Tháng chín 27, 2016

CLS dùng NSAID (1)

CA LÂM SÀNG 1 – TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Đơn thuốc không đầy đủ

Bà B, 73 tuổi, chăm tập thể thao, có thói quen đi bộ mỗi tuần một lần. Thỉnh thoảng bà phàn nàn về cơn đau ở đầu gối bên phải, gây khó khăn cho việc di chuyển hàng ngày. Do sử dụng Paracetamol không đủ để giảm cơn đau, bà đã phải hoãn chuyến leo núi gần đây với bạn bè và tới gặp bác sĩ điều trị. Sáng thứ bảy tuần này, bà đưa cho anh P, là sinh viên trường dược đơn thuốc kê Naproxen 550mg (1 viên x 2 lần/ngày) trong 7 ngày. Khi dược sĩ kiểm tra việc bán thuốc của P, dược sĩ cảm thấy không hài lòng.

Liệu anh P đã mắc sai sót?

Không. Tuy nhiên đơn thuốc này có vẻ chưa đầy đủ. Dựa vào độ tuổi, bà B có nguy cơ cao gặp tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa của NSAID.

PHÂN TÍCH CA

* Các NSAID có thể gây ra một số vấn đề trên đường tiêu hóa như đau thượng vị, buồn nôn, nôn, rối loạn nhu động ruột hoặc viêm thực quản, đặc biệt có thể gây loét dạ dày, thủng dạ dày – ruột, thậm chí người bệnh có nguy cơ tử vong do xuất huyết.

* Các tác dụng không mong muốn này của NSAID được giải thích bởi cơ chế tác dụng của chúng. Sự ức chế cyclo-oxygenase -1 (COX-1) của NSAID và giảm tổng hợp các protaglandin E1 làm giảm lớp chất nhầy và ion HCO₃^– tại dạ dày, cũng như làm tăng tính thấm của lớp chất nhầy đường tiêu hóa, do đó làm giảm yếu tố bảo vệ dạ dày (xem trang 7). Sự kích ứng này gây bài tiết các cytokin và huy động các bạch cầu đa nhân trung tính, gây viêm, thậm chí gây loét lớp màng nhầy trên đường tiêu hóa.

* Nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn nghiêm trọng trên đường tiêu hóa cao hơn ở bệnh nhân sử dụng liều cao, có tiền sử loét dạ dày, và bệnh nhân cao tuổi. Cần thận trọng khi sử dụng NSAID ở các bệnh nhân này.

* Ở bệnh nhân cao tuổi, ngoài các trường hợp viêm khớp dạng thấp cấp hay mạn tính, chỉ xem xét sử dụng NSAID khi đã điều trị thất bại với paracetamol. Phải bắt đầu điều trị ở mức liều thấp nhất có thể và cần bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton ở 50% liều thường dùng với esomeprazol 20mg/ngày, lansoprazol 15mg/ngày, pantoprazol 20 mg/ngày hay omeprazol liều đầy đủ 20mg/ngày hoặc bằng dẫn chất của prostaglandin E1- misoprostol (1/2-1 viên 200ug, 4 lần/ngày) ở bệnh nhân trên 65 tuổi.

XỬ TRÍ

* Dược sĩ nên gọi điện cho bác sĩ để đề nghị thêm một thuốc bảo vệ dạ dày. Thêm vào đó, dược sĩ cần nhấn mạnh với bà B về tầm quan trọng của việc uống naproxen trong bữa ăn sáng và bữa tối, với một lượng nước đủ để tránh dính thuốc vào thành thực quản.

* Khi bị đau thượng vị hoặc các triệu chứng khác trên đường tiêu hóa, cần dừng ngay việc điều trị với naproxen.

Ghi nhớ:Do nguy cơ cao gây tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa, phải bảo vệ dạ dày bằng PPI hoặc misoprostol ở bệnh nhân trên 65 tuổi.

