CLS viêm tai giữa trẻ em bị dị ứng với cefuroxim

CLS

Một trẻ nam, 8 tháng tuổi, chẩn đoán ban đầu ban đầu viêm họng, được kê Zithromax (azithromycin), sau 4 ngày tịt mũi, ho nhiều, soi tai bị viêm tai giữa mủ 1 bên. Chuyển Aithromax sang Zinnat (cefuroxim), uống thì bị biểu hiện dị ứng ở da (mề đay), xuất hiện sau 10-20 phút dùng Zinnat, Halixol (ambroxol). Không biểu hiện lâm sàng bất thường trên tim mạch, hô hấp, tiêu hóa. Bác sĩ xử lý bằng corticoid và kháng H1. Câu hỏi được đặt ra là điều trị tiếp bằng kháng sinh gì cho bệnh nhân ?

Trả lời:

1. Hướng dẫn điều trị viêm tai giữa

Theo hướng dẫn điều trị viêm tai giữa, việc dùng kháng sinh thường kéo dài 5-10 ngày.

Tuy nhiên, với trẻ trên 2 tuổi và các dấu hiệu lâm sàng nhẹ thì cân nhắc trì hoãn dùng kháng sinh mà chỉ theo dõi (observation).

Các triệu chứng nặng: đau tai trung bình đến nặng, kéo dài trên 48h, sốt >= 39 độ, hoặc có thủng màng nhĩ (perforation tympanique).

CLS: Bệnh nhân đã từng dùng Azithromycin 4 ngày nhưng không đỡ. Khi chuyển sang cefuroxim uống thì bị phản ứng nhanh trên da ngay sau khi dùng thuốc 10-20 phút, nên nhiều nghi ngờ là dị ứng typ 1 liên quan đến cefuroxime. Có một số lựa chọn cần cân nhắc:

Lựa chọn 1: Theo hướng dẫn trên thì khi dị ứng với penicillin typ 1 thì nên dùng nhóm macrolide để thay thế, nhưng vì BN đã từng dùng azithromycin mà không hiệu quả. Cần xem lại liều dùng azithromycin trước đó đã đủ chưa, cũng như tỷ lệ đề kháng ở cộng đồng với azithromycin hiện là cao hay thấp.

Lựa chọn 2: Nhóm quinolon dùng tại chỗ hiện tại chỉ phê duyệt cho viêm tai giữa liên quan đến đặt ống thông khi qua màng nhỉ. Nhóm quinolon nhỏ tai tại chỗ cũng được một số tác giả đề xuất dùng cho viêm tai giữa có mủ mãn tính (10), nhưng đã có rất nhiều ý kiến trái chiều liên quan đến đề xuất này. Một số nghiên cứu gần đây dùng gatifloxacin cho viêm tai giữa cấp ở trẻ em cho thấy hiệu quả và an toàn (7). Tuy nhiên, vì dữ liệu dùng quinolon trên trẻ bị viêm tai giữa còn rất hạn chế về hiệu quả và an toàn. Nên việc cân nhắc lựa chọn phải dựa trên lợi ích và nguy cơ cho từng bệnh nhân, và cần thảo luận với cha mẹ trẻ các thông tin này trước khi cùng đưa ra lựa chọn.

Lựa chọn 3 hoặc 4: Vậy có một câu hỏi được đặt ra là: với bệnh nhân dị ứng typ 1 với một cephalosporin (cefuroxim) thì có thể dùng một thuốc thuộc nhóm penicillin (theo hướng dẫn trên là amoxicillin + clavulanic) HOẶC các kháng sinh cephalosporin khác (theo hướng dẫn là cefinir, cefpodoxime, cefprozil, ceftriaxone)?

Vì đây là ca liên quan đến dị ứng thuốc, nên sẽ trình bày sâu hơn về lựa chọn 3 và 4.

Lựa chọn 3: Dùng nhóm penicillin ở BN có tiền sử dị ứng với cephalosporin (3):

Hầu hết các bệnh nhân có các phản ứng tức thì với cephalosporin và không có tiền sử phản ứng với nhóm penicillin sẽ dung nạp với nhóm penicillin (83-90%). Tuy nhiên, một số bệnh nhân (7-10%) sẽ phản ứng với cả 2 nhóm. Cephalosporin thế hệ càng lớn thì tỷ lệ dị ứng chéo càng thấp với nhóm penicillin (9). Vì vậy test da với (penicillin reagent) được chỉ định để hướng dẫn điều trị (Hình 3).

