Điều trị thuyên tắc phổi

Dịch: Vũ Mai Anh – ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS. Nguyễn Ngọc Vũ Nam

Link: https://www.uspharmacist.com/article/treatment-of-pulmonary-embolism

Tóm tắt: Thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism: PE) là xuất hiện cục máu đông trong động mạch phổi, phần lớn là do huyết khối tĩnh mạch sâu. Rất khó để chẩn đoán xác định và bệnh có thể gây tử vong. Tùy thuộc vào mức độ thuyên tắc phổi và biểu hiện của bệnh nhân mà lựa chọn điều trị cũng như kế hoạch chăm sóc. Thuyên tắc phổi nặng là tình trạng khẩn cấp đòi hỏi điều trị ngay lập tức với thuốc tan huyết khối, chống đông máu, và/hoặc phẫu thuật; thuyên tắc phổi nhẹ có thể được điều trị ngoại trú. Với những bệnh nhân đã được chẩn đoán, dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong đánh giá và quản lý điều trị, giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc và hỗ trợ trong cộng đồng.

Huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism: VTE) bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis: DVT) và thuyên tắc phổi (PE). Rất khó xác định tỉ lệ PE bởi vì việc nhận dạng và chẩn đoán rất phức tạp. Có khoảng 900,000 người mắc VTE mỗi năm, có tới 30% trong số đó tử vong trong tháng đầu tiên được chẩn đoán. Xấp xỉ ¼ số bệnh nhân PE sẽ chết theo kiểu đột tử. Lựa chọn điều trị gồm có phương pháp sử dụng thuốc và phương pháp không sử dụng thuốc.

Dịch tễ học

Tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính tỉ lệ mắc PE trên thế giới là (0,75 – 2,69)/1000 mỗi năm. Tỷ lệ CDC ước tính là (1 -2)/1000 người mỗi năm ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ tử vong do PE cấp xấp xỉ 7-11% và ước tính chi phí cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ là 30.000$ trong năm đầu tiên sau chẩn đoán.

Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và sinh lý bệnh

Tuổi và và tiền sử VTE ở bệnh nhân là yếu tố nguy cơ phát triển VTE, với PE chủ yếu là kết quả từ DVT. Một cục máu đông sâu trong tĩnh mạch có thể lìa ra và di chuyển, đến đúng vị trí ở tim và tiếp tục tới động mạch phổi. Nếu cục máu đông làm tắc dòng chảy của máu ở động mạch phổi hoặc một trong các nhánh của nó, đó chính là PE, là thứ có thể dẫn tới tử vong nếu không được điều trị. Một yếu tố nguy cơ khác thường được đề cập đó là tam chứng Virchow bao gồm ứ đọng máu, tổn thương thành mạch, sự tăng khả năng đông. Bệnh ác tính, suy tim, mang thai, tình trạng sau sinh, béo phì, tuổi tác, tình trạng hút thuốc, suy hô hấp, hồi sức tích cực, bệnh đông máu, liệu pháp thay thế hormone/ biện pháp tránh thai đường uống cũng là các yếu tố nguy cơ.

Dấu hiệu và triệu chứng

Khoảng 90% bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng như khó thở, thở nhanh hoặc đau ngực giống như đau thắt ngực do thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân cũng có thể bị nhịp tim nhanh. Một vài người có các biểu hiện như ho (20%), bất tỉnh (14%) hoặc xuất huyết (7%). Chỉ 5-7% bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng “cơ bản” mà đã được báo cáo như bộ ba thở ngắn, đau ngực và xuất huyết.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bao gồm điện tâm đồ, X quang ngực, siêu âm tim và CT động mạch phổi (CTA). Một số test sau đây có thể được thực hiện để xác nhận hoặc loại trừ PE: D-dimer, dấu ấn sinh học của chấn thương cơ tim và quá tải, khí máu, kiểm tra đông máu, kiểm tra lưu lượng máu và thông khí phổi. Mặc dù có hai hệ chấm điểm là Wells Score và Revised Geneva Score để đánh giá khả năng PE, nhưng chúng ít được dùng nhiều trong thực hành. Chẩn đoán còn gặp khó khăn hơn nếu như có các bệnh phổi đi kèm như viêm phổi, phổi tắc nghẽn mạn tính, hen suyễn hoặc bệnh xơ hóa phổi mạn tính.

