CLS tăng huyết áp khi mang thai và tiền sản giật

“Tôi bị đau đầu và tôi nhìn thấy những con ruồi”

Văn Thị Hường. DS. Đỗ Thị Hà

Bà T. mang thai được 6 tháng

• Tôi bị những cơn đau đầu nặng từ 2 ngày nay và tôi cảm giác có ruồi bay trước mặt.
• Bà có bị tăng huyết áp không ?
• Không, cho đến giờ mọi việc vẫn ổn.
• Tôi sẽ kiểm tra huyết áp của bà. Nếu cần, tôi sẽ gọi cho bác sỹ của bà. 

ĐỊNH NGHĨA

Người ta ước tính rằng khoảng 5 đến 10% phụ nữ mang thai bị biến chứng tăng huyết áp động mạch (HTA): Áp lực động mạch (PA) >= 140/90 mmHg.

Hai loại HTA

HTA có trước

Một bệnh HTA mãn tính có trước có thể được phát hiện vào thời kỳ mang thai. Bệnh này được ghi nhận trước 20 tuần tuổi thai và dai dẳng trên 12 tuần sau sinh.

HTA trong thời kỳ thai nghén

• HTA trong thời kỳ thai nghén xuất hiện sau 20 tuần tuổi thai và biến mất trong vòng 6 tuần sau sinh.
• Đôi khi bệnh có thể xuất hiện vào thời kỳ hậu sản.

Sinh lý bệnh học

Việc tăng áp lực động mạch (PA) trong thời kỳ mang thai là hậu quả của việc thiếu nhau thai (cấy ghép không tương thích) .

Việc giảm oxi-huyết nhau thai gây ra sự giải phóng các chất trong quá trình tuần hoàn của người mẹ, là nguồn gốc của một cơn co mạch và phù mô.

Hội chứng HELL: tiêu máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu.

HẬU QUẢ

Nguy cơ tiền sản giật

• HTA trong khi thai nghén dẫn đến nguy cơ tiền sản giật (25% các trường hợp HTA trong khi thai nghén), kết hợp tình trạng tăng PA với protein niệu (>300 mg/24h).
• Các biến chứng phổ biến nhất là:
  • Hội chứng HELLP, đồng thời kết hợp với hiện tượng giảm lượng tiểu cầu, tiêu máu trong mạch và tăng men chuyển hóa amin;
  • Việc ngưng tuần hoàn nhau (xem “Xuất huyết” trang 5)

• Các dạng nghiêm trọng có thể là nguồn gốc của bệnh suy thận, phù phổi, chứng sản giật (tăng PA nghiêm trọng gắn với sự xuất hiện các cơn co giật) đặt người mẹ và thai nhi vào tiên lượng xấu.
• Các biến chứng ở thai nhi cũng nghiêm trọng: chậm phát triển bên trong tử cung (do giảm oxi-huyết mô), sinh non, thậm chí chết lưu.

Hậu quả khác

• HTA nghiêm trọng, từ 160/110 mmHg, dẫn đến tăng nguy cơ tai biến mạch máu não (AVC).
• Về lâu dài, HTA trong thời kỳ thai nghén liên quan đến tăng nguy cơ về tim mạch.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

• Các bệnh lý về thận, bệnh tiểu đường, tiền sử tiền sản giật, béo phì, tuổi của người mẹ cao (>40 tuổi), mang đa thai, bệnh HTA mãn tính là những yếu tố nguy cơ của bệnh HTA trong thời kỳ thai nghén và tiền sản giật.
• Những yếu tố di truyền (tiền sản giật ở người mẹ hoặc chị/em gái) hoặc miễn dịch (đẻ con so) cũng có liên quan.
• PHÁT HIỆN BỆNH

• Việc phát hiện bệnh được thực hiện vào mỗi lần khám trước sinh và dựa vào số đo của PA và tìm kiếm albumin niệu. Một PA cao liên quan đến một dải dương tính (đối với albumin) dẫn tới tìm xem có protein niệu trong nước tiểu từ 24 giờ.
• Một số dấu hiệu lâm sàng cho biết về tiền sản giật, thậm chí là sản giật: các cơn đau đầu thường kỳ hoặc bất thường, các cơn đau thượng vị, đom đóm mắt (nhìn thấy các đốm sáng), buồn nôn, nôn, phù (tay và mặt), tăng cân nhiều trong vài ngày.
• Các thuốc ức chế canxi và co mạch
• Các thuốc ức chế canxi đôi khi được sử dụng ngoài hướng dẫn (hors AMM) không phải như các thuốc chống tăng huyết áp, mà để ức chế các cơn co tử cung trong trường hợp dọa sinh non. Hai phân tử được sử dụng nhiều nhất là nifedipine (Adalate) và nicardipine (Loxen). Các nhóm dihydropyridine này ảnh hưởng đến các sợi cơ trơn của tử cung mà không tác dụng lên sự truyền dẫn tim. Những tác dụng không mong muốn của chúng ít hơn các betamimetic (salbutamol….): chủ yếu là các cơn đau đầu, đỏ bừng, đặc biệt vào lúc bắt đầu điều trị, và chứng tim đập nhanh phản xạ. Chứng giảm huyết áp động mạch ở phụ nữ không bị tăng huyết áp là rất hiếm gặp.  

