Tháng năm 6, 2020

Kháng sinh và các yếu tố liên quan trong ngoại nhi tại Bệnh viện Phụ Sản – Nhi Quảng Nam

DS. Nguyễn Ngọc Vũ Nam

Lưu ý: Đây là một bài viết tổng hợp các dẫn chứng về bằng chứng nghiên cứu mới được cập nhật trên thế giới và lựa chọn cùng với sự phù hợp của thuốc tại địa phương Quảng Nam. Cùng với đó, phác đồ điều trị và dự phòng kháng sinh chỉ là biện pháp hỗ trợ điều trị, phương pháp chính vẫn là điều trị ngoại khoa (mổ, dẫn lưu, chăm sóc vết thương…) để giảm nhiễm trùng nếu có nhiễm trùng hậu phẫu. Điều trị nhiễm trùng do phẫu thuật (do phương pháp điều trị) có thể khác so với điều trị nhiễm trùng do bệnh nhân mắc bệnh cần phải điều trị ngoại khoa mà tại nơi đã có tồn tại nhiễm trùng trước.

Danh mục các loại hình ngoại khoa tại bệnh viện:

Tiết niệu, sinh dục
Tiêu hóa
Da, cơ
Xương

TIẾT NIỆU – SINH DỤC

Các chủng vi khuẩn gây nhiễm ở tiết niệu, sinh dục thường gặp ở trẻ em bao gồm E. coli (85%) là thường gặp nhất, sau đó kể đến các loài khác như Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citro bacter, Staphylococcus saprophyticus, enterococcus và S. aureus (hiếm). Vi rút và nấm ít gặp trừ khi có các điều kiện làm cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch như dùng thuốc ức chế miễn dịch, bệnh nhân bị bệnh suy giảm miễn dịch gây ra. Các loài vi rút thường gây ra là adenovirus, enterovirus, coxsackievirus, echovirus và các loài nấm thường là candida spp, aspergillus, cryptococcus neoformans, endemic mycoses. Nhiễm vi rút và nấm thường giới hạn ở đường tiểu dưới [1].

Một nghiên cứu của Bryce và cộng sự đã xem xét các khảo sát điều tra về tỷ lệ kháng kháng sinh trong nhiễm trùng đường niệu do E. coli gây ra ở trẻ em cho thấy tỉ lệ kháng kháng sinh cao như sau [2]:

79,8% các chủng kháng với Ampicillin
60,3% các chủng kháng với Co-amoxiclav
26,8% các chủng kháng với Ciprofloxacin
17% các chủng kháng với Nitrofurantoin

Bảng 1: Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tiết niệu [3]

Loại phẫu thuật – thủ thuật	Khuyến cáo	Thay thế nếu dị ứng penicillin
Sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng	Cefazolin	Ciprofloxacin hoặc Gentamicin
Các phẫu thuật niệu đạo (vd: Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo – TURP, cắt u bàng quang qua niệu đạo – TURBT, nội soi niệu quản, nội soi bàng quang niệu quản)	Cefazolin	Gentamicin
Tán sỏi	Cefazolin	Gentamicin
Cắt thận hoặc cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn	Cefazolin	Clindamycin
Cắt bàng quang triệt căn; phẫu thuật hồi tràng; cắt bàng quang và tuyến tiền liệt hoặc cắt bàng quang, niệu đạo, âm đạo, tử cung và các mô ở thành tiểu khung	Cefotetan	Clindamycin Gentamicin	+
Các phẫu thuật liên quan đến dương vật (vd: cắt bao quy đầu) hoặc các phẫu thuật thay thế bộ phận giả khác	Cefazolin/Vancomycin kết hợp với Gentamicin*	Clindamycin/ Vancomycin hợp Gentamicin*	kết với

* Không kê thêm liều gentamicin sau phẫu thuật để dự phòng.

Nếu phẫu thuật gây nhiễm trùng hoặc bệnh nhân đã nhiễm trùng từ trước thì không thực hiện dự phòng mà phải thực hiện điều trị nhiễm trùng. Đối với các bệnh nhân có nhiễm trùng đường tiết niệu đơn giản thì các nghiên cứu cho thấy liệu pháp đường uống có hiệu quả tương đương kháng sinh đường tĩnh mạch. Nhiễm trùng đường niệu phức tạp thì có thể cân nhắc biện pháp phối hợp kháng sinh. Liệu trình ngắn ngày (3-5 ngày) có thể được sử dụng có hiệu quả tương tự 10-14 ngày ở bệnh nhân UTI không có sốt. Nếu bệnh nhân có sốt, liệu trình ít nhất phải từ 7 ngày đến tối đa 14 ngày. Hạ bậc kháng sinh xuống kháng sinh đường uống sau 24-48 giờ (tốt nhất là xác định được vi khuẩn và kháng sinh đồ) [4].

Bảng 2: Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm trùng tiết niệu

Tuổi	Kháng sinh đầu tay	Hạ bậc kháng sinh
< 2 tháng tuổi	Cefotaxim 150 mg/kg/ngày chia 3 lần hoặc Ceftriaxon 75 mg/kg/ngày chia 1-2 lần hoặc: Ampicillin 100 mg/kg/ngày chia 3 +	Không
	Gentamicin 3,5-5mg/kg/ngày với trẻ < 7 ngày tuổi còn lớn hơn dùng 5-7,5 mg/kg/ngày
Từ 2 tháng – 18 tuổi
Nội trú	Ceftriaxone 75 mg/kg/ngày chia 1 lần hoặc Cefotaxim 150 mg/kg/ngày chia 3 lần hoặc Ceftazidim 100- 150mg/kg/ngày chia 3 hoặc Ampicillin 100 mg/kg/ngày chia 3 lần + Gentamicin 7,5mg/kg/ngày
Ngoại trú (hạ bậc hoặc điều trị những nhiễm trùng nhẹ đến trung bình)	Trimethoprim + Sulfamethoxazole 6-12mg/kg/ngày chia 2 lần hoặc Amoxicillin/clav 20-40 mg/kg/ngày chia 3 hoặc Cephalexin 50-100 mg/kg/ngày chia 4 hoặc cefixime 8mg/kg/ngày chia 1 lần hoặc Cefpodoxime 10mg/kg/ngày chia 2 lần hoặc Cefuroxime 20-30 mg/kg/ngày chia 2 lần

TIÊU HÓA

Phẫu thuật đường tiêu hóa thường gặp nhất đó là cắt ruột thừa. Sau đó có thể kể đến như các thủ thuật liên quan đến cắt búi trĩ, sa nứt kẽ hậu môn. Cắt ruột thừa khuyến cáo dự phòng với kháng sinh Cefotetan [4]. Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin, thay thế bằng Clindamycin phối hợp với Gentamicin (1 liều trước mổ và không dùng sau mổ để dự phòng). Nếu cắt ruột thừa sau đó có biến chứng hoặc hoại tử thì điều trị như viêm phúc mạc thứ cấp.

Viêm phúc mạc được phân loại có thể là tiên phát, thứ phát hoặc tam phát. Nhiễm trùng phúc mạc nguyên phát thường gặp trong bệnh cảnh suy giảm miễn dịch trong khi nhiễm trùng thứ phát có liên quan đến quá trình bệnh lý của một cơ quan ổ bụng như thủng, thiếu máu cục bộ và hoại tử, chấn thương hoặc hậu phẫu. Nhiễm trùng tam phát là một nhiễm trùng dai dẳng hoặc tái phát tồn tại sau khi điều trị ban đầu đầy đủ cho viêm phúc mạc thứ cấp.

Liệu pháp kháng sinh được sử dụng để ngăn ngừa sự lây lan cục bộ và tụ máu của nhiễm trùng trong ổ bụng và để giảm các biến chứng muộn [5]. Liệu pháp sử dụng 1 kháng sinh, phổ rộng và trị liệu kết hợp đã được sử dụng để chống lại các bệnh nhiễm trùng này, mặc dù không có liệu pháp cụ thể nào được tìm thấy là vượt trội so với các phương pháp khác [5].

