Điều trị Hen (3)

 

• Quyết định chuyển bậc điều trị này sang bậc điều trị khác cần dựa vào mức độ kiểm soát hen suyễn (xem thêm mục “theo dõi bệnh nhân” trang 28). Điều trị dự phòng với các thuốc dạng hít không thường xuyên hay không đúng cách có thể là nguyên nhân gây giảm hiệu quả kiểm soát cơn hen, cần phải được điều chỉnh truớc khi thay đổi biện pháp điều tri dự phòng.
• Nhìn chung, khi biện pháp điều trị dự phòng hiện tại đã giúp kiểm sóat bệnh trong nhiều tháng, khuyến cáo nên giảm từ từ liều hay số luợng thuốc sử dụng, điều này ít được thực hiện trên thực tế.
• Nguợc lại, khi biện pháp điều trị dự phòng hiện tại không giúp kiểm soát đuợc bệnh, khuyến cáo tăng liều corticoid dạng hít hoặc bổ sung thuốc khác vào điều trị dự phòng. 

• Để giảm cơn hen, đầu tiên phải sử dụng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn (1 đến 2 nhát hít mỗi lần dùng, không giới hạn liều nếu triệu chứng dai dẳng). Nếu chưa cắt được cơn hen, nên xịt lại thuốc chủ vận beta-2. Trong truờng hợp thất bại, nên nghi ngờ có xuất hiện cơn hen cấp tính nặng và gọi cấp cứu. Trường hợp hen cấp nặng (nói khó và ho khó, đổ mồ hôi, khó thở, nhịp tim nhanh, lưu lượng đỉnh thở ra < 30% chỉ số lý thuyết, chủ vận beta-2 tác dụng ngắn không hiệu quả), cần nhập viện khẩn cấp để điều trị liệu pháp oxy cao áp (6-8 L/phút), dùng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn dạng khí dung hoặc tiêm duới da và corticoid tiêm tĩnh mạch.

• Trong truờng hợp bùng phát (triệu chứng kéo dài hơn 24h), và trong trường hợp không kiểm soát được cơn hen bằng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn, liệu pháp corticoid dạng uống trong thời gian ngắn(liều tương đương prednison 0,5mg/kg/ngày, trên thực tế đa số BN dùng 40mg mỗi ngày) từ 5 đến 10 ngày.

• Trong trường hợp hen dị ứng dai dẳng nghiêm trọng, đầu tiên cần sử dụng các biện pháp điều trị cổ điển tương ứng với hen syễn độ III và IV. Khi điều trị này không hiệu quả, có thể sử dụng omalizumab (kháng thể anti-IgE) cho một số bệnh nhân.

• Để phòng ngừa hen suyễn gắng sức, đầu tiên phải giáo dục bệnh nhân biết các phương pháp làm nóng (khởi động) đúng và chỉ vận động gắng sức trong giới hạn cho phép về thể chất. Khi các biện pháp trên không đủ, cần điều trị bằng thuốc. Sử dụng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn 10 đến 15 phút trước khi gắng sức là phương pháp chuẩn. Phối hợp thuốc chủ vận beta-2 và kháng cholinergic, tên thương mại là Bronchodual, cũng được chỉ định trong phòng ngừa hen do gắng sức. Montelukast cũng là một thuốc được lưu hành trên thị trường với chỉ định dự phòng hen suyễn gắng sức .

• Điều trị phải được đánh giá lại mỗi 3 tháng bởi bác sĩ điều trị và ít nhất 1 lần mỗi năm bởi bác sĩ chuyên khoa phổi. Việc đánh giá này dựa trên các tiêu chuẩn kiểm soát hen suyễn được định nghĩa bởi các khuyến cáo quốc tế mới nhất năm 2012 (GINA, tổ chức phòng chống hen toàn cầu). Trên thực tế, bệnh nhân phải trả lời bảng câu hỏi dựa theo các tiêu chuẩn này, ngoại trừ lưu lượng đỉnh thở ra. Các câu hỏi chủ yếu liên quan 4 tuần trước khi tái khám của bệnh nhân, bao gồm: tần suất hen suyễn ảnh hưởng khả năng làm việc/ học tập/ sinh hoạt ở nhà, tần suất thở dốc, tần suất rối loạn giấc ngủ liên quan đến hen, tần suất sử dụng thuốc cắt cơn hen, cuối cùng là đánh giá tổng thể về kiểm soát bệnh. Điểm từ 20 đến 25 tương ứng với kiểm soát hen tốt, từ 5 đến 20 là chưa kiểm soát được bệnh.
• Thay đổi bậc điều trị phụ thuộc vào bảng đánh giá này.

