CLS huyết khối tĩnh mạch sâu ở PNCT

“Tôi đau bắp chân từ sáng nay”

Bà C., mang thai được 8 tháng:

– Từ sáng nay, tôi bị đau bắp chân. Tôi đang mang thai. Tôi có thể dùng loại kem nào vào đó?

– Bà cảm thấy thế nào?

– Bắp chân tôi hơi sưng và nóng. Nó cứng do sưng, tôi nghĩ vậy….

– Tôi sẽ gọi cho bác sỹ của bà: các dấu hiệu mà bà mô tả cho tôi hình như giống với dấu hiệu của bệnh viêm tĩnh mạch. Việc điều trị sớm là quan trọng.

Trên 10 000 phụ nữ mang thai, người ta ước tính số người bị huyết khối tĩnh mạch sâu vào khoảng 8 người và bị nghẽn mạch phổi là 2 người.

ĐỊNH NGHĨA

• Bệnh huyết khối tắc tĩnh mạch sâu (MTEV) gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP) và nghẽn mạch phổi.
• TVP là sự tắc toàn bộ hoặc một phần tĩnh mạch sâu bởi một cục máu đông.

Nghẽn mạch phổi, biến chứng chính của TVP, được đặc trưng bởi sự di cư của cục máu lên động mạch phổi hoặc các nhánh của động mạch.

CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG

• TVP liên quan nhất đến chi dưới.
• Nó biểu hiện qua việc phù bắp chân kết hợp với giãn tĩnh mạch nông (màu đỏ), tăng nhiệt nóng da tại chỗ và đôi khi là một dây thừng tĩnh mạch bị cứng và đau.
• Cơn đau xuất hiện nhiều hay ít, thường xuyên hay tạm thời.
• Đôi khi cũng có một cơn sốt vừa 38^oC.

THỜI KỲ MANG THAI VÀ TVP

Các yếu tố nguy cơ

• Thời kỳ mang thai là một trong những yếu tố nguy cơ bị TVP. Nguy cơ tiến triển một bệnh MTEV thực tế tăng gấp 5 lần trong thời kỳ mang thai.
• Nguy cơ này càng cao hơn nữa khi kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác: tuổi (trên 35 tuổi), béo phì (cân nặng trên 80kg hoặc IMC cao hơn 30), ưu huyết khối, tiền sử gia đình và nhất là tiền sử cá nhân về bệnh MTEV.
• Các yếu tố khác, có liên quan đến thời kỳ mang thai, làm gia tăng nguy cơ về TVP: mang thai do sự kích thích của buồng trứng, nằm quá lâu, tiền sản giật, mang đa thai, từ lần mang thai thứ ba, sinh mổ, xuất huyết sổ nhau.

Cơ chế hoạt động

Những yếu tố khác nhau giải thích cho sự tăng tần suất bệnh MTEV ở phụ nữ mang thai:

– làm nghiêm trọng thêm các yếu tố trong bộ ba tam giác Virchow (đọng máu, kích hoạt các yếu tố đông máu và thương tổn nội mạc tĩnh mạch), chịu trách nhiệm về việc tạo thành TVP.

– nén tĩnh mạch xương chậu bởi tử cung.

THÔNG TIN QUAN TRỌNG:

• Nguy cơ bệnh huyết khối tắc tĩnh mạch tăng 5 lần trong thời kỳ mang thai.
• Việc điều trị mục đích ban đầu là một heparin trọng lượng phân tử thấp. AVK, dabigatran và rivaroxaban không được khuyên dùng trong thời kỳ mang thai.

ĐIỀU TRỊ

Nên có một liệu pháp điều trị trong suốt thời kỳ mang thai trước một giai đoạn cấp tính của bệnh huyết khối tắc tĩnh mạch, cũng như trong phòng ngừa ở một số phụ nữ tùy theo tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ.

AVK

• Các antivitamin K (warfarine, acenocoumarol và fluindione) không được khuyên dùng trong thời kỳ mang thai. Các tác nhân gây quái thai ở 4 đến 7% phụ nữ mang thai là thủ phạm của một hội chứng dị tật (các dị tật ở xương mũi, điểm đầu xương) trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tuần tuổi thai. Sau đấy, nguy cơ tiến triển của các dị tật não đối với thai nhi được ước tính từ 1 đến 2%.
• Trong trường hợp muốn mang thai ở một bệnh nhân đang dùng AVK, ACCP (American College of Chest Physicians) khuyên nên thực hiện kiểm tra thường xuyên trong thời kỳ mang thai và thay thế AVK bằng một heparin không phân đoạn (HNF) hoặc một heparin trọng lượng phân tử thấp (HBPM) sau khi xác nhận việc mang thai.

Heparin

Heparin không phân đoạn

• Heparin natri (Heparin Choay, đường IV tiêm tĩnh mạch) và canxi (Calciparine, đường dung dịch để tiêm dưới da) không xuyên qua rào cản nhau thai và vì thế có thể được kê đơn trong thời kỳ mang thai.
• Nguy cơ xuất huyết, đặc biệt trong lúc sinh, cần thận trọng, đặc biệt là dừng điều trị bằng một heparin khi có chỉ định gây tê màng cứng. Cũng tồn tại nguy cơ chứng loãng xương khi điều trị lâu dài với liều lượng cao.

