Tháng chín 27, 2016

DƯỢC LÝ KHÁNG SINH

By Ha Vo Thi Dược điều trị 0 Comments

DƯỢC LÝ KHÁNG SINH

Dịch: Văn Thị Hường

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà

Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies. Cahier 2 du N. 2964 du 12 janvier 2013.

Tổ chức dịch: Nhóm Nhịp cầu Dược lâm sàng

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH

Sử dụng kháng sinh đúng cách

Được tạo ra từ các chủng vi sinh vật qua đường tổng hợp, kháng sinh là những chất có thể diệt (tính diệt khuẩn) hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn (tính kiềm khuẩn). Kháng sinh không có tác dụng trên vi rút. Nhóm kháng sinh beta-lactam, fluoroquinolon (nhóm kháng sinh nhân tạo, được fluor hóa từ quinolon), aminosid và nitroimidazol được xem như có tính diệt khuẩn. Nhóm kháng sinh macrolid và các dẫn chất của macrolid, cyclin và cotrimoxazole được xem là các kháng sinh kiềm khuẩn.

Điều trị kháng sinh phải lưu ý đến một số tiêu chí quyết định việc lựa chọn phân tử như:

– Chẩn đoán lâm sàng về nhiễm khuẩn và xác định vi khuẩn mầm gây bệnh dựa theo kháng sinh đồ;

– Các đặc tính dược động học của kháng sinh (sinh khả dụng quyết định đường uống, đường truyền và khả năng khuếch tán ở một số cơ quan, cách đào thải có thể ảnh hưởng đến sự phù hợp của liều lượng ở các bệnh nhân suy thận).

Thời gian điều trị phụ thuộc vào vùng nhiễm khuẩn được điều trị. Cần phải tuân thủ liều lượng và thực hiện đúng việc điều trị có thời hạn (ngay cả khi bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn) không chỉ để tránh tái phát mà còn tránh gây kháng thuốc.

Trong bất kỳ trường hợp nào, việc điều trị dùng kháng sinh phải theo chỉ định của bác sĩ và không được tự ý mua thuốc dùng và cần được theo dõi điều trị về hiệu quả (điều này đặc biệt có ý nghĩa lâm sàng từ 48 đến 72 giờ) cũng như dung nạp thuốc.

Kháng sinh hoạt động như thế nào?

ARN vận chuyển

Acid clavulanic

ức chế bêta-lactamase nằm trong chất tế bào và bảo vệ các bêta-lactam không bị phân hủy sớm.

vách vi khuẩn

chất tế bào

bêta- lactamase

Aminosid, macrolid và cyclin

ức chế tổng hợp protein vi khuẩn bằng cách cố định trên các tiểu robosom.

Bêta-lactam

ức chế việc tổng hợp của vách vi khuẩn bằng cách cố định trên protein liên kết penicilin.

Màng tế bào chất

Quinolon, sulfamid và nitro-imidazole phản ứng trên chuỗi ADN vi khuẩn (làm rối loạn việc tổng hợp các thành phần cấu tạo của ADN, hoặc làm mất ổn định chuỗi ADN)

Các kháng sinh được phân biệt qua mức độ tác động trên cấu trúc vi khuẩn. Ba mục tiêu chính của kháng sinh là:

· Vách vi khuẩn (nơi hoạt động của beta-lactam). Một số vi khuẩn tổng hợp beta-lactamase, enzyme có khả năng phá hủy các bêta-lactam. Như vậy, việc thêm acid clavulanic (chất ức chế bêta-lactamase) giúp beta-lactam duy trì được tính hiệu quả.

· ADN vi khuẩn (nơi hoạt động của quinolon, sulfamid và nitro-imidazol).

