Người dịch: ThS. Hoàng Thị Dinh, Đại học Đại Nam

Hiệu đính:  DS. Lê Thị Thảo, BV FV HCM

Nguồn: Nguồn: Harlan M. Krumholz, MD, SM. Treatment of Cholesterol in 2017. JAMA. 2017;318(5):417-418. doi:10.1001/jama.2017.6753

Các nghiên cứu gần đây có thể gây khó khăn cho các bác sĩ và bệnh nhân trong việc lựa chọn phác đồ điều trị hạ lipid máu. Hiện nay, lần đầu tiên, có ba hướng dẫn điều trị dựa trên trên bằng chứng nhằm thay đổi nguy cơ bệnh tim mạch bằng các thuốc hạ lipid máu. Với những thông tin mới và những hướng dẫn gần đây cần phải xem xét và quyết định liệu pháp hạ lipid máu.

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)  2013 , trong số các thuốc hạ lipid máu, chỉ có nhóm thuốc statin được ủng hộ mạnh mẽ bởi các bằng chứng về các kết quả cải thiện trên bệnh nhân. Hướng dẫn điều trị cũng nhấn mạnh hiệu quả  của nhóm statin trong  dự phòng thứ phát và đối với những người có nguy cơ  cao đã được củng cố bằng  một báo cáo gần đây, với ước tính việc điều trị cho 10.000 bệnh nhân trong 5 năm chỉ có  1/10.000 bị tiêu cơ vân, 5/10.000 bị bệnh cơ, 75/10.000 bị đái tháo đường, và 7/10.000 bị đột quỵ do xuất huyết, trong khi vẫn tránh được khoảng 1.000 biến cố tim mạch ở những người đã mắc bệnh và 500 biến cố trong số những người có nguy cơ cao nhưng chưa mắc bệnh. Dù có bằng chứng ủng hộ, việc sử dụng nhóm statin vẫn còn thấp ở Hoa Kỳ và các nơi khác. Hơn nữa, vẫn chưa có đủ bằng chứng về sự hiệu quả và an toàn của  từng thuốc statin trên mỗi  cá nhân cụ thể .

Mục tiêu của Hướng dẫn ACC / AHA là đưa ra các khuyến cáo đi kèm với bằng chứng. Các thử nghiệm lâm sàng đã đánh giá hiệu quả của các phác đồ thuốc trong việc giảm nguy cơ tim mạch, chứ không lấy mức LDL làm mục tiêu điều trị của thuốc. Hơn nữa, thử nghiệm đã chứng minh rằng không phải tất cả các loại thuốc dễ dàng làm thay đổi mức lipid đều cải thiện hiệu quả điều trị của bệnh nhân. Do đó, khuyến cáo điều trị lipid máu mới nhất cũng lấy mục tiêu làm giảm nguy cơ tim mạch làm mục tiêu điều trị chứ không phải mức LDL.

Nhiều lựa chọn dựa trên bằng chứng đã xuất hiện cho dự phòng thứ cấp bệnh tim mạch. Thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng việc sử dụng kết hợp ezetimibe với statin ở những bệnh hội chứng mạch vành cấp đã giúp làm giảm LDL-C từ 70mg/dL xuống 54 mg/dL và giảm nguy cơ tim mạch 7 năm từ 34,7% còn 32,7%. Thử nghiệm lâm sàng FOURIER cho thấy rằng việc  kết hợp statin với evolocumab – một chất ức chế men chuyển subtilisin–kexin loại 9 (PCSK9),  giảm LDL-C từ 92 mg/dL xuống 30 mg/dL và giảm nguy cơ tim mạch sau  2,2 năm từ 11,3% xuống còn 9,8%, giảm tương đối 15%. Lưu ý, cả hai loại thuốc chỉ được thử nghiệm ở những người có nguy cơ cao.