Biểu hiện phức tạp của PE thường xuyên dẫn tới chẩn đoán loại trừ. Trong hầu hết trường hợp, khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông đường tiêm cho bệnh nhân nghi ngờ PE khi các test còn đang được thực hiện.

Quản lý và phân loại

Quản lý bao gồm các liệu pháp dược lý với nhóm tan huyết khối và chống đông, hoặc quản lý không dùng thuốc và được phân loại thành điều trị khởi đầu, dài hạn, ngắn hạn và kéo dài. Điều trị cho các bệnh nhân cụ thể được hướng dẫn theo triệu chứng, dấu hiệu, nguy cơ chảy máu và các bệnh đồng mắc. Mục tiêu điều trị là phân giải cục máu đông và hạn chế nguy cơ tái phát. Mục tiêu phụ là giảm hậu quả của PE như tử vong, tăng áp động mạch phổi hoặc suy nhược chức năng

Pha khởi đầu: Mục tiêu của pha khởi đầu là giảm tử vong và tái phát trong 5-10 ngày sau phát bệnh. Lựa chọn điều trị cho pha ban đầu bao gồm thuốc tan huyết khối, thuốc chống đông đường tiêm, chống đông đường uống và các can thiệp không dùng thuốc.

Điều trị dài hạn: Điều trị dài hạn được sử dụng trong ít nhất 3 tháng với thuốc chống đông đường tiêm hoặc đường uống. Ở những bệnh nhân PE có yếu tố khởi phát bởi phẫu thuật hoặc bởi các yếu tố nguy cơ khác, liệu trình điều trị thường được khuyến cáo là 3 tháng. Những bệnh nhân PE không có yếu tố khởi phát nên được điều trị trong 3 tháng sau đó đánh giá lại trong 3 tháng để xác định nguy cơ – hiệu quả của việc tiếp tục liệu trình. Ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu từ thấp đến trung bình, Chest Guideline năm 2016 và báo cáo của chuyên gia về các liệu pháp chống huyết khối cho VTE được khuyến nghị kéo dài liệu trình trong thời gian này, trong khi bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao có thể không được tiếp tục sử dụng thuốc chống đông sau 3 tháng.

Kéo dài sử dụng thuốc chống đông: Kéo dài sử dụng thuốc chống đông là biện pháp điều trị với thuốc chống đông sau 3-6 tháng đầu tiên, không dự kiến thời gian ngừng thuốc. Bệnh nhân có huyết khối hoạt động bởi yếu tố nguy cơ không liên quan đến phẫu thuật hoặc những người có các yếu tố nguy cơ dai dẳng có nguy cơ tái phát cao hơn so với những người có huyết khối sau phẫu thuật. Bệnh nhân PE không có yếu tố khởi phát với nguy cơ chảy máu từ thấp đến trung bình nên được cân nhắc sử dụng liệu trình kéo dài và đánh giá lại thường xuyên để tiếp tục. Những bệnh nhân mắc PE không có yếu tố khởi phát lần thứ 2 có thể sử dụng liệu trình kéo dài nếu nguy cơ chảy máu của họ là thấp đến trung bình. Ở tất cả các bệnh nhân có ung thư ở thể hoạt động hoặc ung thư có liên quan đến PE, liệu trình kéo dài cần được tiếp tục, bất kể nguy cơ chảy máu là gì.

Mức độ PE được phân loại ở 3 mức rất lớn (nguy cơ cao), lớn (nguy cơ trung bình), không lớn (nguy cơ thấp).

Rất lớn (nguy cơ cao): PE rất lớn được định nghĩa là không có xung, nhịp tim dưới 40 nhịp mỗi phút và có dấu hiệu của sốc hoặc hạ huyết áp liên tục. Trong trường hợp này, hạ huyết áp kéo dài không thể là do rối loạn nhịp tim, giảm thể tích tuần hoàn, nhiễm trùng huyết hoặc  rối loạn chức năng thất trái và được định nghĩa là huyết áp tâm thu (SBP) dưới 90 mmHg trong vòng 15 phút hoặc SBP dưới 100 mmg ở bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp, hoặc ít nhất  giảm 40% SBP. Bệnh nhân PE rất lớn cần được chăm sóc ngay lập tức và được quản lý trong bộ phận chăm sóc tích cực. Điều trị khởi đầu dựa trên các dấu hiệu sống còn của bệnh nhân, dấu hiệu shock lâm sàng và có thể bao gồm dịch truyền đẳng trương và một số biện pháp quản lý khác.