CA LÂM SÀNG 2 – TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Một trường hợp đau răng

Một buổi tối thứ sáu, anh C, 30 tuổi, cảm thấy đau răng dữ dội. Anh đã đến nhà thuốc để mua một loại thuốc súc miệng sát khuẩn và Toprec (ketoprofen). Đây là loại thuốc mà một đồng nghiệp của anh đã tư vấn và người này khẳng định với anh rằng có thể mua thuốc này không cần đơn thuốc.

Có thể bán thuốc theo yêu cầu của anh C.?

Không. Trong trường hợp nhiễm trùng, các NSAID có nguy cơ làm lan rộng nhiễm trùng.

PHÂN TÍCH CA

* Nhiễm trùng răng miệng có thể tiến triển thành viêm mô tế bào ở mặt và cổ. Đây là một nhiễm khuẩn sâu, lan rộng tới các mô mỡ và cơ mặt, thậm chí các mô tại ngã ba hầu họng. Nhiễm trùng này có nguy cơ gây tử vong, bệnh có thể xảy ra cả ở bệnh nhân trẻ tuổi, có sức khỏe tốt.

* Sử dụng NSAID không kèm kháng sinh là yếu tố nguy cơ gây viêm mô tế bào nghiêm trọng. Trên thực tế, các NSAID làm giảm đau, do đó có thể che lấp các dấu hiệu tiến triển của áp-xe răng. Nó cũng có thể làm nặng thêm tình trạng nhiễm trùng do làm thay đổi chức năng của các bạch cầu đa nhân trung tính.

XỬ TRÍ

* Dược sĩ không bán Toprec cho bệnh nhân, đồng thời khuyên anh C sử dụng paracetamol kết hợp codein sau khi đảm bảo không có chống chỉ định với các thuốc này.

* Nhấn mạnh với bệnh nhân phải đến nha sĩ khám răng ngay cả sau khi cơn đau có thuyên giảm. Nếu cơn đau không thuyên giảm nhanh chóng, yêu cầu bệnh nhân đi khám bác sĩ để được kê đơn kháng sinh.

Ghi nhớ: Các NSAID có nguy cơ làm nhiễm trùng lan rộng. Đặc biệt đối với nhiễm trùng răng miệng không được điều trị bằng kháng sinh, nó làm tăng nguy cơ mắc viêm mô tế bào nghiêm trọng ở mặt và cổ.

CA LÂM SÀNG 3 – TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Một trường hợp đi tiêu ra máu

Bé A, 4 tuổi (18kg), đang được điều trị một bệnh viêm mạn tính do di truyền bằng colchicin. Gần đây, bé đã có lần nhập viện do viêm khuỷu tay trái. Với chẩn đoán viêm khuỷu tay vô khuẩn, bé đã được xuất viện vào 2 ngày trước với chỉ định Voltarène (diclofenac) 25mg dạng thuốc đạn, 1 viên vào buổi sáng và tối, điều trị tối đa trong 5 ngày. Hôm nay, mẹ bé báo rằng phân của bé có lẫn máu.

Cần nghĩ gì trong trường hợp này?

Sau khi loại trừ tương tác giữa colchicin và diclofenac, dược sĩ nghi ngờ bé bị chảy máu trực tràng do NSAID.

PHÂN TÍCH CA

* Độc tính trên đường tiêu hóa của NSAID có thể xảy ra ở ruột non, ruột già và trực tràng. Các biến chứng trên ruột chiếm 10-40% các biến chứng nghiêm trọng trên đường tiêu hóa liên quan tới NSAID. Tác động trực tiếp của NSAID trên màng nhày tại ruột là một yếu tố nguy cơ. Thêm vào đó, biến chứng trên trực tràng thường xảy ra hơn khi điều trị bằng các dạng thuốc đạn.

* Thông thường, NSAID gây phản ứng viêm không đáng kể tại trực tràng, tuy nhiên cũng có thể gặp các tổn thương nghiêm trọng hơn như loét hoặc viêm trực tràng xuất huyết. Thủng, thậm chí rò trực tràng – âm đạo cũng đã được ghi nhận khi điều trị kéo dài.

