/S1042-0991(18)31670-0/fulltext

Lời mở đầu

     Đau ảnh hưởng đến một tỉ lệ lớn dân số Hoa Kỳ một cách không rõ ràng. Trong khi một số lượng lớn các nghiên cứu đã cố gắng nắm bắt tỷ lệ đau mạn, rất nhiều trong số đó bị hạn chế bởi tính tổng quát. Kennedy và cộng sự đã thực hiện một phân tích thứ cấp trong khảo sát của Hội phỏng vấn sức khỏe Quốc gia 2010 về chất lượng cuộc sống.¹ Các nhà nghiên cứu ước tính 19% người trưởng thành ở Hoa Kỳ trải qua các cơn đau mỗi ngày. Số liệu này khá thấp so với ước tính trước đó của Viện Y học khoảng 33%, nhưng nó vẫn có giá trị bàn luận.²

     Không may, cơn đau đã được điều trị từ lâu, với số liệu cho thấy số bệnh nhân đau cấp tính sau phẫu thuật hoặc thậm chí đau do ung thư vẫn phải chịu đựng một cách không cần thiết.^{3, 4} Những nỗ lực để làm giảm cản trở từ đó kiểm soát cơn đau hiệu quả từ những thập kỉ trước đã chỉ ra sự thiếu sót này, bao gồm tiêu chuẩn của Joint Commission (trước đây là Joint Commission thuộc Accrediation of Health Organizations) trong đánh giá đau, kết hợp thang đánh giá đau như một dấu hiệu quan trọng trong phần lớn các hệ thống y tế và khuyến khích bồi hoàn cho điểm hài lòng của bệnh nhân xác thực bị đau. Giáo dục ban đầu được thực hiện khi các chương trình giảng dạy chuyên môn khác nhau chú ý đến đánh giá và điều trị đau đã được thực hiện.⁵ Sự nhấn mạnh ngày càng tăng về đánh giá đau và quản lý tích cực cũng đi kèm với sự xuất hiện ngày càng tăng của các nhà sản xuất dược phẩm opioid.

     Không có nguyên nhân cơ bản xác định được vấn đề, việc kê đơn các thuốc opioid cho cả tình trạng đau cấp tính và mạn tính nhanh chóng trở nên phổ biến, nguy cơ của việc lạm dụng và nghiện những chất này đã bị đánh giá thấp. Các nỗ lực lập pháp và giáo dục có mục tiêu đã ảnh hưởng tích cực lên việc kê đơn quá mức những loại thuốc này; tuy nhiên, bệnh nhân vẫn tiếp tục trải quan đau đớn. Thường xuyên hơn, các dược sĩ đang bị đẩy vào vai trò phân đôi vừa quản lý opioid, và sau đó là tư vấn cho bệnh nhân bị đau. Trong bài viết này, chúng tôi xem xét các lựa chọn điều trị không sử dụng opioid đa phương thức cho đau mạn tính giúp cho việc cân nhắc trong thực hành của các dược sĩ.

Các phương thức điều trị đau mạn

     Các định nghĩa về phác đồ điều trị đa phương thức rất khác nhau và có thể liên quan tới tỷ lệ kê đơn kết hợp nhiều thuốc với các tác dụng dược lí khác nhau hoặc kết hợp các điều trị bằng thuốc và điều trị không bằng thuốc để đạt được tác dụng hiệp đồng. Bất cứ mô tả nào về quản lý đau đa phương thức được lựa chọn, dược sĩ nên hiểu rõ về sự khác nhau giữa các thuốc giảm đau không opioid cũng như vô số lựa chọn không dùng thuốc có sẵn để khuyến cáo cho bệnh nhân và nhà cung cấp.

     Một điều quan trọng nữa là các cơn đau không giống nhau. Hội chứng đau có thể rất khác nhau từ sinh lý bệnh cơ bản và có thể đáp ứng khác nhau khi dùng thuốc này hay thuốc khác. Ví dụ, thuốc đồng vận dopamine pramixole thể hiện có hiệu quả ở những bệnh nhân gặp hội chứng đau cơ xơ hóa.⁶ Tuy nhiên, thuốc này lại không được kỳ vọng giảm đau trên những bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính. Một sự hiểu biết rõ ràng về sinh lý bệnh đau cũng như đau thụ cảm rất quan trọng và đã được xem xét khá tốt ở nơi khác.^{7, 8}

Các phác đồ điều trị nonopioid cho đau mạn

     Rất nhiều lựa chọn điều trị cho đau mạn là có sẵn, với dữ liệu biến đổi. Trước đây, các thuốc nonopioid này được nhắc đến như các thuốc đồng tác dụng giảm đau và thuốc giảm đau bổ trợ. Những thuốc này hoặc những nhóm thuốc này bao gồm acetaminophen, NSAIDs, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật, thuốc giãn cơ xương, thuốc gây tê tại chỗ và nhóm điều biến glutamate. Các nhóm thuốc khác chắc chắn có bằng chứng hỗ trợ tích cực để đảm bảo cho một thử nghiệm điều trị đau mạn tính.

Acetaminophen

     Trong nhiều thập kỷ, acetaminophen – thuốc giảm đau tác dụng tập trung được khuyến cáo là điều trị đầu tay cho nhiều hội chứng đau. Vị trí của acetaminophen trong phác đồ nhiều hơn một kết quả về sự an toàn và tiếp cận của thuốc so với sự an toàn thực sự và bằng chứng về hiệu quả của nó. Cơ chế giảm đau của acetaminophen vẫn chưa được rõ ràng nhưng vẫn tồn tại một vài giả thuyết. Một trong số đó là hoạt động của acetaminophen trong hệ thống endocannabinoid sau synap.⁹ Các giả thuyết khác lại chỉ ra, acetaminophen có thể có tác dụng ức chế trung tâm lên isoenzyme COX.¹⁰ Gần đây, tác dụng serotonergic cũng được đưa ra như một phần cơ chế giảm đau của acetaminophen.¹¹ Acetaminophen dường như có hiệu quả từ tối thiểu đến trung bình như một thuốc giảm đau, tùy thuộc vào hội chứng đau đang được nghiên cứu. Nó dường như có hiệu quả vừa phải đối với nhiều dạng đau mạn tính và cấp tính, bao gồm đau thắt lưng, viêm xương khớp, đau nửa đầu, đau răng, đau sau phẫu thuật.^{12, 13, 14}

     Acetaminophen không phải là không có tác hại. Đáng chú ý nhất là quá trình acetyl hóa bão hòa của chất trung gian acetaminophen độc hại, N – acetyl – p – benzoquinone.¹⁵ Khi glutathione bị cạn kiệt trong gan (do quá liều acetaminophen, nhịn ăn hoặc uống rượu mạn tính), dư lượng cysteine nhanh chóng phá hủy tế bào gan.¹⁶ Trên thực tế, acetaminophen vẫn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy gan cấp do thuốc và kết quả có thể là ghép gan ở Hoa Kỳ.¹⁷ Vì lý do này, hầu hết các chuyên gia y tế hiện nay khuyến cáo liều tối đa mỗi ngày là 3000mg ở những người trưởng thành khỏe mạnh theo sau sự thay đổi về liều của thuốc không kê đơn, 2000mg một ngày với những người dùng nhiều hơn 3 cốc bia một ngày hoặc những người suy giảm chức năng gan.

