Chuyên gia tim mạch và kháng sinh: lựa chọn nào là tốt

Nguồn:http://www.medscape.com/viewarticle/838478#vp_2

SVD4 Lê Thị Hiền-ĐH Kỹ Thuật Y Dược ĐN, DS. Lê Thị Liên

Vào mùa cúm, Mặc dù chủ yếu là cúm do “virut”, nhiều bệnh nhân được kê đơn cả thuốc kháng vi-rút và kháng sinh. Vào năm 2013, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh (CDC) – Mỹ báo cáo rằng 4 trong 5 công dân Hoa Kỳ đã được kê các chất diệt khuẩn, lên tới 258 triệu đơn thuốc. Mặc dù chúng tôi thường xuyên giảng giải cho bệnh nhân về sự nguy hiểm của đề kháng kháng sinh, rất ít bệnh nhân biết về thông tin về các nguy cơ tim mạch của thuốc kháng sinh. Tỷ lệ kháng sinh gây đột tử và xoắn đỉnh (TdP) đe dọa tính mạng là thấp, nhưng nguy cơ này là có thể xảy ra. Cần cân nhắc kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ gây loạn nhịp do kháng sinh gây ra. Nên có một cuộc trao đổi về rủi ro và lợi ích với bệnh nhân.

Thuốc kháng sinh nào là thủ phạm chính gây kéo dài khoảng QT ?

Các thủ phạm chính gây đột tử và xoắn đỉnh là nhóm macrolide (thủ phạm lớn nhất nhóm macrolide là erythromycin, tiếp theo là azithromycin và sau đó là clarithromycin) và nhóm fluoroquinolone (ciprofloxacin, levofloxacin và moxifloxacin). Đường dùng thuốc có tác động đáng kể, với erythromycin đường IV gây ra kéo dài khoảng QT lên đến 46ms, trong khi erythromycin đường uống chỉ kéo dài QT lên đến 14 ms.

Các yếu tố nguy cơ gây xoắn đỉnh là gì ?

Theo một bài báo đánh giá ^[2] vào tháng 2 năm 2014, hơn 70% bệnh nhân bị loạn nhịp-có-liên-quan-đến-kháng-sinh có hai hoặc nhiều yếu tố nguy cơ gây xoắn đỉnh. Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

• Một phần năm có sự mất cân bằng điện giải, trong đó 28% có mức magie thấp hoặc kali thấp.
• Suy giảm chức năng thận
• Nhịp tim chậm
• Đang dùng các thuốc chống loạn nhịp đều được ghi nhận khoảng một phần tư trường hợp.
• Gần một nửa các trường hợp kéo dài khoảng QT do kháng sinh gây ra được xem là liên quan đến “tương tác thuốc”. Phần lớn các tương tác thuốc liên quan đến kháng sinh kết hợp với amiodarone hoặc thuốc chống loạn thần.
• Những cao tuổi được kê thêm thuốc lợi tiểu, kèm suy tim, hạ kali máu, và hạ huyết áp.
• Sự suy giảm chức năng thận do tuổi tác ảnh hưởng đáng kể tới mức lọc cầu thận.
• Liều kháng sinh càng cao, tỷ lệ mắc bệnh càng cao. Cần khuyên bệnh nhân không nghiền bẻ thuốc không nên được nghiền bẻ.
• Giới tính cũng là một yếu tố nguy cơ đặc biệt. Trong số bệnh nhân có rối loạn nhịp có liên quan đến kháng sinh, 64% là nữ.
• Sự xuất hiện của phì đại thất trái (LVH) là một dấu hiệu khác của nguy cơ.

Cần lưu ý rằng các yếu tố nguy cơ là có tính cộng thêm. Trong số bệnh nhân trải qua chứng loạn nhịp đe dọa tính mạng, 74% có hai hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ được ghi nhận ở trên.

Kháng sinh sulfamid

Nếu xảy ra hội chứng “xanh xám”, sự liên hệ giữa việc sử dụng kháng sinh sulfa và thuốc chống đông warfarin khá là chắc chắn. Đó là nguyên nhân tiềm năng đầu tiên mà các nhà chăm sóc sức khỏe nên nghi ngờ khi giá trị INR tăng cao đột ngột. Mặc dù gây ra tăng kali máu và suy thận ở người già, sulfa vẫn là kháng sinh được ưa thích lựa chọn cho nhiễm trùng đường tiết niệu (UTIs) và các nhiễm trùng khác.

