Gói biện pháp trong chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn huyết: cập nhật năm 2018

Dịch: SV. Đặng Thị Hằng – Trường ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS. Hoàng Thị Hồng Thanh – Khoa Dược, BV Đa khoa Sông Thương – Bắc Giang

Giới thiệu

“Gói biện pháp chống nhiễm khuẩn huyết” luôn được coi là trọng tâm khuyến cáo của Chương trình kiểm soát nhiếm khuẩn huyết (SSC) từ những ấn bản đầu tiên được công bố từ các hướng dẫn dựa trên bằng chứng cho đến các ấn bản sau này (1-6). Được phát triển tách biệt với các hướng dẫn đã được công bố của SSC, các gói biện pháp là nền tảng để cải thiện chất lượng điều trị nhiễm khuẩn huyết từ năm 2005 (7-11). Như đã lưu ý khi được giới thiệu, các yếu tố trong gói biện pháp được thiết kế để cập nhật các bằng chứng mới và phát triển cho phù hợp. Hưởng ứng Chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn: Guideline Hướng dẫn kiểm soát nhiếm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn 2016 của SSC” (12,13), bản hiệu chỉnh “gói biện pháp 1 giờ” đã được phát triển và được trình bày bên dưới (Bảng 1)

Bảng 1. Gói biện pháp chăm sóc của SSC

Các bằng chứng thuyết phục được ghi nhận trong thực tế chứng minh một mối liên quan giữa sự tuân thủ các gói biện pháp và cải thiện sự sống còn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn đã đem đến việc tuân thủ các biện pháp SSC tại Diễn đàn Chất lượng quốc gia (NQF) và ngay sau đó là việc công khai báo cáo của 2 trung tâm New York State (NYS) Department of Health (14) và the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) (15). Mối quan hệ quan trọng giữa các gói biện pháp và khả năng sống sót của bệnh nhân được công nhận trong một công bố ban đầu của NYS (16). Điều quan trọng để kiểm soát được nhiễm trùng huyết là phải quan niệm nhiễm trùng huyết là tình trạng cấp cứu. Nó giống như các tình trạng đa chấn thương, nhồi máu cơ tim cấp và đột quỵ, việc phát hiện sớm nhiễm trùng huyết và điều trị thích hợp, kịp thời trong vài giờ đầu sẽ tăng khả năng sống sót cho bệnh nhân (7−11, 14, 16−21).

Hướng dẫn điều trị chỉ ra rằng những bệnh nhân này cần được đánh giá và điểu trị ngay lập tức, bao gồm hồi sức cấp cứu ban đầu bằng truyền dịch, kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, xét nghiệm máu và đánh giá tình trạng huyết động thông qua đo lường. Nguyên tắc điều trị là đối với những bệnh nhân có tình trạng bệnh phức tạp này cần được đánh giá sơ bộ một cách chi tiết và đánh giá lại đáp ứng của bệnh nhân sau điều trị. Các yếu tố của gói biện pháp năm 2018 hướng tới mục tiêu kiểm soát ngay trong giờ đầu tiên, được liệt kê trong bảng 2 và được trình bày dưới đây. Giống như các khuyến cáo về gói biện pháp trước đó của SSC, “Thời điểm 0” hoặc “Thời điểm nhập viện” được định nghĩa là thời gian bắt đầu vào khoa cấp cứu hoặc thời gian người bệnh được chuyển đến cơ sở y tế khác, được ghi lại bằng cách dấu hiệu nhiễm trùng huyết (trước đây là nhiễm trùng huyết nặng) hoặc sốc nhiễm trùng được xác định thông qua biểu đồ. Vì gói biện pháp được dựa trên Guideline 2016, các hướng dẫn nên được đề cập để thảo luận và chứng minh thêm có liên quan đến từng yếu tố và quản lý nhiễm trùng huyết

