Điều trị tại chỗ nhiễm nấm Dermatophytes và nấm Candida tại bệnh viện

Dịch: SVD3. Cao Thị Thu Hà – ĐH Y Dược Huế

Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Thảo – Khoa Dược – Bệnh viện Nhi Thanh Hóa

Nguồn: https://www.uspharmacist.com/article/topical-treatment-of-dermatophytes-and-candida-in-the-hospital-setting

TÓM TẮT:  Nhiễm nấm da dermatophyte và nhiễm nấm candida tại chỗ chiếm tỷ lệ cao trên toàn thế giới. Mặc dù đây có thế không phải là lý do mà bệnh nhân đến khám tại bệnh viện nhưng các bác sĩ cần điều trị ban đầu và tiếp tục điều trị ngoại trú. Điều trị không đúng cách có thể dẫn đến bệnh tiến triển nặng hơn. Khi tình trạng bệnh nghiêm trọng hơn, bệnh nhân có thể  dễ bị nhiễm trùng hơn. Hiện nay có nhiều chế phẩm dùng tại chỗ điều trị bệnh này như allylamines, azoles và polyenes.

Nhiễm nấm da dermatophyte gặp phổ biến trên toàn thế giới và được ước tính có ảnh hưởng đến khoảng 10% – 20% dân số thế giới. Tỷ lệ này cho thấy vấn đề dai dẳng trong các cơ sở y tế là do các tác nhân gây bệnh nấm và các  nhiễm trùng tại chỗ khác nhau. Mặc dù đây là những bệnh được điều trị ngoại trú, tuy nhiên nhiều bệnh nhân đến bệnh viện khám trong tình trạng nhiễm nấm đồng thời nếu không điều trị hoặc điều trị không đúng có thể làm bệnh trở nên trầm trọng hơn gây khó khăn trong điều trị khi bệnh nhân nhập viện.

Dịch tễ học

Các bệnh nấm dermatophyte được đặt tên dựa vào vị trí nhiễm nấm theo thuật ngữ La tinh như capitis (đầu); corporis (thân thể); và pedis (chân). Ba chủng nấm chủ yếu gây bệnh là Epidermophyton, Mirosporum và Trichophyton. Những loại nấm này thường gây bệnh ở những mô sừng hóa như da, tóc và móng tay. Hầu hết các bệnh này đều được giới hạn ở lớp sừng, móng tay và nang lông; Tuy nhiên, nhiễm nấm sâu hơn là có thể, đặc biệt là khi điều trị không thận trọng. Trong số các chủng dermatophytes thì trichophyton rubrum là nguyên nhân phổ biến gây bệnh nấm ở Hoa Kỳ và châu Âu, mặc dù các loài khác nhau chiếm ưu thế ở một số quốc gia khác. Tuy nhiên, có nhiều loài Trichophyton cũng như Microsporum gây bệnh nấm da.

Ngoài bệnh nấm do dermatophytes, các loài Candida cũng có thể gây nhiễm nấm bề ngoài có thể được điều trị bằng thuốc bôi tại chỗ. Nhiễm nấm âm đao (Vulvovaginal candidiasis – VVC), chủ yếu do chủng Candida albicans (85%), ngoài ra còn do chủng Candida glabrata hoặc Candida tropicalis. Nhiễm nấm da cũng có thể là biểu hiện sau tổn thương mô đến các lớp bề mặt của da; trong nếp gấp da gần háng; trong nếp gấp liên sao; và giữa các ngón tay. Bệnh tiểu đường, di truyền và rối loạn tuần hoàn, những bệnh này tác động đến hệ thống miễn dịch và khiến bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm cao hơn.

Triệu chứng lâm sàng và sinh lý bệnh

Khả năng miễn dịch của cơ thể, vị trí nhiễm bệnh, các chủng nấm đặc hiệu ảnh hưởng đến khả năng mắc bệnh nấm. Bệnh nhân có hệ thống miễn dịch bị suy yếu dễ bị nhiễm nấm nặng hơn, nhiễm nấm toàn thân, cũng như nhiễm khuẩn thứ phát. Bệnh có thể lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp. Tiếp xúc trực tiếp là sự lây nhiễm nấm qua da từ một người hoặc động vật sang một người hoặc động vật khác, ngược lại tiếp xúc gián tiếp là sự lây nhiễm nấm thông qua khăn tắm, quần áo, và phụ kiện phòng tắm và trong khu vực tắm chung. Tiếp xúc gián tiếp là  chủ yếu bởi vì nhóm nấm dermatophytes có thể sống trong thời gian dài mà không cần vật chủ

