Tư vấn tại quầy thuốc – Chứng khó tiêu

Dịch: Nhóm dịch sách NCDLS

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy – A Guide to management of common illnesses 7th.

Chứng khó tiêu là triệu chứng hay gặp ở các hiệu thuốc cộng đồng và thường được tự chẩn đoán bởi bệnh nhân, với các biểu hiện như đau vùng ngực và các triệu chứng phần bụng trên và phần bụng dưới. Nhiều bệnh nhân cho rằng chứng khó tiêu và ợ nóng là như nhau. Dược sĩ phải nhận biết liệu việc tự chẩn đoán của bệnh nhân có chính xác hay không và loại trừ khả năng các bệnh trầm trọng khác.

TẦM QUAN TRỌNG CỦA CÁC CÂU HỎI VÀ TRẢ LỜI

Triệu chứng

Triệu chứng điển hình cho chứng khó tiêu bao gồm khó chịu vùng bụng trên (vùng giữa rốn và xương ức), có thể do một số loại thức ăn, bội thực, đồ uống có cồn hoặc thuốc (aspirin).

Tuổi tác

Chứng khó tiêu hiếm gặp ở trẻ em. Tuy nhiên, đau bụng lại hay gặp ở trẻ em và thường do nhiễm trùng. Dùng các thuốc không kê toa (OTC) không phù hợp trong trường hợp đau bụng không rõ nguyên nhân và nên hỏi ý kiến bác sĩ.

Thận trọng khi gặp bệnh nhân lần đầu mắc chứng khó tiêu từ 45 tuổi trở lên và nên khuyên đi khám bác sĩ đa khoa. Ung thư tiêu hóa, tuy hiếm gặp ở bệnh nhân trẻ, nhưng lại thường xảy ra ở những bệnh nhân trên 50 tuổi. Do đó việc hỏi tiền sử bệnh là vô cùng quan trọng ở trường hợp này.

Khoảng thời gian triệu chứng kéo dài/Tiền sử bệnh

Chứng khó tiêu mà diễn ra dai dẳng hoặc tái diễn đều đặn nên đi khám bác sĩ. Những bệnh nhân có tiền sử bị các triệu chứng này mà không đáp ứng điều trị, hoặc có tình trạng tồi tệ hơn, nên đi thăm khám bác sỹ.

Đặc điểm đau/Triệu chứng kèm theo

Nếu như dược sĩ khai thác bệnh nhân mô tả được chi tiết triệu chứng đau, thì việc lựa chọn thuốc điều trị hoặc có nên khuyên đi khám bác sĩ sẽ dễ dàng hơn. Một số tình trạng lâm sàng có thể biểu hiện là chứng khó tiêu mà cần đi khám bác sĩ được miêu tả bên dưới.

Viêm loét

Viêm loét có thể xảy ra ở dạ dày hoặc ở tá tráng. Viêm loét tá tràng phổ biến hơn và có những triệu chứng khác so với viêm loét dạ dày. Trong viêm loét tá tráng, đau chủ yếu ở vùng bụng trên, hơi lệch về bên phải. Vị trí đau thường dễ dàng xác định bằng một ngón tay. Đau âm ỉ và hay xuất hiện khi dạ dày rỗng, đặc biệt vào ban đêm. Đau giảm khi ăn (thức ăn béo nhiều dầu mỡ gây đau nặng hơn) và khi dùng các thuốc kháng acid.

Đau trong viêm loét dạ dày cũng ở cùng vị trí thượng vị nhưng khó xác định chính xác. Đau tăng lên khi ăn và thường có buồn nôn và nôn. Bệnh nhân thường chán ăn và các triệu chứng khác kéo dài dai dẳng và ngày càng nặng. Cả 2 loại viêm loét đều có sự có mặt của vi khuẩn H.pylori và có thể trở nên trầm trọng thêm hoặc diễn biến nhanh do hút thuốc và dùng nhóm NSAID.

Sỏi mật

Một hoặc một vài viên sỏi có thể tạo ra ở túi mật, ở phía dưới gan. Túi mật chứa mật, và định kỳ bơm mật vào tá tràng thông qua ống dẫn mật để giúp tiêu hóa thức ăn, đặc biệt là chất béo. Sỏi mật có thể gây tắc ở ống dẫn mật khi tiết mật. Điều này gây ra những cơn đau vùng bụng trên ở rìa hạ sườn phải. Đau trong sỏi mật có thể bị nhầm với viêm loét tá tràng.

