Hướng dẫn tóm tắt về sử dụng aminoglycosid chế độ liều 1 lần/ngày.

Người dịch: Trần Thị Yến – Cựu SV Dược HN

Hiệu đính: Nguyễn Thị Thảo – Khoa Dược, bệnh viện Nhi Thanh Hóa

Nguồn: http://www.pharmacytimes.com

Việc dùng Aminosid chế độ liều 1 lần/ngày có lợi ích gì so với chế độ liều nhiều lần/ngày?

Đầu tiên, chế độ liều 1 lần/ngày giúp đạt được nồng độ thuốc cao hơn và phải tiêm ít lần trong ngày hơn, trong khi chế độ liều nhiều lần/ngày cho nồng độ thuốc thấp và phải dùng nhiều lần hơn. Các kết quả nghiên cứu cho thấy chế độ liều 1 lần/ngày làm tăng hoạt tính kháng khuẩn của aminoglycosid và giảm tỉ lệ kháng thuốc. Mặt khác, chế độ liều nhiều lần/ngày làm giảm khả năng diệt vi khuẩn của Aminosid.

Thứ hai, chế độ liều 1 lần/ngày giúp diệt khuẩn nhanh chóng. Điều này là do aminoglycosid là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ. Các kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ đáy thấp hơn có thể liên quan đến độc tính thấp hơn, và sử dụng chế độ liều 1 lần/ngày  sẽ làm giảm độc tính trên thận hơn so với chế độ liều nhiều lần/ngày  còn độc tính trên tai có thể thấp hơn hoặc tương đương.

Cuối cùng, chế độ liều 1 lần/ ngày thuận tiện hơn chế độ liều nhiều lần/ngày. Đây là chế độ liều đơn giản ít sai sót về tính toán liều đồng thời giúp tiết kiệm thời gian và hiệu quả về mặt chi phí hơn.

Các trường hợp không dùng aminoglycosid chế độ liều 1 lần/ngày

Nếu bệnh nhân gặp một trong các  tình trạng dưới đây, không nên dùng chế độ liều 1 lần/ngày mà nên tham khảo chế độ liều nhiều lần/ngày:

• Bệnh thận nặng (độ thanh thải creatinin [ClCr] < 30 mL/phút)
• Chạy thận
• Xơ nang
• Trên 70 tuổi
• Cổ trướng/ bệnh gan nặng
• Xơ gan
• Bỏng diện rộng (>20% tổng diện tích bề mặt cơ thể)
• Tiền sử nhiễm độc tiền đình và/hoặc thính giác
• Phụ nữ có thai hoặc cho con bú
• Trẻ < 12 tuồi (do thiếu dữ liệu nghiên cứu)
• Sốt giảm bạch cầu hạt
• Hiệp đồng tác dụng với vi khuẩn Gram dương
• Viêm nội tâm mạc ruột

Chỉ định của chế độ liều 1 lần/ngày là gì?

Bệnh nhân có bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm vi khuẩn Gram âm, nhiễm trùng đường tiểu, viêm bể thận, viêm màng não, gãy xương hở, viêm xương khớp, nhiễm trùng máu, nghi ngờ nhiễm Pseudomonas, Pneumonia, viêm vùng chậu, nhiễm trùng vết thương, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn huyết và/hoặc viêm bàng quang.

Ước tính CrCl bằng phương trình Cockroft Gault như thế nào ?

Tính trọng lượng cơ thể lý tưởng (IBW) của bệnh nhân rồi đưa vào phương trình Cockroft Gault để tính CrCl.

Nếu bệnh nhân không béo phì thì dùng IBW. Tuy nhiên, nếu trọng lượng của bệnh nhân > 120% IBW cần phải tính và sử dụng cân nặng được điều chỉnh. Nếu trọng lượng cơ thể nhỏ hơn IBW thì dùng trọng lượng đó để tính CrCl.

Cách xác định liều khởi đầu

Liều khởi đầu phụ thuộc vào chỉ định và loại aminoglycosid. Amikacin có phổ rộng nhất và thường được dùng để diệt các mầm bệnh kháng thuốc phát triển trong quá trình điều trị. Đây là kháng sinh thường được chọn để điều trị tất cả các nhiễm trùng do mycobacteria, ngoại trừ Mycobacterium chelonae. Tobramycin được khuyến cáo trong trường hợp nhiễm Mycobacterium chelonae và P. aeruginosa. Gentamicin được sử dụng rộng rãi, nhưng sự đề kháng là một vấn đề. Nói chung, gentamicin có tác động mạnh chống lại Serratia marcescens.

