Chuyển đổi IV sang đường uống: bài tổng quan ngắn

Dịch: DS. Phan Đỗ Thục Anh (BV Trường ĐH Y Dược  Huế)

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà (BV Trường ĐH Y Dược Huế)

Nguồn: Jissa Maria Cyriac and Emmanuel James. Switch over from intravenous to oral therapy: A concise overview. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr-Jun; 5(2): 83–87.

doi:  10.4103/0976-500X.130042

Giới thiệu

Đường dùng thuốc lý tưởng cho của một thuốc bất kỳ là đường dùng mà nồng độ thuốc ở huyết thanh đủ để đạt hiệu quả điều trị và không gây ra tác dụng không mong muốn nào. Đường dùng an toàn và tiện lợi nhất là đường uống. Khi một thuốc dùng đường uống có thể đạt nồng độ trong máu và các mô giống như đường tiêm thì sự khác biệt trị liệu giữa 2 đường dùng này gần như là không đáng kể. Các công thức thuốc uống có mặt trên thị trường đều dễ uống, an toàn và đạt được nồng độ trị liệu mong muốn. Do đó sử dụng đường uống là một lựa chọn lý tưởng.

Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) báo cáo việc sử dụng thuốc không hợp lý đang là một vấn đề lớn trên toàn cầu.  Việc sử dụng thuốc dạng tiêm quá mức trong khi có dạng đường uống phù hợp hơn, là một trong những yếu tố then chốt trong vấn đề sử dụng thuốc không hợp lý. Vì vậy chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống (IV to PO) trong khoảng thời gian thích hợp là khía cạnh quan trọng giúp nâng cao việc sử dụng hợp lý thuốc tiêm. Hơn nữa, một khi báo cáo về chủng và độ nhạy vi khuẩn được cung cấp, chuyển từ đường tiêm sang đường uống có khả năng lựa chọn được kháng sinh rẻ hơn hoặc cũ hơn nhưng vẫn có cùng hiệu quả như dạng tiêm.

Sinh khả dụng của thuốc dạng tiêm luôn luôn cao hơn thuốc tương tự dạng uống, do đó bệnh nhân sẽ nhanh chóng giảm nhẹ triệu chứng khi họ được chỉ định đường tiêm tĩnh mạch cho đợt trị liệu, đây là tư tưởng phổ biến của đa số các bác sỹ. Thực tế cho thấy rằng đối với một lượng lớn các thuốc, về cơ bản là lượng thuốc vào máu giống nhau khi sử dụng dạng tiêm tĩnh mạch hay dạng uống. Hơn nữa, các bác sỹ cũng tin rằng nếu sử dụng thuốc tiêm cho đợt trị liệu thì khả năng bị tái nhiễm trùng sẽ thấp hơn.  Kết quả là các bác sỹ có xu hướng lựa chọn thuốc dạng tiêm tại thời điểm nhập viện và tiếp tục cho đến khi bệnh nhân ra viện.

Tại Ấn Độ, khái niệm chuyển đổi sớm từ trị liệu đường tiêm sang đường uống không phổ biến dù nó khá phổ biến tại các nước phương Tây. Một nghiên cứu được tiến hành bởi Palanisamy và cộng sự tại khoa Y tổng hợp 450 giường ở miền Nam Ấn Độ trong vòng 6 tháng cho thấy chi phí trung bình cho kháng sinh và thời gian nằm viện của bệnh nhân có thể giảm khi chuyển điều trị từ dạng tiêm sang dạng uống sớm.