Nhiễm trùng khoang bụng đòi hỏi điều trị phải bao phủ vi khuẩn gram dương, gram âm và cả vi khuẩn kỵ khí. Nếu bệnh nhân đã điều trị trước đây ở bệnh viện và có sử dụng kháng sinh cho dù là không rõ loại thì cần được bao phủ cả các chủng trực khuẩn mủ xanh [6].

Trong trường hợp nhiễm trùng nặng với các đặc điểm của nhiễm trùng huyết toàn thân, chủ trương “đánh sớm và đánh mạnh” (bắt đầu trị liệu ngay với kháng sinh phổ rộng) làm giảm tỉ lệ tử vong của nhiễm trùng.

Lựa chọn kháng sinh phần lớn phụ thuộc vào việc nhiễm trùng là mắc phải ở cộng đồng hay mắc phải ở bệnh viện, phổ của các sinh vật phát triển và độ nhạy cảm với kháng sinh ở những bệnh nhân tương tự trong quá khứ gần đây, chi phí và tác dụng phụ của kháng sinh, và bệnh đi kèm (đặc biệt là rối loạn chức năng thận và gan) ở bệnh nhân.

Thông thường, ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng trong ổ bụng đã được điều trị bằng kiểm soát nguồn căn thích hợp và can thiệp phẫu thuật kịp thời, liệu pháp kháng khuẩn được thực hiện trong 5 – 7 ngày, nhưng chế độ này có thể cần phải được gia hạn, tùy thuộc vào tình huống lâm sàng [5]. Các liệu trình ngắn hơn cũng đã được sử dụng thành công.

Kháng sinh có thể được ngưng khi các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng (ví dụ sốt, nhịp tim nhanh, tăng bạch cầu) đã được giải quyết. Tái phát là một mối quan tâm với một số bệnh nhiễm trùng, chẳng hạn như những người bị nhiễm Candida và Staphylococcus aureus, và điều trị nên được tiếp tục trong 2-3 tuần.

Bảng 3: Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc thứ cấp

Phác đồ đơn trị liệu

Phác đồ kết hợp

Betalactam/men ức chế betalactamase: Amoxicillin/clavulanic

Piperacillin/tazobactam

Ticarcillin/acid clavulanic

Cefoperazole/sulbactam

Cephalosporin:

Cefuroxime + Metronidazole hoặc Cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với Metronidazole

Carbapenem:

Ertapenem

Imipenem/cilastatin

Imipenem/cilastatin/relebactam

Meropenem

Quinolon:

Ciprofloxacin + Metronidazole Aminoglycosid:

Aminoglycosid + Clindamycin

Khác:

Tigecycline

Khác:

Aztreonam + Metronidazole

DA VÀ CƠ

Ở các tiểu phẫu và thủ thuật ngoài da chỉ cần chú tâm tới các vi khuẩn gram dương vì các loại này là vi khuẩn chí ở trên da. Hầu hết các phẫu thuật sạch ở vùng bàn tay, gối hoặc bàn chân, nội soi khớp thì không khuyến cáo dự phòng kháng sinh vì không cần thiết. Nếu cần thiết sử dụng kháng sinh thì chỉ cần dùng đường uống với liệu trình ngắn ngày sử dụng các cephalosporin thế hệ 1 và 2 hoặc các penicillin như amoxicillin hoặc penicillin V. Cephalosporin thế hệ 3 có thể có tác dụng tuy nhiên vì khả năng gây tổn hại phụ cận lớn nên không được khuyến cáo đầu tay. Liệu pháp kháng sinh dường như ít có tác dụng và chỉ có thể hỗ trợ trong phẫu thuật này mà các thuốc chủ yếu là thuốc gây tê (để gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng), thuốc giảm đau (giảm đau sau mổ), sucrose. Liều dùng như liều thông thường. Nên xem xét biện pháp làm sạch tại chỗ hơn là sử dụng kháng sinh, chỉ sử dụng kháng sinh khi có biểu hiện toàn thân như sốt, tăng bạch cầu ưu thế đa nhân trung tính…

Các nguyên tắc cơ bản của điều trị ngoại khoa các vết thương ở da như

vết rách, vết cắn động vật không thay đổi đáng kể so với thế kỷ trước, nhưng các lựa chọn điều trị đã được đổi mới và nghiên cứu nghiêm ngặt hơn. Sự phát triển của thuốc gây tê tại chỗ, chất kết dính mô và chỉ khâu hấp thụ nhanh đã làm cho việc quản lý bệnh ít gây ra chấn thương cho bệnh nhân. Ngoài ra, việc sử dụng thuốc an thần cho các vết thương hở phức tạp hoặc cho trẻ cực kì lo lắng đã giúp cho trải nghiệm được dễ chịu hơn đối với bệnh nhân, gia đình và bác sĩ. Mục tiêu của quản lý vết thương rất đơn giản: để tránh nhiễm trùng vết thương, hỗ trợ cầm máu và khâu thẩm mỹ [7]. Phần lớn các nghiên cứu tập trung vào bản chất thẩm mỹ của việc chữa lành vết thương hơn là tỷ lệ nhiễm trùng, bởi vì tỉ lệ nhiễm trùng thấp bất kể là có quản lý hay không.

Sinh lý của vết thương và điều trị

Lớp biểu bì, lớp hạ bì, lớp dưới da và lớp gai sâu là những lớp mô cần quan tâm trong việc đóng vết thương [8]:

Lớp biểu bì và hạ bì được gắn chặt và không thể phân biệt lâm sàng, và cùng nhau tạo thành da. Da có khả năng cung cấp sức mạnh và sự liên kết của việc liền da.
Lớp dưới da chủ yếu bao gồm mô mỡ. Các sợi thần kinh, mạch máu và nang lông nằm ở đây. Mặc dù lớp này cung cấp ít nguyên liệu để hồi phục, chỉ khâu được đặt trong lớp dưới da có thể làm giảm sức căng của vết thương và cải thiện kết quả thẩm mỹ.
Lớp mô sâu xen kẽ với cơ bắp và đôi khi yêu cầu điều trị trong các vết rách sâu.

Quá trình lành da xảy ra theo nhiều giai đoạn [9]:

Đông máu bắt đầu ngay sau chấn thương. Co thắt mạch máu cũng như kết tập tiểu cầu và hình thành cục máu đông xảy ra. Trong giai đoạn viêm, các enzyme phân giải protein do bạch cầu trung tính và đại thực bào phá vỡ các mô bị hỏng.
Biểu mô hóa xảy ra trong lớp biểu bì, là lớp duy nhất có khả năng tái tạo. Hoàn thành việc liền vết thương xảy ra trong vòng 48 giờ sau khi khâu vết thương.
Tăng trưởng mạch máu mới đạt đỉnh bốn ngày sau chấn thương.
Sự hình thành collagen là cần thiết để khôi phục độ bền kéo cho vết thương. Quá trình bắt đầu trong vòng 48 giờ sau chấn thương và đỉnh điểm trong tuần đầu tiên. Sản xuất và hoàn thiện collagen tiếp tục cho đến 12 tháng.
Co thắt vết thương xảy ra ba đến bốn ngày sau chấn thương và quá trình này chưa được hiểu rõ. Độ dày vết thương đầy đủ di chuyển về phía trung tâm của vết thương, có thể ảnh hưởng đến sự xuất hiện cuối cùng của vết thương.

Rối loạn hệ thống có thể ảnh hưởng đến việc chữa lành vết thương. Những yếu tố chủ yếu bao gồm suy thận, đái tháo đường, tình trạng dinh dưỡng, béo phì, tác nhân hóa trị liệu, corticosteroid và thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu. Rối loạn tổng hợp collagen, như hội chứng EhlersDanlos và hội chứng Marfan, cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương [7]. Ngoài ra, bệnh nhân thuộc dân tộc châu Phi hoặc châu Á có thể dễ bị hình thành sẹo phì đại hoặc sẹo lồi.

Rối loạn cục bộ là những rối loạn phổ biến hơn ảnh hưởng đến việc chữa lành vết thương. Những rối loạn này bao gồm rối loạn nhiệt độ, thiếu máu cục bộ, chấn thương mô, biến tính và nhiễm trùng:

Nhiệt độ, sự tưới máu và thiếu máu cục bộ có liên quan với nhau. Nhiệt độ của khu vực giải phẫu càng cao thì việc cung cấp máu và oxy càng lớn.