Khẩu phần ăn nhiều dầu mỡ dễ dàng gây đau.

Trào ngược dạ dày – thực quản

Khi ăn, thức ăn qua thực quản xuống dạ dày. Acid được tiết ra giúp tiêu hóa thức ăn. Bề mặt dạ dày có khả năng chống lại tác dụng kích ứng của acid, tuy nhiên thực quản thì không. Cơ vòng (cơ thắt) thực quản hoạt động để ngăn chặn acid từ dạ dày trào ngược lên thực quản.

Khi cơ vòng này bị yếu, ví dụ như khi có thoát vị gián đoạn, hoặc khi trương lực cơ vòng thực quản này bị giảm do một số thuốc như nhóm thuốc chẹn beta, kháng cholinergic và chẹn kênh calci, acid từ dạ dày có thể rò rỉ lên thực quản. Triệu chứng xuất hiện được miêu tả như ợ nóng nhưng nhiều bệnh nhân nghĩ ợ nóng và khó tiêu là một. Ợ nóng là cảm giác đau ở bụng trên, đằng sau xương ức và vượt lên phía trên. Nó thường xuất hiện sau một bữa ăn lớn hoặc bệnh nhân gập người hoặc nằm xuống. Ợ nóng có thể điều trị bởi dược sĩ nhưng cũng có trường hợp cần hỏi ý kiến bác sĩ.

Hội chứng ruột kích thích

Hội chứng ruột kích thích là môt tình trạng bệnh phổ biến, không nặng, nhưng rất khó chịu, bao gồm các triệu chứng gây ra do sự co thắt của đại tràng. Thường xuất hiện táo bón và tiêu chảy luân phiên nhau. Tiêu chảy thường tệ hợn vào buổi sáng. Có biểu hiện đau ở bụng dưới (bên dưới rốn, cả 2 phía), nhưng cũng có thể ở bụng trên, và do đó nhầm lẫn với chứng khó tiêu. Sự thay đổi thói quen đại tiện nếu kéo dài phải đi khám bác sĩ.

Đau thắt ngực không điển hình

Đau ngực là cảm giác đau bó nghẹt, thắt lại vùng giữa ngực. Có thể cảm nhận được cảm giác đau từ phía bụng trên hoặc vùng ngực dưới. Cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện sau khi hoạt động nặng, gắng sức. Nếu điều này xảy ra, phải đi gặp bác sĩ.

Các bệnh nghiêm trọng khác

Đau bụng trên dai dẳng, đặc biệt khi kèm theo chán ăn và giảm cân bất thường, có thể báo hiệu một khối u ở dạ dày hoặc tụy. Viêm loét có thể dẫn đến chảy máu, với biểu hiện như có máu trong dịch nôn hoặc máu trong phân. Với trường hợp sau, phân sẽ có màu đen và nhầy. Cần gặp bác sĩ ngay.

Chế độ ăn  

Đồ ăn nhiều dầu mỡ, chất béo và đồ uống có cồn có thể gây khó tiêu, làm trầm trọng thêm ổ viêm loét và tăng đau bụng do sỏi mật.

Thói quen hút thuốc

Hút thuốc có thể dẫn đến, và có thể gây ra, chứng khó tiêu và viêm loét. Tổn thương viêm loét lành lại chậm hơn và tái phát dễ dàng hơn khi điều trị ở người có hút thuốc. Dược sĩ có vai trò quan trọng trong việc khuyên người bệnh bỏ thuốc, và có thể đề nghị phương pháp trị liệu thay thế bằng nicotine (NRT-nicotine replacement therapy).

Thuốc 

Thuốc đã sử dụng

Những bệnh nhân đã có sử dụng một hoặc nhiều loại thuốc điều trị phù hợp mà không có hiệu quả hoặc hiệu quả không được duy trì nên gặp bác sĩ

Các thuốc đang dùng khác

Rất nhiều thuốc có tác dụng không mong muốn lên hệ ruột – dạ dày, vì vậy dược sĩ cần phải xác định được các thuốc bệnh nhân đang sử dụng.