Hầu hết các nghiên cứu liên quan đến việc chuyển đổi dạng tiêm sang dạng uống đều chỉ giới hạn đối với một số kháng sinh nhất định hay một số tình trạng cụ thể như nhiễm trùng đường hô hấp. Chỉ có 1 vài nghiên cứu được tiến hành để đánh giá kiến thức của bác sĩ, niềm tin và sự đồng ý chuyển đổi từ trị liệu dạng tiêm sang dạng uống của bác sĩ.  Kháng sinh, các thuốc tác dụng trên hệ tiêu hóa (chủ yếu là PPI hoăc kháng histamine H2) và các thuốc kháng nấm là các nhóm thuốc chủ yếu có thể sử dụng để chuyển đổi trị liệu từ tiêm sang uống. Tại nhiều bệnh viện ở các nước phát triển, flouroquinolones là nhóm thuốc ưu tiên tham gia vào chương trình chuyển đổi này. Các thuốc như metronidazole, azithromycin và linezolid cũng có thể chuyển đổi từ tiêm sang uống, ít phổ biến hơn là doxycycline và trimethoprim/sulphamethoxazole. Flucnazole và itraconazol là 2 thuốc chính của nhóm kháng nấm có thể chuyển IV sang PO. Một số các thuốc khác cũng tham gia vào chương trình chuyển đổi từ tiêm sang uống, sắp xếp theo thứ tự tham khảo tăng dần: Thuốc lợi tiểu< corticosteroid< thuốc giảm đau< thuốc kháng virus< thuốc tim mạch< thuốc kháng nấm < thuốc tiêu hóa < kháng sinh.

Lợi ích của đường uống so với đường tiêm

Việc chuyển đổi trị liệu sớm từ dạng tiêm sang dạng uống cho thấy những lợi ích chính sau:

• Giảm thiểu nguy cơ bị nhiễm khuẩn liên quan đến đặt catheter (ống thông): Đối với thuốc dùng đường tiêm, một khi bệnh nhân cần được đặt ống thông giữ cố định tại một ví trí trong vài ngày thì có thể gây ra nhiễm trùng thứ cấp bởi vi khuẩn hay nấm. Điều này dẫn đến phải bổ sung thêm kháng sinh khác và gây ra gánh nặng về tài chính cho bệnh nhân.
• Nguy cơ viêm tĩnh mạch: Không có nguy cơ viêm tĩnh mạch trong trường hợp sử dụng đường uống.
• Rẻ hơn trị liệu dạng tiêm: Phần lớn các thuốc dạng uống có mặt trên thị trường đều rẻ hơn dạng tiêm vì các chế phẩm dạng tiêm đều phải vô trùng và đẳng trương, giúp tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân.
• Giảm thiểu các “chi phí ẩn danh” (hidden costs): Các chi phí ẩn danh chủ yếu cho dung môi pha loãng, dụng cụ cho đường tiêm, kim tiêm, ống tiêm và thời gian của điều dưỡng. Một nhân viên y tế có kinh nghiệm phải có mặt ở đó để thực hiện việc tiêm. Kết quả là gây ra gánh nặng tài chính cho bệnh nhân và lấy đi thời gian quý báu của điều dưỡng cho việc chăm sóc bệnh nhân.
• Ra viện sớm: tiêm thuốc thường phải được thực hiện tại bệnh viện do đó cần một nhân viên y tế có kinh nghiệm, đặc biệt là tiêm truyền tĩnh mạch. Vì vậy bệnh nhân bị giữ lại nằm viện lâu hơn. Sớm chuyển sang đường uống có thể khắc phục được rào cản này và bệnh nhân có thể sớm xuất viện.

Các kiểu chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống: Có 3 kiểu chính chuyển đổi từ đường tiêm sang uống

– Trị liệu liên tục: đề cập đến việc thay thế thuốc dạng tiêm sang thuốc tương tự dạng uống có cùng hoạt chất. Ví dụ: chuyển từ pantoprazole  40mg IV x 1 lần/ngày sang viên uống pantoprazole 40mg x 1 lần/ ngày.

