Hội chẩn ca nhi bị viêm tai giữa có nên dùng quinolon ?

Ngày 14/6/2017

Mấy ngày ni nghe tin thầy PGS.TS.DS. Đức – giảng viên của Trường ĐH Y Dược Tp. HCM vừa ra mắt cuốn sách “Ta phải thấy mặt trời” kể về chuyện nghề, chuyện trường, chuyện lớp, mình bổng nhiên nhen nhóm ý tưởng muốn viết một cuốn nhật kí về nghề nghiệp mình đang làm.

Mình cũng đang viết nhật kí cá nhân, nhưng dạo này không có gì đột biến cả nên cũng không viết thường xuyên. Trong khi đó, cái nghề mà mình đang chọn – vừa là một giảng viên về dược lâm sàng và vừa là một dược sĩ dược lâm sàng tại bệnh viện lại chứa đựng quá nhiều điều thú vị, mới mẻ. Nó cuốn hút mình đi, và mỗi ngày đều mang đến cho mình rất nhiều niềm vui và niềm hứng khởi. Mình muốn viết ra để chia sẽ một góc nhìn khác bên cạnh vấn đề chuyên môn thuần túy.

Hôm nay thì có gì đặc biệt nhất ? Có lẽ đó là được mời hội chẩn một ca lâm sàng. Đây là lần hiếm hoi thứ 2 có một bác sĩ đã điện thoại trực tiếp cho mình để mời hội chẩn kể từ gần đúng 1 năm mình xuống bệnh viện làm bán thời gian. Có lẽ nhiều đồng nghiệp sẽ thất vọng vì sao 1 năm mà chỉ có 2 cuộc mời dược sĩ dược lâm sàng hội chẩn. Nhưng với mình thì mình không thất vọng về điều đó. Mình thấy đó là chuyện bình thường. Điều gì cũng cần thời gian để thay đổi. Mình đã mất gần 1 năm triển khai những hoạt động mới “chung chung” như trả lời câu hỏi thông tin thuốc (10 câu hỏi thôi), ra được 1 số bản tin thông tin thuốc, triển khai báo cáo ADR (từ khoảng 10 ca/6 tháng lên 17 ca/6 tháng), đào tạo 5 đợt cho điều dưỡng, biên soạn khoảng 5 tài liệu liên quan đến thuốc phát hay dán ở khoa phòng.

Mình vẫn còn nhớ lời của ông giáo Allenet nói với mình rằng: muốn triển khai hoạt động dược lâm sàng tốt thì trước hết phải làm tốt công tác cung ứng – phân phát thuốc đã. Vì công tác cung ứng – phân phát thuốc ở Việt Nam là một lĩnh vực có một đội ngủ rất hùng hậu để làm, nên mình thấy mình sẽ không thể thay đổi được nhiều ở khâu đó. Mình suy rộng từ câu nói của ông Allenet ra và nghĩ muốn triển khai các hoạt động dược lâm sàng cụ thể trên từng bệnh nhân như đi bệnh phòng, phân tích đơn thuốc, phân tích bệnh án, can thiệp dược để đề xuất thay đổi dùng thuốc cho từng bệnh nhân thì trước hết phải triển khai tốt các hoạt động DLS “chung chung” trước đã. Một năm qua mình giành thời gian để làm những cái chung chung đó. Và chỉ giành một thời gian rất khiêm tốn để đi bệnh phòng cùng bác sĩ, tham gia giao ban, đọc bệnh án, tham gia các buổi bình bệnh án.