     Với khoảng liều rộng như vậy, acetaminophen tiếp tục là một thuốc giảm đau quan trọng để sử dụng, trong khoảng bệnh nhân thích hợp và lựa chọn liều.

Nhóm NSAID

     NSAID là một nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt không đồng nhất có thể được phân loại theo nhóm hóa học hoặc độ chọn lọc tương đối của chúng để ức chế isoenzyme COX loại 2 (COX-2) so với COX loại 1 (COX-1).¹⁸ Thêm vào đó, hiệu quả tại chỗ của NSAID đã cung cấp một sự thay thế khác, với nguy cơ về tác dụng không mong muốn thấp hơn.¹⁹ Bảng 1 và 2 tương ứng trình bày phân loại NSAID theo nhóm hóa học và theo độ chọn lọc tương đối trên COX.^{20, 21}

Bảng 1: Phân nhóm hóa học của các thuốc NSAID có sẵn tại Hoa Kỳ
Propionic acid	Acetic acid	Enolic acid	Salicylates không acetyl hóa	Thuốc khác
Ibuprofen Flubiprofen Ketoprofen Naproxen Oxaprozin	Diclofenac Etodolac Indomethacin Ketorolac Sulindac Tolmetin	Meloxicam Piroxicam	Choline magnesium trisalicylate	Celecoxib Meclofenamate Nabumetone
Nguồn: tài liệu tham khảo 18,20,21.

Bảng 2: Liên quan tỷ lệ log IC80 của COX-2 và COX-1
Lựa chọn COX-2 từ 5 đến 50 lần	Lựa chọn COX- 2 ít hơn 5 lần	Lựa chọn COX-1 ít hơn 5 lần	Lựa chọn COX-1 từ 5 đến 50 lần
Celecoxib Etodolac Meloxicam	Diclofenac Difunisal Meclofenamate Piroxicam Sulindac	Fenoprofen Ibuprofen Indomethacin Ketoprofen Naproxen Tolmetin	Flubiprofen Ketorolac
Nguồn: tài liệu tham khảo 18, 20, 21.

     NSAID đã chứng minh hiệu quả trong nhiều hội chứng đau cấp tính do viêm và có thể đóng vai trò trong điều trị cấp tính của đau thắt lưng mạn.²² Do cơ chế tác dụng của chúng, những thuốc nhóm này thường có hiệu quả nhất đối với cơn đau phát sinh từ nguyên nhân viêm. Đau thần kinh, chẳng hạn như đau thần kinh sau Zona, không đáp ứng với liệu pháp NSAID.²³

     Một vài lo ngại về an toàn khi sử dụng NSAID kéo dài cho các hội chứng đau mạn tính. Chúng bao gồm tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa trên, độc tính trên thận, tăng nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong. Trong lịch sử, nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa trên do NSAID gây ra (UGIB) có liên quan đến mức độ chọn lọc và hiệu lực của COX-1, với ketorolac và indomethacin có tỷ lệ UGIB cao hơn, những NSAID chọn lọc trên COX-2 (ví dụ etodolac, celecoxib) có nguy cơ UGIB thấp hơn.²⁴ Đáng chú ý, hồ sơ về sự an toàn trên đường tiêu hóa trên của nhóm NSAID ức chế chọn lọc COX-2 dường như bị phủ nhận khi chúng được đồng sử dụng với aspirin để bảo vệ tim mạch.²⁵

     Độc tính trên thận liên quan đến NSAID dường như chủ yếu thông qua trung gian ức chế tưới máu thận phụ thuộc prostaglandin, mặc dù hội chứng thận hư có liên quan đến các thuốc này đã được mô tả.²⁶ Nguy cơ suy thận cấp/tổn thương thận thứ phát gây ra bởi NSAID tăng cao trong các trường hợp hạ kali máu, giảm tưới máu và tổn thươg thận tiềm ẩn.²⁶ Hướng dẫn của the Kidney Disease Improving Global Outcomes khuyến cáo tránh sử dụng NSAID trên những bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 4 hoặc cao hơn bệnh thận mạn (CKD) và tạm thời ngưng NSAID trên những bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc cao hơn bệnh thận mạn.²⁷

     Nguy cơ biến cố tim mạch  liên quan đến NSAID ít rõ ràng hơn. Ban đầu, NSAID có khả năng ức chế chọn lọc trên COX-2 cao hơn 50 lần (như rofecoxib) được nhận thấy làm tăng tỉ lệ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong do tim mạch, xuất huyết hoặc các nguyên nhân tim mạch không rõ khác.²⁸ Các NSAID được coi là “không chọn lọc” trên COX được cho là không gây tăng hoặc tăng thấp hơn nguy cơ trên tim mạch.²⁸ Số liệu từ Women’s Health Intiative củng cố lý thuyết này; tuy nhiên, bất kỳ phơi nhiễm nào với naproxen cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch (tỷ lệ rủi ro [HR] 1.13 [95% CI 1.04 – 1.23].²⁹

     Gần đây, thử nghiệm PRECISION đã đặt giả thuyết này thành câu hỏi. Một nghiên cứu ngẫu nhiên không thua kém với 24081 bệnh nhân được sử dụng celecoxib, naproxen, hoặc ibuprofen với liều trung bình hàng ngày tương ứng là 209± 37mg, 852 ± 103 mg và 2045 ± 246 mg, trong gần 3 năm.³⁰ Kết quả là UGIB thấp hơn rõ rệt ở nhóm celecoxib so với nhóm naproxen (P=0.01) và ibuprofen (P=0.002), trong khi celecoxib được cho là không thua kém cả naproxen và ibuprofen trên tỷ lệ bệnh tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ do tim mạch (P < 0.001).

     NSAID đại diện cho một phương thức giảm đau nonopioid và độc tính trên thận, tiêu hóa, tim mạch phải được dự đoán và theo dõi một cách thận trọng. Các khuyến cáo đã được đề xuất để cân bằng nguy cơ tim mạch và nguy cơ xuất huyết tiêu hóa ở những bệnh nhân đang điều trị với phác đồ như vậy (Bảng 3).³¹ Gần đây, một số NSAID như indomethacin, diclofenac và meloxicam được giới thiệu với công thức nano siêu hiển vi, liều thấp hơn cho phép đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương (Cmax) và làm giảm tác dụng toàn thân (diện tích dưới đường cong). Về mặt lý thuyết, điều này có thể dẫn đến hiệu quả tương tự, và giảm nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn.