Gói biện pháp 1H

Thay đổi quan trọng nhất của bản sửa đổi gói biện pháp của SSC là việc kết hợp giữa gói 3h và gói 6h đưa ra gói biện pháp trong 1h đầu tiên với mục đích rõ ràng là bắt đầu hồi sức và quản lý ngay lập tức. Chúng tôi tin rằng việc phản ánh thực tế lâm sàng lấy từ chính các bệnh nhân nhập viện vì nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng sẽ khiến các bác sĩ tiến hành điều trị ngay lập tức, đặc biệt ở những bệnh nhân hạ huyết áp, thay vì chờ đợi hoặc mở rộng các biện pháp hồi sức trong thời gian dài hơn. Có thể sẽ mất nhiều hơn 1h để hoàn thành việc cấp cứu cho bệnh nhân, tuy nhiên những biện pháp ban đầu như lấy máu để đo lactate và nuôi cấy máu, quản lý dịch truyền và kháng sinh, trong trường hợp huyết áp đe dọa tính mạng, bắt đầu điều trị bằng vasopressor, tất cả đều phải bắt đầu ngay lập tức. Điều quan trọng cũng cần lưu ý rằng không có nghiên cứu được công bố đánh giá hiệu quả trong các phân nhóm quan trọng, bao gồm bỏng và bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Các vấn đề này cần những nghiên cứu cụ thể hơn trên nhóm này để đưa đến kết luận. Các  khuyến cáo trong gói biện pháp được sửa đổi này được lấy từ Guideline của SSC và mức độ ủng hộ bằng chứng được chỉ ra ở bảng 2. Chúng tôi tin rằng gói biện pháp mới này sẽ là phản ánh chính xác nhất của thực tế chăm sóc lâm sàng.

Đo lactate máu

Dù lactate máu không phải là chỉ số đánh giá khả năng tưới máu mô (22), nhưng nó được coi là một đặc trưng vì tăng lactate máu sẽ gây nên thiếu oxy mô, làm tăng nhanh quá trình đường phân hiếu khí do tăng kích thích beta-adrenergic, hoặc các nguyên nhân khác mà gây ra tình trạng tồi tệ hơn (23). Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh giảm đáng kể tỷ lệ tử vong với hồi sức có hướng dẫn lactate (24−28).

Nếu lactate ban đầu cao (> 2mmol/L), nên đo lại trong vòng 2−4 h để hướng dẫn hồi sức bình thường hóa lactate ở những bệnh nhân có nồng độ lactate tăng cao như là một dấu hiệu của giảm tưới máu mô (24).

Nuôi cấy máu trước khi dùng kháng sinh

Nguồn nhiễm khuẩn có thể bị tiêu diệt chỉ sau vài phút dùng kháng sinh (29, 30), do đó việc nuôi cấy máu cần được thực hiện trước khi bắt đầu bằng một liều kháng sinh thích hợp để tối ưu hóa việc xác định nguồn nhiễm khuẩn và cải thiện hiệu quả điều trị bệnh (31, 32). Nuôi cấy máu tối thiểu thực hiện 2 mẫu (hiếu khí và kỵ khí). Việc sử dụng kháng sinh không nên bị trì hoãn do cấy máu.

Sử dụng kháng sinh phổ rộng

Sử dụng kháng sinh phổ rộng dựa trên kinh nghiệm với một hoặc nhiều kháng sinh truyền tĩnh mạch để bao phủ tất cả các tác nhân gây bệnh nên được bắt đầu ngay lập tức (21) cho bệnh nhân có nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên được hạn chế sau khi xác định mầm bệnh và độ nhạy cảm, hoặc ngừng lại nếu một quyết định được đưa ra là bệnh nhân không bị nhiễm trùng.

Mối liên hệ giữa việc sử dụng kháng sinh sớm do nghi ngờ nhiễm trùng và quản lý kháng sinh vẫn là một khía cạnh thiết yếu của việc quản lý nhiễm khuẩn huyết chất lượng cao.