· Các ribosom vi khuẩn (nơi hoạt động của macrolid, aminosid và cyclin)

CÁC KHÁNG SINH CHÍNH

Nhóm Aminosid

Ø Nhóm kháng sinh aminosid được tạo từ những lớp xạ nấm Actinomyce có tên quốc tế kết thúc bằng đuôi –micin, còn những kháng sinh được tạo thành từ Streptomyce có đuôi -mycin và không được nhầm lẫn các kháng sinh này với nhóm macrolid.

Ø Sinh khả dụng của kháng sinh này theo đường uống rất kém, điều này chứng minh cho việc tiêm hoặc dùng thuốc tại chỗ.

Ø Các aminosid được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn nghiêm trọng đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng trong tim.

Tác dụng không mong muốn

Ø Gây nhiễm độc thận do ảnh hưởng ống lượn gần, có thể dẫn đến suy thận cấp tính.

Ø Gây nhiễm độc tai với nhiễm độc tiền đình (chóng mặt, rối loạn thăng bằng) có thể hồi phục trước khi nhiễm độc đoạn ốc tai không thể hồi phục và dẫn đến suy giảm thính giác.

Ø Tác dụng mềm cơ kiểu cura.

Tương tác thuốc

Nguy cơ về tác dụng không mong muốn gia tăng khi có sự kết hợp với các chất gây độc thận hoặc tai (amphotericin B tiêm tĩnh mạch, cycloposrin, cisplatin) và thuốc lợi niệu.

Nhóm Beta-lactam

Gồm các phân nhóm kháng sinh penicilin và cephalosporin (được nhận dạng tương ứng qua các hậu tố -cilin và tiền tố cef- trong tên thuốc quốc tế của các nhóm kháng sinh này)

vách vi khuẩn

Bêta – lactam

Ø Phân nhóm penicilin G (benzylpenicilin) được chỉ định trong phòng tái phát thấp khớp cấp tính và điều trị bệnh giang mai. Các penicilin V (phenocymetinpenicilin) chủ yếu được dùng trong điều trị liên cầu khuẩn (phòng bệnh viêm quầng, tái phát thấp khớp, bệnh tinh hồng nhiệt). Các penicilin nhóm M (oxacilin, cloxacilin) được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn cơ xương, phổi và liên cầu thận. Các penicilin nhóm A (amoxicilin) được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng, phế quản phổi và niệu sinh dục.

Ø Các cephalosporin thế hệ 1 (C1G) được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng, đường hô hấp hoặc tiết niệu. Các C2G, C3G được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng, phế quản phổi và tiết niệu.

Tác dụng không mong muốn

Ø Dị ứng ngoài da như nổi mề đay, phù Quincke, sốc phản vệ.

Ø Hội chứng quá mẫn cảm với da (hội chứng Lyelle hoặc hội chứng Stevens-Johnson) gắn với các dấu hiệu suy nội tạng (DRESS).

Ø Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy, thậm chí là viêm đại tràng màng giả), tần suất cao hơn với các cephalosporin và khi amoxicilin được kết hợp với acid clavulanic.

Ø Rối loạn đông máu (một số loại cephalosporin).

Tương tác thuốc chính

Ø Các penicilin làm gia tăng độc tính huyết học của methotrexate do giảm thải trừ qua đường tiết niệu (không nên dùng kết hợp)

Ø Nguy cơ phản ứng ngoài da dưới tác dụng của amoxicilin tăng lên khi bệnh nhân được điều trị bằng allopurinol (tương tác này cần được lưu ý)

Nhóm cyclin

Các cyclin được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn niệu sinh dục, tai mũi họng, phổi hoặc da liễu như mụn trứng cá. Doxycilin cũng được chỉ định trong hóa dự phòng bệnh sốt rét.

Tác dụng không mong muốn

Ø Mẫn cảm với ánh sáng, viêm thực quản

Ø Mảng bám răng làm suy yếu men răng và có thể làm biến màu răng ở trẻ em.

Tương tác thuốc chính

Ø Chống chỉ định dùng phối hợp với cyclin và retinoid (nguy cơ làm tăng áp lực nội sọ).

