Tháng tám 4, 2018

Kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm họng cấp

Dịch: SVD4. Trần Thị Thu Thảo – Trường đại học Y Dược Huế

Hiệu đính: DS. Nguyễn Ngọc Vũ Nam

Nguồn: https://www.guidelines.co.uk/eye-ear-nose-and-throat/nice-sore-throat-guideline/454009.article?adredir=1&adredir=1

Tất cả bệnh nhân mắc phải viêm họng cấp

Cần ý thức được rằng :

Đau họng cấp (bao gồm viêm hầu họng và viêm amidan) có tính khu trú và thường do nguyên nhân nhiễm virus ở đường hô hấp trên.
Những triệu chứng có thể kéo dài trong vòng 1 tuần, tuy nhiên hầu hết bệnh nhân sẽ tự khỏi mà không cần sử dụng kháng sinh, bất kể là nguyên nhân gì (nhiễm vi khuẩn hoặc virus).
Cần đánh giá và theo dõi trong trường hợp trẻ em dưới 5 tuổi có sốt như trong khuyến cáo về phác đồ điều trị sốt cho trẻ em dưới 5 tuổi của NICE.
Sử dụng thang điểm FeverPAIN hoặc tiêu chuẩn Centor để xác định những người có thể được điều trị kháng sinh và quản lý sao cho phù hợp với những khuyến cáo đưa ra bên dưới.

Cần tư vấn cho bệnh nhân về:

Đợt viêm họng cấp thông thường có thể kéo dài trong vòng 1 tuần
Cần theo dõi những triệu chứng, bao gồm đau, sốt, mất nước và tự chăm sóc (xem xét những khuyến cáo về chế độ tự chăm sóc)

Đánh giá lại tình hình ngay nếu như những triệu chứng trở nên trầm trọng một cách nhanh chóng hoặc điển hình, cần tính đến:

Những chuẩn đoán phân biệt như sốt tinh hồng nhiệt hoặc sốt viêm tuyến bạch cầu
Bất kỳ triệu chứng hoặc dấu hiệu cho thấy tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn
Tiền sử dùng kháng sinh, để xem xét khả năng đề kháng của vi sinh vật
Việc sử dụng kháng sinh từ trước có thể dẫn đến cơ chế đề kháng

Sơ đồ quản lý viêm họng cấp

Bệnh nhân không có lợi ích đáng kể khi kê đơn kháng sinh (mức điểm FeverPAIN là 0 hoặc 1, hoặc điểm Centor là 0,1 hoặc 2):

Không kê đơn kháng sinh
Cũng như những lời khuyên chung được đề cập ở trên, cần tư vấn cho bệnh nhân về:

Sử dụng kháng sinh là không cần thiết
Tìm đến sự hỗ trợ y tế nếu như các triệu chứng trở nên trầm trọng một cách nhanh chóng, không được cải thiện sau 1 tuần, hoặc bệnh nhân cảm thấy toàn thân không được khỏe

Xem xét những bằng chứng và cần thảo luận để đưa ra quyết định không sử dụng kháng sinh

Nhóm bệnh nhân có thể có những ích lợi khi được kê đơn kháng sinh (điểm FeverPAIN là 2 hoặc 3)

Cân nhắc không kê đơn kháng sinh hoặc kê đơn kháng sinh dự phòng, cần tính đến:

Những bằng chứng cho thấy kháng sinh giúp rút ngắn thời gian các triệu chứng (trung bình, các thuốc này rút ngắn thời gian kéo dài các triệu chứng khoảng 16 giờ)
Những bằng chứng cho thấy hầu hết bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn sau 1 tuần, nếu có hoặc không có kháng sinh
Những biến chứng có thể xảy ra nếu như tiếp tục duy trì sử dụng kháng sinh
Những tác dụng không mong muốn có thể gặp phải, đặc biệt là tiêu chảy và buồn nôn

Khi kê đơn kháng sinh dự phòng, cũng như những lời khuyên chung có trong khuyến cáo, cần tư vấn về:

Kháng sinh không cần thiết phải được sử dụng ngay lập tức
Sử dụng kháng sinh dự phòng nếu như các triệu chứng không được cải thiện trong vòng sau 3 đến 5 ngày hoặc nếu như chúng trở nên trầm trọng một cách nhanh chóng hoặc đáng kể tại bất cứ thời điểm nào
Tìm đến sự hỗ trợ y tế nếu như các triệu chứng trở nên trầm trọng một cách nhanh chóng hoặc đáng kể hoặc bệnh nhân cảm thấy toàn thân không khỏe

Xem xét những bằng chứng và tiến hành thảo luận về việc không sử dụng kháng sinh và các kháng sinh dự phòng.