Điều trị ở pha khởi đầu với thuốc tan huyết khối và thuốc chống đông đường tiêm được khuyến nghị ở những bệnh nhân này, cân nhắc có thể bao gồm điều trị tan huyết khối trực tiếp qua ống thông hoặc phẫu thuật cắt bỏ tuyến (cục máu đông) nếu thuốc tan huyết khối bị chống chỉ định.

Lớn (nguy cơ trung bình): PE lớn bao gồm SBP thấp nhất là 90mmHg, với một số dấu hiệu stress tim phổi như rối loạn chức năng thất phải hoặc hoại tử cơ tim được đánh giá dựa trên troponin I hoặc T. Bệnh nhân PE lớn thường biểu hiện tổn thương cơ quan cuối nhưng huyết động vẫn ổn định. Những bệnh nhân này cũng biểu hiện thiếu máu cục bộ và tình trạng tinh thần bị thay đổi.

Thuốc tan huyết khối có thể được cân nhắc ở giai đoạn đầu với những bệnh nhân này nếu không có bằng chứng lâm sàng về bất ổn huyết động hay tiên lượng xấu đi. Nguy cơ chảy máu nên được cân nhắc vì đi ngược lại với lợi ích của thuốc tan huyết khối. Các biện pháp dược lí khác bao gồm thuốc chống đông đường tiêm hoặc đường uống. Nếu hạ huyết áp xuất hiện sau liệu trình thuốc chống đông, liệu trình thuốc tan huyết khối có thể được xem xét lại.

Thấp (nguy cơ thấp): PE thấp có thể không có dấu hiệu về huyết động hoặc lâm sàng hoặc rối loạn chức năng thất phải do siêu âm tim hoặc dấu ấn sinh học. Bệnh nhân PE nguy cơ thấp không có tổn thương cơ quan cuối hoặc bất ổn về huyết động.

Những bệnh nhân này nên được sử dụng liệu trình khởi đầu với thuốc chống đông như bệnh nhân ngoại trú và tiếp tục với liệu trình dài hạn.

Liệu pháp không dùng thuốc:

Điều trị không dùng thuốc được cân nhắc nếu có nguy cơ cao chảy máu hoặc thuốc tan huyết khối bị chống chỉ định. Những điều trị này bao gồm đặt ống thông trực tiếp, hút huyết khối hoặc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (Inferior vena cava filter: IVCF).

Liệu pháp đặt ống thông trực tiếp: Đặt ống thông trực tiếp bao gồm siêu âm, sử dụng tiêm áp lực hoặc sự kỹ thuật đặt ống thông gián đoạn của thrombi. Việc đặt ống thông trực tiếp có thể liên quan đến việc sử dụng off-label thuốc tan huyết khối, sử dụng liều nhỏ hơn so với liều tan huyết khối được sử dụng cho toàn thân, do đó làm giảm nguy cơ chảy máu. Hướng dẫn sử dụng thuốc tan huyết khối 2016 khuyến cáo chỉ định liệu pháp tan huyết khối toàn thân hơn so với đặt ống thông trực tiếp ở những bệnh nhân không có nguy cơ chảy máu cao, cho rằng liệu pháp này có mức độ bằng chứng cao hơn.

Cắt bỏ tuyến: cắt bỏ tuyến có thể được thực hiện thông qua ống thông hoặc phẫu thuật và nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định và những bệnh nhân chống chỉ định với phác đồ thuốc tan huyết khối.

Hút huyết khối: Hút huyết khối có thể loại trừ được huyết khối hoặc mảnh của huyết khối.

IVCF: Chỉ định IVCF thay đổi tùy thuộc vào từng phác đồ điều trị và bối cảnh y tế khác nhau, mặc dù có sự đồng thuận sử dụng IVCF cho bệnh nhân VTE cấp, những người không dùng thuốc chống đông. Hướng dẫn dùng thuốc chống huyết khối 2016 khuyến cáo chống lại việc sử dụng IVCF ở những bệnh nhân PE cấp đang được sử dụng thuốc chống đông. Mặc dù các đánh giá hệ thống và phân tích gộp đã tìm ra sự liên quan giữa IVCF và nguy cơ PE thấp, những nghiên cứu này có mức chất lượng từ thấp đến trung bình và thể hiện một nguy cơ DVT cao hơn với khả năng tử vong là không có.

Liệu pháp dùng thuốc:

Các tuỳ chọn thuốc điều trị, bao gồm liều thuốc và chống chỉ định được liệt kê ở bảng 1.