Bảng 3. Cân bằng nguy cơ CV và GI của NSAID
Phân loại nguy cơ	Nguy cơ GI thấp	Nguy cơ GI vừa phải	Nguy cơ GI cao
	0 yếu tố nguy cơ	1-2 yếu tố nguy cơ	Đa yếu tố nguy cơ, tiền sử loét trước đó, đang sử dụng corticoid hoặc thuốc chống đông máu
Nguy cơ CV thấp	Chỉ dùng mình NSAID	NSAID + PPI hoặc misoprostol	Phác đồ thay thế hoặc nhóm chọn lọc trên COX-2 + PPI hoặc misoprostol
Nguy cơ CV cao	Naproxen + PPI hoặc misoprostol	Naproxen + PPI hoặc misoprostol	Phác đồ thay thế được khuyến cáo
Các từ viết tắt được sử dụng: CV: tim mạch; GI: hệ dạ dày ruột; COX-2: ức chế cyclooxygenase-2; PPI: ức chế bơm proton. Nguồn: tài liệu tham khảo 31.

     Các NSAID dùng ngoài đang được chấp nhận, và gần đây, được đặc biệt chú ý trong hướng dẫn thực hành bệnh viêm xương khớp.³² Hiện nay, diclofenac là thuốc NSAID duy nhất có sẵn dạng dùng ngoài ở Hoa Kỳ; tuy nhiên, các dữ liệu hiện tại củng cố cho việc sử dụng gel hỗn hợp ketoprofen ngoài da.³³

     Diclofenac dùng ngoài da đã chứng minh hiệu quả đặc biệt trên viêm xương khớp. Simon và cộng sự đã chọn ngẫu nhiên 775 người tham gia bị viêm xương khớp ở đầu gối sử dụng hoặc diclofenac đường uống, diclofenac dùng ngoài da, dimethyl sulfoxide (DMSO) là chất dẫn, diclofenac đường uống kết hợp diclofenac dùng ngoài da hoặc giả dược trong vòng 12 tuần.³⁴ Cả diclofenac đường uống và diclofenac dùng ngoài da đều thể hiện hiệu quả có ý nghĩa thống kê hơn so với giả dược hay DMSO trên thang điểm của trường đại học Western Ontario and McMaster (P=0.015). Ngoài ra, diclofenac dùng ngoài da không khác biệt về mặt thống kê so với diclofenac đường uống với cùng hiệu quả đầu ra, cho thấy hiệu quả giảm đau tương tự (P=0.492)

Thuốc chống trầm cảm

Thuốc chống trầm cảm có vai trò chính trong điều trị các hội chứng đau thần kinh trong nhiều thập kỷ. Thông thường, những thuốc này được phân loại theo cơ chế tác dụng và cấu trúc hóa học của chúng và bao gồm các thuốc chống trầm cảm 3 vòng (nhóm TCA), nhóm SSRI, nhóm SNRI và các thuốc chống trầm cảm “không điển hình” (ví dụ bupropion, mirtazapine, trazodone). Những thuốc này được trình bày tại bảng 4.³⁵

Bảng 4. Thuốc chống trầm cảm theo nhóm hóa học và tác dụng giảm đau
SSRI	SNRI	TCA	Không điển hình
Escitalopram Paroxetine	Duloxetine Milnacipran Venlafaxine	Amitriptyline Clomipramine Desipramine Imipramine Nortriptyline	Bupropion
Các từ viết tắt được sử dụng: SSRI: ức chế tái hấp thu chọn lọc trên serotonin; SNRI: ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine; TCA: chống trầm cảm 3 vòng. Ghi chú: Tác dụng được mô tả là dữ liệu tích cực cho bất kỳ hội chứng đau nào mà không có một số nghiên cứu thất bại hoặc tiêu cực tương ứng cho cùng một hội chứng đau.Nguồn: tài liệu tham khảo 35.

     Theo truyền thống, các thuốc chống trầm cảm như các thuốc giảm đau bổ trợ được sử dụng chủ yếu điều trị đau đặc trưng có nguồn gốc từ thần kinh. Nhóm chống trầm cảm SSRI phần lớn gây thất vọng về dữ liệu hiệu quả đối với chứng đau thần kinh. Paroxetine đã cho thấy hiệu quả vừa phải trên bệnh nhân đái tháo đường đau thần kinh ngoại biên ở liều cố định 40mg hàng ngày.³⁶ Điều đáng quan tâm, Escitalopram đã chứng minh hiệu quả vừa phải trong điều trị đau thắt lưng mạn tính không do rễ thần kinh trong một nghiên cứu ngẫu nhiên kéo dài 13 tuần khi so sánh với một thuốc thuộc nhóm SNRI là duloxetine.³⁷

     Một cách tương đối , thuốc chống trầm cảm nhóm SNRI đã cho thấy tác dụng giảm đau lặp lại đối với nhiều bệnh lí thần kinh mạn tính, cơ xương khớp và các hội chứng đau chức năng khác.²³ Các thuốc nằm trong nhóm này được sử dụng thường xuyên nhất như thuốc giảm đau bổ trợ là duloxetine, venlafaxine và milnacipran.³⁸

     Những thuốc này khác nhau rất nhiều về tác dụng trên liều serotonin (5HT) và norepinephrine (NE), cũng như trong việc hỗ trợ dữ liệu lâm sàng để sử dụng trong quản lí đau. Duloxetine thể hiện mức độ ưu tiên theo tỉ lệ 10:1 cho 5HT so với NE, với tác dụng trên NE tăng theo liều. Venlafaxine có độ biến thiên đáp ứng liều tương tự với ưu tiên 30: 1 cho 5HT so với NE, với sự ức chế tái hấp thu NE tăng khi liều tăng.³⁹ Milnacipran duy trì sự ức chế tái hấp thu 1:1 5 HT và ức chế tái hấp thu NE, có lẽ không có thay đổi liên quan đến liều.⁴⁰

     Venlafaxine đã cho thấy hiệu quả trong điều trị đau thần kinh ngoại biên do đái tháo đường cũng như đau thần kinh sau phẫu thuật cắt bỏ vú.⁴¹ Duloxetine sở hữu một dữ liệu tích cực hơn và được FDA chấp thuận để hỗ trợ sử dụng trong đau thần kinh ngoại biên do đái tháo đường, đau cơ xơ hóa và đau xương khớp mạn tính.⁴² Milnacipran, mặc dù không phải là thuốc chống trầm cảm, nhưng lại có tác dụng tái hấp thu 5HT và NE tương tự và đã cho thấy lợi ích khiêm tốn trong điều trị đau cơ xơ hóa. Tuy nhiên, hiệu quả này không được mở rộng trên các trường hợp đau thần kinh.⁴³

