Tháng chín 1, 2017

Hướng dẫn điều trị NK da và mô mềm

Sơ đồ trên là tóm tắt điều trị NK da và mô mềm của Hội nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA 2014)

Chú thích sơ đồ

NK da và mô mềm có mũ (Purulent skin and soft tissue infections (SSTIs).

Nhẹ: xẻ và dẫn lưu được chỉ định.
Trung bình: NK mũ có các triệu chứng toàn thân.
Nặng: BN thất bại sau khi xẻ và dẫn lưu và dùng KS đường uống hoặc những BN có triệu chứng hệ thống như sốt >38°C, nhịp tim nhanh (>90l/ph), nhịp thở nhanh (>24 l/ph) or BC bất thường (<12 000 or <400 cells/µL), hoặc BN suy giảm miễn dịch

NK da và mô mềm không có mũ (Nonpurulent SSTIs).

Nhẹ: viêm mô tế bào/chứng viêm quầng điển hình không có mũ.
Trung bình: viêm mô tế bào/chứng viêm quầng điển hình với triệu chứng NK hệ thống.
Nặng: BN thất bại khi dùng KS đường uống hoặc có triệu chứng hệ thống NK như định nghĩa ở trên, hoặc bị suy giảm miễn dịch, hoặc có dấu hiệu lâm sàng NK sâu hơn như bullae, skin sloughing, hạ huyết áp, hoặc bằng chứng suy chức năng cơ quan.

Từ viết tắt:

C & S: culture and sensitivity (nuôi cấy vi khuẩn và thử độ nhạy);
I & D, incision and drainage (xẻ và dẫn lưu);
MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus;
MSSA, methicillin-susceptible Staphylococcus aureus;
Rx, treatment;
TMP/SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole.

Dựa trên sơ đồ đó, điều trị NK da và mô mềm có mũ như áp xe như sau:

Mức độ vừa

Theo kinh nghiệm: TMP/SMX hoặc doxycycline
Theo VK đặc hiệu:
- MRSA: TMP/SMX
- MSSA: Dicloxacillin hoặc cephalexin

Mức độ nặng:

Theo kinh nghiệm: Vancomycin hoặc daptomycin hoặc linezolid hoặc telavancin hoặc ceftaroline
Theo VK đặc hiệu:
MRSA: giống theo kinh nghiệm
MSSA: Nafcillin hoặc cefazolin hoặc clindamycin.

Tóm lại: Đối với nhiễm khuẩn da và mô mềm có mủ như áp xe thì VK hay gây bệnh là tụ cầu vàng. Nếu nghi ngờ là MSSA thì dùng Cephalosporin thế hệ 1 (như cephalexin, cephazolin) hoặc nhóm penicillin kháng tụ cầu vàng (như dicloxacillin hay nafcillin). Nếu nghi ngờ là MRSA (như đối với BN có nasal colonization, nhiễm MRSA trước đó, nhập viện gần đây, dùng kháng sinh trước đó) thì dùng vancomycin, linezolid, daptomycin, telavancin, hoặc ceftaroline .

Để tra cứu dùng kháng sinh gì, liệu lượng bao nhiêu có thể dựa vào bảng 1.