– Trị liệu chuyển đổi: mô tả việc chuyển đổi một thuốc dạng tiêm sang dạng uống tương đương, trong cùng 1 nhóm thuốc và có cùng hiệu lực nhưng khác hoạt chất. Ví dụ: chuyển từ tiêm ceftriazone 1 g x 2 lần/ngày sang viên uống cefixime 200 mg x 2 lần/ngày.

• Trị liệu xuống thang: đề cập đến việc chuyển đổi từ 1 thuốc dạng tiêm sang 1 thuốc dạng uống khác nhóm hoặc một thuốc khác trong cùng nhóm có tần suất, liều dùng và phổ hoạt tính không hoàn toàn giống nhau. Ví dụ: chuyển từ tiêm cefotaxime 1g sang uống ciprofloxacin 500 mg, hay chuyển từ tiêm heparin sang uống warfarin.

Thực hành việc chuyển đổi từ trị liệu đường tiêm sang đường uống

Thiết lập “một chương trình chuyển đổi từ tiêm sang uống” tại bệnh viện là từng bước đặt nền móng đi đến sự chuyển đổi thành công từ trị liệu đường tiêm sang đường uống. Trách nhiệm của người dược sĩ lâm sàng là xây dựng một hướng dẫn với sự chấp thuận của Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện để đảm bảo rằng việc chuyển đổi sẽ được tiến hành từng bước theo đúng hướng dẫn.

• Đầu tiên, người dược sĩ lâm sàng nên xác định những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc dạng tiêm và kiểm tra chỉ định, đánh giá sự cần thiết sử dụng thuốc dạng tiêm cho những bệnh nhân đó.

• Tiếp theo, cần theo dõi thường xuyên và kiểm tra tình trạng lâm sàng của bệnh nhân  (hồng cầu, bạch cầu, dấu hiệu sinh tồn, kết quả cấy vi khuẩn, tình trạng bệnh nhân về cả thể chất lẫn tinh thần …) có tiến triển hay không? Nếu bệnh nhân phù hợp cho việc chuyển đổi (Bảng 1), thì cần kiểm tra xem liệu việc chuyển đổi có được thực hiện.

Bảng 1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân để chuyển đổi IV sang PO

• Thông báo cho bác sĩ về những bệnh nhân phù hợp cho sự chuyển đổi nhưng không được chuyển đổi trong thời điểm thích hợp.

• Đưa ra đề nghị lựa chọn thuốc uống cho việc chuyển đổi

• Theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh nhân sau khi chuyển đổi và chuyển bệnh nhân về sử dụng lại dạng tiêm nếu cần thiết.

• Phải luôn xác định được kiến thức và niềm tin của bác sĩ vào hướng dẫn chuyển đổi từ đường tiêm sang trị liệu đường uống. Có thể thu thập số liệu thông qua bảng câu hỏi.

Sinh khả dụng của thuốc trong quá trình chuyển từ đường tiêm sang đường uống

Sinh khả dụng đạt 100% chỉ đảm bảo duy nhất cho đường tiêm tĩnh mạch. Khi một thuốc được tiêm tĩnh mạch, nó sẽ đi trực tiếp vào vòng tuần hoàn máu và đảm bảo 100% sinh khả dụng. Để đạt được hiệu quả, kháng sinh đường uống cũng phải có hoạt tính kháng khuẩn gần như thuốc tương tự dạng tiêm. Bảng 2 cho ví dụ về thuốc chuyển từ đường tiêm sang đường uống đạt > 90% sinh khả dụng. Bảng 3 là các thuốc có sinh khả dụng tốt (60 – 90%) để chuyển đổi từ tiêm sang uống.