Nhóm bệnh nhân có được những lợi ích nhất nếu như kê đơn kháng sinh (điểm FeverPAIN 4 hoặc 5, hoặc điểm Centor 3 hoặc 4)

Cân nhắc kê đơn kháng sinh ngay (xem xét khuyến cáo trong lựa chọn kháng sinh), hoặc kê đơn kháng sinh dự phòng kèm theo tư vấn (xem xét khuyến cáo), cần tính đến:

Những biến chứng có thể xảy ra nếu như tiếp tục duy trì sử dụng kháng sinh
Những tác dụng không mong muốn có thể gặp phải, đặc biệt tiêu chảy và buồn nôn

Khi kê đơn kháng sinh tức thì, cũng như những lời khuyên trong khuyến cáo, cần tư vấn về việc tìm đến sự hỗ trợ y tế nếu như những triệu chứng trở nên trầm trọng một cách nhanh chóng hoặc đáng kể hoặc bệnh nhân cảm thấy toàn thân không được khỏe
Xem xét những bằng chứng và tiến hành thảo luận về các kháng sinh dự phòng và lựa chọn kháng sinh

Bệnh nhân có dấu hiệu toàn thân không khỏe, có những triệu chứng và dấu hiệu bệnh ngày càng trầm trọng, hoặc nguy cơ xuất hiện biến chứng cao

Đề nghị kê đơn kháng sinh ngay lập tức (xem xét những khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh) kèm theo lời tư vấn hoặc theo dõi, kiểm soát một cách chặt chẽ hơn
Tốt nhất nên đưa bệnh nhân đến ngay bệnh viện nếu như họ có triệu chứng viêm họng cấp với bất kỳ dấu chứng nào dưới đây:

Nhiễm khuẩn toàn thân nghiêm trọng (xem xét chỉ dẫn của NICE về bệnh lý nhiễm trùng máu)
Biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng (như sưng viêm họng, viêm hạch có mủ [áp xe quanh hạch hạnh nhân (amidan)] hoặc viêm mô tế bào, áp xe bên hầu hoặc áp xe sau hầu hoặc hội chứng Lemierre)

Xem xét những bằng chứng và cân nhắc thảo luận về việc lựa chọn kháng sinh

Tự chăm sóc

Dành cho tất cả bệnh nhân viêm họng cấp

– Cân nhắc sử dụng Paracetamol để giảm đau hoặc hạ sốt, hoặc tốt hơn có thể sử dụng ibuprofen.

Nên uống đủ nước mỗi ngày
Giải thích rằng một số người lớn có thể dùng thử dạng thuốc viên ngậm có chứa thuốc gây tê tại chỗ, thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID) hoặc thuốc sát khuẩn. Tuy nhiên, những thuốc này chỉ có thể hỗ trợ giảm đau bằng một lượng nhỏ.
Cần biết rằng chưa có bằng chứng nào được chỉ ra trên những dạng viên ngậm không phải thuốc, nước súc miệng, hoặc thuốc gây mê tại chỗ dạng phun xịt
Xem xét những bằng chứng và cân nhắc thảo luận về sự tự chăm sóc cá nhân

Lựa chọn kháng sinh

– Khi kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm họng cấp:

Theo chỉ dẫn ở bảng 1 dành cho người lớn từ 18 tuổi trở lên
Theo chỉ dẫn ở bảng 2 dành cho trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi

Bảng 1 Kháng sinh cho người lớn trên 18 tuổi
Kháng sinh*	Liều và liệu trình điều trị cho người lớn
Lựa chọn hàng đầu
Phenoxymethylpenicillin	500 mg, 4 lần/ ngày hoặc 1000 mg 2 lần/ngày dùng trong vòng 5 đến 10 ngày
Những lựa chọn thay thế trong trường hợp dị ứng hoặc bất dung nạp penicillin
Clarithromycin	250 – 500 mg, 2 lần/ngày dùng trong 5 ngày
Erythromycin	250 – 500 mg, 4 lần/ ngày hoặc 500 – 1000 mg, 2 lần/ ngày dùng trong 5 ngày
* Xem xét Dược thư Anh để sử dụng và cho liều thích hợp, đặc biệt trong những trường hợp như suy gan, suy thận, có thai và cho con bú. – Dạng đường uống sử dụng dạng thuốc giải phóng tức thời, trừ khi có khuyến cáo khác – Erythromycin thích hợp hơn cho phụ nữ có thai

