CLS đái tháo đường ở PNCT

“Thế nhưng đường huyết của tôi lên đến 1g/l !”

Nguồn: P^r Jacques Lepercq. Diabète gestationnel “Pourtant, j’ai une glycémie de 1 g/l”. Le Moniteur des pharmacies.

Link: https://drive.google.com/file/d/0Bx4vzBSUjB4ea3hNZDI5M0R2aTA/view

Người dịch: SVD4. Trần Tố Loan, Đại học Dược Hà Nội.

Hiệu đính: ThS.DS. Nguyễn Duy Hưng

Đái tháo đường thai kỳ xuất hiện trên 2 -6% phụ nữ mang thai. Tỷ lệ này có xu hướng ngày càng gia tăng.

Định nghĩa

Đái tháo đường thai kỳ là một chứng rối loạn dung nạp glucose dẫn đến sự tăng đường huyết ở các mức độ nghiêm trọng khác nhau, được chẩn đoán lần đầu tiên trong thời gian mang thai, vì bất kì nguyên nhân nào có từ trước hay xuất hiện sau khi mang thai(theo định nghĩa của WHO).

Định nghĩa này bao gồm cả hai tình huống khác nhau:

• Tình trạng rối loạn dung nạp glucose có từ trước khi mang thai nhưng chưa được phát hiện (15% các trường hợp). Đây thường là đái tháo đường type 2 tồn tại từ trước mà được phát hiện trong quá trình mang thai.
• Tình trạng rối loạn dung nạp glucose thường xuất hiện trong nửa sau của thai kỳ và biến mất, ít nhất là tạm thời, sau khi sinh. Trên thực tế, khi mang thai, sẽ xuất hiện sự đề kháng insulin ở các mô ngoại vi.Điều này sẽ được bù đắp bởi sự tăng tiết insulin nội sinh (insulin máu vì vậy có thể tăng từ 100 đến 200%). Vì thế đường huyết trong khi mang thai thường thấp hơn bình thường. Khi sự tiết insulin là không đủ sẽ xuất hiệntăng đường huyết.

Hậu quả

Đường huyết càng cao thì khả năng gặp các biến chứng càng lớn.

Đối với thai nhi

• Đối với thai nhi trong bụng mẹ, nếu không kiểm soát đái tháo đường trước thai kỳ (type 1 hay 2) sẽ dẫn tới các biến chứng nặng nề (dị tật, thai chết lưu).
• Trong trường hợp đái tháo đường thai kỳ, những nguy cơ này thấp hơn vì rối loạn lượng đường trong máu xảy ra sau sự hình thành của các cơ quan: hậu quả chủ yếu là thai to (em bé có cân nặng khi sinh vượt quá 4 kg) liên quan đến phản ứng tăng insulin ở thai, có thể dẫn đến các chấn thương khi sinh (khó sinh…). Cũng có thể gặp hạ đường huyếthoặc tăng bilirubin máu (bệnh vàng da)ở trẻ lúc mới sinh.
• Trẻ em được sinh ra từ các bà mẹ bị đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ cao mắc bệnh bệnh béo phì và đái tháođường type 2, tuy vậy đến nay chưa có khuyến cáo thực hành nào được công bố.

Đối với thai phụ

Đối với người mẹ, có nguy cơcao mắc tiền sản giật và những khó khăn do trọng lượng quá lớncủa em bé trong khi sinh (sinh mổ…)

Các yếu tố nguy cơ

• Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ gồm có:

• Tiền sử cá nhân về bệnh đái thái đường thai kỳ hoặc mang thai to;
• Thành viên gia đình ở thế hệ đầu tiênmắcđái tháo đường type 2 ;
• Thừa cân (IMC ≥ 25 kg/m²);
• Tuổi ≥ 35;
• Thuộcmột trong các nhóm chủng tộc có một tỷ lệ cao mắcbệnh đái tháo đường (Châu Á, Tây Ấn và Bắc Phi).

• Tăng cân do mang thai, mang thai nhiều lần và mang đa thai dường như không phải là yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ.

Tầm soát

Cuối năm 2010, các ngưỡng giá trị dùng để chẩn đoán xác định đái tháo đường thai kỳ đã được chỉnh sửa lại thấp hơn so với các giá trị đã dùng trước đó.

Đối tượng

Hiện tại chưa có sự đồng thuận.