Nhóm NSAID có liên quan đến nguyên nhân gây ra viêm loét và chảy máu tại các ổ viêm loét. Độc tính tăng lên theo liều và đặc điểm của các thuốc trong nhóm NSAID là khác nhau. Thỉnh thoảng những loại thuốc này gây khó tiêu. Bệnh nhân lớn tuổi thường hay gặp vấn đề này, và dược sĩ cần ghi nhớ điều này. Nếu chứng khó tiêu kéo dài và nghiêm trọng ở những bệnh nhân đang sử dụng NSAID phải hỏi ý kiến bác sĩ. Chăm sóc đặc biệt là cần thiết cho bệnh nhân lớn tuổi, những người luôn cần ý kiến của bác sĩ. Một nghiên cứu về số ca cấp cứu ở 2 bệnh viện thuộc 2 khu vực ở Anh về bệnh dạ dày – ruột cho thấy số lượng ca cấp cứu có liên quan đến NSAID là khoảng 12.000 ca, với 2.500 ca tử vong.

Thuốc không kê toa (OTC) cũng cần cân nhắc: aspirin, ibuprofen, và sắt là một trong những thuốc có thể gây ra các triệu chứng khó tiêu. Một số thuốc có tương tác với những thuốc kháng acid (xem “Những tương tác với thuốc kháng acid” bên dưới).

Thời gian biểu điều trị

Nếu các triệu chứng không thuyên giảm sau 5 ngày, bệnh nhân nên đi khám bác sĩ.

Điều trị

Một khi đã loại trừ được các bệnh nghiêm trọng, việc điều trị chứng khó tiêu bằng thuốc kháng acid hoặc kháng thụ thể H2 được khuyên dùng và thường có hiệu quả. Lựa chọn dạng bào chế của thuốc nên dựa trên các triệu chứng của từng bệnh nhân. Hút thuốc, đồ uống có cồn và ăn nhiều chất béo đều làm nặng thêm các triệu chứng, vì vậy dược sĩ phải đưa ra lời khuyên hợp lý.

Thuốc kháng acid

Nhìn chung dạng lỏng có hiệu quả hơn dạng rắn; nó dễ dàng sử dụng hơn, tác dụng nhanh hơn và có khả năng trung hòa được lượng acid nhiều hơn. Kích thước tiểu phân nhỏ của chúng cho phép có diện tích tiếp xúc lớn với dạ dày. Nhiều bệnh nhân lại thấy thuốc viên thuận tiện hơn và những viên thuốc này phải được nhai kĩ trước khi nuốt để có hiệu quả tốt nhất. Bệnh nhân cũng có thể dung cả 2 dạng; dạng viên có thể sử dụng suốt trong giờ hành chính vì thuận tiện, còn dạng lỏng được sử dụng trước và sau thời gian làm việc. Thuốc kháng acid được sử dụng tốt nhất khi sau ăn khoảng 1 h bởi vì tốc độ tháo rỗng dại dày chậm và thuốc kháng acid sẽ tồn tại trong dạ dày lâu hơn. Uống vào thời điểm đó có thể kéo dài tác dụng đến 3 h so với việc  nếu uống trước khi ăn chỉ có thể kéo dài tác dụng từ 30 phút đến 1h.

Natri bicarbonat

Natri bicarbonat là thuốc kháng acid hấp thụ duy nhất có ích trên lâm sàng. Nó tan trong nước, tác dụng nhanh và trung hòa acid hiệu quả và nhanh chóng. Nó thường có trong các công thức của các thuốc OTC để có thể đưa đến hiệu quả nhanh, cùng kết hợp với những thành phần có tác dụng kéo dài. Tuy nhiên, thuốc kháng acid có chứa natri bicarbonat không được sử dụng trên một số bệnh nhân cần hạn chế lượng natri đưa vào cơ thể (ví dụ bệnh nhân suy tim sung huyết). Natri bicarbonat làm tăng đào thải lithi, làm giảm nồng độ lithi trong máu. Do đó thành phần trong thuốc OTC cần được xem xét kĩ lưỡng, và dược sĩ cũng nên nhận biết được những thành phần có trong các công thức pha chế truyền thống. Những thành phần liên quan đến natri trong các thuốc kháng acid khác nhau có thể được tìm thấy trong “Dược thư Quốc gia Anh” (British National Formulary – BNF). Hơn nữa, sử dụng natri bicarbonat kéo dài có thể dẫn tới nhiễm kiềm chuyển hóa và tổn thương ở thận. Tuy nhiên, sử dụng ngắn hạn natri bicarbonat lại có giá trị và hiệu quả tốt của một thuốc kháng acid. Sử dụng thuốc trong các trường hợp cấp tính phù hợp hơn trường hợp khó tiêu mạn tính.