Bảng 2: Kháng sinh cho trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 người
Kháng sinh	Liều và Liệu trình điều trị cho trẻ em và thanh thiếu niên
Lựa chọn hàng đầu
Phenoxymethylpenicillin	– 1 đến 11 tháng tuổi, 62.5 mg/ lần, 4 lần/ ngày hoặc 125 mg/ lần, 2 lần/ ngày, dùng trong 5 đến 10 ngày – 1 đến 5 tuổi, 125 mg/ lần, 4 lần/ngày hoặc 250 mg/lần, 2 lần/ngày, dùng trong 5 đến 10 ngày – 6 đến 11 tuổi, 250 mg/lần, 4 lần/ngày hoặc 500 mg/lần, 2 lần/ngày, dùng trong 5 đến 10 ngày – 12 đến 17 tuổi, 500 mg/lần, 4 lần/ngày hoặc 1000 mg/lần, 2 lần dùng trong 5 đến 10 ngày
Lựa chọn thay thế trong trường hợp dị ứng với penicillin hoặc bất dung nạp
Clarithromycin	1 tháng tuổi đến 11 tuổi: – Cân nặng dưới 8 kg, 7.5 mg/kg, 2 lần/ ngày, dùng trong 5 ngày – Cân nặng từ 8- 11 kg, 2 lần/ ngày, dùng trong 5 ngày – Cân nặng từ 12 đến 19 kg, 125 mg/lần, 2 lần/ ngày, dùng trong 5 ngày – Cân nặng từ 20 đến 29 kg, 187.5 mg/lần, 2 lần/ ngày, dùng trong 5 ngày – Cân nặng từ 30 đến 40 kg, 250 mg/lần, 2 lần/ngày, dùng trong 5 ngày hoặc 12 đến 17 tuổi, 250- 500 mg/lần, 2 lần/ngày, dùng trong 5 ngày
Erythromycin	– Từ 1 tháng tuổi đến 1 tuổi, 125 mg/lần, 4 lần/ngày hoặc 250 mg/lần, 2 lần/ngày, dùng trong 5 ngày – 2 đến 7 tuổi, 250 mg/lần, 4 lần/ngày hoặc 500 mg, 2 lần/ngày, dùng trong 5 ngày – 8 đến 17 tuổi, 250- 500 mg, 4 lần/ngày hoặc 500- 1000 mg/ lần, 2 lần/ngày dùng trong 5 ngày
Xem xét Dược thư Anh cho trẻ em để có cách sử dụng và liều lượng thích hợp trong trường hợp đặc biệt như suy gan, suy thận Việc áp dụng theo độ tuổi chỉ trong trường hợp trẻ em có thể trạng trung bình, trên lâm sàng, việc kê đơn sẽ xem xét theo độ tuổi kết hợp với những yếu tố khác như mức độ trầm trọng của bệnh, thể trạng của trẻ so sánh với thể trạng trung bình của các trẻ trong cùng độ tuổi. Dạng đường uống sử dụng dạng thuốc phóng thích tức thì, trừ trường hợp có khuyến cáo khác Erythromycin thích hợp cho phụ nữ trẻ tuổi mang thai

Xem xét những bằng chứng và tiến hành thảo luận về việc lựa chọn kháng sinh và độ dài đợt điều trị

Những chỉ dẫn

Bệnh nhân viêm họng do nguyên nhân nhiễm khuẩn liên cầu có nhiều khả năng được đem lại những lợi ích từ việc dùng kháng sinh. Thang điểm FeverPAIN hoặc tiêu chuẩn Centor là những công cụ tính điểm có thể hỗ trợ để xác định bệnh nhân nằm trong nhóm có nhiều khả năng.

Tiêu chuẩn FeverPAIN

– F: sốt (trong suốt 24 giờ trước đó)

– P: có tình trạng mưng mủ (trên các hạch hạnh nhân)

– A: diễn tiến nhanh chóng (thường trong vòng 3 ngày sau khi khởi phát triệu chứng)

I: Viêm hạch hạnh nhân (viêm amidan) nghiêm trọng

– N : không ho hoặc sổ mũi (viêm lớp màng nhầy bên trong mũi)

Mỗi một tiêu chuẩn FeverPAIN được tính là 1 điểm (tối đa 5 điểm). Mức điểm cao hơn cho thấy nhiều triệu chứng nghiêm trọng và có khả năng gây ra bởi nhiễm khuẩn (liên cầu). Mức điểm 0 hoặc 1 được cho là có liên quan đến khoảng 13 đến 18 % khả năng cô lập chủng liên cầu. Mức điểm 2 hoặc 3 được cho là có liên quan đến khoảng 34 đến 40 % khả năng cô lập chủng liên cầu. Mức điểm 4 hoặc 5 được cho là có liên quan đến khoảng 62 đến 65% khả năng cô lập chủng liên cầu.

Tiêu chuẩn Centor

Sưng viêm hạch hạnh nhân (viêm amidan)
Sưng phía trước hạch bạch huyết cổ hoặc viêm hạch
Có sốt (trên 38^oC)
Không ho

Mỗi một tiêu chuẩn Centor được tính 1 điểm (điểm tối đa: 4). Với mức điểm 0,1 hoặc 2 được cho là có liên quan đến khoảng 3 đến 17% khả năng cô lập chủng liên cầu. Với mức điểm 3 hoặc 4 được cho là có liên quan đến khoảng 32 đến 56% khả năng cô lập chủng liên cầu.