Hướng dẫn ACC/AHA về quản lý cholesterol trong máu năm 2018

Dịch: SV. Vũ Mai Anh – ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS. Nguyễn Quỳnh Anh – BVQT Phương Châu

Nguồn: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2018/11/09/14/28/2018-guideline-on-management-of-blood-cholesterol

Dưới đây là các nội dung chính từ hướng dẫn quản lý cholesterol trong máu năm 2018, dựa trên top 10 thông điệp chính được lựa chọn bởi Ủy ban.

Hướng dẫn năm 2018 này nhấn mạnh giảm nguy cơ bệnh tim mạch liên quan đến xơ vữa động mạch (ASCVD) thông qua quản lý lipid máu. Hướng dẫn này được cập nhật từ hướng dẫn năm 2013 và nhấn mạnh một phương pháp tiếp cận chuyên sâu hơn dựa trên những nghiên cứu có kiểm soát và những đồng thuận của các chuyên gia gần đây. Một tổng hợp đi kèm về phương pháp đánh giá nguy cơ để hướng dẫn ra quyết định phòng tránh ASCVD là rất hữu ích (xem Lloyd-Jones DM và cộng sự, Báo cáo đặc biệt về sử dụng phương pháp đánh giá nguy cơ để hướng dẫn ra quyết định trong phòng tránh ASCVD sơ cấp. J Am Coll Cardiol 2018;Nov 10:[Epub ahead of print]). Dưới đây là 10 điểm quan trọng được lựa chọn bởi Ủy ban và đưa ra các bàn luận (được in nghiêng) dựa trên các nội dung khác và kinh nghiệm thực hành lâm sàng.

1. Ở tất cả các cá thể, nhấn mạnh một lối sống khỏe mạnh cho tim trong suốt cuộc đời. Một lối sống khỏe mạnh sẽ giảm nguy cơ ASCVD ở mọi lứa tuổi. Ở những cá thể trẻ hơn, lối sống lành mạnh có thể giảm phát triển các yếu tố nguy cơ và là nền tảng giảm nguy cơ mắc ASCVD. Ở người trưởng thành trẻ trong khoảng từ 20-39 tuổi, một đánh giá về nguy cơ suốt đời tạo điều kiện cho việc thảo luận giữa bác sĩ và bệnh nhân về những nguy cơ và nhấn mạnh các nỗ lực tập trung vào thay đổi lối sống. Ở tất cả các nhóm tuổi, liệu pháp thay đổi lối sống là can thiệp căn bản cho các hội chứng về chuyển hóa.

Quan điểm chuyên gia:  Như đối với béo phì nói chung, thay đổi lối sống để loại trừ một hoặc một số các hội chứng chuyển hóa thường cần một nỗ lực đa hệ trong khoảng thời gian dài để phòng  ngừa quay lại lối sống cũ..

2. Ở những bệnh nhân mắc ASCVD lâm sàng, giảm lượng lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-C) bằng những statin cường độ cao hoặc liều statin dung nạp cao nhất để giảm nguy cơ ASCVD. Liệu pháp statin càng giảm LDL-C nhiều, dẫn đến mức LDL-C thấp hơn, sẽ giảm thiểu nguy cơ đáng kể. Sử dụng liều statin dung nạp cao nhất để giảm mức LDL-C ≥ 50%.

Quan điểm chuyên gia: Định nghĩa về ASCVD lâm sàng trong hướng dẫn bao gồm đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), bệnh động mạch vành đã ghi nhận (CAD) với cơn đau thắt ngực ổn định, hội chứng mạch vành cấp (ACS), bệnh tuần hoàn mạch vành hoặc các mạch máu khác, bệnh lý mạch ngoại vi có hoặc không có đau cách hồi ở chân, và phình động mạch chủ. Trong khi đánh giá nguy cơ để quyết định các phác đồ phòng ngừa không nên bao gồm các kiểm tra gắng sức hay siêu âm tim; ở nam giới và nữ giới với tỷ lệ ≥5% nguy cơ 10 năm cho các biến cố CV, tôi sẽ thêm ASCVD  trong bệnh CAD không triệu chứng với thiếu máu cục bộ được xác định bằng điện tâm đồ (ECG) hoặc chẩn đoán hình ảnh gắng sức. Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp nhưng lại có bằng chứng thiếu máu cục bộ, việc tính điểm calci động mạch vành (CAC) có thể giúp làm rõ nguy cơ.

3. Trong trường hợp nguy cơ mắc ASCVD rất cao, sử dụng ngưỡng LDL-C 70mg/dl (1.8mmol/L) để quyết định bổ sung thuốc không phải statin vào liệu pháp statin. Ở những bệnh nhân nguy cơ mắc ASCVD rất cao, thêm ezetimibe vào liệu trình statin ở mức dung nạp tối đa là hợp lý khi mức LDL-C duy trì ở mức ≥70mg/dl (≥1.8mmol/L). Ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao có mức LDL-c ≥70mg/dl và đang dùng statin ở mức dung nạp tối đa và ezetimibe, sử dụng thêm ức chế PCSK9 là hợp lý, mặc dù độ an toàn khi dùng dài hạn (>3 năm) là không chắc chắn và tỷ lệ chi phí-hiệu quả thì thấp ở thời giá giữa năm 2018.