Các triệu chứng bệnh phụ thuộc vào vị trí nhiễm nấm như các biểu hiện trên da và rụng tóc đến hình thành sẹo do tình trạng viêm da. Nhiễm nấm da có thể phát triển thành mụn nhỏ hoặc trở nên lớn hơn và viêm hơn. Các tổn thương lớn hơn có giới hạn không đều và có thể được bao quanh bởi các tổn thương nhỏ hơn. Điều trị một tình trạng nhiễm nấm không thích hợp, chẳng hạn như sử dụng steroid, có thể gây ra sự thay đổi hình dáng vết nhiễm nấm và có thể dẫn đến chẩn đoán sai. Mặc dù nhiễm nấm ở các cơ quan nội tạng, hệ thần kinh trung ương và xương đã được báo cáo nhưng nhiễm nấm do nhóm nấm dermatophyte ở sâu là hiếm xảy ra vì chủng nấm này thường không tồn tại ở nhiệt độ bên trong cơ thể (37⁰C).

Nhiễm nấm Candida da thường xảy ra ở vùng ấm, ẩm của cơ thể nhưng có thể khó phân biệt với nhiễm trùng da liễu do dấu hiệu lâm sàng tương tự. Nhiễm nấm Candida gây bệnh nặng hơn nhiễm nấm do nhóm dermatophyte và có khả năng gây bệnh xâm lấn và hệ thống, đặc biệt là ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trong số các bệnh nhiễm nấm Candida thì nhiễm nấm âm đạo (VVC) có thể được điều trị bằng thuốc bôi tại chỗ. Phụ nữ nhiễm nấm âm đạo (VVC) sẽ  thấy bệnh khởi phát đột ngột, ngứa trầm trọng dữ dội, khó tiểu và đau. Các dấu hiệu bao gồm sưng, vết nứt, và tiết âm đạo dày, trắng, thành cục.

Điều trị

Các nhóm thuốc azoles, allylamines, và polyenes là những nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi nhất cho điều trị nhiễm nấm gây ra bởi dermatophytes và Candida.

Các thuốc nhóm azoles được chia thành hai nhóm riêng biệt: các imidazole (clotrimazole, ketoconazole, miconazole, và những người khác) và triazoles (fluconazole, itraconazole, và những người khác). Các triazole được sử dụng như là  lựa chọn đầu tiên đối với hầu hết các bệnh nấm nặng, kể cả nhiễm nấm candida. Các imidazole phát huy tác dụng kháng nấm của chúng thông qua các cơ chế khác nhau. Chúng bao gồm việc thay đổi tính thấm của thành tế bào dẫn đến mất các yếu tố nội bào, hoặc can thiệp vào tổng hợp phospholipid, dẫn đến sự phá hủy thành tế bào.

Các allylamine (terbinafine, naftifine) có tác dụng diệt nấm đối với nấm nhóm dermatophytes và có tác dụng kháng nấm C albicans. Allylamine tác dụng thông qua ức chế epalidase squalene, một enzyme quan trọng của quá trình sinh tổng hợp sterol, dẫn đến sự phá vỡ màng tế bào nấm. Butenafine và tolnaftate có cấu trúc tương tự như allylamines và tạo ra một cơ chế  tác dụng tương tự.

Nystatin là một chất kháng nấm polyene, được sử dụng trong điều trị nấm bề mặt và nấm âm đạo. Mục tiêu của Polyenes là nhắm vào màng tế bào nấm thông qua liên kết ergosterol, làm tăng tính thấm của thành tế bào. Nystatin không có tác dụng trong nhiễm nấm do dermatophytes.

Nhìn chung, thiếu chứng cứ mạnh để chứng minh một nhóm thuốc hoặc một thuốc chống nấm cụ thể có tác dụng hơn so với một nhóm thuốc khác khi so sánh  về tiêu chí khỏi nấm và tiêu chí khỏi lâm sàng. Một số nguồn tham khảo có thể gợi ý nhóm thuốc allylamines là thuốc lựa chọn đầu tiên vì chúng được cho là  có tác dụng nhanh hơn và có thời gian điều trị ngắn hơn. Thời gian điều trị rút ngắn nên được xem xét dựa vào sự tuân thủ của bệnh nhân , khả năng hết nấm và chi phí thuốc. Các thuốc tác dụng tại chỗ nhóm azole và allylamine thường dung nạp tốt. Các tác dụng phụ được báo cáo của các thuốc này xảy ra với tỷ lệ từ 1% đến 2%. Hầu hết các tác dụng phụ là nhẹ và liên quan đến kích thích cục bộ xung quanh vị trí bôi.