Muối nhôm và magie (ví dụ: nhôm hydroxit, magie trisilicat)

Thuốc kháng acid nguồn gốc từ nhôm rất hiệu quả, chúng có khuynh hướng làm rắn phân do vậy có thể dùng cho bệnh nhân bị tiêu chảy nhẹ. Ngược lại, nên tránh dùng cho bệnh nhân bị táo bón hoặc cao tuổi. Muối magie có hiệu quả kháng acid tốt hơn muối nhôm. Muối magie có xu hướng gây tiêu chảy thẩm thấu do tạo ra các muối magie không tan do đó được sử dụng cho các bệnh nhân táo bón. Các chế phẩm có chứa 2 loại muối gây khó chịu nhẹ ở ruột, do đó cần hỏi ý kiến dược sĩ khi sử dụng.

Calci carbonat

Calci carbonat được dùng phổ biến trong các công thức thuốc không kê toa. Chúng có tác dụng nhanh, kéo dài và hiệu quả trong việc trung hòa acid. Nó có thể gây nên tình trạng tăng acid “bật lại” (acid rebound), và nếu dùng kéo dài với liều cao có thể gây tăng calci máu vì vậy không nên sử dụng trong thời gian dài. Sử dụng đồng thời calci carbonat và natri bicarbonat với lượng lớn cùng với sữa gây ra hội chứng kiềm – sữa. Điều này liên quan đến việc tăng calci máu, nhiễm kiềm chuyển hóa, và tổn thương ở thận. Các triệu chứng bao gồm buồn nôn, nôn, chán ăn, đau đầu và rối loạn thần kinh.

Dimeticon (Dimethicon)

Dimethicon thỉnh thoảng được thêm vào trong công thức bào chế các thuốc kháng acid để ức chế tạo bọt khí. Nó làm giảm sức căng bề mặt và giúp cho sự đào thải khí bằng cách tạo hơi trong dạ dày hoặc việc ợ. Chưa có bằng chứng chắc chắn về lợi ích của thuốc.

Các tương tác với thuốc kháng acid

Bởi vì làm tăng pH dạ dày, các thuốc kháng acid có thể phá hỏng lớp vỏ bao của các thuốc dạng bao tan trong ruột. Hậu quả là việc giải phóng của các thuốc này sẽ trở lên không dự đoán được; tác dụng không mong muốn của thuốc có thể xảy ra nếu dược chất tiếp xúc với dạ dày. Phần bao bên ngoài thuốc là để bảo vệ dược chất bên trong khỏi pH acid, nếu sử dụng đồng thời với thuốc kháng acid sẽ vô hiệu hóa việc bảo vệ này. Uống các thuốc khác và thuốc kháng acid cách nhau ít nhất 1 h để làm giảm tương tác xuống ít nhất có thể.

Thuốc kháng acid có thể làm giảm sự hấp thụ của một số kháng sinh và thuốc kháng nấm (các tetracyclin, azithromycin, itraconazol, ketoconazol, ciprofloxacin, norfloxacin, rifampicin). Sự hấp thu của các thuốc ức chế men chuyển (ACE), các phenothiazin, gabapentin và phenytoin, có thể bị giảm (xem danh sách đầy đủ trong British National Formulary).

Natri bicarbonat làm tăng đào thải lithi và làm cho nồng độ lithi trong máu giảm, vì vậy xuất hiện triệu chứng của việc giảm nồng độ lithi. Thuốc kháng acid có chứa natri bicarbonat do đó không được sử dụng cho bệnh nhân đang dùng lithi.