Bảng 1. Kháng sinh trị NK da và mô mềm do tụ cầu và liên cầu

Bệnh	KS	Liều, Người lớn	Liều, Trẻ em^a	Bình luận
Bệnh chốc lỡ^b(Staphylococcus và Streptococcus)	Dicloxacillin	250 mg x 4 lần/ngày PO	Không rõ	Không rõ
	Cephalexin	250 mg x 4 lần/ngày PO	25–50 mg/kg/ngày chia 3–4 PO	Không rõ
	Erythromycin	250 mg x 4 lần/ngày PO	40 mg/kg/ngày chia 3-4 lần PO	Một số chủng Staphylococcus aureus và Streptococcus pyogenes có thể đề kháng
	Clindamycin	300–400 mg x 4 lần/ngày PO	20 mg/kg/ngày chia 3 lần PO	Không rõ
	Amoxicillin-clavulanate	875/125 mg x 2 lần/ngày PO	25 mg/kg/ngày (liều amoxicillin) chia 2 lần PO	Không rõ
	Retapamulin mỡ	Bôi lên vết thương x 2 lần/ngày	Bôi lên vết thương x 2 lần/ngày	Cho BN có số vết thương hạn chế
	Mupirocin mỡ	Bôi lên vết thương x 2 lần/ngày	Bôi lên vết thương x 2 lần/ngày	Cho các BN có số vết thương hạn chế
NK da và mô mềm do MSSA	Nafcillin hoặc oxacillin	1-2 g mỗi 4 h IV	100–150 mg/kg/ngày chia 4	Đường tiêm; không tác dụng trên MRSA
	Cefazolin	1 g mỗiy 8 h IV	50 mg/kg/ngày chia 3	Dùng cho người dị ứng với penicillin trừ những BN quá mẫn ngay lập lức. Tiện lợi hơn nafcillin do ít ức chế tủy xương
	Clindamycin	600 mg mỗi 8 h IV or 300–450 mg x 4 lần/ngày PO	25–40 mg/kg/ngày chia 3 IV hoặc 25–30 mg/kg/ngày chia 3 PO	KS kìm khuẩn; nguy cơ đề kháng chéo và làm xuất hiện chủng đề kháng với erythromycin; đề kháng có tính cảm ưng ở chủng MRSA
	Dicloxacillin	500 mg x 4 lần ngày PO	25–50 mg/kg/d in 4 divided doses po	Đường uống trị chủng còn nhạy methicillin ở người lớn. Không dùng nhiều ở trẻ em
	Cephalexin	500 mg x 4 lần/ngày PO	25–50 mg/kg/ngày chia 4 PO	Cho BN bị dị ứng với penicillin trừ BN có phản ứng quá mẫn ngay lập tức. Có dạng hỗ dịch dùng ít lần/ngày hơn
	Doxycycline, minocycline	100 mg x 2 lần/ngày PO	Không khuyến cáo cho trẻ <8 y^d	KS kìm khuẩn; kinh nghiệm lâm sàng gần đây là hạn chế
	Trimethoprim-sulfamethoxazole	1–2 viên liều cao (320mg/1600mg) x 2 lần/ngày po	8–12 mg/kg (liều trimethoprim) hoặc chia 4 lần IV hoặc chia 2 lần PO	KS diệt khuẩn; hiệu quả ít được ghi nhận
NK da và mô mềm do MRSA	Vancomycin	30 mg/kg/ngày chia 2 IV	40 mg/kg/ngày chia 4 lần IV	Cho BN dị ứng với penicillin; đường tiêm trị MRSA
	Linezolid	600 mg mỗi12 h IV hoặc 600 mg x 2 lần/ngày PO	10 mg/kg mỗi12 h IV hoặc PO cho trẻ <12 tuổi	KS kìm khuẩn; kinh nghiệm lâm sàng hạn chế; không kháng chéo với nhóm KS khác; đắt
	Clindamycin	600 mg mỗi 8 h IV hoặc 300–450 mg x 4 lần/ngày PO	25–40 mg/kg/ngày chia 3 lần IV hoặc 30–40 mg/kg/ngày chia 3 PO	KS kìm khuẩn; có khả năng kháng chéo và gây bùng phát các chủng kháng erythromycin; đề kháng có tính cảm ứng ở chủng MRSA. Một lựa chọn quan trọng ở trẻ em
	Daptomycin	4 mg/kg mỗi 24 h IV	KHÔNG RÕ	KS diệt khuẩn; có thể gây bệnh cơ
	Ceftaroline	600 mg x 2 lần/ngày IV	KHÔNG RÕ	KS diệt khuẩn
	Doxycycline, minocycline	100 mg x 2 lần/ngày PO	Không khuyến cáo cho trẻ <8 tuổi^d	KS kìm khuẩn; kinh nghiệm lâm sàng gần đây là hạn chế
	Trimethoprim-sulfamethoxazole	1–2 1–2 viên liều cao (320mg/1600mg) x 2 lần/ngày po	8–12 mg/kg/ngày (liều trimethoprim) hoặc chia 4 IV hoặc chia 2 PO	KS diệt khuẩn; dữ liệu hiệu quả là hạn chế
NK da và mô mềm không có mủ (viêm mô tế bào)	Liều người lớn	Liều trẻ em	Kháng sinh cho bệnh nhân bị quá mẫn nghiệm trọng với penicillin	Không rõ
NK da do liên cầu	Penicillin 2–4 million units mỗi 4–6 h IV Clindamycin 600–900 mg mỗi 8 h IV Nafcillin 1–2 g mỗi 4–6 h IV Cefazolin 1 g mỗi 8 h IV Penicillin VK 250–500 mg mỗi 6 h PO Cephalexin 500 mg mỗi 6 h PO	Penicillin 60–100 000 units/kg mỗi 6 h 10–13 mg/kg mỗi 8 h IV 50 mg/kg mỗi 6 h 33 mg/kg mỗi 8 h IV	Clindamycin, vancomycin, linezolid, daptomycin, hoặc telavancin. Đề kháng với Clindamycin là <1% nhưng có thể tăng ở châu Á	Không rõ
^a Liều liệt kê ở đây không phù hợp cho trẻ sơ sinh. ^b NK do Staphylococcus và Streptococcus. Thời gian điều trị 7 ngày, phụ thuộc đáp ứng lâm sàng. ^c Liều người lớn của erythromycin ethylsuccinate là 400 mg x 4 lần/ngày PO.

DS. Võ Thị Hà

TLTK: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America