Nhiệt độ da của khuôn mặt có thể ấm hơn đến 9^oF so với bàn chân, do đó cho phép chỉ khâu duy trì trong thời gian ngắn hơn và cũng cho phép tỉ lệ nhiễm trùng thấp hơn. Các kỹ thuật khâu khác nhau có thể góp phần vào việc thiếu máu cục bộ ở mô, đặc biệt là khâu vết thương nệm thẳng đứng. Khâu nệm thẳng đứng đã được chứng minh trong các nghiên cứu trên động vật là gây ra thiếu máu cục bộ nhiều hơn so với mũi khâu rời liên tục hoặc đơn giản [10].

Nhiễm trùng có thể xảy ra trong bất kì vết thương và chấn thương nào, và tất cả các vết thương cấp tính đều bị ô nhiễm ở một mức độ nhất định. Nhiễm trùng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa sức đề kháng của vật chủ (hệ thống hoặc cục bộ) và chủng vi khuẩn. Cơ chế chấn thương và thời gian từ chấn thương đến khi được điều trị tiềm năng là những cân nhắc quan trọng. Chấn thương dập nát có thể gây hoại tử tế bào rộng và tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn tổn thương do cắt do năng lượng lớn hơn phân bố trên một khu vực lớn hơn [10]. Một chấn thương bị ô nhiễm nặng với bụi bẩn, sỏi hoặc các mảnh vụn khác cũng có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn. Khoảng thời gian giữa chấn thương và đánh giá cũng ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm trùng.

Đánh giá vết thương

Việc xử trí vết rách nhỏ bắt đầu bằng việc đánh giá và chuẩn bị vết thương. Đánh giá vết thương bao gồm:

Xác định cơ chế chấn thương
Thời gian chấn thương
Xác định sự nhiễm bẩn hoặc các dị vật
Đánh giá mức độ vết thương
Đánh giá tổn thương mạch máu hoặc chấn thương gân ở khu vực xung quanh
Cần điều trị dự phòng uốn ván (xem bài uốn ván)
Xác định các yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng đến điều trị Những vấn đề này được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt.

Chỉ định

Khâu là thích hợp khi vết thương có độ sâu đủ để gây ra sẹo lồi nếu các cạnh vết thương không được khép lại đúng cách. Thường thì điều này luôn đúng với các vết thương sâu xuống tới hạ bì. Các khía cạnh chính của vết thương ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp đóng vết thương (chỉ khâu, ghim, chất dính mô hoặc băng phẫu thuật). Một số vết thương có thể đóng lại bằng chỉ khâu có thể được kiểm soát tốt hơn bằng một kỹ thuật thay thế. Ví dụ, ghim thường được sử dụng cho vết thương da đầu và vết thương ở vùng không cần thẩm mỹ, đặc biệt là khi đường khâu tuyến tính và > 5 cm vì chúng cho phép đóng nhanh hơn. Các vết thương <5 cm không căng có thể được đóng lại bằng chất kết dính mô để tránh đau khi khâu vết thương.

Các vết rách sạch sẽ, không bị nhiễm trùng trên bất kỳ bộ phận nào của cơ thể ở những bệnh nhân khỏe mạnh có thể được đóng lại chủ yếu trong tối đa 18 giờ sau khi bị thương mà không làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm trùng vết thương [7]. Các vết thương trên mặt có thể được đóng lại chủ yếu đến 24 giờ sau chấn thương. Trong một số trường hợp chọn lọc, việc đóng vết thương ở mặt có thể diễn ra từ 48 đến 72 giờ sau khi bị thương nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng, bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng và các cạnh vết thương có thể dễ dàng khép lại.

Chống chỉ định

Mối quan tâm về nhiễm trùng vết thương là lý do chính để không đóng vết thương ban đầu [7]. Các vết thương đã bị ô nhiễm nặng với các mảnh vụn ngoài môi trường không thể loại bỏ hoàn toàn, các mô bị nhiễm trùng hoặc các vết thương không thẩm mỹ được chăm sóc y tế muộn nên được phép chữa lành bằng cách tạo hạt (ý định thứ cấp) sau khi làm sạch thích hợp. Ngoài ra, bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ để chữa lành vết thương thích hợp (ví dụ, suy giảm miễn dịch, bệnh động mạch ngoại biên, đái tháo đường) có thể đảm bảo trì hoãn đóng cửa vết thương ban đầu tùy theo tuổi của vết thương (ví dụ: > 18 giờ) hoặc vị trí vết thương (ví dụ: bàn tay hoặc bàn chân).

Các trường hợp khác trong đó đóng vết thương bằng chỉ khâu có thể không phù hợp bao gồm:

Vết cắn của động vật, đặc biệt là ở các khu vực phi thẩm mỹ (ví dụ: tay, chân).
Vết thương thủng sâu trong đó thụt rửa hiệu quả không thể xảy ra.
Vết thương trong đó khâu vết thương sẽ gây ra quá nhiều căng thẳng trên đường khâu. Trong trường hợp này, chữa lành bằng ý định thứ cấp với sửa đổi vết sẹo sau này có thể là một cách tiếp cận tốt hơn.
Các vết thương đang chảy máu tích cực, đặc biệt nếu nguồn chảy ra là ở động mạch (ngoại trừ vết thương ở da đầu). Bác sĩ lâm sàng nên thiết lập cầm máu để khối máu tụ dưới da không tập trung và tạo ra một nidus

(đám máu bất thường) tiềm năng cho nhiễm trùng cũng như cản trở sự chữa lành thích hợp.

Các vết thương bề mặt sẽ được chữa lành mà không để lại sẹo đáng kể, chẳng hạn như vết rách hoặc trầy xước chỉ liên quan đến lớp biểu bì. Khâu ở những vết thương này có khả năng làm tăng sự hình thành sẹo và nguy cơ nhiễm trùng.

Chuẩn bị vết thương

Rửa vết thương, loại bỏ dị vật và các mô hoại tử là các biện pháp phòng ngừa chính để chống nhiễm trùng mô.

Chất tẩy rửa bề mặt, chẳng hạn như chất hoạt động bề mặt không chứa poloxamer 188 (Shurclens), cũng an toàn và hữu ích cho việc khử trùng vết thương. Chất này không có hạt động kháng khuẩn, nhưng làm giảm chấn thương cơ học của việc xát trong khi giảm tải vi khuẩn và tỷ lệ nhiễm trùng. Một miếng bọt biển có độ xốp cao (Optipore) thường được sử dụng kết hợp để hạn chế chấn thương cục bộ [7]. Hệ thống này rất thích hợp để cọ rửa các khu vực bề mặt lớn như “phát ban thành đường” hoặc bỏng.

Cắt bỏ mô hoại tử (cắt lọc) được nhiều người coi là tương đương hoặc quan trọng hơn việc rửa vết thương trong việc quản lí vết thương bị nhiễm bẩn.

Vật liệu khâu

Thuật ngữ – một số thuật ngữ được sử dụng để mô tả các thuộc tính của các loại chỉ khâu khác nhau.

Cấu hình vật lý của chỉ khâu mô tả xem nó là sợi đơn (Prolene hay Ethilon) hay đa sợi (lụa). Chỉ khâu đa năng có các loại bện và xoắn. Các loại bện thường dễ xử lý và buộc hơn, nhưng có thể chứa vi khuẩn giữa các sợi và gây ra tỷ lệ nhiễm cao hơn.
Độ bền kéo được định nghĩa là khối lượng cần thiết để phá vỡ chỉ khâu chia cho diện tích mặt cắt ngang của nó. Chỉ định cho độ bền của chỉ là số không. Số lượng số không càng nhiều (1-0 đến 10-0), kích thước càng nhỏ và độ chắc càng thấp.
Độ bền của nút là số đo lực cần thiết để làm cho nút bị trượt và tỷ lệ thuận với hệ số ma sát của vật liệu nhất định.
Độ co giãn liên quan đến khả năng nội tại của khâu để giữ hình dạng và chiều dài ban đầu của nó sau khi được kéo dài. Điều này cho phép chỉ khâu mở rộng với phù nề vết thương hoặc rút lại và duy trì vị trí cạnh vết thương trong quá trình co rút vết thương. Độ dẻo liên quan đến một vật liệu mà khi kéo dài không trở về chiều dài ban đầu.
Bộ nhớ liên quan chặt chẽ đến độ dẻo và độ đàn hồi. Nó đề cập đến khả năng vốn có của một vật liệu trở lại hình dạng trước đây sau khi bị thao túng và thường là sự phản ánh độ cứng của nó. Chỉ khâu có mức bộ nhớ cao sẽ cứng hơn, khó xử lý hơn và dễ bị trói hơn so với chỉ khâu có bộ nhớ thấp. Polypropylen (Prolene) là một ví dụ điển hình về chỉ khâu với mức bộ nhớ cao [11].