Thời gian điều trị thay đổi từ 2 đến 6 tuần; tuy nhiên, việc điều trị từng bệnh nấm phải được cá nhân hóa (Bảng 1). Do các đợt điều trị nấm da kéo dài nên điều bắt buộc là các bác sĩ và dược sĩ phải tiếp tục điều trị trong khi bệnh nhân phải nhập viện. Do các đợt điều trị hiếm khi được kết thúc khi bệnh nhân nằm viện, nên cần khuyến cáo và tư vấn để thúc đẩy bệnh nhân tuân thủ và tiếp tục điều trị khi xuất viện, đảm bảo hết hoàn toàn nấm và phòng ngừa tái phát.

Nhiều dạng Corticosteroid tại chỗ được sử dụng rộng rãi khi điều trị nhiễm nấm da do nhóm dermatophyte chồng chéo với các nhiễm trùng da khác – bao gồm viêm da dị ứng, bệnh rosacea, viêm da tiết bã và lupus ban đỏ. Hiện nay có nhiều chế phẩm kết hợp corticosteroid mạnh với thuốc chống nấm, tuy nhiên sử dụng corticosteroids lại khiến nhiễm nấm dai dẳng hoặc tái phát nên không khuyến khích sử dụng corticoid trong điều trị nấm. Sử dụng corticosteroids điều trị nhiếm nấm dermatophyte có thể cải thiện triệu chứng ban đầu, nhưng những thuốc có thể dẫn đến thất bại điều trị, tình trạng bệnh nghiêm trọng hoặc kháng thuốc, viêm nang lông sâu, và bệnh nấm do sử dụng corticoid. Thuật ngữ nấm da do bôi corticoid (tinea incognito) bắt đầu  từ năm 1968 khi xuất hiện một nhóm nhỏ bệnh nhân có các triệu chứng bất thường do điều trị ban đầu bằng steroid. Việc xem xét vị trí bệnh, triệu chứng, và tiền sử phát ban là quan trọng trước khi bắt đầu điều trị bằng corticosteroids, để ngăn ngừa biến chứng. Khi bệnh nhân được chính thức chẩn đoán là nhiễm nấm do sử dụng corticoid thì liệu pháp chống nấm toàn thân là cần thiết.

Điều trị tại chỗ không được chỉ định trong tất cả các bệnh nhiễm nấm da. Nấm da đầu và nấm móng tay cần điều trị ban đầu với các thuốc đường uống, vì các thuốc bôi tại chỗ không thấm vào tóc hoặc móng tay. Sử dụng thuốc chống nấm đường uống tác dụng toàn thân nên được chỉ định sau khi điều trị tại chỗ không thành công hoặc nếu tổn thương da diện rộng.

Phương pháp điều trị tại chỗ các thuốc nhóm azole mới đã được phê duyệt trong những năm gần đây. Đáng chú ý nhất, luliconazole (Luzu) có chỉ định cho nấm da toàn thân, nấm da đùi, nấm da chân với một đợt điều trị là 1 tuần, sử dụng thuốc 1 lần/ngày. Đây là một lợi thế đáng chú ý so với các thuốc khác vì sử dụng nhiều hơn ba lần/ngày trong 4 tuần điều trị. Tuy nhiên, hạn chế là các thuốc mới này không có sẵn để sử dụng cho bệnh nhân nội trú như các thuốc khác, và có chi phí cao.

Điều trị nhiễm nấm âm đạo (VVC)

Việc điều trị VVC vẫn còn rộng. Các hướng dẫn điều trị bệnh nấm Candidia của hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ đề nghị điều trị bằng các sản phẩm tại chỗ cho bệnh nhân không biến chứng. VVC không biến chứng gặp ở 90% phụ nữ và được định nghĩa như là không thường xuyên, từ nhẹ đến trung bình, chủ yếu do C. albicans trên cơ thể bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Không có bằng chứng chứng minh  tác dụng của một thuốc dùng tại chỗ hoặc thời gian điều trị tốt hơn so với thuốc khác; Điều này cũng đúng đối với các sản phẩm uống so với các sản phẩm dùng tại chỗ. Một lựa chọn thay thế cho việc dùng thuốc  tại chỗ là dùng một liều thuốc uống fluconazole 150 mg uống, điều này giúp bệnh nhân thuận tiện hơn so với các sản phẩm tại chỗ. Cả hai cách dùng đều đạt được kết quả điều trị tương tự với tỷ lệ lớn hơn 90% .