Sự thay đổi pH sau khi sử dụng thuốc kháng acid có thể dẫn đến giảm hấp thu sắt nếu như uống cùng với sắt do sự tạo thành muối sắt không tan khi thay đổi pH. Sử dụng sắt và thuốc kháng acid vào 2 thời điểm khác nhau sẽ ngăn chặn vấn đề này. (xem danh sách đầy đủ tương tác với thuốc kháng acid trong British National Formulary).

Famotidin và ranitidin

Famotidin và ranitidin có thể dùng để điều trị khó tiêu và ợ nóng ngắn. Ranitidin được dùng tối đa trong 2 tuần, còn famotidin là 6 ngày.

Nên thảo luận việc sử dụng thuốc ức chế thụ thể H2 với bác sĩ.

Domperidon

Domperidon 10mg có thể được sử dụng để điều trị những triệu chứng của dạ dày sau bữa ăn như đầy bụng, buồn nôn, cảm giác căng đầy thượng vị và ợ hơi, thường có phối hợp với khó chịu vùng thượng vị và ợ nóng. Nó làm tăng tốc độ làm rỗng dạ dày và thời gian co bóp ở ruột non, và tăng trương lực cơ của cơ vòng thực quản. Domperidon có thể dùng cho bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên. Liều cao nhất mỗi lần uống là 10mg và liều cao nhất trong ngày là 40mg. Domperidon được dùng để điều trị buồn nôn và nôn là một chỉ định cần được kê đơn bởi bác sĩ, do đó, bệnh nhân với triệu chứng này cần hỏi ý kiến bác sĩ.

Trong năm 2012, Cục Quản lý thuốc và sản phẩn chăm sóc sức khỏe (Medicines and Healthcare Regulatory Agency – MHRA) đưa ra lời khuyên rằng những sản phẩn domperidon không cần kê toa chỉ nên sử dụng trên bệnh nhân với sự giám sát y tế trên bệnh lý tim mạch. Khuyên bệnh nhân gặp bác sĩ ngay khi xuất hiện triệu chứng như nhịp tim bất thường hoặc ngất khi sử dụng các chế phẩm domperidon.

Ca lâm sàng chứng khó tiêu

Ca 1

Bệnh nhân K., nữ, cao tuổi, có cảm giác khó tiêu và khó chịu vùng dạ dày. Sau khi hỏi, phát hiện ra bệnh nhân có triệu chứng này cách đây vài ngày; đau thượng vị và không có liên quan đến thức ăn. Bệnh nhân có cảm giác hơi buồn nồn. Khi hỏi về chế độ ăn, bệnh nhân cho biết gần đây không thay đổi chế độ ăn và ăn không nhiều. Bệnh nhân đang sử dụng 4 loại thuốc: thuốc tim mạch, thuốc tiết niệu, một số thuốc mới điều trị đau vùng hông (diclofenac dạng giải phóng thay đổi 100mg vào ban đêm). Tất cả thuốc được uống sau ăn, và bệnh nhân chưa sử dụng thêm bất cứ thuốc gì khác để làm giảm triệu chứng khó tiêu. Trước khi dùng diclofenac bệnh nhân có sử dụng paracetamol. Bệnh nhân có thói quen sử dụng paracetamol để giảm đau tại nhà. Bệnh nhân cho biết không thể dùng aspirin do nó gây khó chịu ở dạ dày.

Quan điểm của dược sĩ

Bệnh nhân đang có những triệu chứng về dạ dày – ruột do các thuốc NSAID. Những ảnh hưởng này thường gặp ở người già. Bệnh nhân uống thuốc sau ăn, giúp cho giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc, như vậy tốt nhất nên khuyên đi khám. Sẽ rất có ích nếu biết được liều dùng và tần suất dùng paracetamol để xem liệu bệnh nhân đã uống đủ liều để gây tác dụng.

Quan điểm của bác sĩ

Đi khám lại là quyết định chính xác. Hầu hết có thể chắc chắn là các triệu chứng gây nên do dùng diclofenac. Một thử nghiệm lâm sàng lớn cho thấy các yếu tố nguy cơ gây những biến chứng nghiêm trọng khi dùng NSAID dạng uống bao gồm: từ 75 tuổi trở lên, tiền sử viêm loét tiêu hóa, tiền sử chảy máu dạ dày – ruột, và tiền sử bệnh tim mạch. Nếu bệnh nhân trên 75 tuổi và đang sử dụng thuốc tim mạch, thì có 2 yếu tố nguy cơ. Kết quả của thử nghiệm cho thấy với những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào trong 4 yếu tố thì nguy cơ xuất hiện biến chứng sau 1 năm là 0,8%, còn những bệnh nhân có cả 4 yếu tố là 18%.