Chỉ tự tiêu – Chỉ tự tiêu thường được định nghĩa là chỉ sẽ mất phần lớn độ bền kéo trong vòng 60 ngày sau khi cấy dưới bề mặt da [12]. Được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là chỉ khâu tổng hợp (polyglactin 910 [Vicryl], axit polyglycolic [Dexon], polydioxanone [PDS] và polytrimetylen carbonate

[Maxon]). Catgut vẫn được sử dụng thường xuyên trong đóng vết thương nhi. Gút hấp thụ nhanh là lý tưởng cho việc đóng kín da mặt và Vicryl Rapide có thể được sử dụng để sửa chữa vết rách dưới nẹp hoặc phôi.

Chỉ khâu hấp thụ lý tưởng có độ phản ứng mô thấp, độ bền kéo cao, tốc độ hấp thụ chậm và bảo mật nút đáng tin cậy. Về mặt kinh điển, chỉ khâu có thể hấp thụ chỉ được sử dụng cho chỉ khâu sâu. Tuy nhiên, nhiều người đã ủng hộ việc sử dụng chỉ khâu có thể hấp thụ để đóng vết thương dưới da ở người lớn và trẻ em [13-16]:

Gut hấp thụ nhanh để đóng da qua da một số vết rách trên khuôn mặt là hợp lý, đặc biệt nếu cắt bỏ chỉ khâu sẽ bị chấn thương. Chỉ khâu dưới da với chỉ khâu tổng hợp có thể hấp thụ có thể cải thiện sự căng thẳng của vết thương và cung cấp hỗ trợ cho vết thương lành sau khi Gut đã tan.
Vicryl Rapide hoặc Chromic Gut là lý tưởng cho việc đóng vết rách dưới da dưới phôi hoặc nẹp, nhưng bị hạn chế sử dụng trên mặt do thời gian hấp thụ lâu hơn.
Gut chromic thể hoặc Vicryl hoạt động tốt đối với việc đóng lưỡi hoặc niêm mạc miệng.
Vicryl hoặc Monocryl là lý tưởng cho việc đóng cửa da bị rách sâu.
Khâu vết thương ở móng được thực hiện tốt nhất với Gut chromic hoặc Vicryl.

Catgut – Catgut là một sản phẩm tự nhiên có nguồn gốc từ cừu hoặc gia súc. Catgut plain duy trì độ bền kéo đáng kể chỉ trong năm đến bảy ngày. Gut crom được xử lý bằng muối crom để chống lại các enzyme của cơ thể, do đó làm trì hoãn thời gian hấp thụ. Ruột crom giữ độ bền kéo trong 10 đến 14 ngày [11]. Công dụng chính của Gut chromic là đóng vết rách ở niêm mạc miệng. Gut crom được hấp thụ nhanh trong khoang miệng hơn hầu hết các chỉ khâu tổng hợp, làm cho nó trở nên lý tưởng trong môi trường này. Gut chrom cũng được sử dụng để đóng các vết thương trên đầu ngón tay. Nó ít tối ưu hơn để sử dụng trong việc đóng vết thương dưới da và cơ vì tăng phản ứng mô [17].

Gut hấp thụ nhanh là một vật liệu mới hơn không được xử lý bằng muối crôm. Nó được xử lý nhiệt để tăng tốc độ mất độ bền kéo và độ hấp thụ. Nó được sử dụng chủ yếu để khâu biểu bì, trong đó nơi khâu chỉ cần trong năm đến bảy ngày [18]. Việc sử dụng chỉ khâu hấp thụ nhanh này đã được nghiên cứu ở

654 vết thương trong quá trình phẫu thuật thẩm mỹ. Chỉ khâu đã được giải thể đầy đủ trong phần lớn các trường hợp trong các lần tái khám sau bốn đến sáu ngày [14]. Gut hấp thụ nhanh là lý tưởng để khâu vết thương trên mặt khi không thể sử dụng chất kết dính mô hoặc việc khâu vết thương sẽ khó khăn. Tuy nhiên, cần cẩn thận với các nút thắt khi sử dụng Gut hấp thụ nhanh (6-0) nhỏ hơn, do độ bền kéo thấp. Nó là hợp lý để củng cố vết khâu này với băng da. Việc sử dụng Gut hấp thụ nhanh 5-0 là hợp lý cho việc khâu trên mặt do độ bền kéo được cải thiện.

Polyglactin 910 (Vicryl) – Vicryl là một vật liệu tổng hợp được bôi trơn, bện với khả năng xử lý tuyệt vời và đặc tính buộc trơn tru. Nó duy trì độ bền kéo đáng kể trong ba đến bốn tuần. Hấp thu hoàn toàn xảy ra trong 60 đến 90 ngày.

Nó đã giảm khả năng phản ứng mô so với catgut cũng như độ bền kéo và độ bền nút được cải thiện [11]. Vicryl là một lựa chọn lý tưởng cho chỉ khâu dưới da.

Vicryl Rapide – Vicryl Rapide có đặc tính tương tự như Gut hấp thụ nhanh. Đây là chỉ khâu tổng hợp hấp thụ nhanh nhất và chỉ được sử dụng trong phương pháp khép mô mềm bề mặt của da và niêm mạc. Tất cả độ bền kéo của nó bị mất từ 10 đến 14 ngày và chỉ khâu bắt đầu “tiêu” sau 7 đến 10 ngày khi vết thương lành. Đó là lý tưởng cho việc đóng da ở những bệnh nhân trong đó việc cắt bỏ chỉ khâu sẽ khó khăn hoặc đóng vết rách dưới phôi [18]. Thời gian hấp thụ lâu hơn có thể hạn chế tính hữu dụng của nó trong đóng vết thương ở mặt.

Vicryl Rapide đã được đề xuất như là một thay thế cho chỉ khâu không thể hấp thụ cho các vị trí vết rách nhất định. Một ví dụ, trong một thử nghiệm nhỏ so sánh Vicryl Rapide với chỉ khâu bằng polypropylen ở 73 bệnh nhân bị rách thân hoặc tứ chi, Vicryl Rapide có kết quả thẩm mỹ tương tự [19]. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm trùng và sẹo đường rây (sẹo vuông góc với mép vết thương) cao hơn ở những bệnh nhân trải qua đóng vết thương với Vicryl Rapide khi so sánh với chỉ khâu không thể hấp thụ (tỷ lệ nhiễm trùng 11 so với 3%, tỷ lệ sẹo đường rây 17 so với 8%, tương ứng) mặc dù kích thước mẫu quá nhỏ để thể hiện ý nghĩa thống kê cho những phát hiện này. Do đó, Vicryl Rapide có thể liên quan đến nhiều biến chứng hơn khi được sử dụng để đóng vết rách thân hoặc tứ chi và cần nghiên cứu thêm để xác định xem đó có phải là lựa chọn khâu phù hợp để đóng vết thương này hay không.

Poliglecaprone 25 (Monocryl) – Monocryl là một chỉ khâu đơn sợi có khả năng vượt trội để dễ dàng xử lý và buộc các nút thắt. Chất lượng monofilament của nó mang lại cho nó một lợi thế về mặt lý thuyết so với chỉ khâu cho các vết thương nhiễm bẩn cần chỉ khâu sâu. Chỉ khâu này thường được sử dụng bởi các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ cho các vết rách trên khuôn mặt được đóng lại bằng chỉ khâu chạy dưới da. Tất cả độ bền kéo của nó bị mất sau 21 ngày cấy ghép [18].