Thuốc tan huyết khối: Bệnh nhân có PE lớn nhưng không có nguy cơ chảy máu cao được sử dụng liệu pháp tan huyết khối toàn thân với alteplase thường được biết đến là chất hoạt hóa plasminogen mô của người  (Tissue plasminogen activator: tPA). Thêm vào đó, những bệnh nhân có tiến triển xấu đi sau khi sử dụng thuốc chống đông ban đầu nên được cân nhắc sử dụng alteplase. 24 giờ sau liệu trình sử dụng thuốc tan huyết khối, nghiên cứu đã chỉ ra huyết áp động mạch phổi giảm đi, tăng oxy hóa ở động mạch, giải quyết khiếm khuyết tưới máu ở bệnh nhân. Alteplase, thuốc tan huyết khối duy nhất được FDA chấp nhận cho PE lớn, chuyển plasminogen thành plasmin trong chu trình đông máu, là kết quả của sự phân hủy fibrin. Nó được chỉ định sử dụng đường tĩnh mạch thông qua tĩnh mạch ngoại vi như truyền trong 2 giờ.

Thuốc chống đông đường tiêm: Thuốc chống đông đường tiêm được sử dụng ở những bệnh nhân không sử dụng được tPA hoặc sắp kết thúc truyền tPA. Thuốc này chống lại sự hình thành cục máu đông và ảnh hưởng đến con đường đông máu để tăng cường khả năng phân giải cục máu đông của cơ thể. Các thuốc bao gồm enoxaparin, dalteparin, fondaparinux, và heparin chưa phân đoạn (UFH).

Tiêm dưới da heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) (enoxaparin và dalteparin) và fondaparinux là các thuốc chống đông đường tiêm hiệu quả cho điều trị ở những bệnh nhân PE sử dụng dalteparin cho điều trị kéo dài. LMWH được ưu tiên ở những bệnh nhân DVT tĩnh mạch gần, ung thư có liên quan PE và có thai hoặc có nguy cơ có thai. LMWH được chỉ định tiêm dưới da và không yêu cầu giám sát thời gian thromboplastin (aPTT). Bệnh nhân được điều trị enoxaparin nên được đánh giá chức năng thận vì thuốc này chủ yếu thải trừ qua thận. Fondaparinux là một thuốc tan huyết khối toàn thân với hoạt tính trên factor Xa đặc hiệu, được chỉ định cho PE. Cũng như LMWH, đây là một thuốc tiêm dưới da hàng ngày và liều tùy thuộc cân nặng bệnh nhân. Mặc dù fondaparinux có thời gian bán thải dài và không có thuốc đảo ngược, nó là một lựa chọn thay thế đối với những bệnh nhân có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin bởi vì nó không phản ứng chéo với kháng thể heparin. Một số thuốc đường tiêm khác có sẵn cho điều trị PE off-label  ở bệnh nhân giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

UFH tĩnh mạch: UFH tĩnh mạch là lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc những người đã trải qua can thiệp, tan huyết khối hoặc lấy cục tắc, do chu kỳ bán thải ngắn của nó. Nó cũng được ưu tiên hơn ở những bệnh nhân suy chức năng thận, béo phì hoặc có tiền sử chảy máu gần đây. UFH được chỉ định truyền tĩnh mạch ngoại vi liên tục và theo dõi aPTT và giảm liều dần trong quá trình truyền để đảm bảo hiệu quả. Đếm tiểu cầu cũng được giám sát bởi vì UFH có liên quan đến tỷ lệ mắc HIT cao nhất. Trên thực tế, bệnh nhân điều trị bằng UFH có khả năng phát triển HIT cao hơn 8-10 lần so với những người được điều trị bằng LMWH.

Bệnh nhân không bị ung thư chuyển đổi sang thuốc chống đông đường uống để điều trị thời gian dài sau khi xuất viện. Nếu bệnh nhân chuyển qua warfarin, tiếp tục chồng chéo hoặc “bắc cầu” với một thuốc chống đông đường tiêm  trong vòng ít nhất 5 ngày, cho đến khi chỉ số INR ở ít nhất là 2.0 trong 24 giờ.