Kháng nấm

Tôi đã một lần đánh giá ECG của một bệnh nhân sử dụng amiodarone có khoảng QT tăng từ 430 ms tới dưới 800 ms trong vòng hơn một tuần sau khi dùng itraconazole.  Đây là một dấu hiệu cuối, làm nặng thêm tình trạng tổn thương, hoàn toàn có thể phòng được.

Ticarcillin

Tôi đã từng kê đơn với ticarcillin. Hai mươi lăm năm trước, tôi đã điều trị hai bệnh nhân cùng tên. Một bệnh nhân 18 tuổi, đã dùng thuốc quá liều và được thông khí bằng máy thở. Bệnh nhân còn lại 82 tuổi, bị viêm phổi mắc phải cộng đồng. Tôi nhận được báo cáo có một tình trạng nhịp nhanh thất từ các y tá chăm sóc cho bệnh nhân18 tuổi, mặc dù điện giải đồ gần như bình thường, EF bình thường, và mức tiêu thụ oxy tốt. Tôi đã tìm kiếm bệnh án cũ và nhận ra rằng kali huyết bình thường đối với bệnh nhân nữ lớn tuổi và nồng độ kali huyết là 2,0 mEq / L đối với bệnh nhân nữ trẻ. Sau nhiều lần truyền liên tục kali huyết, người trẻ tuổi đã qua khỏi. Ticarcillin có liên hệ với sự đào thải kali là thực tế không thể bỏ qua.

Đôi khi, đó không phải là do kháng sinh khi bệnh nhân dùng amiodarone. Tìm kiếm tương tác thuốc trong một danh sách thuốc tương tác là bắt buộc khi có bất kỳ loại thuốc mới được trở thành phác đồ điều trị của bệnh nhân.

Đừng Quên khoảng QT kéo dài bẩm sinh

Khi kê toa thuốc kháng sinh, luôn luôn cân nhắc bệnh nhân bị hội chứng kéo dài khoảng QT bẩm sinh. Tôi đã lập bản đồ di truyền cho nhiều gia đình trong khu vực của chúng tôi là những người có gen KCNH2. Thỉnh thoảng, tôi sẽ nhận được một cuộc gọi điện thoại mà một trong số họ có một nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc viêm phế quản. Chuyên gia chăm sóc ban đầu đôi khi khá đúng sẽ “tránh sử dụng tất cả các thuốc kháng sinh” cho đến khi chúng tôi thảo luận về các biện pháp. Tôi thừa nhận tôi thấy nhẹ nhõm nếu sản phẩm amoxicillin cũ sẽ được kê đơn; nếu không, tôi phải yêu cầu làm rất nhiều nghiên cứu.

Một nghiên cứu năm 2012 từ Đại học Y Khoa Vanderbilt  ^[3] đã chứng minh rằng những bệnh nhân được điều trị với azithromycin tăng 2,5 lần nguy cơ tử vong do tim mạch so với những bệnh nhân dùng amoxicillin với đợt điều trị 5 ngày.

Trong một cuộc phỏng vấn qua điện thoại, dược sĩ Krista Ross tại Bệnh viện Cộng đồng Samson TJ ở Glasgow, KY, chuyên gia về lĩnh vực này, nói với tôi rằng ” đó là điều bắt buộc mọi lúc đối với các dược sĩ phải hiểu các loại thuốc có nhiều phản ứng phụ bao gồm kéo dài QT, đặc biệt khi chúng được kết hợp với thuốc có cơ chế tác dụng vốn đã gây kéo dài QT. Một ví dụ phổ biến là khi bác sĩ kê toa azithromycin hoặc levofloxacin cho bệnh nhân mà không biết rằng bác sĩ tim mạch của họ gần đây đã bắt đầu dùng amiodarone. Là một dược sĩ, điều quan trọng là giữ mối quan hệ giao tiếp cởi mở với bác sĩ và sử dụng đánh giá lâm sàng khi đề xuất sự giảm liều hoặc ngưng thuốc gây kéo dài QT và đề xuất lựa chọn điều trị thay thế. “