Polyglycolic acid (Dexon) – Axit polyglycolic là chỉ khâu tổng hợp hấp

thụ đầu tiên có sẵn. Nó là một loại polymer bện, ít phản ứng hơn so với chỉ khâu ruột và có độ bảo mật nút tuyệt vời. Nó duy trì ít nhất 50 phần trăm độ bền kéo của nó trong 25 ngày [20]. Hạn chế chính là hệ số ma sát cao gây ra “ràng buộc và vướng víu” khi bị ướt. Các hình thức mới hơn của chỉ khâu này đã được phát triển, Dexon Plus và Dexon II, có lớp phủ tổng hợp bổ sung để cải thiện các đặc tính điều trị trong khi vẫn duy trì việc thắt nút [11].

Polydioxanone (PDS) – PDS là một loại polymer đơn sợi tổng hợp được bán trên thị trường vì có độ bền kéo được cải thiện so với Vicryl. Nó giữ lại phần lớn độ bền kéo của nó sau năm đến sáu tuần. Bởi vì nó là một sợi đơn, nó có lợi thế về mặt lý thuyết là tạo ra khả năng nhiễm trùng thấp hơn. Ngoài ra, nó dường như có hệ số ma sát thấp hơn và bảo mật nút thắt tốt hơn Vicryl [21]. Một nhược điểm của việc sử dụng PDS là khó sử dụng hơn so với sợi tổng hợp bện vì độ cứng nội tại. Ngoài ra, nó có giá cao hơn khoảng 14% so với Dexon hoặc Vicryl [11].

Polytrimetylen cacbonat (Maxon) – Maxon là một sợi đơn tổng hợp. Nó

được phát triển để kết hợp độ bền kéo tuyệt vời của PDS với các đặc tính xử lý được cải thiện. Phần lớn độ bền kéo của nó có mặt ở năm đến sáu tuần. Nó có khả năng phản ứng mô tối thiểu, khả năng giữ vết thương ban đầu tiên tuyệt vời và khả năng thắt nút mượt mà hơn Vicryl. Nhược điểm duy nhất là chi phí tăng xấp xỉ 7% so với Vicryl hoặc Dexon [11].

Chỉ khâu không thể hấp thụ – Bảo toàn nút thắt, độ bền kéo, độ phản ứng mô và khả năng làm việc của các chỉ khâu không thể hấp thụ khác nhau

được sử dụng để đóng da được cung cấp trong bảng.

Chỉ Lụa (silk) – Lụa là một sản phẩm tự nhiên nổi tiếng vì dễ cầm và buộc. Nó có độ bền kéo thấp nhất của bất kỳ chỉ khâu nào không thể hấp thụ. Nó hiếm khi được sử dụng để khâu vết thương nhỏ vì vật liệu tổng hợp mạnh hơn hiện đã có sẵn. Tuy nhiên, nó thường được sử dụng để bảo đảm các đường trung tâm qua da, ống ngực và các ống thông tương tự khác.
Nylon (Dermalon, Ethilon) – Nylon là chỉ khâu tổng hợp đầu tiên được giới thiệu; nó phổ biến do độ bền kéo cao, tính đàn hồi tuyệt vời, độ phản ứng mô tối thiểu và chi phí thấp. Nhược điểm chính của nó là dễ tuột đòi hỏi số lần thắt nút tăng lên (ba đến bốn) để giữ chỉ khâu tại chỗ [20].
Polypropylen (Surgilene, Prolene) – Polypropylen là một loại chỉ khâu tổng hợp bằng nhựa, có độ phản ứng mô thấp và độ bền kéo cao tương tự như nylon. Nó trơn và cần thắt thêm để đảm bảo nút thắt (bốn đến năm). Prolene đặc biệt được chú ý vì tính dẻo của nó, cho phép chỉ khâu kéo dài để phù hợp với vết thương sưng. Khi vết thương sưng tấy, vết khâu sẽ vẫn lỏng lẻo. Chi phí của Prolene cao hơn khoảng 13% so với nylon [11]. Prolene có thể được mua loại có màu xanh lam, có thể thuận lợi trong việc định vị vết khâu ở da đầu và những người da sẫm màu.
Polybutester (Novafil) – Chỉ khâu polybutester bao gồm một chất đồng trùng hợp – tổng hợp monofilament có độ bền kéo và đặc tính chữa bệnh tương tự như nylon và polypropylen [21]. Polybutester cũng xử lý tốt nhưng có độ đàn hồi lớn hơn cả nylon hoặc polypropylen. Việc sử dụng nó có thể liên quan đến việc giảm khả năng phải đánh dấu vết khâu vì có khả năng mở rộng nếu phù nề vết thương xảy ra [22].

Lựa chọn chỉ khâu

Trong một meta-analysis của 19 thử nghiệm (1748 bệnh nhân) so sánh hiệu quả của chỉ khâu không thể phục hồi với chỉ khâu có thể hấp thụ để đóng da của vết rách phẫu thuật và chấn thương, vết khâu với chỉ có thể hấp thụ và không thể hấp thụ có kết quả thẩm mỹ tương đương và không có sự khác biệt đáng kể nào đối với nhiễm trùng vết thương hay nứt trong một số nghiên cứu [18]. Vì vậy, loại vật liệu khâu nên được cá nhân hóa cho bệnh nhân dựa trên quyết định của bác sĩ lâm sàng.

Lựa chọn kim

Chọn kim thích hợp có thể gây nhầm lẫn vì danh pháp khác nhau. Hai nhà sản xuất nổi bật nhất của khâu, Ethicon và Davis và Geck, sử dụng danh pháp khác nhau cho kim của họ [11]. Tuy nhiên, giải phẫu cơ bản của kim vẫn như cũ:

Mắt là đầu kim gắn vào chỉ khâu. Tất cả các chỉ khâu được sử dụng để sửa chữa vết thương cấp tính đều bị tráo đổi (nghĩa là kim và chỉ khâu được kết nối như một đơn vị liên tục).
Phần thân của kim là phần được giữ bởi người giữ kim trong khi thực hiện quy trình. Thân kim xác định hình dạng của kim và được uốn cong để khâu da. Độ cong có thể là một phần tư, ba phần tám, một nửa hoặc năm phần tám. Độ cong được sử dụng phổ biến nhất là vòng tròn ba phần tám, chỉ yêu cầu xoay tối thiểu của cổ tay đối với các vết thương lớn và nông.

Các vòng tròn một nửa và năm tám phần tám đã được nghĩ ra để khâu trong các không gian hạn chế, chẳng hạn như khoang miệng.

Điểm của kim kéo dài từ đầu cực đến tiết diện tối đa của thân. Đối với mô mềm và mô liên kết, kim thon, tròn trong mặt cắt ngang, là lý tưởng. Điểm kim cũng có sẵn trong hình thức cắt, cắt thông thường hoặc cắt ngược:
Cắt – Kim cắt có ít nhất hai cạnh cắt đối diện. Kim cắt là lý tưởng cho chỉ khâu da phải đi qua mô liên kết dày đặc, không đều và tương đối dày.
Cắt thông thường – Kim cắt thông thường có cạnh cắt thứ ba trên độ cong lõm bên trong của kim. Loại kim này có thể dễ bị cắt bỏ mô vì cạnh cắt bên trong cắt về phía rìa của vết mổ hoặc vết thương.
Cắt ngược – Kim cắt ngược có cạnh cắt thứ ba nằm trên độ cong lồi ngoài của kim, về mặt lý thuyết giúp giảm nguy cơ cắt mô [18]. Kim cắt ngược nên được sử dụng cho da dày như lòng bàn tay và lòng bàn chân. Kim khâu da tiêu chuẩn (sê ri FS, sê ri CE) phù hợp với da đầu, thân và tứ chi. Chỉ nhỏ hơn khâu trên mặt đòi hỏi kim nhỏ hơn và sắc nét hơn (P, PS, PC và PRE) [8].

