Gentamicin : Chế độ liều và theo dõi điều trị

CÂN NẶNG HIỆU CHỈNH: CBW = IBW + 0,4( ABW- IBW).   Ví dụ: một bệnh nhân nam béo phì có chiều cao 1m61 và nặng 100kg sẽ có kết quả tính toán như sau: IBW=  161 – 100 = 61 kg               CBW= 61 + 0,4 (100 – 61) = 76,6 kg

Gentamicin là kháng sinh phụ thuộc nồng độ, và việc điều trị nên đạt được nồng độ đỉnh cao gấp 8 đến 10 lần nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). Các kháng sinh aminoglycosid có tác dụng hậu kháng sinh đáng kể và ức chế sự phát triển của vi khuẩn sau thời gian ngắn phơi nhiễm. Điều này có nghĩa là các khoảng nồng độ thuốc thấp được dùng để giảm thiểu tối đa độc tính mà không làm giảm hiệu quả điều trị.

Chế độ tăng khoảng cách dùng thuốc (ví dụ liều 1 lần /ngày) cũng có thể được sử dụng nhiều hơn các chế độ liều khác như chế độ nhiều liều trong ngày để điều trị phần lớn các nhiễm khuẩn, giúp làm giảm nguy cơ độc tính. Chế độ tăng khoảng cách dùng thuốc ưu việt hơn chế độ nhiều liều trong ngày, liều dùng 5mg/kg, chế độ liều theo giản đồ Hartford, và liều cá nhân hóa. Chế độ tăng khoảng cách giữa các lần dùng thuốc có thể không phù hợp ở phụ nữ mang thai hay những bệnh nhân viêm màng trong tim bởi thiếu bằng chứng về việc sử dụng chế độ liều này ở những trường hợp này. Tăng khoảng cách dùng thuốc cũng nên tránh ở những bệnh nhân bỏng trên 20% diện tích bề mặt cơ thể , hay ở những bệnh nhân có độ thanh thải Creatinin < 20 ml/phút.

Các aminoglycosid khác (ví dụ : amikacin, streptomycin và tobramycin) cũng được sử dụng với cách tương tự, nhưng sử dụng tỉ lệ liều-cân nặng khác nhau.

Chế độ nhiều liều trong ngày: có tổng liều dùng gentamicin từ 3-5 mg/kg, được chia thành 3 liều. Các liều này được tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch chậm với thời gian ít nhất 3 phút. Tiêm truyền không nên sử dụng bởi nồng độ đỉnh đạt được ít chính xác. Liều được dùng phổ biến nhất là 80mg dùng 3 lần /ngày. Nồng độ gentamicin trước khi dùng liều tiếp theo (nồng độ đáy)  nên được kiểm tra sau 24h điều trị (phải đạt < 2mg/L) và nồng độ đỉnh được đo sau 1 h dùng thuốc (phải đạt 5-10 mg/L). Một số trường hợp nhiễm khuẩn, như nhiễm Pseudomonas spp.có thể tăng liều để đạt được nồng độ đỉnh cao hơn.

Liều dùng 5mg/kg: yêu cầu tiêm tĩnh mạch liều ban đầu gentamicin là 5mg/kg cho bệnh nhân, trừ khi độ thanh thải Creatinin thấp hơn 20ml/phút thì nên giảm liều (ví dụ : 2-3 mg/kg). Độ thanh thải Creatinin nên được kiểm tra ở tất cả các bệnh nhân (xem phần” Yêu cầu theo dõi điều trị”) . Sử dụng liều gentamicin thấp hơn ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận để làm giảm độc tính mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

Tần suất dùng thuốc và thời điểm dùng liều tiếp theo phụ thuộc  vào chức năng thận của bệnh nhân. Nếu độ thanh thải Creatinin >60ml/phút , các liều dùng cách nhau 24h. Khoảng cách này tăng lên 36h với các trường hợp độ thanh thải creatinin từ 40-59 ml/phút; và 48h với những bệnh nhân độ thanh thải từ 20-39 ml/phút. Các bệnh nhân với độ thanh thải creatinine < 20ml/phút nên dùng gentamicin với khoảng cách giữa các lần là 48h và chỉ dùng liều tiếp theo khi nồng độ gentamicin trong máu giảm xuống <1mg/L.

