Tháng mười một 3, 2018

Hướng dẫn đánh giá lại đơn thuốc

Người dịch: Lường Thị Út Liên, SVD5 Đại học Dược Hà Nội.

Hiệu đính: DS. Vũ Tiến Đạt

Nguồn: http://www.medicinesgovernance.hscni.net/download/primarycare/Guidelines/HSCB-Primary-Care-Medication-Review-Guidance-May-2016.pdf

Hướng dẫn này được nhắm đến như một nguồn tài liệu cho bác sĩ chăm sóc chính và dược sĩ hành nghề để: nhấn mạnh tầm quan trọng của đánh giá lại đơn thuốc, thiết lập ưu tiên cho bệnh nhân/đơn thuốc để đánh giá, và làm rõ các nguồn thông tin có sẵn.

Quyết định ban đầu để kê đơn thuốc, trải nghiệm của bệnh nhân khi dùng thuốc, và nhu cầu của bệnh nhân có thể thay đổi theo thời gian làm cho việc đánh giá lại đơn thuốc đều đặn trở nên thiết yếu.

Đánh giá lại đơn thuốc là gì?

Đánh giá lại đơn thuốc được định nghĩa là “sự thẩm tra có cấu trúc mang tính phản biện trên các thuốc của bệnh nhân với mục tiêu hướng tới sự đồng thuận với người bệnh về điều trị, tối ưu sự ảnh hưởng của thuốc, tối thiểu những vấn đề liên quan đến thuốc và giảm lãng phí”.¹

Ai là đối tượng ưu tiên cho đánh giá lại đơn thuốc?

Người già hoặc “yếu”
Bệnh nhân đang sử dụng nhiều thuốc hoặc có nguy cơ kháng thuốc cao
Người sống trong trung tâm chăm sóc xã hội – viện dưỡng lão
Bệnh nhân mới ra viện.

Một giao thức kê đơn mạnh (lặp lại và chính xác) giúp bảo đảm hệ thống an toàn khi kê đơn và giúp xác nhận, kiểm soát bệnh nhân, người mà cần được đánh giá lại đơn thuốc. Tất cả nhân viên cần nhận thức rõ cách thức hệ thống IT hoạt động giúp cho việc kê đơn an toàn. Vài đặc điểm của hệ thống kê đơn lặp lại mạnh bao gồm:

Tất cả nhân viên đều phải nhận thức rõ về cách thức kê đơn và được đào tạo theo vai trò của họ
Những tác vụ quan trọng (như thêm/xóa thuốc, ghi thông tin ra viện) chỉ được thực hiện bởi một người kê đơn hoặc người khác đã được đào tạo và có đầy đủ chuyên môn chăm sóc sức khỏe
Ngày đánh giá lại đơn thuốc được ghi lại cho tất cả những bệnh nhân được nhắc lại thuốc
Tất cả nhân viên nhận thức rõ ngày đánh giá lại đơn thuốc và hành động được yêu cầu nếu đến hạn hoặc quá hạn.
Hệ thống có sẵn chức năng đánh dấu thuốc bị lạm dụng hoặc không được tận dụng hết

Một công cụ kiểm tra có sẵn để đánh giá hệ thống thực hành kê đơn của bạn trên mạng nội bộ (Primary Care Intranet)*

Những điểm cần chú ý khi bắt đầu đánh giá lại đơn thuốc

Nhu cầu lâm sàng

Có chỉ định đã được văn bản hóa và bệnh nhân biết tại sao mình đang dung thuốc?
Người bệnh vẫn phải cần dùng thuốc hay không?
Đơn thuốc có tác dụng và có các tình trạng cần theo dõis như kiểm tra huyết áp cho tăng huyết áp?
Có thuốc được yêu cầu bởi vì tác dụng bất lợi của việc điều trị khác như opioid và táo bón?

Yếu tố người bệnh

Bệnh nhân có bất kì lo lắng/vấn đề với thuốc của họ như không thể tuân thủ?
Chế độ dùng thuốc liệu có thể đơn giản hóa? Ví dụ: ngày một lần thay cho ngày 2 lần.
Bệnh nhân có sử dụng hỗ trợ tuân thủ? (Nhớ thêm cảnh báo vào hồ sơ bệnh nhân và ghi chú tên/số của nhà thuốc để thông báo về bất kì thay đổi giữa chừng).
Thuốc có được sắp xếp ngay ngắn để cho phép đặt hàng trong cùng ngày? Điều này có thể cải thiện tuân thủ của bệnh nhân và giảm số cuộc gọi đến phẫu thuật.