Quan điểm chuyên gia: Nguy cơ rất cao xuất hiện ASCVD trong tương lai bao gồm tiền sử xuất hiện ASCVD nghiêm trọng nhiều lần (ACS trong vòng 12 tháng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại vi được định nghĩa là đau cách hồi ở chân với chỉ số cổ chân-cánh tay [ABI] <0.85, hoặc đã từng tái tuần hoàn/ cắt cụt trước đó, hoặc có một biến cố nghiêm trọng với nhiều tình trạng nguy cơ cao). Tình trạng nguy cơ cao được định nghĩa là độ tuổi ≥ 65 tuổi, tăng cholesterol trong máu do yếu tố gia đình dị hợp tử (HeFH), tái thông tuần hoàn mạch vành trước đó ngoài các biến cố ASCVD nặng, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận mạn với tốc độ lọc cầu thận là 15-59ml/phút/1.72cm², đang hút thuốc và LDL-C≥100mg/dl mặc dù đang sử dụng phác đồ statin mức dung nạp tối đa và ezetimibe. Những khuyến nghị này mở rộng việc sử dụng thuốc ức chế PCSK9 cho những bệnh nhân được tham gia các thử nghiệm lâm sàng, là những người có mức LDL-C “càng thấp càng tốt” và chỉ an toàn với mức LDL-C rất thấp.

4. Ở những bệnh nhân tăng cholesterol trong máu nguyên phát nặng (LDL-C ≥190mg/dl [≥4.9mmol/L]) không ước tính nguy cơ ASCVD 10 năm, nên bắt đầu với liệu pháp statin cường độ cao. Nếu mức LDL-C duy trì ở mức ≥100mg/dl, thêm ezetimibe là hợp lý. Nếu mức độ LDL-C trong phác đồ statin có bổ sung ezetimibe vẫn ở mức ≥100mg/dl và bệnh nhân có nhiều yếu tố tăng nguy cơ xuất hiện biến cố ASCVD, có thể cân nhắc sử dụng thuốc ức chế PCSK9, mặc dù tính an toàn dài hạn (> 3 năm) không chắc chắn và tính kinh tế cũng không chắc chắn theo thời giá giữa năm 2018.

Quan điểm chuyên gia: Nhóm bệnh nhân HeFH được chấp thuận bởi Cục Quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) và hầu hết các công ty bảo hiểm về việc sử dụng thuốc ức chế PCSK9 bất kể việc có mắc ASCVD hay không bởi vì nguy cơ này rất cao. Những bệnh nhân có HeFH và mức LDL-C là 190mg/dl có nguy cơ xuất hiện biến cố CV cao hơn 3-4 lần so với những người khác có cùng mức LDL-C và cao hơn 20 lần so với những bệnh nhân có mức LDL-C là 130mg/dl. HeFH phổ biến hơn so với suy nghĩ trước đây và cần được cân nhắc ở tất cả bệnh nhân mắc bệnh mạch vành sớm và những người có mức LDL-C tăng cao và những thành viên trong gia đình có CAD sớm hoặc LDL-C cao.

5. Ở bệnh nhân 40-75 tuổi mắc đái tháo đường và có mức LDL-C ≥70mg/dl, nên bắt đầu với statin cường độ trung bình không ước tính nguy cơ ASCVD 10 năm. Ở bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao hơn, đặc biệt là những người có nhiều yếu tố nguy cơ hoặc những người trong độ tuổi từ 50-75, sử dụng statin cường độ cao để giảm LDL-C ≥ 50% là phù hợp.

6. Ở những người trưởng thành từ 40-75 tuổi được đánh giá nhằm phòng ngừa ASCVD ban đầu, cần có thảo luận giữa bệnh nhân và bác sĩ về nguy cơ trước khi bắt đầu sử dụng statin. Thảo luận về nguy cơ nên bao gồm việc xem lại các yếu tố nguy cơ quan trọng (ví dụ hút thuốc, tăng huyết áp, LDL-C, HbA1C [nếu cần], và đánh giá nguy cơ ASCVD 10 năm); việc có mặt các yếu tố tăng cường nguy cơ (Xem #8); các lợi ích tiềm ẩn của thay đổi lối sống và phác đồ statin; các tác dụng bất lợi và tương tác thuốc-thuốc tiềm ẩn; cân nhắc về giá của phác đồ statin; và ưu tiên bệnh nhân trong việc ra quyết định.

Quan điểm chuyên gia: Thời gian giới hạn của bác sĩ chăm sóc ban đầu thường đòi hỏi cần có những nhân viên không phải bác sĩ đã được tập huấn đánh giá nguy cơ và thảo luận, đề cập đến lipid hoặc giới thiệu các chuyên gia giúp phòng ngừa khác, cụ thể là những bệnh nhân có tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm hoặc có các yếu tố nguy cơ nghiêm trọng.