• Tầm soát thường quy được khuyến cáo trong trường hợp có ít nhất một yếu tố nguy cơ.
• Trong quần thể nói chung, không có một khuyến cáo cụ thể nào. Hầu hết các bác sĩ chỉ định tầm soát bằng xét nghiệm dung nạp glucose đường uống (OGTT) giữa tuần thứ 24 và 28 của thai kỳ; nhiều người làm xét nghiệm đường huyết khi đói trong quý đầu tiên của thai kỳ.

Cách thức

Quý I

Việc tầm soát được thực hiện qua chỉ số đường huyết khi đói. Theo trường Đại học Sản phụ Quốc gia Pháp (le Collège national des gynécologues et obstétrictiens français), đường huyết cao hơn 0,92 g/l (trước là 0,95 g/l) là dấu hiệu của đái tháo đường thai kỳ. Trong trường hợp đường huyết lúc đói lớn hơn hoặc bằng 1,26 g/l, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán đái tháo đường type 2.

Quý II

• Xét nghiệm chính là test dung nạp glucose đường uống (OGTT) sau khi uống 75 g glucose (xét nghiệm của WHO). Thời gian tiến hành là giữa tuần 24 và 28 của thai kỳ (mang thai khoảng 5 tháng),khi mà sự dung nạp glucose bắt đầu giảm đi. Xét nghiệmđược thực hiện trênnhững bệnh nhân có đường huyết lúc đói bình thường hoặc những người chưa được sàng lọc trong quý đầu tiên.
• Glucose huyết được đo khi đói, 1 giờ và 2 giờ sau khi uống glucose. Nếu một trong các giá trị là bất thường (Glucose khi đói ≥ 0,92 g/l; glucose 1 giờ ≥ 1,8 g/l; glucose 2 giờ ≥ 1,53 g/l), bệnh nhân được chẩn đoán mắc đái tháo đường thai kỳ.
• Xét nghiệm này không khuyến nghị cho việc tầm soát đái tháo đường thai kỳ ở quý đầu tiên.

Quý III

• Ở quý thứ ba của thai kỳ,nên tiến hành đogiá trị đường huyết lúc đói ít nhất 1 lần ở phụ nữ có một yếu tố nguy cơ củađái tháo đường thai kỳ và chưa có sàng lọc đái tháo đường thai kỳ trong hai quý đầu. Nếukết quả của các xét nghiệm OGTT là bình thường trong quý thứ hai, không cần lặp lại xét nghiệm nữa.
• Nên làm xét nghiệm OGTT nếu kết quả siêu âm trong quý III có nghi ngờthai to.

Điều trị

Mục tiêu

Mục tiêu điều trị là như nhau cho đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 hay đái tháo đường thai kỳ.

• Cần đạt đượcglucose huyết lúc đói dưới 0,95 g/l và glucose huyết sau bữa ăn (2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn) dưới 1,20 g/l.
• Bệnh nhân cần biết tự theo dõi đường huyết: cần đo ít nhất 4 lần mỗi ngày (vào buổi sáng khi đói và hai giờ sau khi bắt đầu mỗi bữa ăn).
• Những lời khuyên về dinh dưỡng và lối sống hợp lý là nền tảng của việc điều trị. Chúng giúpđưa nồng độ đường trong máu về giá trị bình thường (khoảng 75-80% các trường hợp) trong 8đến 10 ngày.
• Nếu đã đạt được mức đường huyết mục tiêu, vẫn phảithực hiệnviệc tự theo dõi đường huyết4 lần một ngày.
• Nếu không đạt được mức đường huyết mục tiêu sau 8-10 ngày thay đổi chế độ ăn uống,cần dùng liệu pháp điều trị bằng insulin.

Các biện pháp dinh dưỡng

Những khuyến cáo về chế độ dinh dưỡngcho bệnh nhân cần được xác định sau khi tham khảocác ý kiến chuyên gia và sau khi tham gia một khóa học về dinh dưỡng củachuyên gia dinh dưỡng.Chế độ dinh dưỡngmang tính cá thểhóa, và đáp ứng với cân nặng và thói quen ăn uống của thai phụ.