Ø Các muối sắt, canxi, kẽm làm giảm hấp thụ đường ruột của cyclin.

Ø Doxycyclin bị bất hoạt khi phối hợp với các thuốc chống co giật vì các thuốc này là chất gây cảm ứng enzyme.

Các fluoro quinolon

Hoạt phổ và chỉ định

Nếu các quinolon thế hệ 1 được dùng trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu dưới không gây biến chứng, tuy nhiên chúng lại không còn được kê điều trị do kháng thuốc mạnh. Các quinolon thế hệ 2 hoặc fluoroquinolon (được nhận dạng qua tên quốc tế có đuôi –oxacin) được chỉ định dùng trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu dưới và trên, tai mũi họng, cơ xương và phế quản. Cần lưu ý đến sự xuất hiện đáng lo ngại của khuẩn E.coli – chủng kháng fluoroquinolon.

Tác dụng không mong muốn

Ø Mẫn cảm với ánh sáng

Ø Bệnh khớp và viêm gân (thậm chí làm vỡ gân Achille), buộc phải dừng điều trị

Ø Rối loạn tâm thần, giảm ngưỡng động kinh

Ø Moxifloxacin và ciprofloxacin có thể kéo dài khoảng QT trên ECG với nguy cơ gây loạn nhịp

Tương tác thuốc chính

Ø Fluoroquinolon tương tác với các cation kim loại (muối sắt, kẽm, magiê, canxi) làm giảm hấp thụ đường tiêu hóa.

Ø Enoxacin bị chống chỉ định phối hợp với theophylin và không nên dùng với cafein, làm giảm trao đổi chất.

Ø Moxifloxacin và ciprofloxacin tương tác với các thuốc hạ kali máu và các thuốc gây xoắn đỉnh. Macrolid và các dân chất của nó

Được nhận dạng qua tên quốc tế có đuôi –mycin, nhóm kháng sinh macrolid được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng (thế hệ thứ 2 trong trường hợp dị ứng với bêta-lactam), đường hô hấp, ngoài da và sinh dục. Clarithromycin được chỉ định trong tiệt trừ khuẩn Helicobacter pylori.

ARN vận chuyển

Các aminosid, macrolid và cyclin

Tác dụng không mong muốn

Ø Ngoài rối loạn tiêu hóa thường xuyên và nguy cơ làm tổn thương gan có thể hồi phục, các macrolid là một trong những nhóm kháng sinh được dung nạp tốt hơn.

Ø Tuy nhiên, erythromycin IV và azithromycin có thể kéo dài khoảng QT

Ø Telithromycin có thể gây nhược cơ nghiêm trọng và gây rối loạn thần kinh trung ương (lâng lâng, chóng mặt, mất nhận thức) cũng như các rối loạn về thị giác như chứng song thị, vì vậy không nên lái xe và nên uống trước khi đi ngủ.

Tương tác thuốc chính

Trừ spiramycin, các macrolid là những chất ức chế enzyme và ức chế chuyển hóa của nhiều loại thuốc (trong đó có phái sinh nấm cựa, statin và colchicin)

Nhóm Nitro-imidazol

Metronidazol có các đặc tính chống ký sinh trùng và được chỉ định cho các bệnh trùng roi (trichomonases) và nhiễm khuẩn ký sinh trùng Giardia. Nó cũng được dùng để điều trị nhiễm trùng răng miệng và viêm đại tràng màng giả do chủng Clostridium difficile.