Nếu nhiễm trùng sau đó đã được chứng minh là không tồn tại, thì nên ngừng kháng sinh.

Quản lý nhiễm khuẩn

Hiệu quả hồi sức bằng bù dịch sớm rất quan trọng để ổn định tình trạng suy giảm tưới máu mô do nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn. Do tính chất khẩn cấp của tình trạng y tế khẩn cấp này, bù dịch để hồi sức ban đầu nên được bắt đầu ngay lập tức khi nhận thấy bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và/hoặc hạ huyết áp và tăng lactate, và hoàn thành trong vòng 3 giờ sau khi có kết luận. Các hướng dẫn khuyến cáo việc bù dịch bao gồm ít nhất 30 ml/kg dịch tinh thể truyền tĩnh mạch. Mặc dù ít tài liệu chứa dữ liệu được kiểm soát để ủng hộ mức truyền dịch này, các nghiên cứu can thiệp gần đây đã mô tả điều này như là thực hành lâm sàng thông thường trong hồi sức cấp cứu và bằng chứng quan sát là ủng hộ (7, 8). Việc không có bất kỳ lợi ích rõ ràng nào sau khi sử dụng dịch keo so với các dung dịch tinh thể trong các phân nhóm kết hợp của nhiễm trùng huyết, kết hợp với chi phí của albumin trong hồi sức cấp cứu nhiễm khuẩn huyết, ủng hộ mạnh mẽ khuyến cáo việc sử dụng dịch tinh thể trong hồi sức ban đầu trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Bởi vì một số bằng chứng cho thấy duy trì cân bằng lỏng tích cực trong thời gian ở ICU là có hại (33−37), việc quản lý bù dịch ngoài giai đoạn hồi sức ban đầu đòi hỏi phải đánh giá cẩn thận khả năng đáp ứng với bù dịch của bệnh nhân.

BẢNG 2. Các yếu tố trong gói biện pháp với mức khuyến cáo và chất lượng bằng chứng (12, 13)

Sử dụng Vasopressors

Hồi sức cấp cứu để lấy lại áp lực tưới máu đầy đủ cho các cơ quan quan trọng là một phần quan trọng của hồi sức, không nên bị trì hoãn. Nếu huyết áp không được phục hồi sau khi truyền dịch ban đầu, thì các thuốc co mạch sẽ được bắt đầu trong vòng một giờ đầu tiên để đạt được áp lực động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mm Hg. Các hiệu ứng sinh lý của các thuốc co mạch và kết hợp lựa chọn co bóp/co mạch trong sốc nhiễm trùng được nêu trong một số lượng lớn các đánh giá y văn (38−47)

Tổng kết

Giống như các gói biện pháp trước đó, gói biện pháp kiểm soát nhiếm khuẩn huyết được giới thiệu để cung cấp kiến thức và cải thiện việc quản lí nhiễm khuẩn huyết. Tài liệu ủng hộ việc sử dụng gói biện pháp để cải thiện hiệu quả điều trị ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Gói biện pháp mới kiểm soát nhiễm khuẩn 1h này dựa trên guideline 2016 nên được giới thiệu tới khoa, phòng cấp cứu và nhân viên ICU để nhắc lại thêm như một công cụ không ngừng cải tiến để chăm sóc bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiếm trùng vì tất cả chúng ta đang hành động để giảm gánh nặng nhiễm khuẩn huyết toàn cầu.