THÔNG TIN QUAN TRỌNG

• HTA trong thời kỳ thai nghén: PA>= 140/90 mmHg.
• Tiền sản giật: HTA kết hợp với protein niệu.
• Sản giật: HTA kết hợp với các cơn co giật.
• Tham khảo một bác sĩ sản khoa nếu có các cơn đau đầu dữ dội hoặc bất thường, đau thượng vị, buồn nôn, nôn, các đốm sáng, phù mặt và tay…: nguy cơ tiền sản giật.
• Các thuốc ức chế canxi, chống tăng huyết áp trung ương, thuốc chẹn beta: được chỉ định nếu PA tâm thu >150mmHg và/hoặc PA tâm trương >100 mmHg.

ĐIỀU TRỊ

HTA trong thời kỳ thai nghén không biến chứng

HTA trong thời kỳ thai nghén không biến chứng và HTA mãn tính được điều trị ngoại trú. Tuy nhiên, việc theo dõi thai phụ và thai nhi được tăng cường hơn.

Điều trị không dùng thuốc

Việc nghỉ ngơi là biện pháp chính: nó có vẻ cải thiện được tiên lượng bệnh.

• Trong trường hợp HTA trong thời kỳ thai nghén tách riêng và vừa phải, chỉ cần hạn chế các hoạt động phù hợp với nghề nghiệp là đủ.
• Trong trường hợp HTA nghiêm trọng, việc nhập viện (và vì vậy việc nghỉ ngơi kéo dài) là bắt buộc.

Điều trị dùng thuốc

• Việc điều trị chống tăng huyết áp được chỉ định trong trường hợp PA tâm thu >150mmHg và/hoặc PA tâm trương >100mmHg. Mục tiêu là đạt được PA tâm thu khoảng từ 130 đến 140mmHg và PA tâm trương từ 80 đến 90 mmHg. Không nên hạ PA xuống dưới 130/80mmHg, gây nguy cơ làm trầm trọng thêm việc giảm thông máu của nhau thai.

• Việc bắt đầu sinh được xem xét trong trường hợp HTA nghiêm trọng. Trước 34 tuần tuổi thai, việc tiêm corticoid vào người mẹ nhằm phòng ngừa các biến chứng cho thai nhi liên quan đến việc sinh non (đặc biệt là hiện tượng suy hô hấp).

Tiền sản giật

• Việc nhập viện là cần thiết trong trường hợp bị tiền sản giật. Một nguy cơ lớn đối với người mẹ và/hoặc thai nhi buộc phải dừng việc mang thai (thường dùng nhất là sinh mổ). Nếu không có các dấu hiệu nghiêm trọng, việc mang thai được tiếp tục duy trì dưới sự giám sát chặt chẽ.
• Sau 36 tuần tuổi thai, không có ích lợi nào cho việc tiếp tục mang thai thì việc sinh được thúc đẩy.
• Việc điều trị chống tăng huyết áp dựa trên cùng nguyên tắc với điều trị HTA trong thời kỳ thai nghén. Bệnh biến tăng huyết áp phải dùng đến các thuốc chống tăng huyết áp theo đường trong tĩnh mạch. Ma-giê sunfat được chỉ định trong phòng cơn sản giật trong các lần tiền sản giật nghiêm trọng khi có dấu hiệu về thần kinh hoặc trong phòng ngừa tái phát sản giật (thuốc có tác dụng giảm kích động thần kinh).

BẠN SẼ TRẢ LỜI THẾ NÀO?

Một phụ nữ trẻ mang thai 5 tháng được theo dõi HTA vừa phải

– Những người xung quanh khuyên tôi hạn chế dùng muối. Tuy nhiên bác sỹ đã không nói với tôi về điều này…

– Trong trường hợp tăng áp lực động mạch, khuyên hạn chế dùng muối để làm giảm áp lực động mạch

Bạn có đồng ý không?

Không, một chế độ không muối hoặc thậm chí ít muối không nên được thực hiện trong trường hợp tăng áp lực động mạch ở phụ nữ mang thai bởi vì tỷ lệ muối không đóng vai trò gì trong trường hợp này. Trái lại, một chế độ không muối có thể liên quan đến giảm khối lượng huyết tương, có thể làm nghiêm trọng thêm các rối loạn nhau thai.