Tác dụng không mong muốn

Ø Gây tác dụng khó chịu như dùng thuốc cai rượu (Effet antabuse)

Ø Nôn, tiêu chảy, sưng lưỡi và loạn vị giác

Ø Nước tiểu có màu nâu

Tương tác thuốc chính

Không nên phối hợp metronidazol với disulfiram (nguy cơ gây mê sảng)

Metronidazol ức chế chuyển hóa của AVK (việc phối hợp cần tăng cường kiểm soát INR)

Nhóm sulfamid

Sulfamid được nhận dạng qua tiền tố sulfa trong tên quốc tế của thuốc, được chỉ định trong điều trị bệnh sưng tai, nhiễm khuẩn đường hô hấp, đường tiết niệu dưới và trên, bệnh viêm phổi (hiện nhóm kháng sinh này bị kháng thuốc rất nhiều)

Tác dụng không mong muốn

Ø Rối loạn tiêu hóa: nôn, ói, tiêu chảy

Ø Mẩn ngứa ngoài da: mẫn cảm với ánh sáng, phát ban ở da, hội chứng chứng Lyelle hoặc Stevens-Johnson. Nguy cơ dị ứng đan chéo với sulfamid hạ đường huyết.

Ø Gây độc gan: giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu

Ø Suy thận do sỏi thận, vì thế cần phải cung cấp nhiều nước trong quá trình điều trị

Ø Cotrimoxazole đi qua sữa mẹ và có thể gây thiếu hụt acid folic ở trẻ sơ sinh (chống chỉ định trong thời kỳ đang cho con bú đối với trẻ sơ sinh dưới 1 tháng tuổi)

Tương tác thuốc chính

Ø Các sulfamid là những thuốc gắn mạnh với các protein huyết tương, có thể đẩy các thuốc AVK (nguy cơ chảy máu), chlorpropamid và tolbutamid (nguy cơ giảm glucose huyết) ra khỏi liên kết của chúng với albumin.

Ø Việc phối hợp cotrimoxazol (sulfamethoxazol + trimethoprim) với methotrexate bị chống chỉ định vì nguy cơ làm tăng độc tính trên máu của methotrexate do giảm thải trừ của thận, và thêm tác dụng ức chế việc tổng hợp acid folic.