     Tất cả các thuốc nhóm SSRI và SNRI đều có liên quan đến gia tăng nguy cơ tự tử, đặc biệt ở những bệnh nhân 18 – 24 tuổi và trong vòng 2 – 3 tuần đầu sau khi bắt đầu điều trị. Ngoài ra, dữ liệu gần đây cho thấy cả SSRI và SNRI đều có thể gia tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa trên khi sử dụng đồng thời với NSAID.⁴⁴ Tăng huyết áp tâm thu thoáng qua có thể thấy rõ ở các bệnh nhân sử dụng liều cao hơn một trong ba thuốc SNRI đã được thảo luận. Mặc dù ít phổ biến hơn, sự gia tăng đáng kể về mặt lâm sàng nồng độ transaminase huyết thanh có liên quan đến duloxetine và milnacipran trong 1 đến 2 tháng đầu điều trị.⁴⁵

     Các thuốc chống trầm cảm được nghiên cứu rộng rãi nhất cho các tình trạng đau là TCA.²³ Nhóm này thường được phân loại dựa trên cơ sở nhóm amine của chúng (nhóm thứ 2 với nhóm thứ 3). Giáo điều được tổ chức rộng rãi trước đây quy định các thuốc amine nhóm 2 (ví dụ desipramine, nortriptyline, protryptiline) dung nạp tốt hơn các amin nhóm 3 ít phân cực hơn (ví dụ như amitriptyline, imipramine, trimipramine, doxepin). Tuy nhiên, điều này gần đây đã được cho là một câu hỏi.⁴⁶ Nhóm TCA, trong khi có hiệu quả đối với một vài dạng đau, yêu cầu phải theo dõi thận trọng về tác dụng không mong muốn, bao gồm kéo dài khoảng QT, hạ huyết áp tư thế đứng và các triệu chứng kháng cholinergic.

     Bupropion có một nghiên cứu nhỏ, ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược để hỗ trợ sử dụng trên đau thần kinh ngoại biên do đái tháo đường.⁴⁷ Không có thuốc chống trầm cảm không điển hình nào khác (ví dụ mirtazapine, trazodone, vilazodone, vortioxetine) công bố được dữ liệu cho thấy hiệu quả trên bất kỳ loại đau nào.

     Cân nhắc tỷ lệ đáng kể đồng thời xảy ra lo lắng, trầm cảm và đau mạn tính, các thuốc chống trầm cảm là các thuốc giảm đau bổ trợ lý tưởng.

Thuốc chống co giật

     Thuốc chống co giật là một trong những nhóm thuốc thường được kê đơn phổ biến nhất cho đau mạn tính. Nhóm này bao gồm nhiều loại thuốc khác nhau, tất cả đều có cơ chế hoạt động duy nhất. Gabapentin và pregabalin ức chế kênh calci có thể gây ra giảm giải phóng glutamate.³⁸ Khi việc sử dụng gabapentinoids đang gia tăng, một phân tích tổng hợp gần đây đã chỉ ra rằng những thuốc này có thể góp phần làm tăng tỉ lệ biến cố bất lợi khi được kê đơn cho đau thắt lưng mạn tính.⁴⁸ Mặc dù các thuốc gabapentinoids đã được nghiên cứu kĩ và vẫn là liệu pháp được khuyến cáo cho các tình trạng như đau thần kinh ngoại biên do đái tháo đường hoặc đau thần kinh sau zona, phân tích tổng hợp này khuyến khích các bác sĩ cân nhắc chỉ định được chấp thuận của FDA cho gabapentinoid trước khi bắt đầu liệu pháp cho đau thắt lưng mạn tính không đặc hiệu.

     Các biến cố bất lợi thường gặp nhất của những thuốc này bao gồm buồn ngủ, phù và liều phải được điều chỉnh dựa trên cơ sở chức năng thận. Gần đây nhất, gabapentinoid bị cho là mục tiêu vì khả năng sử dụng sai thứ phát dựa trên những tác dụng trên hệ thần kinh trung ương của các thuốc này.⁴⁹ Những tác dụng này, bao gồm giãn cơ, giảm đau, gây ngủ và hưng phấn, đã dẫn đến gia tăng việc lo ngại rằng gabapentin nên được xếp vào nhóm pregabalin trong danh mục thuốc cần được kiểm soát.⁴⁹

     Oxcarbazepine và carbamazepine có thể được cân nhắc cho liệu pháp bổ trợ trong quản lý đau thần kinh mạn tính. Những thuốc này hoạt động bằng cách ức chế kênh điện áp màng Na, kết quả là giảm xung thần kinh. Trong lịch sử, oxcarbazepine đã được sử dụng để giảm đau thần kinh ngoại biên do đái tháo đường, đau thần kinh do phóng xạ, đau dây thần kinh sinh ba và đau thần kinh không đặc hiệu.^{50, 51} Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp gần đây đã kết luận rằng các bằng chứng hiện nay cho oxcarbazepine là kém chất chất lượng.⁵² Ngược lại, một phân tích tổng hợp được thực hiện vào năm 2014 đã cho thấy lợi ích có thể có của carbamazepine trên một số bệnh nhân đau thần kinh mạn tính và đau cơ xơ hóa, nhưng bệnh nhân có thể dừng liệu pháp thứ phát với các biến cố bất lợi.⁵³ Tác dụng không mong muốn thường gặp của các thuốc chống co giật này bao gồm buồn ngủ, nhìn đôi, buồn nôn và nôn, hạ natri máu và có khả năng gặp hội chứng Steven – Johnson.^{54, 55}

     Topiramate và zonisamide đã cho thấy hiệu quả vừa phải đối với một vài hội chứng đau qua trung gian thần kinh, như là đau thần kinh ngoại biên do đái tháo đường, đau thắt lưng do rễ thần kinh dưới.^{56, 57, 58} Các chất bổ trợ này tương tự nhau về mặt dược lí và có hoạt tính ức chế carbonic anhydrase nhẹ, có thể dẫn đến bệnh nhân bị dị cảm, sỏi thận, và có khả năng nhiễm toan chuyển hóa. Có thể giảm cân liên quan đến cả 2 loại thuốc chống co giật này, có thể làm cho chúng trở thành lựa chọn điều trị đặc biệt hấp dẫn đối với một số bệnh nhân, trong khi ngăn họ không dùng các thuốc khác. Giáo dục bệnh nhân uống đủ lượng nước được khuyến cáo để giảm nguy cơ quá nóng và hình thành sỏi calci oxalate ở thận.