7. Ở những người trưởng thành từ 40-75 tuổi không đái tháo đường và có mức LDL-C ≥ 70mg/dl (≥1.8 mmol/L), có nguy cơ ASCVD 10 năm ≥7.5%, bắt đầu statin cường độ trung bình nếu thảo luận về lựa chọn điều trị cho bệnh nhân nghiêng về sử dụng statin. Các yếu tố tăng cường nguy cơ thiên về sử dụng statin (Xem #8). Nếu tình trạng nguy cơ không ổn định, cân nhắc sử dụng CAC để nâng cao tính đặc hiệu (Xem #9). Nếu statin được chỉ định, giảm nồng độ LDL-C ≥30% và nếu nguy cơ 10 năm ≥20%, giảm LDL-C ≥50%.

Quan điểm chuyên gia: Nếu bệnh nhân được cân nhắc là có nguy cơ trung bình nhưng có ≥ 1 yếu tố làm tăng nguy cơ hoặc điểm CAC cao như ở #8 hoặc #9, bạn có thể thảo luận về statin cường độ cao hơn như một lựa chọn.

8. Ở những người trưởng thành từ 40-75 tuổi không đái tháo đường và có nguy cơ 10 năm ở mức 5%-19.9%, yếu tố làm tăng nguy cơ thiên về bắt đầu sử dụng statin. Yếu tố làm tăng nguy cơ bao gồm tiền sử gia đình có ASCVD sớm; LDL-C cao thường xuyên ≥160mg/dl (≥4.1 mmol/l); hội chứng chuyển hóa; bệnh thận mạn; tiền sử tiền sản giật hoặc mãn kinh sớm ( tuổi < 40); rối loạn viêm mạn tính (ví dụ viêm khớp dạng thấp, vảy nến hoặc HIV), nhóm chủng tộc có nguy cơ cao (ví dụ Nam Á); nồng độ triglycerides cao thường xuyên ≥175mg/dl (≥1.97 mmol/L) và nếu đo lường ở các cá nhân được lựa chọn, apolipoproterin B≥ 130mg/dl hoặc ≥2500nmol/L, protein phản ứng C siêu nhạy ≥2.0mg/L (190 nmol/L), ABI <0.9 và lipoprotein (a) ≥50mg/dl hoặc 125nmol/l, đặc biệt ở những giá trị lipoprotein (a) cao hơn.

Quan điểm chuyên gia: Các yếu tố làm tăng nguy cơ khác bao gồm lupus ban đỏ hệ thống và xạ trị cho ung thư vú trái hoặc các xạ trị khác ở bên trái, phía trước bên trái trở xuống và vùng gần với động mạch vành phải cũng được đề cập.

9. Ở những người trưởng thành từ 40-75 tuổi không mắc đái tháo đường với LDL-C ≥ 70mg/dl – 89mg/dl (≥1.8-4.9 mmol/l), có nguy cơ ASCVD 10 năm ≥7.5%-19.9%, nếu quyết định sử dụng phác đồ statin là không chắc chắn, cân nhắc đo CAC. Nếu điểm CAC bằng 0, điều trị với statin có thể ngưng hoặc trì hoãn, trừ trường hợp hút thuốc, đái tháo đường, hoặc có tiền sử gia đình mắc ASCVD sớm. Điểm CAC từ 1-99 thiên về sử dụng phác đồ statin, đặc biệt ở những bệnh nhân >55 tuổi. Với bất kỳ bệnh nhân nào nếu điểm CAC ≥100 đơn vị Agatston hoặc bách phân vị ≥75, phác đồ statin phải được chỉ định trừ khi bị trì hoãn bởi kết quả của việc thảo luận nguy cơ giữa bệnh nhân và bác sĩ.

Quan điểm chuyên gia: Không may là, việc tầm soát sử dụng CAC tốn khoảng 75$-350$. Cân nhắc rằng nó có thể ít hơn chi phí ECG và kết quả có thể có sức ảnh hưởng lớn, tuy nhiên nó lại không được chi trả bởi bên thứ ba. CAC đã thay thế cho các test lỗi thời, đắt đỏ khác cho thiếu máu cục bộ. Điểm CAC cao  đã cho thấy làm tăng sự tuân thủ với thói quen sống và giúp bệnh nhân quyết định chiến lược điều trị dài hạn ở giai đoạn không có triệu chứng.

10. Đánh giá tuân thủ và phần trăm đáp ứng với các thuốc giảm LDL-C và thay đổi lối sống bằng đánh giá lipid máu lặp lại 4-12 tuần sau khi khởi đầu sử dụng statin hoặc hiệu chỉnh liều, có thể lặp lại mỗi 3- 12 tháng nếu cần. Định nghĩa đáp ứng với lối sống và phác đồ statin là phần trăm giảm LDL-C so với mức nền. Ở những bệnh nhân ASCVD có nguy cơ rất cao, việc bắt đầu thêm thuốc không phải statin được xác định bởi ngưỡng LDL-C ≥70mg/dl (≥1.8mmol/l) khi đang sử dụng statin mức tối đa (Xem #3)