CÁC KHÁNG SINH ĐƯỜNG UỐNG CHÍNH

DC/đặc tính	Chống chỉ định	Lời khuyên khi sử dụng	Lưu ý
Kháng sinh nhóm Beta – lactam: thuốc penecilin
Phenoxymethyl penicillin: Oracilin Cloxacilline: Orbenine Amoxicillin: Clamoxyl Augmentin (+ acid clavulanic)	– Có tiền sử dị ứng với beta-lactam	– Thuốc cloxacilin và oxacilin được uống trước bữa ăn 30 phút. – Thuốc amoxicilin kết hợp với acid clavulanic được uống vào đầu bữa ăn. – Không uống kết hợp với các thuốc khác.	– Bristopen: bảo quản trong tủ lạnh để làm giảm vị đắng của thuốc. – Có thể dùng trong thời kỳ cho con bú nhưng hãy dừng cho con bú hoặc dừng thuốc trong trường hợp bị nấm, tiêu chảy hoặc phát ban ở trẻ sơ sinh. – Cần uống đủ nước trong thời gian điều trị để tránh bị sỏi niệu
Kháng sinh nhóm Beta – lactam: thuốc cephalosporin
C1G Cefaclor: Alfatil, Haxifal Cefadroxil: Oracefal Cefalexin: Keforal	– Có tiền sử dị ứng với beta-lactam	– Thuốc cefaclor được uống sau bữa ăn, thuốc cefalexine được uống sau bữa ăn và không được uống cùng với cefadroxil	Có thể dùng trong thời kỳ cho con bú nhưng hãy dừng cho con bú hoặc dừng thuốc trong trường hợp bị nấm, tiêu chảy hoặc phát ban ở trẻ sơ sinh.
C2G Cefuroxime : Zinnat	– Có tiền sử dị ứng với beta-lactam (tuy nhiên trong trường hợp dị ứng lành tính với penicilin thì có thể dùng nhóm thuốc C2G và C3G)	– Uống sau bữa ăn từ 15-30 phút
C3G Cefixim: Oroken Cefotiam: Taketiam, Texodil Cefpodoxim: Orelox		– Cefotiam: uống trước bữa ăn – Cefpodoxim: uống trong bữa ăn – Không uống cùng với cefixim
Nhóm Cyclin
Doxycyclin: Doxy Ge, Doxyli Ge, Granudoxy Ge, Tolexine Ge, Vibramycin N Lymecyclin: Tetralysal Metacyclin: Lysoclin, Physiomycin Minocyclin (PIH):* Mestacin, Mynocin	– Dị ứng với cyclin – Trẻ em dưới 8 tuổi – Phụ nữ mang thai thai kỳ quý thứ hai và ba.	– Thuốc doxycyclin và minocyclin: uống giữa bữa ăn với một cốc nước đầy trước khi đi ngủ ít nhất 1 giờ. – Thuốc lymecyclin và metacyclin : uống sau bữa ăn	– Vì tính đến tỷ lệ lợi ích/rủi ro kém hơn so với thuốc doxycyclin nên thuốc minocyclin không còn được chỉ định trong điều trị mụn trứng cá. Đối với các nhiễm khuẩn khác, các thuốc này vẫn được chỉ định trong trường hợp kháng các thuốc cyclin khác.
Nhóm Fluoroquinolone
Ciprofloxacin: Ciflox, Uniflox Enoxacin: Enoxor Levofloxacin: Tavanic Lomefloxacin: Decalogixflox, Logiflox Moxifloxacin: Izilox Norfloxacin: Noroxine Ofloxacin: Monoflocet, Oflocet Pefloxacin: Peflacin Monodose	– Trẻ em đang trong giai đoạn phát triển (ngoại trừ trường hợp bội nhiễm Pseudomona aeruginosa ở trẻ em bị mắc bệnh xơ hóa kén) – Phụ nữ đang cho con bú – Tiền sử viêm gân do quinolone	– Enoxacin và pefloxacin: uống trong bữa ăn (để hạn chế rối loạn tiêu hóa). – Lomefloxacin: nên uống vào buổi chiều. – Norfloxacin không được uống cùng sản phẩm sữa. – Không uống kết hợp với các thuốc khác.	– Cẩn trọng khi kê đơn cho các bệnh nhân có tiền sử co giật
Nhóm Macrolide và các dẫn chất (ngoài phối hợp)
Azithromycin: Azadose, Ordipha, Zithromax, Zithromax Monodose Clarithromycin: Mononaxy, Monoze-clar, Naxy, Zeclar Erythromycin: Abboticine, Egery, Ery-throcine Josamycin: Josacine Midecamycin: Mosil Roxithromycin: Claramid, Rulid Spiramycin: Rovamycin APPARENTES Clindamycin: Dalacin Lincomycin: Lincocin Pristinamycin: Pyostacin Telithromycin: Ketek	– Tiền sử dị ứng với macrolid và/hoặc phát ban mụn mủ (pristinamycin). – Thời kỳ cho con bú đối với các thuốc clindamycin, lincomycin và pristinamycin. Các macrolid khác: chống chỉ định trong thời kỳ cho con bú nếu trẻ sơ sinh được điều trị bằng thuốc cisapride (nguy cơ xoắn đỉnh) – Chứng nhược cơ, suy gan hoặc suy thận nghiêm trọng đối với thuốc telithromycin	– Clarithromycine: uống trong bữa ăn – Erythromycin: uống trước bữa ăn. – Lincomycin: uống trước ăn (và không ăn gì 1 giờ sau khi uống thuốc) – Pristinamycin: uống lúc ăn – Telithromycin: uống buổi tối khi đi ngủ – Không uống kết hợp với các thuốc khác.	– Không nên dùng spiramycin trong thời kỳ cho con bú (truyền vào sữa mẹ) – Telithromycin không được dùng trong thời kỳ cho con bú (chưa có dữ liệu đầy đủ) – Telithromycin không có trong danh mục thuốc được bảo hiểm chi trả cho chỉ định “viêm họng” – Không lái xe khi uống Telithromycin