     Cuối cùng, levetiracetam và lamotrigine đã không cho thấy hiệu quả tích cực khi được sử dụng như thuốc giảm đau bổ trợ trong đau mạn tính. Một phân tích tổng hợp đã đánh giá hiệu quả của levetiracetam cho đau thần kinh mạn tính ở người trưởng thành, bao gồm đau thần kinh trung ương thứ phát do đa xơ cứng, đau do chấn thương tủy sống, viêm đa dây thần kinh, đau trung ương sau đột quỵ, đau sau zona thần kinh và đau sau phẫu thuật cắt bỏ vú.⁵⁹ Đáp ứng tích cực do levetiracetam không khác biệt so với giả dược và dẫn đến nhiều biến cố bất lợi hơn, khiến bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu.⁵⁹ Một phân tích tổng hợp đưa ra bằng chứng cho lamotrigine đã cho thấy kết quả tương tự ở bệnh nhân với nhiều hội chứng đau mạn tính.⁶⁰ Các nhà nghiên cứu kết luận các bằng chứng hiện tại về lamotrigine cho thấy không có lợi ích trong quản lý đau mạn tính và cũng cho thấy gia tăng tỉ lệ các biến cố bất lợi, ví dụ như phát ban.⁶⁰

Thuốc giãn cơ xương

     Thuốc giãn cơ xương bao gồm baclofen, cyclobenzaprine, methocarbamol và tizanidine cùng với carisoprodol, chlorzoxazone, dantrolene, metaxalone và orphenadrine.⁶¹ Những thuốc này có 2 chỉ định riêng biệt để sử dụng: co cứng và co thắt liên quan đến tình trạng của cơ xương. Tuy nhiên, mặc dù các thuốc này thường được dùng như một phần của điều trị đau mạn tính đa phương thức, bằng chứng về việc sử dụng chúng bị hạn chế.⁶² Khi lựa chọn loại thuốc thích hợp để sử dụng, cần phải cân nhắc về cơ chế tác dụng vì các thuốc giãn cơ xương có sự khác nhau đáng kể trong nhóm.⁶³ Bảng 5 chỉ ra sự khác biệt chính về cơ chế tác dụng giữa các thuốc này.³⁵

Bảng 5. Các đặc điểm chính của thuốc giãn cơ xương
Thuốc	Chỉ định được FDA chấp thuận	Cơ chế tác dụng	Khuyến cáo về liều theo chức năng thận?
Baclofen	Co cứng	Ức chế trước và sau synap thụ thể GABAB	Có
Dantrolene	Co cứng	Giảm giải phóng calci khỏi cơ xương	Khônga
Tizanidine	Co cứng	Hoạt hóa chất chủ vận alpha-2 tác dụng trung tâm	Có
Cyclobenzaprine	Co thắt	Giảm hoạt động của hệ thần kinh soma, cấu trúc tương tự thuốc chống trầm cảm 3 vòng	Khônga
Carisoprodol	Co thắt	Không rõ ràng, được cho là hoạt động như chất gây êm dịu CNS, chuyển hóa thành meprobamate	Không
Methocarbamol	Co thắt	Giống chất gây suy giảm CNS	Không
Chlorzoxazone	Co thắt	Ức chế cung phản xạ liên quan đến co thắt cơ xương trong CNS	Không
Orphenadrine	Co thắt	Tác dụng tương tự như atropine, có tính chất hưng phấn và giảm đau	Không
Các từ viết tắt được sử dụng: GABAB: acid gamma-aminobutyric typ B; CNS: hệ thần kinh trung ương. Nguồn: Tài liệu tham khảo 62, 63. a Khuyến cáo dựa trên chức năng gan.

     Y văn giúp xác định lợi ích của thuốc giãn cơ xương là hiếm có. Một vài thử nghiệm trực tiếp đã được thực hiện để đánh giá một cách thích hợp lợi ích của các thuốc này. Do việc sử dụng các thuốc này thường dẫn đến cải thiện nhẹ các triệu chứng lâm sàng nhưng lại tăng tỉ lệ tác dụng không mong muốn, các nhà nghiên cứu đã kết luận rủi ro của các thuốc này vượt trội hơn bất kỳ lợi ích nào.⁶² Ví dụ, một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược phân tầng bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính không do viêm rễ thần kinh cấp tính không xác định được sự khác biệt giữa cyclobenzaprine, oxycodone/acetaminophen và giả dược khi thêm naproxen 1 tuần sau khi bắt đầu.⁶⁴ Nhiều bằng chứng tồn tại cho việc thêm thuốc giãn cơ xương vào phác đồ quản lí đau là không đủ và khó áp dụng vào thực hành lâm sàng trong điều trị đau mạn tính so với cấp tính.

     Như đã đề cập, liệu pháp sử dụng thuốc giãn cơ xương có một số nguy cơ. Tizanidine và chlorzoxazone đã được báo cáo gây nhiễm độc gan nặng, và dantrolene cũng có nguy cơ này ở mức độ thấp hơn. Có lẽ biến cố bất lợi thường gặp nhất đối với thuốc giãn cơ xương là buồn ngủ. Tuy nhiên, tỉ lệ buồn ngủ rất khó xác định trong các thử nghiệm lâm sàng thứ phát sau một vài nghiên cứu trực tiếp được thực hiện, vì hầu hết các số liệu buồn ngủ được lấy từ các thử nghiệm có đối chứng giả dược.⁶² Một nguy cơ khác của liệu pháp này là khả năng lạm dụng, một lần nữa rất khó xác định mức độ nghiêm trọng, vì dữ liệu về lạm dụng là kết quả từ các nghiên cứu quan sát, trong đó carisoprodol bị nghi ngờ có khả năng lạm dụng cao nhất do một trong những chất chuyển hóa của nó, meprobamate.⁶²

Thuốc mê

     Thuốc mê, ví dụ như lidocaine toàn thân, đã cho thấy lợi ích trong đau mạn tính bằng cách giảm sự tăng cảm giác đau và phản ứng viêm.⁶⁵ Trong khi lidocaine dùng toàn thân có nhiều bằng chứng để sử dụng, nó được sử dụng chủ yếu cho hội chứng đau thần kinh mạn tính, bao gồm đau thần kinh sau zona và đau thắt lưng thứ phát sau viêm xương khớp và ít có bằng chứng sử dụng cho đau cấp tính hay đau thụ cảm.⁶⁵ Lidocaine tác dụng toàn thân có đặc tính viêm vượt quá các thuốc chống viêm khác thường được sử dụng, với ít tác dụng không mong muốn hơn. Điều này đã làm lidocaine trở nên phổ biến trong điều trị những chứng đau mạn tính khó hơn, ví dụ hội chứng đau cục bộ phức hợp (CRPS) và đau cơ xơ hóa.⁶⁶ Lidocaine dùng ngoài, một lựa chọn tiềm năng khác cho điều trị đau mạn tính, hiện được FDA chấp thuận cho điều trị đau thần kinh sau zona. Bằng chứng để hỗ trợ cho hiệu quả của thuốc này trên hội chứng đau thần kinh khác hoặc hội chứng đau cơ xương là không rõ ràng, tuy nhiên việc sử dụng nó trong các lĩnh vực này là phổ biến.^{23, 67}