Mặc dù không có dấu hiệu đáng chú ý nào đối với một trong hai loại thuốc, nhưng một vài dấu hiệu cho thấy lợi ích mang lại rất thấp. Năm 2016 FDA đã xác định rằng thử nghiệm IMPROVE-IT không đủ bằng chứng để mở rộng chỉ định của ezetimibe, bao gồm cả việc giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Tuy nhiên, hiện nay ezetimibe đã có sẵn như 1 thuốc generic và giá không quá cao nhưng evolocumab lại quá đắt, và người ta còn đang tranh luận giá trị của nó. Ngoài ra, evolocumab chưa được so sánh với sự kết hợp statin-và-ezetimibe, hiện nay có thể mở rộng thêm nghiên cứu về vấn đề này. Đối với hầu hết bệnh nhân, cả hai loại thuốc này sẽ là lựa chọn thứ hai và thứ ba. Trong khi đó, các bác sĩ đang chờ đợi bằng chứng liên quan đến các thuốc thay thế khác, như alirocumab, anacetrapib, icosapent ethyl, và các tác nhân can thiệp RNA.

Một nghiên cứu mới (HPS2-THRIVE) cho thấy Niacin không có hiệu quả: trong số 25.673 bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao, sử dụng niacin kết hợp với laropiprant (dùng để giảm tác dụng phụ đỏ bừng mặt của niacin) đã không nhận được bất kỳ lợi ích lâm sàng nào . Sự kết hợp niacin làm tăng nguy cơ tác dụng có hại, giảm chất lượng cuộc sống và tăng chi phí.

Đối với những bệnh nhân không có biến cố tim mạch trước đó, liệu pháp hạ lipid trong dự phòng nguyên phát có thể là một quyết định phức tạp. Đánh giá rủi ro là một bước đệm để hướng dẫn  ra quyết định trong dự phòng nguyên phát. Những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất sẽ có lợi nhất. Trong khi đó có những tranh luận về lựa chọn thang điểm nào là chính xác để đánh giá nguy cơ cho bệnh nhân. Các nghiên cứu chỉ ra một số khác biệt, nhưng, theo quan điểm của người bệnh, những sự khác biệt dường như nhỏ và chỉ quan trọng khi các hướng dẫn đưa ra một ngưỡng cụ thể khuyến cáo bắt đầu điều trị. Điều này càng trở nên rõ ràng khi gần một nửa số bệnh nhân không có tiền sử bệnh được xác định là có nguy cơ cao do thang điểm nguy cơ có thể được phân loại lại thành nhóm có nguy cơ thấp hơn nhiều khi không có sự lắng đọng canxi trong động mạch vành.

Ngoài ra, việc cán bộ y tế cần trao đổi với bệnh nhân để cùng đưa ra quyết định có nên bắt đầu điều trị hạ lipid máu hay không là đặc biệt quan trọng khi các rủi ro và chi phí của điều trị có thể nhận thấy ngay lập tức trong khi những lợi ích chỉ có thể nhận thấy trong thời gian dài hơn. Hơn nữa, quan điểm các bệnh nhân có sự khác nhau đáng kể về lợi ích của một loại thuốc phòng ngừa.

Vậy các bác sĩ nên giải quyết vấn đề cholesterol như thế nào trong năm 2017.

• Các thuốc hạ lipid dựa trên bằng chứng dường như làm giảm nguy cơ ngay cả khi LDL ban đầu của bệnh nhân thấp.
• Hai bác sĩ có thể chọn các phác đồ khác nhau và cả hai đều đúng dựa trên sự ưu tiên của họ. Điều quan trọng là các bác sĩ không quyết định các phương pháp điều trị mà cung cấp thông tin đến bệnh nhân về các phác đồ điều trị và cùng với bệnh nhân quyết định.
• Những bệnh nhân khác nhau có thể chọn các phác đồ khác nhau, và tất cả đều đúng với những gì mà họ cho là quan trọng.