Sự phù hợp

Thuốc có phù hợp với bằng chứng/hướng dẫn và các khuyến cáo về an toàn mới nhất và có hiệu quả về chi phí không? (Tài nguyên hữu ích có thể được tìm thấy trên các trang tin điiện tử NI Formulary² và NI Medicines Governance³)
Có kê đơn bất kì thuốc “nguy cơ cao” không? Vài chỉ số kê đơn an toàn đã được phát triển.⁴ Xem ví dụ ở phía sau.
Có bất kỳ nguy cơ tương tác thuốc nghiêm trọng nào không đối với thuốc kê đơn/không kê đơn/thực phẩm bổ sung?
Số lượng thích hợp? Ví dụ số lượng ít hơn đối với thuốc có nguy cơ bị lạm dụng.

Giám sát

Có bất kì yêu cầu giám sát khác như chức năng thận và điện giải?
Có bất kì thuốc cần giảm liều khi chức năng thận suy giảm?
Có thích hợp để tư vấn cho bệnh nhân về “các quy tắc ngày bệnh” không? Như dừng tạm thời các chất ức chế ACE / chất đối kháng thụ thể AT II, thuốc lợi tiểu, metformin và NSAID khi mất nước để giúp ngăn ngừa suy thận cấp.^5,6

Dừng hoặc giảm thuốc

Kê đơn nhiều thuốc không thích hợp, đặc biệt ở người già, áp đặt một gánh nặng đáng kể bởi những biến cố bất lợi của thuốc, sức khỏe kém, tàn tật, nằm viện, thậm chí là chết. Yếu tố dự đoán đơn lẻ quan trọng nhất về kê đơn không phù hợp nhiều thuốc và nguy cơ phản ứng bất lợi ở người già là số lượng thuốc được kê.⁷

Trong khi có bằng chứng tốt để điều trị nhiều tình trạng riêng rẽ như tăng huyết áp, suy tim, tiểu đường, bằng chứng nền cho can thiệp cùng lúc nhiều tình trạng trên một bệnh nhân là không phù hợp.

Dừng thuốc có thể trở thành thách thức vì có số lượng lớn hướng dẫn sẵn có khi bắt đầu dùng thuốc, nhưng lại ít hơn nhiều thông tin và bằng chứng để giúp đưa ra quyết định ngừng điều trị.

Điều chỉnh thuốc là một quá trình hệ thống xác định và dừng thuốc khi hiện hữu hoặc nguy cơ hiện hữu tác hại vượt quá lợi ích hiện hữu hay những lợi ích tiềm tàng trong phạm vi mục tiêu chăm sóc của từng bệnh nhân, mức độ chức năng, tuổi thọ triển vọng, giá trị và sở thích.

Điều chỉnh thuốc không từ chối điều trị có hiệu quả cho những bệnh nhân, người mà sẽ nhận được lợi ích từ việc điều trị đó.⁷

a. Chú ý chung khi dừng thuốc⁸

Nhận thức được khả năng khi dừng một thuốc. Hầu hết các thuốc không cần phải dùng suốt đời.
Cố gắng giảm hoặc ngừng một thuốc trong một thời điểm. Nếu có vấn đề xảy ra, thì sẽ dễ dàng hơn khi xác định nguyên nhân.
Một số điều trị không được dừng đột ngột sau một thời gian dài sử dụng. Nếu nghi ngờ, giảm dần dần về lượng an toàn.
Giảm dần dần khi thích hợp như giảm còn nửa liều, sau đó đánh giá lại và giảm tiếp.
Kiểm tra lợi ích hoặc bất lợi sau khi mỗi thuốc được dừng. Hiệu quả có lợi nên được ghi chú để củng cố rằng quyết định giảm liều hoặc bỏ thuốc là đúng đắn.
Nếu các triệu chứng của tình trạng ban đầu trở lại và gây phiền hà, mặc dù giảm liều dần dần, thì thuốc có thể cần được sử dụng lại. Tuy nhiên, thường tình trạng bệnh nhân có thể được quản lý bằng một liều giảm so với ban đầu.

b. Khi nào thì bắt đầu?- Danh sách ngừng kê đơn theo HSCB

HSCB đưa ra danh sách ngừng kê đơn chi tiết trong thực hành, có thể được tìm thấy ở những báo cáo thực hành hoàn thành. Ví dụ về các đối tượng được liệt kê dưới đây:

Glucosamine và Glucosamine/Chondroitin

Bio-Oil®

Infacol® hoặc Dentinox® Drops

Gamolenic Acid / Evening Primrose Oil

Green Lipped Mussel (Pernaton Gel®)

Gluten-Free Non-Staple Foods

Comfort Milk® hoặc Colief®

Spatone® Co-enzyme Q10, Cubitan®

Omega 3 fatty acids cho các bệnh lý thần kinh như tự kỉ, ADHD

EyeQ® và Efalex®

Các thuốc này không nên được kê đơn bởi vì thiếu hiệu quả đã được chứng minh hoặc cấp phép. Nhiều thông tin hơn có trong bản tin Stop List.⁹

c. Các loại thuốc có hiệu quả lâm sàng hạn chế hoặc hiếm khi được chỉ định lâu dài⁵

Thuốc	Lý do đánh giá hoặc dừng thuốc
Thuốc chống co thắt	Ít hiệu quả, hiếm khi được chỉ định hoặc cho phép dùng lâu dài
Thuốc chống nôn	Đánh giá lại lí do kê đơn và nguyên nhân vì sao vẫn còn cần thiết. Xem cảnh báo MHRA về tác dụng phụ của domperidone lên tim.¹⁰
Kháng sinh(dự phòng)	Không có bằng chứng cho thấy việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho nhiễm khuẩn đường tiết niệu có lợi ích bổ sung sau 6-12 tháng.¹¹
Thuốc giãn mạch ngoại biên	Ít hiệu quả, hiếm được chỉ định lâu dài
Quinine	Chỉ sử dụng trong thời gian ngắn, cần đánh giá hiệu quả thường xuyên, có thể gây giảm tiểu cầu, mù lòa, điếc.
Thuốc kháng histamin	Hiếm khi chỉ định dài hạn cho bất kỳ tình trạng nào (bao gồm chóng mặt); tác dụng kháng cholinergic.
Thực phẩm chức năng: Vitamin, sắt…	Ngưng sắt và axit folic 3 tháng sau khi tình trạng thiếu được hiệu chỉnh. Kiểm tra chỉ định hợp lệ để bổ sung vitamin. Xem xét nhu cầu bổ sung thực phẩm bảo vệ sức khỏe*

d. Thuốc ưu tiên khi xem xét ngừng hay giảm liều, đặc biệt ở người già và bênh nhân yếu⁸

Benzodiazepin*

Lí do: Tránh sử dụng thường xuyên và kéo dài vì nguy cơ dung nạp thuốc, lệ thuộc thuốc và tác dụng bất lợi. Những người lớn tuổi đặc biệt dễ bị tác động bất lợi như: ngã, gãy xương, lú lẫn, mất trí nhớ và các vấn đề tâm thần.

Chú ý: Người cao tuổi cũng có thể dừng benzodiazepines hiệu quả như ở người trẻ hơn ngay cả khi họ dùng thuốc trong thời gian dài. Tốc độ giảm liều chính xác là vấn đề cá nhân và cần phải thực hiện từ từ.

Chất giảm acid*

Lí do: Tăng nguy cơ nhiễm C.diff, Na thấp, Mg thấp, gãy xương với PPIs, chất đối kháng thụ thể H2 có tác dụng kháng cholinergic.

Chú ý: Nếu không thể dừng lại, hãy đảm bảo sử dụng liều duy trì hiệu quả thấp nhất. Khi dừng lại, giảm liều để giảm thiểu phản ứng bật lại tăng tiết acid dạ dày. Giảm liều trong 4-8 tuần sau đó dừng lại (hoặc từng bước giảm xuống một thuốc tác dụng yếu hơn). Alginates và thuốc kháng acid có thể giúp ngăn ngừa các triệu chứng tăng acid bật lại

Thuốc chống trầm cảm

Lí do: Vẫn có chỉ định hợp lý cho việc kê đơn? Các tác dụng phụ có lớn hơn lợi ích không? Như TCA làm trầm trọng thêm chứng mất trí, tăng nhãn áp, táo bón, bí tiểu. SSRI có thể làm tăng nguy cơ hạ kali máu. TCA có được cung cấp cùng với các loại thuốc khác có hoạt tính kháng acetylcholin không, như oxybutynin, chlorphenamine, thuốc chống loạn thần? SSRI gây nguy cơ chảy máu dạ dày, đặc biệt nếu được cho với các tác nhân khác như NSAID hoặc thuốc kháng tiểu cầu / thuốc chống đông máu.