Tài liệu tham khảo:

1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic Crit Care Med 2004; 32:858–873
2. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004; 30:536–555
3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296–327
4. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med 2008; 34:17–60
5. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013; 39: 165–228
6. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637
7. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al: Surviving Sepsis Campaign. The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38:367–374
8. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al: Surviving Sepsis Campaign: Association between performance metrics and outcomes in a 5-year study. Crit Care Med 2015; 43:3–12
9. Levy MM, Pronovost PJ, Dellinger RP, et Sepsis change bundles: Converting guidelines into meaningful change in behavior and clinical outcome. Crit Care Med 2004; 32:S595–S597
10. Damiani E, Donati A, Serafini G, et al: Effect of performance improvement programs on compliance with sepsis bundles and mortality: A systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS One 2015; 10:e0125827

11. Rhodes A, Phillips G, Beale R, et al: The Surviving Sepsis Campaign bundles and outcome: Results from the International Multicentre Prevalence Study on Sepsis (the IMPreSS study). Intensive Care Med 2015; 41:1620–1628
12. Rhodes A, Evans L, Alhazzani W, et al: Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med 2017; 45:486–552
13. Rhodes A, Evans L, Alhazzani W, et al: Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43:304–377
14. Dwyer J: One Boy’s Death Moves State to Action to Prevent 2012. Available at: http://www.nytimes.com/2012/12/21/nyre- gion/one-boys-death-moves-state-to-action-to-prevent-others.html. Accessed December 27, 2017
15. Centers for Medicare & Medicaid Services: CMS to Improve Quality of Care during Hospital Inpatient Stays. 2014. Available at: https://www.cms.gov/Newsroom/MediaReleaseDatabase/Fact- sheets/2014-Fact-sheets-items/2014-08-04-2.html. Accessed December 28, 2017
16. Seymour CW, Gesten F, Prescott H, et al: Time to treatment and mortality during mandated emergency care for N Engl J Med 2017; 376: 2235–2244
17. Liu VX, Morehouse JW, Marelich GP, et al: Multicenter implementation of a treatment bundle for patients with sepsis and intermediate lactate values. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(11):1264–1270
18. Leisman DE, Doerfler ME, Ward MF, et al: Survival benefit and cost savings from compliance with a simplified 3-hour sepsis bundle in a series of prospective, multisite, observational Crit Care Med 2017; 45:395–406
19. Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al: Empiric antibiotic treat- ment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: Results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med 2014; 42:1749–1755
20. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic Crit Care Med 2006; 34:1589–1596
21. Kumar Systematic bias in meta-analyses of time to antimicrobial in sepsis studies. Crit Care Med 2016; 44:e234–e235
22. Levy B: Lactate and shock state: The metabolic Curr Opin Crit Care 2006; 12:315–321
23. Casserly B, Phillips GS, Schorr C, et al: Lactate measurements in sepsis-induced tissue hypoperfusion: Results from the Surviving Sepsis Campaign database. Crit Care Med 2015; 43:567–573
24. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, et al: LACTATE study group. Early lactate-guided therapy in intensive care unit patients: A multicenter, open-label, randomized controlled Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:752–761
25. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, et al: Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: A randomized clinical trial. JAMA 2010; 303:739–746
26. Lyu X, Xu Q, Cai G, et al: Efficacies of fluid resuscitation as guided by lactate clearance rate and central venous oxygen saturation in patients with septic shock. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2015; 95:496–500
27. Tian HH, Han SS, Lv CJ, et al: The effect of early goal lactate clear- ance rate on the outcome of septic shock patients with severe pneu- monia. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2012; 24:42–45
28. Yu B, Tian HY, Hu ZJ, et al: Comparison of the effect of fluid resuscita- tion as guided either by lactate clearance rate or by central venous oxygen saturation in patients with Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2013; 25:578–583
29. Zadroga R, Williams DN, Gottschall R, et al: Comparison of 2 blood culture media shows significant differences in bacterial recovery for patients on antimicrobial Clin Infect Dis 2013; 56:790–797
30. Kanegaye JT, Soliemanzadeh P, Bradley JS: Lumbar puncture in pedi- atric bacterial meningitis: Defining the time interval for recovery of cerebrospinal fluid pathogens after parenteral antibiotic pretreatment. Pediatrics 2001; 108:1169–1174