Kết quả test da âm tính với penicillin cho thấy phản ứng của BN này với thuốc cephalosporin đó có lẽ là do yếu tố đặc trưng đặc biệt của một cephalosporin đó. Vì vậy, BN không tăng nguy cơ bị phản ứng với một penicillin, nếu penicillin đó không có chung chuỗi nhánh (a side chain) với cephalosporin gây dị ứng ban đầu, vì vậy vẫn dùng penicillin đó được với biện pháp liều thách thức (graded challenge).

Kết quả test da dương tính cho thấy bệnh nhân này có thể phản ứng với một cấu trúc chính vòng β-lactam hoặc các chuỗi nhánh có chung giữa thuốc penicillin và thuốc cephalosporin ban đầu.  BN này có thể điều trị bằng một kháng sinh không thuộc nhóm β-lactam hoặc sử dụng với thuốc penicillin muốn dùng bằng liều giải mẫn cảm (desensitization). (Việc phần biệt liều thách thức hay liều giải mẫn cảm sẽ được trình bày bên dưới).

Nếu không có penicillin reagent để test da, cần chọn một penicillin mà KHÔNG có chuỗi nhánh tương tự với chuỗi nhánh của cephalosporin gây dị ứng ban đầu, và thực hiện  test da với penicillin đó dưới nguyên dạng (penicillin in its native form). Nếu các kết quả là âm tính, BN đó có thể điều trị bằng penicillin đó bằng phương pháp thách thức (a graded challenge).

Áp dụng vào ca trên: Nếu muốn xem có nên dùng amoxicillin + clavulanic cho BN thì cần tiến hành test da bằng amoxicilin/clavulanic với nồng độ dung dịch test là 2mg/ml (4).

Nếu test da âm tính, thì có thể dùng amoxicillin + clavulanic cho bệnh nhân với liều thách thức: cụ thể 1/100 liều khuyến cáo, sau đó 1/10 liều khuyến cáo, và sau đó là liều khuyến cáo, cách nhau mỗi 1h. Nếu BN hoàn toàn dung nạp với 3 liều đó, thì sau đó dùng liều theo khuyến cáo cho bệnh nhân cho những ngày tiếp theo (4, 5).

Nếu test da dương tính, thì vẫn có thể dùng amoxicillin + clavulanic nhưng với liều mẫn cảm theo protocol của tài liệu (6, 8).    

Lựa chọn 4: Dùng một thuốc thuộc nhóm cephalosporins trên BN có tiền sử dị ứng với một cephalosporin

Nếu các bệnh nhân dị ứng với nhóm cephalosporins, test da nên được thực hiện với một hoặc nhiều thuốc thuộc nhóm cephalosporins mong muốn – nhưng đòi hỏi phải có một chuỗi nhánh khác (a different side chain), đặc biệt chuỗi R1 với thuốc cephalosporin gây dị ứng ban đầu (Hình 4).

Nếu các kết quả là dương tính, BN đó nên được xem là dị ứng với thuốc cephalosporin muốn dùng và chỉ nên dùng bằng protocol giải mẫn cảm (a desensitization).

Nếu các kết quả là âm tính, thì cephalosporin mong muốn đó có thể dùng bằng phương pháp thách thức (a graded challenge). Hiếm khi bệnh nhân đó bị yêu cầu phải dùng lại chính cephalosporin đó nếu có bằng chứng BN bị dị ứng thông qua IgE. Nếu phải làm điều đó thì có thể dùng lại chính cephalosporin đó với phương pháp giải mẫn cảm (desensitization).

Cấu trúc giữa các beta-lactam

Cấu trúc của nhóm penicillin, cephalosporin, carbapenem hay monobactam gồm có vòng beta-lactam vòng chính và chuỗi nhánh (gốc R hay R2).

Bảng bên dưới liệt kê các penicillin và các cephalosporin có chuỗi nhánh tương tự nhau. Dấu “X” cho thấy 2 kháng sinh beta-lactam có chung một chuỗi nhánh tương tự nhau. Nguy cơ chính xác dị ứng chéo giữa từng cặp này là không rõ và khác nhau giữa các cặp. Cho đến khi có nhiều dữ liệu hơn, tránh dùng các beta-lactam có cấu trúc chuỗi nhanh tương tự nhau là một thận trọng cần thiết. Ví dụ: sẽ là hợp lý nếu tránh dùng cephalexin ở bệnh nhân dị ứng với amoxicillin, nhưng bệnh nhân này có thể an toàn khi dùng cefazolin. Hoặc có thể dùng Bảng 1 hay 2 ở dưới để xem beta-lactam nào chuỗi nhá nh tương tự hay giống nhau.