Trở lại ca hội chẩn hôm nay. Đó là một bệnh nhân nhi, 18 tháng tuổi, nam, nặng 10kg bị nhiễm trùng tai giữa chảy mũ nhiều lần, đã dùng thuốc nhỏ tai ciprofloxacin ở nhà nhưng không đỡ nên nhập viện. Bác sĩ cho cấy dịch mủ ở tai phát hiện dương tính với H. anphrophilus, cấy kháng sinh đồ thì đề kháng với hầu hết các kháng sinh, chỉ còn nhạy cảm với ofloxacin và nhạy cảm trung bình với norfloxacin và chloramphenicol. Bác sĩ phân vân không biết nên dùng kháng sinh gì vì nhóm quinolon thì có chống chỉ định cho trẻ em, mà chloramphenicol lại là một kháng sinh cũng tiềm ẩn nhiều nguy cơ khi dùng cho trẻ. Một bác sĩ lớn tuổi, vui vẻ, cởi mở đã điện thoại cho mình (mình nghi là bác ấy đã để ý và lưu số điện thoại của mình do “ấn tượng” với mình trong một buổi bình bệnh án nào đó). Chỉ tiếc là điện thoại hôm nay mình vô tình để chế độ âm lượng thấp quá nên mình không nghe chuông đỗ. Dù không biết bác sĩ gọi điện, mình vẫn lon ton mang giấy bút lên khoa vì có các dược sĩ ở khoa báo là khoa lâm sàng đó “có chuyện”. Vị bác sĩ lớn tuổi rất vui vẻ và cởi mở, còn hờn dỗi mình chuyện không nhắc điện thoại, nên “lẫy” bỏ mặc mình lại khoa đọc bệnh án và trao đổi với một cậu bác sĩ trẻ hơn. Sau khi nắm thông tin ca, mình trao đổi với cậu BS trẻ là theo ý kiến cá nhân và trí nhớ của mình thì nhóm quinolon vẫn có thể dùng được cho trẻ em trong một số trường hợp NK nặng. Tuy nhiên để cho chắc chắn, mình xin phép về lại khoa dược tra cứu lại tài liệu kĩ hơn và sẽ trở lại bệnh phòng cùng cậu ấy ghi biên bản hội chẩn sau. Cậu ấy đồng ý. Và sau 30 phút tra tài liệu, mình trở lại bệnh phòng và ghi vào biên bản hội chẩn ý kiến của dược sĩ dược lâm sàng là: Vì bệnh nhân nhi đã bị nhiễm trùng tai giữa có mũ, đã dùng thuốc nhỏ tai mà không đỡ, nay kết quả kháng sinh đồ thì chỉ còn nhạy cảm với ofloxacin. Theo hướng dẫn của WHO về dùng quinolon ở trẻ em¹ kết luận quinolon vẫn còn thể cân nhắc dùng điều trị một số nhiễm nặng ở trẻ vì các nghiên cứu về nguy cơ gây tổn thương khớp của quinolon chỉ mới khẳng định từ các nghiên cứu trên động vật. Tuy nhiên, các dữ liệu lâm sàng lớn gần đây cho thấy dùng quinolon thậm chí liều khá cao và trong thời gian dài ở trẻ thì bằng chứng gây tổn thương khớp là không có hoặc rất thấp. Vì vậy, trong trường hợp này vẫn có thể cân nhắc dùng ofloxacin. Vì dạng nhỏ tai bệnh nhân đã dùng ở nhà nhưng không đỡ, nên đề xuất dùng đường uống² với liều ở trẻ em là 20mg/kg/ngày chia 2 lần x 10 ngày³. Trẻ nặng 10kg, tức ofloxacin 200mg ½ viên/lần x 2 lần/ngày.

Ngày 16/6/2017

Mình xin bổ sung thông tin kháng sinh đồ ngày 12/6/2017:

Chỉ định của bác sĩ:

Đơn cũ:

1.Cloramphenicol 250mg 2 viên chia 2

2.Augmentine 250mg gói, 2 gói chia 2

3.Alpha choay 2 viên chia 2

Đề xuất thay đổi của dược lâm sàng

Bác sĩ chi định đơn mới

1.alpha choay 2 viên chia 2

2.Ofloxacin 200mg 1 viên chia 2

Theo dõi điều trị

Sau 2 ngày dùng thuốc, trẻ đã không còn sốt và tai đã khô.

Tài liệu tham khảo:

1. 18th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines (2011). Fluoroquinolone Use in Paediatrics: Focus on Safety and Place in Therapy. Link: http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/18/applications/fluoroquinolone_review.pdf
2. KATHRYN M. HARMES et al. Otitis Media: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2013 Oct 1;88(7):435-440. Link: http://www.aafp.org/afp/2013/1001/p435.html
3. https://online.epocrates.com/u/102762/ofloxacin/Pediatric+Dosing