     Một mối quan tâm chính với lidocaine hoặc bất kỳ liệu pháp gây mê toàn thân nào khác là độc tính toàn thân khi gây mê tại chỗ (LAST), có thể biểu hiện bằng run rẩy, bồn chồn, co giật hoặc ngừng tim.⁶⁸ Khi phát hiện LAST, nên ngừng gây tê cục bộ và nếu có co giật, nên được điều trị, cũng như ngừng tim nếu có thể áp dụng được. Cụ thể với LAST, một liều tiêm nhanh 1.5mL/kg 20% nhũ tương chất béo trong 1 phút nên được chỉ định, sau đó truyền 0.25ml/kg/phút cho đến khi bệnh nhân ổn định.⁶⁹

Chất đối kháng N-methyl-D-aspartarte (NMDA)

     Thụ thể NMDA được cho là có vai trò quan trọng trong trung tâm nhạy cảm, thay đổi con đường ức chế đau, thay đổi biểu hiện kênh ion (hình 1).⁷⁰ Kênh calci sau synap được điều chỉnh bởi các chất dẫn truyền kích thích thần kinh là glutamate và glycine.⁷¹

Hình 1: Thụ thể/kênh N-methyl-D-aspartate glutamate xuyên màng

     Có lẽ chất đối kháng thụ thể NMDA phổ biến nhất được sử dụng để điều trị đau mạn tính là ketamine. Lần đầu tiên được sử dụng trong các nhà tù năm 1964,⁷² ketamin là một thuốc chuyển hóa từ phencyclidine. Mặc dù ketamine hoạt động chủ yếu trên các thụ thể NMDA, nó cũng phát huy tác dụng trên các thụ thể mu, kappa và sigma, còn được gọi là các thụ thể opioid, cùng với các thụ thể nicotinic và muscarinic. Thêm vào đó, nó ức chế kênh natri và kali, hoạt hóa dopamine và kênh điện áp màng calci, tạo điều kiện cho thụ thể acid gamma- aminobutyric typ A (GABAA) phát tín hiệu và tăng cường các quá trình điều tiết giảm đau.⁷³

     Hơn nữa, các chất đối kháng thụ thể NMDA là nhóm về mặt lí thuyết có khả năng làm giảm sự mở rộng loạn cảm đau và tăng cảm giác đau.⁷⁴ Những cơ chế hoạt động khác nhau này góp phần vào nhiều chỉ định đa dạng cho việc sử dụng nhóm đối kháng thụ thể NMDA, bao gồm cả quản lí đau thần kinh mạn tính và đau không do thần kinh mạn tính.

     Gần đây nhất, vào tháng 7 năm 2018, hướng dẫn sử dụng ketamine trong quản lý đau mạn tính đã được công bố.⁷² Trong khoảng 57% thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có kiểm soát so sánh giữa ketamin và giả dược, sử dụng ketamin cho kết quả giảm điểm đau đáng kể đối với các bệnh nhân đau không do thần kinh.⁷² Tuy nhiên, bằng chứng còn sai lệch hơn khi điều trị đau thần kinh, như đau cơ xơ hóa hoặc CRPS, và các thử nghiệm đã cho thấy bằng chứng kết hợp cho hiệu quả ở những trường hợp này.⁷²

     Sự dung nạp ketamin thay đổi đáng kể giữa các cá nhân, và điều trị có liên quan đến các biến cố bất lợi về tâm thần, tim mạch và đường tiêu hóa. Chúng bao gồm nhưng không giới hạn như an thần/buồn ngủ, ảo giác, rối loạn nhịp tim, tăng nhịp tim và mạch.^{73, 75}

     Các thuốc đối kháng thụ thể NMDA khác đã được nghiên cứu trong quản lí đau bao gồm memantine, amantadine và dextromethorphan.⁷¹ Trong khi memantine có hồ sơ tác dụng không mong muốn có lợi, thiếu hụt bằng chứng về việc sử dụng nó, do các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy các kết quả hỗn hợp. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, bắt cặp, memantine không khác biệt so với giả dược để cải thiện cơn đau mạn tính.⁷⁶ Amantadine, giống như memantine, cũng cho thấy kết quả hỗn hợp khi so sánh với giả dược để giảm điểm đau mạn tính. Khi được chuẩn độ với liều 200 mg mỗi ngày, chỉ có 10.5% bệnh nhân nhận thấy giảm đau, so sánh với 52.6% bệnh nhân gặp phải tác dụng không mong muốn như ảo giác, rối loạn vận động và rụng tóc.^{77, 78}

     Dextromethorphan đã cho thấy bằng chứng ban đầu đầy hứa hẹn trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có kiểm soát giả dược bao gồm 15 bệnh nhân, trong đó 30% giảm điểm đau được ghi lại sau khi dùng đơn liều dextromethorphan. Tuy nhiên, do quy mô của thử nghiệm lâm sàng này, cần có thêm bằng chứng trước khi đưa ra bất kỳ khuyến nghị dựa trên bằng chứng về vị trí của dextromethorphan trong liệu pháp quản lí đau mạn tính.⁷⁹ Nhiều loại thuốc giảm đau hiện tại hoặc thuốc giảm đau tiềm năng khác có hoạt động ức chế tại thụ thể NMDA và có thể đảm bảo nghiên cứu bổ sung; xem hình 2.^{70, 75}

Hình 2: Đối kháng NMDA tương đối của các thuốc giảm đau khác nhau

Phương thức can thiệp

     Các phương pháp can thiệp khác nhau hiện có để quản lí cơn đau mạn tính như phong bế thần kinh, truyền, tiêm, cắt bỏ và kích thích.⁸⁰ Những phương pháp này thường được dành riêng cho đau mạn tính nặng mặc dù các phương thức dùng thuốc và không dùng thuốc vẫn tối ưu.

     Phong bế thần kinh – bao gồm tiêm steroid ngoài màng cứng, tiêm bề mặt khớp, phong bế giao cảm vùng thắt lưng, phong bế đám rối celiac và phong bế hạch stellate có lẽ là các biện pháp can thiệp được thực hiện phổ biến nhất để quản lí đau mạn tính.⁸¹ Tiêm steroid ngoài màng cứng thường được thực hiện ở sau cổ để giảm đau. Biện pháp này cũng được thực hiện ở vùng thắt lưng hoặc ngực. Phương pháp này khá lành tính, vì các tác dụng không mong muốn phổ biến nhất là đau nhức và tê tạm thời tại chỗ tiêm.⁸²

     Tiêm bề mặt khớp cũng có thể được thực hiện ở thắt lưng, ngực hoặc vùng cổ tử cung và được thực hiện dưới hướng dẫn x – quang. Những mũi tiêm này thường được sử dụng như một công cụ chẩn đoán dầu tiên và sau đó là mũi tiêm khác kéo dài hơn nếu đạt được hiệu quả giảm đau với liều đầu tiên. Những mũi tiêm bao gồm thuốc gây tê tại chỗ có hoặc không có steroid. Đối với tiêm steroid ngoài màng cứng, tác dụng không mong muốn phổ biến nhất của phương pháp này là đau nhức tại chỗ tiêm.⁸²