• Nguy cơ giảm lượng tiểu cầu do heparin (TIH) buộc phải theo dõi đếm tiểu cầu 2 lần/1 tuần trong vòng 3 tuần, sau đó là 1 lần/ 1 tuần cho đến khi kết thúc điều trị, vì thế việc đếm lần đầu được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị. Số lượng tiểu cầu thấp hơn 100 000/mm³ hoặc giảm từ 30-50% số lượng tiểu cầu giữa hai định lượng gây nghi ngờ về một TIH và phải buộc khám khẩn cấp.

Heparin trọng lượng phân tử thấp

• Các hội thảo thống nhất ưu tiên việc cho thuốc HBPM so với cho thuốc HNF, nhất là trong 6 tháng cuối. Tính hiệu quả và nguy cơ chứng loãng xương có vẻ như nhau, nhưng nguy cơ xuất huyết và giảm lượng tiểu cầu ở người mẹ sẽ thấp hơn một chút. Mặt khác, HBPM có lợi ích là bệnh nhân có thể tự tiêm.
• Việc theo dõi đếm tiểu cầu gây nhiều tranh cãi:

– Năm 2003, Cơ quan quốc gia về Công nhận và Đánh giá Sức khỏe (ANAES) khuyên theo dõi việc cho thuốc 2 lần/1 tuần trong vòng 3 tuần đầu tiên và sau đó là 1 lần/ 1 tuần;

– Hiệp hội y khoa Mỹ ACCP và Nghiệp đoàn Hoàng Gia các Bác sỹ Sản Phụ khoa (RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) không khuyên đếm lượng tiểu cầu thường xuyên trong thời kỳ mang thai ở những phụ nữ được điều trị bằng HBPM. Cơ quan Pháp về an toàn vệ sinh của các sản phẩm y tế khuyên không theo dõi trong thời kỳ mang thai (không có ghi chú đặc biệt nào trong thời kỳ mang thai);

– Trên thực tế, tại Pháp, việc theo dõi đếm tiểu cầu được thực hiện 2 lần/1 tuần trong vòng 3 tuần đầu tiên, sau đó là khoảng 1 lần/ 1 tháng cho đến khi sinh.

Các thuốc ức chế chọn lọc của yếu tố Xa

Trong thời gian chờ đợi những nghiên cứu mới xác nhận về độ an toàn của nó, việc cho thuốc fondaparinux (Arixtra) chỉ được xem xét trong trường hợp cần thiết tuyệt đối (dị ứng với heparin hoặc TIH): nguy cơ vượt rào cản nhau thai.

Các thuốc chống đông mới qua đường uống

Các dữ liệu liên quan đến việc cho thuốc dabigatran (Pradaxa) và rivaroxaban (Xarelto) trong thời kỳ mang thai là chưa đủ, nhưng những nghiên cứu được thực hiện trên động vật đã cho thấy nguy cơ nhiễm độc khi sinh sản: vì vậy nó không được khuyên dùng trong thời kỳ mang thai.

Tư vấn liên quan:

• Tránh trì trệ và ngồi một chỗ mà không “vận động nghỉ” thường xuyên
• Tránh tư thế ngồi khoanh chân, ngồi vắt chân chéo nhau.
• Tránh các quần áo “bó sát”
• Nâng chân giường

Nén tĩnh mạch

• Việc nén tĩnh mạch được Cơ quan HAS khuyên dùng trong phòng ngừa ở tất cả các phụ nữ trong suốt thời kỳ mang thai và 6 tuần sau khi sinh (6 tháng nếu sinh mổ). Trước một bệnh tĩnh mạch mãn tính, cỡ III thậm chí cỡ IV được khuyên dùng mà không khác nhau về hiệu quả giữa tất chân, tất đùi hoặc đồ bó sát. Nếu không có bệnh, cỡ II là đủ.
• Việc mặc tất đùi nén tĩnh mạch thấp cũng được khuyên dùng trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, bổ sung vào điều trị chống đông máu.
• Việc nén tĩnh mạch phải được thực hiện cả ngày ngay từ sáng trước khi thức dậy hoặc sau thức dậy sau khi được nằm nghỉ trong 30 phút.

BẠN SẼ TRẢ LỜI THẾ NÀO?

Bà L., mang thai được 5 tháng và dùng thuốc Lovenox, dự định đi máy bay

– Chúng tôi muốn đi gặp em gái của tôi đang sống tại Canada trước khi sinh! Nhưng vì tôi đã bị bệnh viêm tĩnh mạch cách đây một tháng nên tôi không biết liệu tôi có thể đi máy bay không

– Tôi nghĩ rằng máy bay là chống chỉ định trong trường hợp của bà nhưng hãy nói chuyện với bác sỹ của bà.

Dược sỹ đã trả lời đúng chưa?

Chưa, bởi vì một chuyến đi bằng máy bay, thậm chí là nhiều hơn 6 giờ, là có thể nếu như bà L được bảo vệ bằng một HBPM. Trái lại, dược sỹ có lý khi khuyên bệnh nhân của mình nói chuyện với bác sĩ của bà – người sẽ quyết định các biện pháp được thực hiện. Nếu bà L đi máy bay, bà buộc phải mang tất chân nén trong suốt chuyến bay, đi lại vài bước hoặc, tối thiểu vài lần di chuyển gấp hoặc duỗi chân và uống nhiều nước.

Cần biết: các công ty hàng không thường chỉ chấp nhận phụ nữ mang thai đến tháng thứ 7.