Kỹ thuật khâu

Khâu da qua da – Chỉ khâu đơn giản được sử dụng để đóng hầu hết các vết thương không biến chứng. Để chữa lành đúng cách, các cạnh của vết thương phải được đẩy ra. Điều này được thực hiện tốt nhất bằng cách sử dụng kỹ thuật sau:

Kim nên xuyên qua bề mặt ở góc 90 độ
Vòng khâu tối thiểu phải rộng ở gốc như bề mặt da
Chiều rộng và chiều sâu của vòng khâu phải giống nhau ở cả hai bên của vết thương
Chiều rộng và chiều sâu của vòng khâu phải tương tự với độ dày của lớp hạ bì và do đó sẽ khác nhau ở những vết thương khác nhau tùy theo vị trí giải phẫu.

Số lượng chỉ cần để đóng vết thương khác nhau tùy thuộc vào chiều dài, hình dạng và vị trí của vết rách. Nói chung, chỉ khâu được đặt cách nhau đủ xa để không có khe hở xuất hiện ở các cạnh vết thương. Một hướng dẫn hữu ích là khoảng cách giữa các mũi khâu bằng khoảng cách từ nơi đâm kim đến mép vết thương [20].

Đóng cửa da – Đóng cửa da thường được sử dụng khi vết thương sâu đến mức đóng lớp da sẽ để lại không gian chết đáng kể với khả năng hình thành khối máu tụ hoặc áp xe hoặc khi vết thương bị hở và xấp xỉ lớp hạ bì cho phép giảm độ căng ở lớp da. Chỉ khâu da hoặc xỏ vào da sát nơi lớp hạ bì dưới ngay dưới ngã ba biểu bì, do đó cải thiện kết quả thẩm mĩ trong 2 tình huống.

Vật liệu khâu có thể hấp thụ phải được sử dụng cho chỉ khâu da hoặc chôn. Nút thắt nên được chôn cách xa bề mặt da của vết thương để không cản trở quá trình lành vết thương biểu bì. Điều này có thể được thực hiện bằng cách đảo ngược vòng khâu bằng kỹ thuật sau (hình 3):

Kim nên được đưa vào lớp hạ bì và hướng vào bề mặt da, thoát ra gần ngã ba biểu bì ở cùng một phía.
Sau đó, kim phải được chèn vào phía đối diện của vết thương gần ngã ba biểu bì, trực tiếp từ điểm thoát ra.
Vòng khâu phải được hoàn thành trong lớp hạ bì, đối diện trực tiếp với điểm gốc của vòng lặp và nút thắt.

Chỉ khâu da không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng trong vết rách sạch, không nhiễm bẩn [25]. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên động vật cho thấy nên tránh chỉ khâu sâu trong các vết thương bị ô nhiễm cao [26]. Không nên có nhiều hơn ba nút mỗi lần khâu và số lượng chỉ khâu ít nhất có thể được đặt.

Các kĩ thuật khâu thay thế

Khâu chạy – Khâu chạy được sử dụng để đóng vết thương dưới da nhanh chóng. Nó cung cấp sự phân phối đồng đều của sức căng dọc theo chiều dài của vết thương, ngăn ngừa độ kín quá mức ở bất kì khu vực nào. Kỹ thuật này được dành riêng cho các vết thương có nguy cơ nhiễm trùng thấp với các cạnh dễ dàng căn chỉnh.

Việc đóng vết thương được bắt đầu bằng kỹ thuật tiêu chuẩn của chỉ khâu gián đoạn đơn giản qua da, nhưng chỉ khâu không bị cắt sau khi thắt nút ban đầu. Kim sau đó được sử dụng để thực hiện các vết đâm kim lặp đi lặp lại, bắt đầu từ nút thắt ban đầu bằng cách thực hiện mỗi lần đâm mới qua da ở góc 45 độ so với hướng vết thương. Các đường nối chéo nằm trên bề mặt da sẽ nằm ở góc 90 độ so với hướng vết thương. Vết kim cuối cùng được thực hiện ở góc 90 độ so với hướng vết thương để đưa vết khâu ra bên cạnh vết đâm kim trước đó. Vết đâm cuối cùng được để lại trong một vòng lỏng lẻo, hoạt động như một đầu tự do để buộc nút. Một bất lợi cho chỉ khâu này là nếu vết khâu bị đứt hoặc nếu bác sĩ muốn chỉ tháo một vài mũi khâu tại một thời điểm [20].

Khâu dưới da – Khâu chạy dưới da thường được các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ sử dụng để đóng vết rách thẳng trên mặt. Một chỉ khâu có thể hấp thụ, như Monocryl hoặc Vicryl, được sử dụng. Chỉ khâu được neo ở một đầu của vết rách và sau đó một mặt phẳng được chọn trong lớp hạ bì hoặc chỉ sâu đến lớp hạ bì trong lớp dưới da. Hình ảnh phản chiếu vết kim được thực hiện theo chiều ngang trong mặt phẳng này cho toàn bộ chiều dài của vết rách. Vết kim cuối cùng để lại một vết khâu để có thể thắt nút cuối cùng. Vết thương sau đó được gia cố bằng băng dính [20].

Nệm dọc – Khâu nệm dọc được khuyến nghị cho các vết thương dưới sức căng và cho những người vết thương có cạnh có xu hướng đảo ngược (rơi hoặc gấp vào vết thương) [27,28]. Có thể ứng dụng trong đóng vết thương nông và sâu chỉ cần 1 kĩ thuật này. Phần đầu tiên của vòng khâu (xa) gần đúng với các cấu trúc hạ bì. Phần thứ hai (gần – gần) đóng vết thương và làm khô các cạnh. Theo truyền thống, một tấm nệm thẳng đứng được đặt theo cách sử dụng kỹ thuật sau đây [20]:

Kim ban đầu được đưa vào một khoảng cách từ mép vết thương, xuyên qua mô da và thoát ra qua da ở phía đối diện với khoảng cách bằng nhau từ mép vết thương. Đây là phần xa.
Kim sau đó được xoay 180 độ trong giá đỡ kim và hướng của vòng khâu được đảo ngược (trái tay).
Khi trở về, các vết đâm kim nhỏ được thực hiện ở các cạnh biểu bì/hạ bì, trở nên gần đúng khi thắt nút. Phần gần của vòng khâu này đóng lại và làm mờ các cạnh của vết thương.

Ngoài ra, trong kỹ thuật nệm thẳng đứng, các mũi kim trái tay nhỏ ở các cạnh vết thương được hoàn thành trước, tiếp theo là các mũi kim thuận tay sâu hơn, rộng hơn. Trong một thử nghiệm so sánh thời gian sửa chữa và chữa lành vết thương cho bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để sử dụng kỹ thuật tốc ký hoặc truyền thống, các vết thương đã được sửa chữa trong một nửa thời gian sử dụng kỹ thuật tốc ký [23]. Không có sự khác biệt giữa hai nhóm liên quan đến chữa lành vết thương.

Nệm ngang – Khâu nệm ngang cũng có thể được sử dụng để đạt được sự thay đổi vết thương ở những vùng có sức căng da cao [27,28]. Kim được đưa vào da theo cách thông thường và đưa ra ở phía đối diện của vết thương. Mũi kim thứ hai được thực hiện dọc theo phía đối diện, cách vị trí thoát thứ nhất khoảng 0,5 cm và được đưa trở lại phía xuất phát ban đầu, cũng cách điểm đâm kim ban đầu 0,5 cm.

Khâu nệm nửa chôn nửa kết hợp các yếu tố của khâu nệm ngang với đóng cửa da. Nó có thể được sử dụng để khép góc của một cái vạt ghép [20]. Kim được đưa qua da ở phần vết thương không bao gồm vạt. Trong phần hạ bì (hoặc chôn) của chỉ khâu, góc của vạt được nhặt theo chiều ngang qua lớp hạ bì. Vòng khâu được hoàn thành bằng cách đưa kim xuyên qua da ở phía đối diện của phần không bị bong ra. Các nút được buộc trên phần không bị vạt của vết thương.