Bảng 2. Các thuốc có sinh khả dụng rất tốt (>90%) có thể chuyển từ IV sang PO

Bảng 3:  Các thuốc có sinh khả dụng tốt (60 – 90%) để chuyển đổi từ tiêm sang uống

Ứng dụng điều trị chuyển đổi từ dạng tiêm sang dạng uống: tập trung đặc biệt vào một số bệnh thông thường

Viêm phổi cộng đồng: khoảng 40% bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nhập viện phù hợp để chuyển đổi IV sang PO trong vòng 2-3 ngày điều trị. Kiểm tra đấu hiệu sinh tồn và số lượng bạch cầu trước khi chuyển đổi. Flouroquinolons là thuốc đầu tay lựa chọn điều trị viêm phổi cộng đồng. Một nghiên cứu so sánh moxifloxacine chuyển đổi IV sang PO với amoxicillin-clavulante chuyển đổi IV sang PO có hoặc không có clarithromycin cho thấy moxifloxacin cho tỷ lệ điều trị thành công cao hơn.

Ca lâm sàng cho thấy sự chuyển đổi từ dạng tiêm sang dạng uống đã được thực hiện vào thời điểm thích hợp:

Bệnh nhân nữ 52 tuổi nhập viện với triệu chứng ho và khó thở đã được điều trị bằng cefoperazone – sulbactam tiêm 2g x 2 lần/ngày và uống levofloxacine 500 mg x 1 lần/ngày. Cô ấy cũng bắt đầu được chỉ định tiêm pantoprazole 40 mg x 2 lần/ngày và Neurobion forte (vitamin B1, B6, B12) x 1 lần/ngày. Dấu hiệu sinh tồn và số lượng bạch cầu trở về bình thường vào ngày thứ 3 kể từ khi nhập viện. Sau đó, cấy khuẩn cho thấy có sự phát triển của Candida albicans. Cô ấy được chỉ định uống fluconazole 100mg x 2 lần/ngày trong 10 ngày và ngưng tiêm cefoperazone – sulbactam; nhưng vẫn duy trì uống levofloxacin cho đến khi xuất viện. Tất cả các thuốc đường tiêm khác đều được chuyển sang đường uống từ ngày thứ 3 sau khi nhập viện (pantoprazole tiêm chuyển sang pantoprazole uống, Neurobion forte tiêm chuyển sang Neurobion forte uống mỗi ngày 1 lần). Tình trạng của bệnh nhân đã tiến triển với thuốc đường uống.

Tiêu chảy do nhiễm khuẩn/ sốt thương hàn:

Tiêu chảy cấp chủ yếu do loài Escherichia coli, Campylobacter, Salmonella or Vibrio  gây ra. Phác đồ điều trị được ưa thích là quinolone IV hoặc PO trong 5 ngày. Cả quinolone dạng tiêm và uống đều có cùng sinh khả dụng.

Một bệnh nhân nam 28 tuổi nhập viện do viêm dạ dày ruột cấp được khởi đầu chỉ định tiêm ciprofloxacin 200 mg mỗi 12 giờ và metronidazole 500 mg mỗi 8 giờ. BN cũng được bắt đầu chỉ định tiêm pantoprazole 40mg 1-0-1, uống racecadotril 100 mg 1-1-1 và paracetamol 650 mg khi cần thiết. Kể từ ngày thứ 2, tiêu chảy và nôn mửa đã giảm bớt và BN có thể ăn uống được. Dấu hiệu sống trở về bình thường vào ngày thứ 3 nhập viện, số lượng bạch cầu là 9730/ μl. Như vậy có thể chuyển đổi từ dạng tiêm sang dạng uống tương đương đối với bệnh nhân này từ rất sớm.

Kết luận

Một số lượng lớn các thuốc có thể phù hợp để chuyển đổi từ trị liệu dạng tiêm sang dạng uống. Có rất nhiều guideline khác nhau và mỗi bệnh viện nên thực hiện một guideline khởi xướng bởi dược sĩ lâm sàng để đạt được một sự chuyển đổi điều trị từ đường tiêm sang đường uống  lý tưởng. Dược sĩ dược lâm sàng nên xem xét một cách toàn diện hồ sơ bện án và xác định những bệnh nhân có thể phù hợp cho việc chuyển đổi.