* Độc tính trên ruột kết chủ yếu xảy ra ở dạng thuốc uống phóng thích kéo dài.

XỬ TRÍ

* Dược sĩ khuyên mẹ bé dừng sử dụng NSAID cho bé và đưa bé đi khám bác sĩ nhi.

* Bác sĩ đã cho ngừng điều trị bằng diclofenac, thay bằng paracetamol đường uống, tiến hành cấy phân để loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng và xét nghiệm công thức máu để đánh giá tình trạng thiếu máu. Nếu tiếp tục chảy máu, cần tiến hành nội soi trực tràng.

Ghi nhớ: Độc tính trên hệ tiêu hóa của NSAID không chỉ xảy ra ở dạ dày mà còn xảy ra ở ruột. NSAID dạng thuốc đạn có thể gây viêm trực tràng xuất huyết. Dừng điều trị ngay khi xảy ra biến chứng này.

CA LÂM SÀNG 4 – TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

“Tại sao không sử dụng thuốc giảm đau được quảng cáo trên ti vi?”

Đầu tuần, cô H có mua một đơn thuốc gồm famciclovir 500mg và paracetamol/codein 500mg/30mg được kê để điều trị zona ở gian sườn cho chồng cô. Hôm nay, cô muốn mua một hộp ibuprofen, mà cô thấy quảng cáo trên ti vi. Cô giải thích với dược sĩ rằng chồng mình vẫn còn đau nhiều dù đã sử dụng các thuốc giảm đau được kê trong đơn và hỏi rằng dược sỹ nghĩ thế nào về thuốc giảm đau mà cô đã thấy ở quảng cáo trên ti vi.

Dược sĩ nên trả lời thế nào?

Không nên sử dụng ibuprofen trong trường hợp nhiễm virus gây thủy đậu – zona (VZV).

PHÂN TÍCH CA

* Các NSAID có thể làm trầm trọng thêm một số nhiễm trùng trên da và mô mềm.

* Trên thực thế, theo các báo cáo cảnh giác dược, các NSAID có thể làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng như chốc lở, áp-xe dưới da và viêm loét dưới da (viêm quầng, viêm mô tế bào…), thậm chí viêm cân mạc hoại tử (bội nhiệm xâm lấn do liên cầu và tụ cầu)

* Từ tháng 7 năm 2004, Cơ quan quốc gia an toàn thuốc và các sản phẩm về sức khỏe của Pháp (ANSM) khuyến cáo không sử dụng NSAID để điều trị sốt và đau ở trẻ em bị thủy đậu.

* Các dữ liệu tại Pháp được củng cố thêm vào năm 2005 bởi một nghiên cứu của Anh được thực hiện trên các trẻ em bị thủy đậu và người lớn bị zona, được điều trị bằng NSAID (90% các ca được điều trị bằng ibuprofen). Nghiên cứu này kết luận rằng nguy cơ mắc bệnh ngoài da nghiêm trọng trong trường hợp thủy đậu và zona tăng lên tương ứng là 5 và 1,6 lần sau khi sử dụng NSAID.

XỬ TRÍ

*Dược sĩ không bán ibuprofen cho cô H và giải thích rằng ibuprofen có thể làm nặng thêm các vết loét do zona.

* Khuyên bệnh nhân đi khám lại, và trong lúc chờ đợi, bệnh nhân có thể dùng gạc ẩm và mát phủ trên các mụn rộp.

Ghi nhớ: Chống chỉ định các NSAID để điều trị đau và sốt do nhiễm virus gây thủy đậu – zona do có thể làm trầm trọng thêm các vết loét ngoài da.

Nguồn: Le Moniteur des pharmacies. Les AINS 17 cas cliniques. Cahier 2 n°3056 du 22 novembre 2014.

Dịch: SVD5. Nguyễn Thị Minh Trang, ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y Dược HCM