Chú ý: Giảm theo yêu cầu ( trừ 30 mg hoặc liều thấp hơn fluoxetine)

Biphosphonates

Lí do: Còn cần thiết, như bệnh nhân có nguy cơ té ngã thấp? Đã được điều trị trong 5 năm hoặc hơn? Các thử nghiệm không kéo dài hơn 5 năm nên rủi ro và lợi ích trong 5 năm chưa biết. Hãy xem xét một “kỳ nghỉ thuốc” cho bất cứ ai dùng bisphosphonates trong hơn 5 năm và đánh giá lại nhu cầu trong thời gian 2 năm.

Chú ý: Không cần phải giảm liều, thêm lời khuyên về việc xem xét bisphosphonates có sẵn ở nơi khác.¹²

Thuốc hạ huyết áp

Lí do: Nếu huyết áp hiện thấp, bệnh nhân có nguy cơ té ngã, gặp phải các tác dụng phụ.

Chú ý: Nếu gặp nhiều hơn một lần hạ huyết áp, hãy ngừng hoặc giảm liều từng phần lần một. Nếu huyết áp tăng trên 150mmHg tâm thu hoặc 90mmHg tâm trương (hoặc> 160mmHg nếu không có tổn thương cơ quan), hãy bắt đầu lại hạ huyết áp. Giảm dần liều khuyến cáo cho thuốc chẹn bêta.

Statin* (và các tác nhân lipid khác)

Lí do: Xem xét dừng nếu rủi ro vượt quá lợi ích, như gặp các tác dụng phụ đáng lo ngại. Chống tăng lipid máu nên được dừng lại ở những bệnh nhân đã giảm

Chú ý: Hướng dẫn NICE về lipid 2014 khuyên không nên kê đơn thường xuyên các fibrate hoặc các hợp chất axit béo omega 3 để phòng ngừa CVD cả đơn độc lẫn kèm statins.

Corticosteroids đường uống

Lí do: Thường gây ra chứng loãng xương, tiểu đường, tăng nhãn áp, ngộ độc GI, hệ quả có thể nghiêm trọng hơn ở người cao tuổi.

Chú ý: Cần rút dần dần. Mức độ và tốc độ giảm liều nên được xác định theo từng trường hợp và cần xem xét tình trạng cơ bản đang được điều trị, khả năng tái phát và thời gian điều trị corticosteroid

Opioid miếng dán tác dụng qua da*

Lí do: Morphine phóng thích biến đổi được khuyến cáo lựa chọn đầu tiên cho opiod mạnh. Các miếng dán Opioid có liên quan đến an toàn, như sốt hoặc nhiệt độ bên ngoài có thể làm tăng hấp thu và tác dụng bất lợi. Chúng không thích hợp cho những bệnh nhân đau không ổn định

Chú ý: Cần chăm sóc nếu chuyển đổi từ một opioid này sang opioid khác. Tham khảo hướng dẫn Bắc Ireland về việc chuyển liều thuốc giảm đau opioid.³*

Thuốc kháng cholinergic

Lí do: Nhiều loại thuốc (ví dụ: thuốc kháng histamin, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống loạn thần và thuốc trị tiểu không tự chủ) có tác dụng kháng acetylcholin là tác dụng phụ và có liên quan đến suy giảm nhận thức, té ngã, xấu thêm bệnh trạng và tử vong. Chúng cũng có thể gây ra táo bón, bí tiểu, da nóng / khô, mờ mắt, co giật đồng tử và tác dụng phụ tim mạch.

Chú ý: Thông tin thêm về việc xem xét các tác nhân kháng cholinergic có sẵn ở nơi khác,^5,8,14 bao gồm một công cụ đánh giá cho các thuốc antimuscarininc cho tiểu không tự chủ.*

Các nguồn thông tin hữu ích khác về đánh giá lại đơn thuốc bao gồm “NHS Scotland Polypharmacy Guidance”⁵, công cụ trang thông tin điện tử “Presquipp Polypharmacy and Deprescribing”¹⁵ và “Pharmacy Forum Guide to Support Medication Review”¹⁶

Vài ví dụ về chỉ dẫn kê đơn an toàn

Top 10 thuốc gây chết người ở Anh¹⁷

Methotrexate (26%)

Warfarin (9%)

Opioids (6%)

Digoxin (6%)

Theophylline (6%)

Other anticoagulants (5%)

Aspirin (4%)

NSAIDs (4%)

Beta-blockers (4%)

Antibiotics (3%)

Kê đơn NSAID trong các trường hợp sau đây⁸

· Bệnh nhân cao tuổi không có PPI

· Lịch sử loét dạ dày tá tràng

· Những người có chức năng thận kém (eGFR < 60 ml/phút)

· Kết hợp với thuốc ức chế ACE hoặc thuốc đối kháng thụ thể AT II cộng với thuốc lợi tiểu

· Chẩn đoán suy tim

· Kết hợp với warfarin hoặc một trong các thuốc chống đông không Vitamin K dạng uống (NOAC), như dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban.