Chống đông đường uống: Hướng dẫn sử dụng thuốc (Guideline) chống huyết khối 2016 khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông đường uống với các thuốc chống đông trực tiếp (nhóm DOAC): ức chế trực tiếp thrombin dabigatran, hoặc ức chế yếu tố Xa edoxaban, rivaroxaban hoặc apixaban với bệnh nhân nguy cơ thấp không mắc ung thư.  Những thuốc này thường được bắt đầu sau liệu trình khởi đầu với thuốc tan huyết khối và thuốc chống đông đường tiêm ở những bệnh nhân PE lớn và rất lớn hoặc ở những bệnh nhân PE nhỏ ở liệu trình khởi đầu.

Dabigatran và edoxaban được chấp thuận sử dụng cho điều trị VTE dài hạn sau 5-10 ngày sử dụng thuốc chống đông đường tiêm. Dabigatran, rivaroxaban và apixaban được nghiên cứu cho điều trị kéo dài và có hiệu quả như warfarin nhưng ít chảy máu hơn. Liều apixaban và rivaroxaban giảm đi nếu sử dụng cho điều trị kéo dài.

Warfain cũng có thể được cân nhắc cho bệnh nhân có bệnh thận, hội chứng mạch vành, kém tuân thủ, tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc những bệnh nhân không ung thư nhưng không ưu tiên sử dụng nhóm DOAC. Bằng việc kết hợp với thuốc chống đông khác, warfarin được định liều 1 lần mỗi ngày và liều được điều chỉnh theo INR, với mức INR là 2.0 – 3.0.

Aspirin: 3 nghiên cứu đánh giá sử dụng aspirin cho điều trị kéo dài. Tác giả kết luận rằng aspirin làm giảm nguy cơ tái phát tổng thể của PE không có yếu tố khởi phát mà không gây gia tăng nguy cơ chảy máu khi so sánh với giả dược. Aspirin được xem xét cho điều trị kéo dài ở bệnh nhân đã ngừng thuốc chống đông và không bị chống chỉ định với aspirin.

Vai trò của dược sĩ:

Dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong quản lý PE. Lựa chọn thuốc và liều phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể rất quan trọng để tối ưu hóa điều trị và tối thiểu hóa biến cố bất lợi. Các yếu tố nguy cơ bệnh nhân, bệnh đồng mắc, chức năng các cơ quan là các yếu tố để lựa chọn đúng thuốc với đúng liều và đúng khoảng thời gian. Tương tác thuốc- thuốc, thuốc – thức ăn cũng khá quan trọng để lựa chọn thuốc và liều. Do nguy cơ chảy máu và sử dụng các thuốc khác, việc giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc nhấn mạnh vào quản lý, bảo quản, tuân thủ và gọi người cung cấp dịch vụ và nhận diện được sự tái phát. Dược sĩ cộng đồng hoặc cấp cứu sẽ là những người đầu tiên xuất hiện trong những công việc này.

Thêm vào việc tư vấn và lựa chọn bệnh nhân, chỉ dẫn cách tiêm cũng rất quan trọng. Giáo dục bệnh tật tập trung vào việc làm giảm nguy cơ, bao gồm đánh giá liệu pháp điều trị để xác định thuốc nào có thể làm tăng nguy cơ PR. Dược sĩ cũng đóng vai trò trong việc tạo điều kiện cho bên chi trả thứ 3, như là ủy quyền trước hoặc đề nghị một phác đồ thay thế trong khi chờ được chấp nhận thanh toán. Nhiều tổ chức có các phòng khám để quản lý và giám sát các bệnh nhân này. Dược sĩ cũng liên quan đến việc đánh giá chi phí- hiệu quả của các liệu trình này và các tổ chức khác.

Kết luận

PE là kết quả của cục máu đông ở động mạch phổi hoặc một trong các nhánh của nó. Nếu không được điều trị PE có thể dẫn đến tử vong. Mục tiêu của điều trị khởi đầu là giải quyết được cục máu đông, mục tiêu của điều trị dài hạn và kéo dài là làm giảm nguy cơ tái phát. Mục tiêu phụ là làm giảm hậu quả của PE như tử vong, tăng áp phổi và suy nhược chức năng. Lựa chọn phác đồ phải phụ thuộc vào bệnh nhân cụ thể, phụ thuộc vào triệu chứng, nguy cơ chảy máu và bệnh đồng mắc. Lựa chọn điều trị bao gồm không dùng thuốc và dùng thuốc với tan huyết khối và chống đông máu.