• Thuốc giãn phế quản chủ vận beta2 tác dụng dài thuờng ở dạng hít. Salmeterol và formoterol có tác dụng kéo dài đến 12h. Foroterol khởi phát tác dụng nhanh hơn salmeterol (3phút so với 15 phút). Salmeterol và formoterol được bào chế duới dạng bình xịt khí dung phân liều hoặc buồng hít bột khô.
• Nhiều chế phẩm chứa phối hợp corticoid và thuốc dãn phế quản tác dụng dài (formoterol và beclometasone, formoterol và budesonide hoặc fluticason, salmeterol và fluticason) với hàm lượng cố định. Các phối hợp này được chỉ định điều trị lâu dài hen mạn tính và cho phép cải thiện tuân thủ corticoid dạng hít bằng cách giảm nhát xịt hằng ngày. Vài phối hợp có chỉ định điều trị cơn hen (formoterol) do thời gian khởi phát tác dụng ngắn.
• Viên nén terbutaline hoặc bambeterol, ít hiệu quả, không còn được kê toa nhiều, nhưng nó có thể có ích ở người lớn tuổi gặp khó khăn trong phối hợp tay/miệng.

Theophylline: thuốc có khoảng trị liệu hẹp •          Théophyllin thực tế không còn được sử dụng trong điều trị hen. Đây là lựa chọn bổ sung trong điều trị dự phòng với corticoid trong hen suyễn từ bậc 3 trở lên. •          Theophylline (Dilatrane, theostat, Euphylline, Xanthium…) là thuốc dãn phế quản dạng uống giúp cải thiện chức năng hô hấp và các triệu chứng. •          Tuy nhiên, do có khoảng trị liệu hẹp, việc chỉ định thuốc bị giới hạn do các tác dụng phụ và nguy cơ tuơng tác với nhiều thuốc (nguy cơ quá liều khi phối hợp enoxacine và erythromycin, không đủ nồng độ điều trị khi phối hợp với millepertuis – một loại cỏ) khi dùng chung. Phải sử dụng thuốc thận trọng ở bệnh nhân suy tim và bệnh động mạch vành vì thuốc làm tăng nhu cầu oxy của tim. Những tác dụng không mong uống thường gặp là rối loạn giấc ngủ, chán ăn, hưng phấn, nhịp tim nhanh. Quá liều có thể dẫn đến co giật.

Xolair: điều trị đặc biệt • Thuốc Omalizumab (Xolair) là kháng thể đơn dòng gắn kết IgE có trong huyết thanh, là thành phần quan trọng trong phản ứng dị ứng ở một số bệnh nhân. Thuốc omalizumab được dùng điều trị hen do dị ứng nặng không kiểm soát được với điều trị dự phòng kinh điển ở liều tối đa, khi biện pháp điều trị hen trước đó không đủ hiệu quả. Điều trị bằng Xolar chỉ được áp dụng ở bệnh nhân có chẩn đoán xác định là hen suyễn phụ thuộc vào kháng thể IgE. Xolair sử dụng được cho bệnh nhân từ 6 tuổi bằng đường tiêm dưới da. Liều và số lần dùng thuốc (mỗi 2 đến 4 tuần) tùy thuộc vào cân nặng bệnh nhân và tổng lượng IgE. Xolair là một thuốc đặc biệt (bác sĩ phải ghi chỉ định trong đơn thuốc gồm 4 liên). Chỉ bác sĩ chuyên khoa phổi hoặc nhi mới được quyền chỉ định thuốc này. Tác dụng không mong muốn có thể gặp là: sốt, phản ứng tại nơi tiêm, da mẩn đỏ. Một số tác dụng không mong muốn hiếm gặp nhưng nghiêm trọng đã được báo cáo: giảm tiểu cầu nghiêm trọng, sốc phản vệ, hay tai biến trên tim mạch do thiếu máu cục bộ.