Chỉ dẫn về hen suyễn không kiểm soát được¹⁸

· Đánh giá RCGP về tài liệu về tử vong do hen suyễn đã nhấn mạnh rằng việc lạm dụng thuốc xông hít làm dịu và sử dụng không đủ ngăn ngừa thuốc xông hít là một yếu tố quan trọng trong tử vong do hen suyễn.

· Bất cứ ai bị hen suyễn đã được kê toa từ 12 hoặc hơn đơn vị thuốc xông hít giảm nhẹ (như salbutamol / terbutaline) trong năm qua, hoặc ít hơn 12 đơn vị corticosteroid xông hít trong 12 tháng qua nên được gọi để đánh giá khẩn cấp lại.

Warfarin kết hợp với:⁸

· Một chất ức chế tiểu cầu khác. Luôn luôn kiểm tra với bất cứ ai bắt đầu sự kết hợp. Mặc dù chỉ định cụ thể cho điều này có thể tồn tại, nhưng rủi ro là cao và ý định kê toa sự kết hợp nên được xác nhận.

· NSAID

· NOAC

· Kháng nấm azole, bao gồm gel miconazole (nếu cần thiết, tăng giám sát INR)

Sức khỏe phụ nữ¹⁹

· Kê toa thuốc tránh thai nội tiết tố kết hợp ở phụ nữ và bất kỳ điều nào sau đây:

¾ ≥ 35 tuổi và hiện tại có hút thuốc

¾ BMI ≥ 35²⁰

¾ Tiền sử huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch

· Kê đơn thuốc oestrogens qua đường uống hoặc qua da và một trong những điều sau đây:

¾ Tiền sử ung thư vú

¾ Không có progesterone ở phụ nữ có tử cung còn nguyên vẹn

Giám sát cận lâm sàngt¹⁹

· Bệnh nhân dùng methotrexate nhưng không có đầy đủ số lượng đếm tế bào máu và/hoặc xét nghiệm chức năng gan trong vòng 3 tháng trước đó.

· Bệnh nhân dùng ức chế ACE hoặc chất đối kháng thụ thể AT II không có chức năng thận và chất điện giải được đo trong vòng 15 tháng qua.

· Bệnh nhân dùng statin không có xét nghiệm chức năng gan được thực hiện trước khi bắt đầu và trong vòng 3 tháng sau khi bắt đầu.

Tài liệu tham khảo:

Taskforce on Medicines Partnership and the National Collaborative Medicines Management Services Programme (2002). Room for Review.
http://niformulary.hscni.net/
medicinesgovernance.hscni.net/ look under ‘Primary Care’ tab
Polypharmacy and medicines optimisation: Making it safe and sound. King’s Fund 2013.
NHS Scotland. Polypharmacy Guidance, March 2015.
thinkkidneys.nhs.uk
JAMA Intern Med. 2015;175(5):827-834.
All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing July 2014
See ref 2. Medicines Management Newsletter Supplement May 2015. HSCB STOP list.
MHRA warning https://www.gov.uk/drug-safety-update/domperidone-risks-of-cardiac-side-effects.
I. Antimicrobial Guidelines for Primary & Community Care http://cms.horizonsp.co.uk/viewer/nipha
Guidance to Support the Safe Use of Long-term Oral Bisphosphonate Therapy. http://www.awmsg.org/
NICE guidance on lipid modification CG 181, July 2014.
See ref 2. Medicines Management Newsletter Supplement Feb 2016. Anticholinergic drugs in older people.
Prescqipp Polypharmacy and Deprescribing Webkit. https://www.prescqipp.info/
A Guide to Support Medication Review in Older People http://forum.psni.org.uk/
Medicines optimisation: identifying medicines associated with serious medication errors. Medicines Evidence Commentary NICE‘s Medicines Awareness Service February 2015.
See ref 2. Medicines Management Newsletter Supplement Vol 6 Jan 2015. Review of Asthma Deaths.
Identification of an updated set of prescribing-safety indicators for GPs. Br J Gen Pract 2014 e181-9.
UK Medical Eligibility Criteria http://www.fsrh.org/pages/Clinical_Guidance_1.asp