Tài liệu tham khảo:

1. Witt DM, Clark NP, Vazquez SR. Venous thromboembolism. In DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2017: Chapter 19.
2. Anderson T, Soderberg S. Incidence of acute pulmonary embolism, related comorbidities and survival; analysis of a Swedish national cohort. BMC Cardiovasc Disord. 2017;17:155.
3. Hendriksen JMT, Koster-van Ree M, Morgenstern MJ, et al. Clinical characteristics associated with diagnostic delay of pulmonary embolism in primary care: a retrospective observational study. BMJ Open 2017;7e012789.
4. CDC. Venous thromboembolism. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html. Accessed March 26, 2018.
5. World Health Organization. Cardiovascular diseases. www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds). Accessed March 26, 2018.
6. Ryan J. Pulmonary embolism: new treatments for an old problem. Open Access Emerg Med. 2016;8:87-95.
7. Geske JB, Smith SB, Morgenthaler TI, Mankad SV. Care of patients with acute pulmonary emboli: a clinical review with cardiovascular focus. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012;10(2):235-250.
8. Cleveland Clinic. Deep vein thrombosis. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/16911-deep-vein-thrombosis-dvt. Accessed March 26, 2018.
9. National Blood Clot Alliance. What is pulmonary embolism (PE)? www.stoptheclot.org/diagnosis_symptoms/what_is_pe.htm. Accessed March 26, 2018.
10. Belohlavek J, Dytrych V, Linhart A. Pulmonary embolism, part 1: epidemiology, risk factors, risk stratification, pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and nonthrombotic pulmonary embolism. Exp Clin Cardiol. 2013;18(2):129-138.
11. Corrigan D, Prucnal C, Kabrhel C. Pulmonary embolism: the diagnosis, risk-stratification, treatment and disposition of emergency department patients. Clin Exp Emerg Med. 2016;3(3):117-125.
12. Kearon C, Alk EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;142(6):1698-1704.
13. Long B, Koyfman A. Current controversies in thrombolytic use in acute pulmonary embolism. J Emerg Med. 2016;51(1):37-44.
14. Kearon C, Alk EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease. CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149(2):315-352.
15. Agnelli G, Becattini C. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2010;363(3):266-274.
16. Condliffe R, Elliot CA, Hughes RJ, et al. Management dilemmas in acute pulmonary embolism. Thorax. 2014;69:174-180.
17. Weinberg I. Appropriate use of inferior vena cava filters. American College of Cardiology. www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/10/31/09/28/appropriate-use-of-inferior-vena-cava-filters. Accessed April 1, 2018.
18. Bikdeli B, Chatterjee S, Desai NR, et al. Inferior vena cava filters to prevent pulmonary embolism. J Am Coll Cardiol. 2017;70(13):1587-1597.
19. Activase (alteplase) package insert. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; 2018.
20. Lovenox (enoxaparin sodium) package insert. Bridgewater, NJ: Sanofi-Aventis; 2017.
21. Fragmin (dalteparin) package insert. Woodcliff Lake, NJ: Eisai Inc; 2007.
22. Arixtra (fondaparinux) package insert. Rockford, IL: Mylan Institutional LLC; 2017.
23. The Matisse Investigators. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med. 2003;349:1695-1702.
24. Streiff MB, Agnelli G, Connors JM, et al. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41:32-67.
25. Heparin package insert. New York, NY: Pfizer Pharmacia & Upjohn Company; 2006.
26. Coumadin package insert. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Pharma Company; 2017.
27. The EINSTEIN-PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366:1287-1297.
28. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369(9):799-808.
29. Pradaxa (dabigatran) package insert. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; 2018.
30. Savaysa (edoxaban) package insert. Basking Ridge, NJ: Daiichi Sankyo Co., LTD; 2017.
31. Xarelto (rivaroxiban) package insert. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc.; 2011.
32. Eliquis (apixaban) package insert. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; 2017.
33. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368(8):699-708.
34. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al. Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2017;376(13):1211-1222.
35. Simes J, Becattini C, Agnelli G, et al. Aspirin for the prevention of recurrent venous thromboembolism (The INSPIRE Collaboration). Circulation. 2014;130:1062-1071.
36. Dobesh PP, Trujillo TC, Finks SW. Role of the pharmacist in achieving performance measures to improve the prevention and treatment of venous thromboembolism. Pharmacotherapy. 2013;33(6):650-664.
37. Horner T, Mahan CE. Venous thromboembolism: role of the pharmacists and managed care considerations. Am J Manag Care. 2017;23(20 suppl):S391-S398.