Các hướng dẫn tư vấn phẫu thuật

Tư vấn với bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ hoặc chuyên gia phẫu thuật khác có thể được yêu cầu trong một số trường hợp:

Đóng các khuyết tật lớn có thể thực tế hơn để đóng trong phòng mổ hoặc có thể cần ghép
Vết thương nhiễm bẩn nặng cần dẫn lưu
Gân, dây thần kinh hoặc tổn thương mạch máu cần phải sửa chữa
Gãy xương hở, cắt cụt và thâm nhập khớp
Tràn dịch trên vị trí gãy xương (ngay cả khi nhiễm bẩn vị trí gãy xương dường như là không thể, đây vẫn được coi là kỹ thuật gãy xương hở)
Nén giữa hai con lăn (ví dụ: máy giặt, công nghiệp), có thể gây chậm trễ, tổn thương mô mềm và cơ rộng [20]
Chấn thương súng sơn và dầu mỡ, ban đầu có thể xuất hiện dưới dạng vết thương đâm thủng lành tính nhưng sau đó phát triển thành tổn thương mô rộng do tiêm áp lực cao [20]
Lo ngại mạnh mẽ về kết quả thẩm mỹ của bệnh nhân hoặc gia đình

Vết rách ở một số vùng của khuôn mặt cũng có thể yêu cầu tư vấn phẫu thuật.

Chăm sóc sau thủ thuật

Mặc quần áo và tắm rửa – Hầu hết các vết thương nên được bôi thuốc mỡ kháng sinh và mặc quần áo không dính ngay sau khi sửa chữa vết rách. Bằng chứng hạn chế từ một thử nghiệm cho thấy rằng các loại thuốc mỡ kháng sinh như kẽm bacitracin tại chỗ hoặc thuốc mỡ kết hợp có chứa neomycin sulfate, bacitracin kẽm và polymyxin B sulfate làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng vết thương khi so sánh có kiểm soát với thuốc mỡ từ dầu mỏ (5 đến 6% so với 18%, tương ứng) [30]. Các thử nghiệm chéo nhỏ chỉ ra rằng tắc vết thương làm tăng tốc độ tái phát mặc dù sự lành hoàn toàn dường như xảy ra cùng thời điểm khi so sánh với các vết thương không được che chở [31,32].

Một miếng gạc vô trùng không dính (ví dụ, Xeroform) mà phần lớn mỡ được vắt, tiếp theo là gạc vải, là lý tưởng [33]. Một Band-Aid đơn giản sẽ đủ cho nhiều vết rách nhỏ. Vết thương da đầu có thể để mở nếu vết thương nhỏ, nhưng đầu lớn có thể được quấn theo chu vi với Kerlix.

Băng nên được để tại chỗ trong 24 giờ, sau thời gian đó hầu hết các vết thương có thể được mở ra không khí. Các vết thương được đóng lại bằng chỉ khâu không thể hấp thụ (ví dụ, nylon, polypropylen) có thể được làm sạch nhẹ nhàng bằng xà phòng nhẹ và nước hoặc peroxide nửa sức mạnh (pha loãng với cùng 1 thể tích nước cất) sau 24 giờ để ngăn chặn lớp vỏ trên vết khâu. Một loại thuốc mỡ kháng sinh cũng có thể được áp dụng cho vết thương, với hướng dẫn để bôi thuốc mỡ hai lần mỗi ngày tại nhà cho đến khi cắt bỏ chỉ khâu. Ngược lại, chỉ khâu có thể hấp thụ nhanh chóng bị phá vỡ khi tiếp xúc với nước và nên được giữ khô.

Bệnh nhân có chỉ khâu không thể hấp thụ (ví dụ, chỉ khâu bằng nylon, polypropylen) có thể được phép tắm hoặc rửa vết thương bằng xà phòng và nước mà không có nguy cơ tăng tỷ lệ nhiễm trùng hoặc gián đoạn vết thương dựa trên các nghiên cứu sau:

Một thử nghiệm trên 857 bệnh nhân đã trải qua các ca cắt da nhỏ cho thấy tắm hơn 12 giờ sau khi đặt chỉ khâu mà không được sát trùng hoặc sử dụng băng gạc không thua kém gì để giữ cho vết thương khô và được che phủ (tỷ lệ nhiễm trùng tương ứng 8.4 so với 8,9%) [34].
Một nghiên cứu quan sát trên 100 bệnh nhân trải qua quá trình cắt bỏ chính của tổn thương da hoặc mô mềm hoặc đóng nắp tại chỗ và bắt đầu rửa vết thương hai lần mỗi ngày trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật cho thấy không có vết thương nào bị nhiễm trùng hoặc mất máu [35].

Mặc dù không được nghiên cứu kỹ, việc sử dụng các mũi khâu không thể hấp thụ kéo dài bao gồm cả bơi trong nước clo nên tránh vì nguy cơ về mặt lý thuyết của việc mất độ bền kéo đứt với vết thương bị đứt. Bệnh nhân bị khâu cũng không nên bơi trong nước tự nhiên vì nguy cơ nhiễm trùng tăng cao.

Dự phòng uốn ván – Xem bài uốn ván

Kháng sinh dự phòng – Chuẩn bị vết thương đúng cách là biện pháp thiết yếu để ngăn ngừa nhiễm trùng vết thương sau khi khâu vết thương đơn giản. Khuyến cáo rằng những bệnh nhân khỏe mạnh có vết thương nhỏ, trừ vết thương do vết cắn, người đã trải qua sửa chữa vết rách bằng chỉ khâu không nên được kê đơn thuốc kháng sinh dự phòng. Một phân tích tổng hợp của bảy thử nghiệm (tổng số 1701 bệnh nhân với tổng số 110 ca nhiễm trùng vết thương) cho thấy kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân khỏe mạnh với vết thương, trừ vết thương cắn, không liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng vết thương thấp hơn (tỷ lệ chênh lệch tóm tắt đối với nguy cơ nhiễm trùng ở bệnh nhân dùng kháng sinh: 1,2, 95% CI: 0,8-1,7) [36].

Kháng sinh dự phòng có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng ở một số vết cắn của động vật và người, vết rách nội nhãn, gãy xương hở và vết thương kéo dài vào sụn, khớp hoặc gân [37]. Ngoài ra, một số chuyên gia ủng hộ kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng vết thương quá mức (ví dụ, ô nhiễm đất hoặc nước), suy mạch máu (ví dụ, vết thương mạch máu, bệnh động mạch ngoại biên) hoặc suy giảm miễn dịch [37].

Cắt chỉ – Thời gian tháo chỉ khâu thay đổi theo vị trí giải phẫu [38]:

Mí mắt – Ba ngày
Cổ – Ba đến bốn ngày
Mặt – Năm ngày
Da đầu – 7 đến 14 ngày
Thân và chi trên – Bảy ngày
Chi dưới – 8 đến 10 ngày

Thăm khám theo dõi – Hầu hết các vết thương sạch sẽ không cần phải được bác sĩ nhìn thấy cho đến khi cắt bỏ chỉ khâu, trừ khi có dấu hiệu nhiễm trùng phát triển. Các vết thương nhiễm bẩn cao nên được theo dõi trong 48 đến 72 giờ. Điều bắt buộc là các hướng dẫn xuất viện rõ ràng được đưa ra cho mọi bệnh nhân liên quan đến các dấu hiệu nhiễm trùng vết thương.

Các xem xét chỉ dành riêng cho nhi khoa

Cha mẹ lo lắng – Cha mẹ là một người ủng hộ quan trọng cho con của họ, và mối quan tâm của người đó cần được giải quyết với sự kiên nhẫn và hiểu biết. Không thể tránh khỏi việc bác sĩ lâm sàng sẽ gặp phải một số cha mẹ yêu cầu bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ để sửa chữa vết rách đơn giản hoặc an thần cho vết rách có thể dễ dàng kiểm soát bằng cách đánh lạc hướng bệnh nhân và gây tê tại chỗ và / hoặc tiêm thuốc. Cách tiếp cận tốt nhất là lắng nghe trước và đề xuất các lựa chọn thay thế hợp lý sau. Trong một số trường hợp, không có lựa chọn nào khác ngoài gọi bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ. Vào những lúc khác, cha mẹ sẽ lắng nghe lời giải thích rằng kết quả thẩm mỹ sẽ không khác nếu được bác sĩ phẫu thuật sửa chữa trong trường hợp vết rách đơn giản, sạch sẽ. Đôi khi, nó cũng là một vấn đề về sự sẵn có của bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ. Thường thì quan điểm của họ thay đổi khi cha mẹ được nói một cách trung thực rằng sẽ mất hai đến ba giờ trước khi bác sĩ phẫu thuật có thể nhìn thấy con mình.