Bệnh nhân cần dừng sử dụng diclofenac. Xét nghiệm máu tìm H.pylori rất có ích và trong khi chờ kết quả, bệnh nhân có thể băt đầu dùng thuốc chẹn bơm proton (PPI). Nếu như test H.pylori dương tính, bệnh nhân cần phải điều trị kháng sinh để diệt vi khuẩn.

Điều trị cơn đau ở hông sẽ là một vấn đề khó khăn. NSAID phải được sử dụng ít nhất có thể. Có thể sử dụng chế phẩm phối hợp paracetamol và codeine hoặc dihydrocodeine. Nếu như cần phải dùng NSAIDs để điều trị đau mà có tiền sử viêm loét tiêu hóa, thì phải sử dụng thêm thuốc ức chế bơm proton (PPI – proton pump inhibitor). Việc thất bại trong kiểm soát cơn đau ở hông do viêm khớp mạn tính thì cần cân nhắc đến phẫu thuật chỉnh hình để thay khớp hông.

Ca 2

Bệnh nhân nam, 50 tuổi, gặp vấn đề khó chịu ở dạ dày. Bệnh nhân có triệu chứng cách đây mấy tháng và có biểu hiện nặng lên. Bệnh nhân có cảm giác rất đau ở dạ dày;  cách đây mấy tháng có xuất hiện cơn đau như vậy nhưng đã đỡ và bây giờ bị đau lại. Cơn đau giảm đi sau ăn; thỉnh thoảng nó làm ông ấy thức dậy vào ban đêm. Bệnh nhân đang sử dụng Rennies (chứa calcium carbonate và magnesium carbonate) để điều trị triệu chứng; thuốc đã có tác dụng nhưng bây giờ thì không còn tác dụng, mặc dù bệnh nhân tăng liều. Bệnh nhân cũng đang uống vài viên ranitidin không kê toa. Bệnh nhân không sử dụng thuốc gì kèm theo.

Quan điểm của dược sĩ

Bệnh nhân có tiền sử đau thượng vị, đã thuyên giảm và bây giờ tái phát. Lúc đầu, thuốc kháng acid có đáp ứng tốt nhưng bây giờ thì không dù đã tăng liều. Tiền sử bị bệnh lâu dài, triệu chứng ngày một nặng và thất bại với thuốc điều trị hiện tại là lý do để bệnh nhân cần gặp bác sĩ ngay.

Quan điểm của bác sĩ

Cần trao đổi với bác sĩ điều trị của bệnh nhân vì các thông tin có được chưa thể đưa ra chẩn đoán. Bệnh nhân này có thể bị viêm loét dạ dày, trào ngược acid hoặc thậm chí ung thư dạ dày, do đó cần thêm thông tin. Cần thăm khám và làm thêm xét nghiệm

Bác sĩ cần lắng nghe kĩ lượng, đầu tiên bằng hỏi những câu hỏi mở rồi hỏi những câu hỏi liên quan trực tiếp để tìm kiếm thêm thông tin; ví dụ như cơn đau ảnh hưởng đến cuộc sống như thế nào? Tính chất đau (bỏng rát, nhói, âm ỉ, hay đau quặn)? Đau có lan ra khu vực khác không? (ra sau lưng, ngực, dưới cánh tay, cổ/miệng)? Có các triệu chứng liên quan (buồn nôn, khó nuốt, chán ăn, sụt cân hoặc thở nông)? Có vấn đề nào khác nữa (táo bón hay đầy hơi)? Những yếu tố nào làm tăng/giảm nhẹ triệu chứng? Sức khỏe chung? Chế độ ăn? Bệnh có gây khó khăn gì về cá nhân và công việc? Hút thuốc? Đồ uống có cồn? Bệnh nhân nghĩ gì về tình trạng của mình? Bệnh nhân có kỳ vọng gì về kiểm soát và điều trị bệnh?