Áp dụng vào CLS: vì BN bị dị ứng với cefuroxim, nên KHÔNG NÊN dùng các cephalosporin có chuỗi nhánh tương tự như cefoxitin, ceftriaxone, cefotaxime. Theo hướng dẫn điều trị ở trên vẫn có thể test da cefdinir, cefpodoxime, cefprozil. Nếu test da dương tính thì dùng cephalosporin đó với liều giải mẫn cảm, nếu test da âm tính thì dùng với liều thách thức theo protocol của tài liệu tham khảo số (6, 8).  

Phụ lục:

Phân biệt 2 phương pháp: Giải mẫn cảm (desensitization) và Thách thức (graded challenge)

Khi dùng một thuốc mà nghi ngờ nguy cơ có thể bị dị ứng thì nên cân nhắc dùng phương pháp: Giải mẫn cảm (desensitization) hoặc Thách thức (graded challenge). Việc chọn phương pháp nào phụ thuộc nguy cơ dị ứng. Một thách thức thường thích hợp hơn cho bệnh nhân ít có khả năng dị ứng với thuốc đó, trong khi giải mẫn cảm nên được cân nhắc ở BN mà dễ  bị dị ứng với thuốc đó.

Thách thức (A graded challenge) thường có 2-3 bước. Liều khởi đầu thường 1/100 liều đầy đủ, và tăng liều 10 lần mỗi 30- 60 phút cho đến khi đạt liều đầy đủ. Liều khởi đầu thấp hợp khuyên dùng nếu bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng. Thách thức có thể nguy hiểm nên các thiết bị hồi sức và các bác sĩ có kinh nghiệm phải giám sát trong quá trình thực hiện. Các BN có dấu hiệu nghi ngờ là phản ứng qua trung gian IgE khi thách thức nên dừng ngày việc dùng thêm thuốc.

Giải mẫn cảm (Desensitization) được thực hiện tăng liều thận trọng hơn cho BN. Liều khởi đầu kinh điển thường bằng 1/10.000 liều cuối cùng hoặc gấp 2 lần liều được dùng trong test da, sau đó dùng liều gấp đôi liều trước đó sau mỗi khoảng thời gian đều đặn cho đến khi liều điều trị cuối cùng đạt được. Chiều dài thời gian để thực hiện phụ thuộc thuốc và đường dùng. Quá trình này nên được thực hiện bởi một chuyên gia về dị ứng và được theo dõi chặt chẽ.

Thông tin chi tiết hơn về điều trị viêm tai giữa ở trẻ sơ sinh và trẻ em có thể đọc tài liệu sau (11).

TS.DS. Võ Thị Hà

Tài liệu tham khảo

1. Otitis Media: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2013 Oct 1;88(7):435-440.
2. CIPROFLOXACIN/FLUOCINOLON TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA CÓ ĐẶT ỐNG THÔNG KHÍ Ở TAI. Medical Letter. Volume 58. Issue 1509. 05/12/2016. Link: http://hnhpa.com/linh-vuc/duoc-lam-sang/cap-nhat-thong-tin-thuoc/ciprofloxacin-fluocinolon-trong-%C4%91ieu-tri-viem-tai.aspx
3. Diagnosis and Management of Immediate Hypersensitivity Reactions to Cephalosporins. Allergy Asthma Immunol Res. 2014 November;6(6):485-495.
4. Hypersensitivity to clavulanic acid in children. Allergol et Immunopathol 2008;36(5):308-10
5. Delayed selective reaction to clavulanic acid: a case report. J Invest Allergol Clin Immunol 2005; Vol. 15(4): 302-304
6. Desensitization Protocols for Commonly Used Antibiotics. Link: http://www.mgh.org/Content/Uploads/UP%20Health%20System%20-%20Marquette/files/formulary/Antibiotic%20Desensitization%20Protocols.pdf
7. Should we be using oral fluoroquinolones for AOM? Infectious Disease News, June 2006.
8. https://vi.scribd.com/doc/22062135/Protocols-for-Drug-Allergy-Desensitization
9. Meghan Jeffres (2017). Cross-Reactivity Between Cephalosporins and Penicillins: A Story of Side-Chains. Link: https://www.idstewardship.com/cross-reactivity-cephalosporins-penicillins-story-side-chains/
10. Quinolone ear drops for chronic otitis media. BMJ 2000;321:126. http://www.bmj.com/content/321/7254/126/rapid-responses
11. Otitis Media in Infants and Children. Charles D. Bluestone,Jerome O. Klein (sách).
12. OMA chez l’enfant de 3 mois et plus. INESSS (Canada 2016).