     Phong bế giao cảm thắt lưng thường được thực hiện trong quản lí đau CRPS. Phong bế này nhằm mục đích giảm đau ở chân với thuốc mê tại chỗ được thực hiện dưới hướng dẫn x – quang vào vùng thắt lưng.⁸² Đau nhức là tác dụng không mong muốn đáng chú ý nhất của phương pháp tiêm này. Phong bế đám rối celiac thường được đưa ra để kiểm soát cơn đau mạn tính liên quan đến ung thư tuyến tụy hoặc đau bụng mạn tính.⁸³ Cách tiêm này được thực hiện trực tiếp vào đám rối celiac, một nhóm dây thần kinh quấn quanh động mạch chủ nằm trong bụng.⁸⁴ Cũng như phong bế giao cảm thắt lưng, một mũi tiêm ban đầu được thực hiện để xác định xem bệnh nhân có được lợi ích từ việc tiêm thuốc lâu dài hay không. Cuối cùng, phong bế hạch stellate thường được đưa ra để chẩn đoán CRPS hoặc điều trị đau cánh tay hoặc bàn tay liên quan đến CRPS.⁸⁵ Việc tiêm này được thực hiện ở vùng cổ tử cung và bao gồm gây tê tại chỗ.

     Tác dụng không mong muốn đáng chú ý nhất với bất kỳ mũi tiêm nào là đau nhức và tê tạm thời tại vị trí tiêm. Tuy nhiên, phong bế hạch stellate bao gồm nhiều tác dụng không mong muốn được quan sát có hệ thống, như sa mi mắt, nghẹt mũi và khó nuốt.⁸⁵

     Hệ thống đưa thuốc vào tủy sống (IDDS), hoặc “bơm giảm đau”, được thiết kế để đưa một lượng nhỏ thuốc giảm đau trực tiếp vào dịch tủy sống và hiện nay nó đủ nhỏ để cấy dưới mô dưới da. Các bơm vào tủy sống có thể cung cấp thuốc liên tục trong 1 đến 3 tháng và thường được cân nhắc trong đau mạn tính sau khi điều trị bảo tồn với cả điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc bị thất bại. Có rất nhiều thuốc có thể vận chuyển qua IDDS, bao gồm opioid, thuốc tê tại chỗ, chủ vận adrenergic, đối vận NMDA và các thuốc khác như baclofen.^{86, 87} Một lưu ý cần cân nhắc là các opioid thân dầu thích hợp hơn vì nó ít có khả năng vận chuyển đến não. Ngoài ra, thu hồi baclofen có thể dẫn đến hôn mê và tử vong, đặc biệt với liều cao thường được truyền trong tủy sống, khiến việc tuân thủ các cuộc hẹn với bác sĩ rất quan trọng để sử dụng an toàn và hiệu quả.

Các thuốc tự nhiên, chống oxi hóa, khoáng chất, chế độ ăn uống

     Nhiều sự chú ý đã tập trung vào hiệu quả có thể của việc bổ sung chế độ ăn uống, thảo dược, dược phẩm dinh dưỡng và những chế độ ăn đặc biệt để điều trị đau trong khi có khả năng giảm gánh nặng rủi ro chung cho bệnh nhân.⁸⁸ Một vài thuốc tự nhiên có mức độ khác nhau của dữ liệu lâm sàng để hỗ trợ việc sử dụng như thuốc giảm đau trung ương hoặc thuốc chống viêm. Chúng bao gồm cây kim sa (Arnica montana), cây liên mộc (Symphytum officinale), glucosamine hydrochloride, glucosamine sulfate, cây oải hương (Lavandula angustifolia), cây cần sa, n-acetyl glucosamine, dimethyl sulfoxide, bromelain (Ananas comosus), dầu gan cá tuyết, cây vuốt quỷ (Harpagophytum procumbens), dầu cá, dầu nhuyễn thể, cây nghệ (Curcuma longa), St John’s wort (Hypericum perforatum), acetyl-l- carnitine, và vỏ cây liễu (Salix).^{89, 90, 91} Cân nhắc đặc biệt phải được đưa ra để sử dụng đồng thời một số sản phẩm này và những thuốc hoạt hóa tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu, do gây ra xu hướng làm tăng thời gian chảy máu.⁹²

     Alpha – lipoic acid và vitamin E (alpha – tocopherol) đều có đặc tính chống oxi hóa và cho thấy hiệu quả không rõ ràng, cụ thể là trong các hội chứng đau thần kinh, với acid alpha – lipoic cho kết quả rõ ràng hơn.^{93, 94}

     Như đã đề cập trước đó, các kênh NMDA glutamate được cho là điều chỉnh tăng cường độ đau thụ cảm và trung tâm nhạy cảm trong cơn đau mạn tính. Magie đảm nhiệm như một nút chặn NMDA ngăn chặn dòng canxi trước khi khử cực. Do đó, bổ sung magie có thể giữ kênh NMDA đóng và giảm khả năng hoạt động sau synap qua trung gian glutamate.⁹⁵

     Một số chế độ ăn uống đặc biệt đã được đề xuất để điều trị các tình trạng đau cụ thể. Chúng bao gồm chế độ ăn chống viêm, chế độ ăn không có gluten, chế độ ăn có tỉ lệ acid béo 1:1 omega – 3 và omega – 6.^{96, 97} Chế độ ăn chống viêm tập trung vào tăng lượng rau lá xanh đậm (như cải xoăn và rau chân vịt), các loại quả mọng đặc hiệu (quả việt quất, quả mâm xôi và quả cherry), nho đỏ sẫm, rau đặc (bông cải xanh, súp lơ), hầu hết các loại đậu và đậu lăng, trà xanh, rượu vang đỏ (dùng điều độ), bơ, dừa, oliu và dầu oliu, hầu hết các loại hạt, hầu hết các loại cá, quế, chocolate đen và hầu hết các loại gia vị hoặc thảo mộc. Khi theo chế độ ăn chống viêm, một số thực phẩm tương tự nên tránh. Chúng bao gồm thịt chế biến, đồ uống có lượng đường cao, thức ăn chiên rán, chất béo chuyển hóa, bánh mì trắng, dầu thực vật hoặc dầu đậu nành, đồ ăn nhẹ chế biến, món tráng miệng nhiều đường, thức uống nhiều cồn và carbohydrate. Gluten cũng đã được đề xuất là “gây viêm” và cần tránh.