Sử dụng thuốc tại chỗ cho bệnh nhiễm nấm âm đạo biến chứng đòi hỏi phải điều trị từ 5 đến 7; VVC tái phát bốn lần hoặc nhiều hơn trong 1 năm có thể được điều trị bằng các thuốc bôi tại chỗ với thời gian điều trị từ 10 đến 14 ngày. Nystatin tại chỗ đạt tỷ lệ chữa bệnh nấm khoảng 75% đến 80%; Tuy nhiên, tỷ lệ chữa bệnh thấp hơn so với thuốc uống azole (> 90%).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. El-Gohary M, Văn Zuuren EJ, Fedorowicz Z, et al. Phương pháp điều trị kháng nấm tại chỗ cho cromis nấm da và nấm da. Cơ sở dữ liệu Cochrane về các đánh giá có hệ thống. 2014 (8): CD009992.
2. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Hướng dẫn thực hành lâm sàng cho việc quản lý candida: Cập nhật năm 2016 bởi Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm của Mỹ. Clin lây nhiễm Dis. 2016; 62 (4): e1-e50.
3. Richardson MD, Warnock DW. Chẩn đoán và quản lý nhiễm nấm. Ed thứ 3 Malden, MA: Xuất bản Blackwell; 2011.
4. Hayette M, Sacheli R. Dermatophytosis, xu hướng dịch tễ học và phương pháp chẩn đoán. Đại diện nhiễm nấm Curr năm 2015, 9 (3): 164-179.
5. Brasch J. Kiến thức hiện tại về phản ứng chủ ở nấm da người. Mycoses. 2008, 52: 304-312.
6. Kalra MG, Higgins KE, Kinney BS. Intertrigo và nhiễm trùng da thứ cấp. Am Fam Physician. 2014; 89 (7): 569-573.
7. Ely JW, Rosenfeld S, Stone MS. Chẩn đoán và quản lý nhiễm nấm da. Am Fam Physician. 2014; 90 (10): 704-710A.
8. Verma S. Steroid sửa đổi nấm mốc. BMJ. 2017; 356: j973.
9. Bondaryk M, Kurztkowski W, Staniszewska M. Các tác nhân kháng nấm thường được sử dụng trong điều trị nấm candida bề ngoài và niêm mạc: phương thức hành động và phát triển kháng thuốc. Postepy Dermatol Allergol. 2013, 30 (5): 293-301.
10. Cannon RD, Lamping E, Holmes AR, et al. Kháng thuốc kháng nấm qua trung gian Efflux. Clin Microbiol Rev. 2009, 22: 291-321.
11. Brennan B, Leyden JJ. Tổng quan về điều trị tại chỗ cho nhiễm nấm bề mặt phổ biến và vai trò của các đại lý tại chỗ mới. J Am Acad Dermatol. 1997, 36: S3-S5.
12. Katzung BG, Trevor AJ. Dược lý cơ bản và lâm sàng. Phiên bản thứ 13 New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
13. Moriarty B, Hay R, Morris-Jones R. Việc chẩn đoán và quản lý nấm da. BMJ. 2012; 345 (7865): 37-42.
14. Đấu trường R, Moreno-Coutino G, Vera L, xứ Wales O. Tinea ẩn danh. Clin Dermatol. 2010; 28 (10): 137-139.
15. Erbagci Z. Điều trị tại chỗ cho dermatophytoses: nên dùng corticosteroid? Am J Clin Dermatol. 2004, 5 (6): 375-384.
16. Bae BG, Kim HJ, Ryu DJ, và cộng sự. Majutchi granuloma gây ra bởi microsporum canis như nấm mốc ẩn danh. Mycoses. 2010, 54: 361-362.
17. Alston SJ, Cohen BA, Braun M. Các nhóm tinea dai dẳng và tái phát ở trẻ em được điều trị bằng thuốc kháng nấm / corticosteroid kết hợp. Nhi khoa. 2003, 111 (1): 201-203.
18. Luzu (luliconazole) gói chèn. Bridgewater, NJ: Dược phẩm Valeant; 2013.
19. Gupta AK, Foley KA, Versteeg SG. Các tác nhân chống nấm mới và các công thức mới chống lại dermatophytes. Mycopathologia. 2017, 182 (1-2): 127-141.
20. CDC. Candida vulvovaginal. www.cdc.gov/std/tg2015/candidiasis.htm. Đã truy cập vào ngày 20 tháng 3 năm 2018.
21. Sobel JD. Nhiễm nấm đường sinh dục. Trong: Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, biên tập. Mycology lâm sàng. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier; 2003: 496-508.
22. Lexicomp trực tuyến. Hudson OH: Lexicomp Inc. www.lexicomp.com. Đã truy cập vào ngày 28 tháng 3 năm 2018.