Nếu bệnh nhân bắt đầu dùng gentamicin hoặc tobramycin và có nghi ngờ nhiễm trùng Pseudomonas, viêm phổi, viêm tủy xương, viêm màng não, hoặc nhiễm khuẩn huyết, liều khởi đầu là 7 mg / kg. Liều 7 mg / kg sử dụng toán đồ Hartford để điều chỉnh khoảng thời gian đưa liều.

Nếu bệnh nhân bắt đầu dùng gentamicin hoặc tobramycin và bị nhiễm trùng đường niệu, gãy xương hở, dự phòng phẫu thuật, viêm bàng quang, nhiễm trùng vết thương, viêm thận, nhiễm trùng ổ bụng/ vùng chậu, liều khởi đầu là 5 mg/kg. Liều 5 mg/kg dùng toán đồ của bệnh viện Barnes-Jewish để điều chỉnh khoảng thời gian đưa liều.

Khoảng liều 7 mg/kg và 5 mg/kg đều dựa trên thời gian bắt đầu truyền và được làm tròn đến 20 mg gần nhất. Đo nồng độ thuốc trong huyết thanh có thể được lặp lại nếu nồng độ huyết thanh nằm trên phần 48 giờ của toán đồ.

Nếu bệnh nhân bắt đầu dùng amikacin, liều khởi đầu là 15 mg/kg, được làm tròn đến 25 mg gần nhất. Sử dụng amikacin cũng sử dụng toán đồ Hartford để điều chỉnh khoảng đưa liều.

Xác định khoảng cách liều như thế nào ?

Khoảng cách đưa liều của gentamicin, tobramycin và amikacin dựa trên CrCl:

• CrCl ≥60 mL/phút: mỗi 24 giờ
• CrCl 40-59 mL/phút: mỗi 36 giờ
• CrCl 20-39 mL/phút: mỗi 48 giờ
• CrCl <20 mL/phút: Chế độ liều cao, khoảng đưa liều kéo dài không được khuyến cáo.

Theo dõi bệnh nhân như thế nào ?

Cần đo nồng độ thuốc ngẫu nhiên trong huyết thanh trong 6 đến 14 giờ (đối với toán đồ Hartford) và 8 đến 12 giờ (đối với toán đồ Barnes – Jewish) sau khi bắt đầu truyền liều khởi đầu. Các kết quả sau đó được vẽ trên toán đồ để xác định khoảng cách liều tối ưu.

Nồng độ đáy mong muốn/ mục tiêu cho gentamicin và tobramycin là < 1 mcg/mL hoặc không xác định được, nhưng đối với amikacin là < 4 mcg / mL hoặc không xác định được. Nồng độ đỉnh mong muốn/ mục tiêu cho gentamicin và tobramycin là 16-20 mcg/ml, còn với amikacin là 40-60 mcgmL.

Nếu nồng độ đáy không thể xác định được hoặc bệnh nhân không có rối loạn chức năng thận, nên kiểm tra nồng độ đáy tối thiểu một lần mỗi tuần, creatinine huyết thanh và BUN hai lần một tuần. Nếu bệnh nhân không ổn định hoặc có rối loạn chức năng thận, nên kiểm tra nồng độ đáy, creatinine huyết thanh, và BUN thường xuyên hơn.  Cần tiến hành giám sát nồng độ đáy đối với những bệnh nhân suy giảm chức năng thận (những bệnh nhân có nồng độ creatinine huyết thanh tăng 0,5mg/dl hoặc tăng >30% so với nồng độ creatinine bình thường).

Tác dụng không mong muốn

Độc thận và thính giác là 2 tác dụng phụ phổ biến nhất của nhóm aminoglycosides.

Độc tính trên  thận có thể phục hồi được, cần đo creatinine huyết thanh ít nhất hai lần mỗi tuần. Nếu creatinine huyết thanh tăng 0,5 mg / dL hoặc tăng 30% so với  nồng độ creatinine bình thường thì sử dụng chế độ liều nhiều lần/ngày  Các kết quả nghiên cứu cho thấy sử dụng aminoglycoside vào buổi chiều giúp giảm tối đa độc tính trên thận.

Đối với độc tính trên thính giác, bệnh nhân nên được kiểm tra 2 tuần 1 lần. Bên cạnh đó, nên kiểm tra thị lực của bệnh nhân qua thẻ túi Snellen bằng cách lắc đầu và đọc lại thẻ. Nếu bệnh nhân mất 2 phần thị lực thì phải kiểm tra thính giác.