Biện pháp tiếp cận không dùng thuốc

Vật lý

     Trong đốt sóng cao tần, bác sĩ sẽ chèn một vi điện cực vào vùng đau. Khi vi điện cực được chèn vào, quá trình cắt bỏ bắt đầu và điện cực được bật lên. Điều này gây ra cảm giác ngứa ran nhẹ, sau đó điện cực làm nóng các mô thần kinh để làm gián đoạn tín hiệu đau.^{98, 99}

     Kích thích thần kinh bằng dòng điện dẫn truyền qua da (TENS), liệu pháp sử dụng máy scrambler và kích thích tủy sống là tất cả các lựa chọn điều trị để cân nhắc cho quản lí đau mạn tính dai dẳng.¹⁰⁰ TENS liên quan đến kích thích thần kinh tần số thấp nhằm giải phóng endorphin và phong bế sự truyền tín hiệu đau. Phương pháp này không xâm lấn và có thể mang lại lợi ích vừa phải trong việc giảm đau.¹⁰¹ Liệu pháp scrambler bao gồm cả các xung điện xuyên qua da và kích thích tín hiệu không đau dọc theo các sợi đau, do đó làm giảm cảm giác đau.¹⁰² Trong khi hai kích thích này được thực hiện từ bên ngoài, các chất kích thích tủy sống được cấy vào bên trong tủy để cung cấp dòng điện kích thích.¹⁰² Phải cân nhắc khả năng xâm lấn và bằng chứng để sử dụng khi xem xét các chất kích thích tủy sống, vì chỉ khoảng 50% bệnh nhân được giảm đau hoặc có lợi khi bị đau, một khi các thiết bị này được cấy vào.¹⁰³ Ngược lại, cả 2 liệu pháp TENS và máy scrambler đều có thể được thử trước khi kích thích tủy sống, bởi vì chúng không xâm lấn và có thể chi trả được.

     Nhiều hội chứng đau cơ xương khớp có thể khởi phát hoặc trở nên phức tạp do mất điều hòa ở bệnh nhân đau mạn tính. Các phương thức vật lý trị liệu là các thành phần thiết yếu của kế hoạch điều trị đau đa phương thức.¹⁰⁴ Một nhà vật lí trị liệu có thể thực hiện các thao tác cột sống, cũng như hỗ trợ bệnh nhân tăng cường cốt lõi, kéo dài và một loạt các bài tập vận động. Bệnh nhân có thể thực hiện nhiều động tác này dưới nước và tiếp tục chúng sau khi kết thúc khóa vật lí trị liệu. Điều quan trọng là phải tư vấn cho bệnh nhân rằng các lần khám ban đầu có thể dẫn đến tình trạng đau cấp tính trở nên tồi tệ hơn và điều này sẽ xảy ra. Các bài tập thể dục chính thức kéo dài khác, chẳng hạn như yoga và thái cực quyền, cũng đã cho thấy hiệu quả.^{105, 106}

     Thao tác nắn chỉnh cột sống và thao tác cột sống được thực hiện bởi các bác sĩ y học về nắn xương có dữ liệu thuyết phục để hỗ trợ họ sử dụng trong điều trị nhiều tình trạng đau.^{107, 108} Thật không may, sự tiếp cận của các chuyên gia này có thể bị cản trở bởi các hạn chế tài chính, cân nhắc sự thay đổi lớn trong phạm vi chi trả bảo hiểm của bên thứ ba.

     Châm cứu, được sử dụng trong nhiều thiên niên kỷ, đang phát triển về mặt hỗ trợ bằng chứng và sự chấp nhận giữa bệnh nhân và bác sĩ.¹⁰⁹ Khó khăn trong việc thực hiện các nghiên cứu được kiểm soát tốt về châm cứu cho cơn đau xuất phát từ sự biến đổi rộng rãi trong các loại phương thức châm cứu, các loại kim và quan điểm thực hành. Quân đội đã quan tâm đặc biệt đến một giao thức châm cứu cụ thể được gọi là “châm cứu chiến trường”, trong đó các kim đầu lớn được sử dụng tại các điểm nhĩ châm truyền thống và giữ nguyên tại vị trí đó 3 – 4 ngày.¹¹⁰

Nhận thức

     Bằng chứng gần đây đang tăng lên trong việc ủng hộ lợi ích của phương pháp giảm đau không sử dụng thuốc như hình ảnh có hướng dẫn, chánh niệm, phản hồi sinh học và liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT).^{111, 112} Hình ảnh có hướng dẫn, được sử dụng như một chiến lược thư giãn, khuyến khích bệnh nhân tập trung vào một cảnh êm đềm.¹¹³ Chánh niệm là trạng thái mà bệnh nhân có thể sống trong thời điểm và quan sát suy nghĩ hoặc cảm xúc của mình.^{114, 115} Tương tự, phản hồi sinh học, một kỹ thuật được thực hiện bởi một chuyên gia được đào tạo, cố gắng giúp bệnh nhân giảm căng thẳng bằng việc cho phép họ tích cực tham gia vào phản ứng của chính họ.¹¹⁶ CBT là một liệu pháp tâm lý được thực hiện để giúp bệnh nhân thay đổi cách suy nghĩ.¹¹¹ CBT kiểm tra mối quan hệ giữa suy nghĩ và hành động, và tích cực lôi cuốn bệnh nhân thay đổi ý nghĩa liên quan đến suy nghĩ của họ. CBT đã được chứng minh là quan trọng trong quản lí cơn đau mạn tính để giảm bớt sự tức giận, mệt mỏi, căng thẳng và hơn thế nữa.¹¹⁷ Các nhà trị liệu cũng có thể giáo dục bệnh nhân về quá trình hội chứng đau của họ, giúp họ đặt ra các mục tiêu điều trị thực tế và hỗ trợ họ phát triển các chiến lược giảm đau lành mạnh hơn.

Tổng kết

     Dược sĩ đang ở vị trí duy nhất để đóng góp kiến thức và hiểu biết về quản lí đau mạn tính. Kiến thức của chúng ta về các cơ chế tác dụng, tương tác thuốc – thuốc, và phương pháp điều trị dựa trên bằng chứng cho chúng ta một sự quen thuộc vô giá đối với cả thuốc và sinh lí bệnh. Khi lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp để kiểm soát các hội chứng đau mạn tính, chúng ta cũng phải cân nhắc tình trạng bệnh tật của bệnh nhân. Thông qua việc xem xét các tình trạng khác nhau, thuốc an toàn và hiệu quả nhất cho bệnh nhân có thể được bắt đầu và giám sát.

     Cuối cùng, tình trạng đau mạn tính có thể thay đổi đáng kể và có thể xuất hiện với các phàn nàn khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Một đánh giá kỹ lưỡng về tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân và các liệu pháp đã thử trước đó sẽ mở đường cho lựa chọn điều trị tốt nhất tiếp theo khi quản lý các hội chứng đau mạn tính.

Tài liệu tham khảo: Pharmacy Today
https://www.pharmacytoday.org/article/S1042-0991(18)31670-0/fulltext