• Mỗi ngày nên ăn 3 bữa chính và 2 hoặc 3 bữa ăn nhẹ để hạn chế đường huyết tăng quá cao.
• Lượng carbohydrate ăn vào chỉ nênchiếm 40 đến 50% tổng số calo hấp thu. Ưu tiên những thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp (bánh mì và ngũ cốc nguyên hạt, tinh bột nấu chín tới để giảm chỉ số đường huyết …). Việc ăn chất xơ (rau khô, ngũ cốc nguyên hạt …) cùng với carbohydrate (trái cây, tinh bột …) làm chậm sự hấp thu của carbohydrat.Nên cắt giảm đồ ngọt (kẹo, bánh quy, sữa chua có đường, nước giải khát …).
• Nếu bệnh nhân thừa cân trước khi mang thai hoặc tăng cân nhiều trong thai kỳ, cần hạn chế ăn chất béo. Tuy nhiên, lượng năng lượng hấp thu không nênít hơn 1600 kcal / ngày.
• Các loại rau có thể ăn theo ý muốn (trừ khoai tây, đậu Hà Lan, ngô, củ cải đường, cà rốt …). Trái cây (3 phần một ngày) có thể được ăn trong bữa ăn chính hoặcbữa ăn nhẹ.

Hoạt động thể chất

Nên tập thể dục thường xuyên (30 phút đi bộ 3-5 lần mỗi tuần) trừ trường hợp có chống chỉ địnhvì nó giúp đường huyết trở lại bình thường.

Liệu pháp insulin

• Có nhiều loại insulin khác nhau đang được sử dụng. Thông thường,1 liều insulin(hoặc dạng analog) tác dụng nhanhcho phép kiểm soátđường huyết sau ăn. Nếu mức đường huyết lúc đói vẫn cao, phối hợp thêm insulin tác dụng trung bìnhđể đưa đường huyết về mức cơ bản.
• Các dữ liệu hiện tại làkhông đủ để chứng minh tác dụng của việc sử dụng thường xuyên insulin dạng analogcó tác dụng chậm.
• Các thuốc điều trị đái tháo đường đường uống chưa được cấp phép lưu hành cho phụ nữ có tai và không được khuyến cáo sử dụng trong giai đoạn này.

Theo dõi

• Trong trường hợp đái tháo đường được kiểm soát tốt,bởichế độ ăn uống hoặc liệu pháp insulin, và nếu không có các yếu tố nguy cơ khác hoặc yếu tố ảnh hưởng đến thai nhi, xử trígiống nhưvớithai kỳ bình thường.
• Cần theo dõi tăng cường(Siêu âm, theo dõi huyết áp và albumin niệu ở người mẹ) trong trường hợp mất cân bằng đái tháo đường thai kỳ (đường huyết vượt quá 10% ngưỡng giá trị), nếu phát hiện bệnh tiểu đường type 2 trong khi mang thai hoặc nếu có các yếu tố nguy cơ bổ sung cho đái tháo đườngthai kỳ (béo phì, cao huyết áp …).
• Cần xem xét lựa chọn phương pháp sinh (sinh mổ, khởi phát chuyển dạ…) dựa trên cân bằng đường huyết và ước tính trọng lượng của em bé khisiêu âm.

Theo dõi sau sinh

• Trong trường hợp đái tháo đường thai kỳ, cần theo dõi chặt chẽ glucose huyết sau sinh (của mẹ và con) trong 2-3 ngày đầu tiên.
• Khi chế độ ăn uống trở lại “bình thường”, cần khuyến khích bệnh nhân tham gia hoạt động thể chất, ăn uống cân bằng và ngừng hút thuốc.
• Theo các nghiên cứu, nguy cơ tái phát của bệnh đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 30-84%. Đặc biệt, nguy cơ mắcbệnh đái tháo đường type 2 sau đó tăng lên 7 lầntrong vòng 25 năm. Nên tiến hành tầm soát đái tháo đường type 2 khi đi khám sau sinh, trước khi mang thai mới và tiến hành thường xuyên mỗi 1-3 năm tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ. Các nguy cơ của bệnh tim mạch cũng tăng lên 1,7 lần.

Bạn sẽ trả lời như thế nào?

CôB. đến hỏi về toa thuốc cho xét nghiệm dung nạp glucose đường uống (OGTT)có kê một túi 50 g glucose.

– Em gái tôi cũng đã làm test này, nhưng với 75 g glucose!

– Thực tế, có hai loại xétnghiệm. Bác sĩ đã cho chị làmtest O’Sullivan,test này cần thực hiện 2 lần.

Bạn nghĩ gì về câu trả lời cho đồng nghiệp của bạn? Trên thực tế,test O’Sullivan là một xét nghiệm tầm soát, nếu cho kết quả dương tính ở lần đầu, sẽ được tiến hành lại một lần nữa với 100g glucose. Tuy nhiên, xét nghiệm OGTT với 75g glucose có khả năng dung nạp tốt hơn và thời gian ngắn hơn.