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ

1. Xác định nguy cơ tim mạch do xơ vữa (ASCVD) trên lâm sàng: Nếu bệnh nhân không có bệnh tim mạch do xơ vữa trên lâm sàng, sử dụng thang điểm đánh giá nguy cơ ASCVD và/hoặc đo điểm số vôi hóa động mạch vành.
2. Khuyến khích lối sống lành mạnh (ngưng hút thuốc, chế độ ăn uống, vận động thường xuyên, duy trì cân nặng tốt).
3. Thảo luận các lợi ích, rủi ro, chi phí của thuốc hạ lipid để giảm nguy cơ ASCVD của bệnh nhân. Khi nguy cơ ASCVD tăng, lợi ích điều trị của thuốc hạ lipid dựa trên băng chứng tăng.
4. Nếu bệnh nhân nghiêng về việc điều trị dùng thuốc hạ lipid, hãy dùng thuốc đã được chứng minh bởi các bằng chứng.

5. Thường xuyên đánh giá lại với bệnh nhân về các mục tiêu đối với việc giảm nguy cơ  ASCVD, mức độ dung nạp thuốc và kế hoạch điều trị.

Trước tiên, cần định hướng cho bệnh nhân về các nguy cơ ASCVD và xác định nguy cơ dựa trên các biến cố tim mạch, thang điểm nguy cơ, hoặc thang điểm vôi hóa động mạch vành. Khuyến khích lối sống lành mạnh, chú ý đến việc ngưng hút thuốc, chế độ ăn uống lành mạnh, vận động thường xuyên và cận nặng hợp lý. Thảo luận về các lợi ích, rủi ro và chi phí điều trị của liệu pháp hạ lipid máu, giúp bệnh nhân hiểu được họ có thể đạt được điều gì và họ sẽ mất gì để đạt điều đó. Đối với những người có nguy cơ cao nhất, kể cả những người trải qua biến cố tim mạch do xơ vữa, điều trị bằng statin liều cao, cường độ cao (như atorvastatin 80 mg/ngày) có thể làm giảm nguy cơ hiệu quả nhất với chi phí và tác dụng phụ tối thiểu. Đối với những người có nguy cơ thấp, điều trị bằng nhóm statin mang lại lợi ích ít hơn, nhưng nhiều người sẽ thấy lợi ích vượt trội hơn rủi ro. Trong trường hợp này, thận trọng khi bắt đầu với liều statin thấp hơn (ví dụ atorvastatin 20 mg/ngày) và điều trị tăng cường sẽ tùy thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân nếu muốn giảm nguy cơ nhiều hơn. Đối với những người đã trải qua biến cố tim mạch và mong muốn giảm nguy cơ nhiều hơn, ezetimibe được xem xét đầu tay để bổ sung với liệu pháp statin, và tiếp theo là evolocumab. Đối với những người không dung nạp statin ở mức  độ nhẹ hoặc trung bình, cân nhắc sử dụng một statin khác trước khi chuyển sang các liệu pháp không phải là statin. Đối với những người có phản ứng nghiêm trọng, nên ưu tiên sử dụng nhóm không phải statin. Trong mọi trường hợp, cần tránh dùng thuốc mà không có bằng chứng về kết quả, đặc biệt là những người có lo lắng về vấn đề an toàn. Các dược sĩ có thể phối hợp với bệnh nhân để tiến hành  xét nghiệm mức lipid như là một công cụ để đánh giá sự tuân thủ điều trị. Cuối cùng, thực hành tốt nhất là nên đánh giá lại thường xuyên nguyện vọng của bệnh nhân, cách tiếp cận thuốc và sự dung nạp thuốc.

Mục tiêu tổng thể là thu được lợi ích tối đa từ việc chăm sóc lâm sàng trong khi vẫn duy trì sự phù hợp với nguyện vọng và mục đích của từng bệnh nhân. Các khuyến cáo điều trị mạnh nhất nên áp dụng khi có nguy cơ cao nhất, bằng chứng rõ ràng, và chi phí phù hợp Việc sử dụng nhóm statin cho bệnh nhân có nguy cơ cao và sử dụng hợp lý các lựa chọn dựa trên bằng chứng , sự hợp tác với bệnh nhân trong việc đưa ra quyết định và sự tin tưởng vào lối sống lành mạnh là hy vọng thành công lớn nhất trong việc ngăn ngừa bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch gây ra.