Nồng độ đáy của gentamicin nên được đo cách 4h trước khi dùng liều tiếp theo. Nồng độ này cần đạt <1mg/L trước khi dùng liều kế tiếp, để giảm thiểu tối đa độc tính. Nếu nồng độ đáy trên 1mg/L thì liều tiếp theo không được dùng cho đến khi nồng độ này xuống dưới 1mg/L.Việc đo nồng độ đỉnh không cần thiết làm thường xuyên khi dùng chế độ liều 5mg/kg. .

Chế độ liều theo giản đồ Hartford: dựa trên các kết quả một nghiên cứu ở Mỹ khi các bệnh nhân dùng gentamicin với liều 7mg/kg và dùng liều tiếp theo dựa vào đánh giá độ thanh thải creatinin. Báo cáo cho thấy chỉ 27 bệnh nhân (1,2 %) có độc tính trên thận và 3 bệnh nhân có độc tính trên thính giác. Liều dùng này không nên dùng cho các bệnh nhân có độ thanh thải creatinine <20ml/phút.

Liều gentamicin đầu tiên được sử dụng là 7 mg/kg, và nồng độ gentamicin trong máu nên được đo vào thời điểm 6-14 tiếng sau liều dùng đầu tiên. Nồng độ này được so sánh với giản đồ Hartford (xem “ giản đồ Hartford của gentamicin”) để xác định khoảng cách đưa liều hợp lí. Ví dụ, nếu sau 9h ,mức gentamicin trong huyết thanh của một bệnh nhân là 4mg/L, họ sẽ dùng thuốc sau mỗi 24h; nếu nồng độ thuốc trong huyết thanh là 8mg/L, khoảng cách dùng là 36h.

Nếu nồng độ gentamicin giảm xuống trong thời gian quá 48h, giản đồ Hartford có thể không phải là chế độ liều thích hợp để dùng, và liều dùng theo dược động học của từng cá thể nên được xem xét. Nếu cần tiếp tục dùng gentamicin, liều tiếp theo không nên dùng cho đến khi nồng độ gentamicin trong máu <2mg/L.

Nếu chức năng thận duy trì ổn định , nồng độ gentamicin nên được theo dõi 2 lần/tuần và điều chỉnh liều hợp lí.

Chế độ hiệp đồng:(ví dụ : phối hợp với kháng sinh beta-lactam dùng cho viêm màng trong tim), đòi hỏi liều dùng gentamicin tiêm tĩnh mạch là  1 mg/ kg được dùng cách nhau 8h. Nồng độ gentamicin của liều trước đó nên được kiểm tra sau 24h và sau đó là 2 lần mỗi tuần (đích < 1mg/L). Nồng độ đỉnh của gentamicin có thể được đo sau 1h dùng thuốc (đích phải đạt 3-5 mg/L).

Liều dùng cá nhân hóa: dựa trên dược động học của mỗi bệnh nhân cũng được sử dụng. Điều này có nghĩa là việc điều trị được điều chỉnh cho từng bệnh nhân, đảm bảo liều dùng chính xác, hiệu quả được cải thiện, giảm nguy cơ độc tính. Việc này cũng hữu ích cho các bệnh nhân mà chức năng thận bị suy giảm. Tuy nhiên, phương pháp này phức tạp, đòi hỏi nguồn lực lớn từ đội ngũ dược sĩ lâm sàng như dịch vụ 24h, và yêu cầu ghi lại chính xác thời điểm dùng thuốc, và nồng độ thuốc trong máu được đo thường xuyên, để đảm bảo dữ liệu thu được một cách chính xác.