Trong trường hợp cha mẹ yêu cầu an thần cho một vết rách đơn giản, anh ta hoặc cô ta phải hiểu rằng an thần có những rủi ro không cần thiết nếu tồn tại một sự thay thế hợp lý và an toàn. Việc sử dụng các phương pháp phân tâm và sử dụng thuốc gây tê tại chỗ cũng cần được giải thích cho phụ huynh. Chuyên gia tâm lí trẻ em, nếu có, có thể cung cấp hỗ trợ vô giá trong kịch bản này.

Chuyên gia tâm lí trẻ em có thể đánh lạc hướng nhiều bệnh nhân bằng cách đọc sách cùng bệnh nhân, phát video hoặc cung cấp hình ảnh trực quan.

Bệnh nhân lo lắng và bất hợp tác – Bệnh nhân lo lắng và không hợp tác là một thách thức mà đôi khi có thể được quản lý bằng các phương pháp phân tâm và hình ảnh tương tự, nhưng đôi khi không có lựa chọn nào khác ngoài việc làm dịu bệnh nhân để sửa chữa vết rách. Lựa chọn an thần khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi, cơ chế chấn thương và thời gian cần thiết để sửa chữa và được thảo luận chi tiết riêng.

Tóm tắt và các khuyến nghị

Việc xử trí các vết rách nhỏ bắt đầu bằng việc đánh giá và chuẩn bị vết thương, bao gồm cả nhu cầu điều trị uốn ván.
Thủ thuật là thích hợp khi độ sâu của vết thương sẽ dẫn đến sẹo quá mức nếu các cạnh vết thương không được khép đúng cách. Mối quan tâm về

nhiễm trùng vết thương là lý do chính để không đóng vết thương.

Việc sử dụng chất kết dính mô và ghim để đóng vết thương nhỏ, bao gồm chỉ định và chống chỉ định, sẽ được thảo luận riêng.
Rửa vết thương, cắt lọc mô hoại tử là các biện pháp phòng ngừa chính chống nhiễm trùng mô.
Trước đây, chỉ khâu có thể hấp thụ chỉ được sử dụng cho chỉ khâu sâu. Tuy nhiên, chỉ khâu có thể hấp thụ hiện đang được ủng hộ ở một số bệnh nhân trưởng thành và trẻ em để đóng vết thương qua da như một cách thay thế cho chỉ khâu không thể hấp thụ. Đặc biệt, gut hấp thụ nhanh là lý tưởng cho việc đóng các vết rách trên da mặt ở những bệnh nhân mà việc cắt bỏ chỉ khâu sẽ khó khăn hoặc chất kết dính mô không phải là một lựa chọn. Ruột Chromic hoặc Vicryl được khuyến nghị để đóng vết rách ở niêm mạc miệng, và Vicryl Rapide hoặc Chromic Gut là lý tưởng để đóng vết rách dưới phôi hoặc nẹp.
Kim cắt là lý tưởng cho chỉ khâu da phải đi qua mô liên kết dày đặc, không đều và tương đối dày. Kim tiêm da tiêu chuẩn (sê-ri FS, sê-ri CE) phù hợp với da đầu, thân và tứ chi. Chỉ khâu nhỏ hơn trên mặt đòi hỏi kim nhỏ hơn và mài sắc hơn (sê-ri P, PS, PC và PRE).
Chỉ khâu gián đoạn đơn giản là kỹ thuật tiêu chuẩn được sử dụng để đóng hầu hết các vết thương không biến chứng. Chỉ khâu chạy được sử dụng để đóng vết thương dưới da nhanh chóng. Nó được dành riêng cho các vết thương có nguy cơ nhiễm trùng thấp với các cạnh dễ dàng căn chỉnh. Chỉ khâu nệm dọc là thích hợp cho các vết thương dưới sức căng và cho các vết thương có cạnh có xu hướng rơi hoặc gấp vào vết thương. Một chỉ khâu nệm ngang cũng có thể được sử dụng để đạt được chuyển vị vết thương ở những khu vực căng da cao.
Hầu hết các vết thương phải được bôi thuốc mỡ kháng sinh và băng vết thương không dính ngay sau khi sửa chữa vết rách. Băng che chở nên được để tại chỗ trong 24 giờ, sau thời gian đó hầu hết các vết thương có thể để mở ra không khí.
Dự phòng uốn ván nên được cung cấp cho tất cả các vết thương theo chỉ định.
Chúng tôi khuyên rằng những bệnh nhân khỏe mạnh có vết thương nhỏ, trừ vết thương do vết cắn, người đã trải qua sửa chữa vết rách bằng chỉ khâu không được chỉ định dùng kháng sinh dự phòng (Mức độ bằng chứng 1A).
Thời điểm loại bỏ chỉ khâu thay đổi theo vị trí giải phẫu.
Các chủ đề riêng biệt thảo luận về việc đánh giá và quản lý việc đóng vết thương nhỏ ở da đầu, mặt và miệng một cách chi tiết hơn.

XƯƠNG

Trong gãy xương kín ở trẻ em có chỉ định phẫu thuật cần dùng kháng sinh dự phòng nếu có chỉ định phẫu thuật còn trong gãy xương hở cần dùng kháng sinh điều trị. Kháng sinh đầu tay trong nắn xương gãy vẫn là cefazolin, nếu người bệnh dị ứng với cephalosporin thì có thể thay thế bằng clindamycin hoặc vancomycin [3]. Sau khi thủ thuật thuận lợi, có thể dùng thêm kháng sinh đường uống thêm 3 ngày với kháng sinh đường uống cephalexin.

Gãy xương hở thì khác vì nó có vết thương, qua vết thương này ổ gãy thông với bên ngoài. Gãy xương hở gây nhiều tổn thương như tổn thương phần mềm, tổn thương mạch máu và thần kinh, tổn thương dây chằng và tổn thương xương cùng với việc mất máu, tổn thương mô và nhiễm trùng vết thương. Nhiễm trùng vết thương trong vết thương hở là một khác biệt so với gãy xương kín, tuy nhiên muốn có nhiễm trùng phải có 2 điều kiện thuận lợi:

Có sự hiện diện của vi khuẩn tại vết thương
Có môi trường thuận lợi để vi khuẩn phát triển

Trong gãy xương hở theo Muller chỉ có 1/3 trường hợp gãy xương hở được nuôi cấy có vi khuẩn trong những giờ đầu, nhưng trong gãy xương hở có môi trường thuận lợi để vi trùng phát triển như máu tụ và mô dập nát; ngoài ra các mảnh xương rời trong gãy xương hở đóng vai trò thụ động trong nhiễm trùng vết thương:

Nếu vết thương không nhiễm trùng thì mảnh xương rời không chết và còn giúp cho quá trình liền xương tốt hơn do tăng diện tích tiếp xúc của bề mặt gãy.
Nếu vết thương nhiễm trùng thì mảnh xương rời sẽ thành xương chết và mảnh xương này duy trì nhiễm trùng.

Trong điều trị gãy xương hở quan trọng nhất vẫn là cắt lọc, tiếp theo là bất động xương gãy rồi mới tới dùng kháng sinh. Kháng sinh chỉ đóng vai trò hỗ trợ chứ không thể thay thế cắt lọc, tuy nhiên nhờ có kháng sinh mà việc cắt lọc được thuận lợi hơn, ít bị nhiễm trùng. Kháng sinh nên dùng sớm ngay từ đầu hoặc khi mới vào viện, chọn loại kháng sinh có phổ tác dụng rộng và hiệu quả như ceftriaxone. Nếu không có ceftriaxone có thể thay thế bằng cephalosporin thế hệ III khác, tuy nhiên nếu nghi ngờ có vi khuẩn kị khí thì cần kết hợp thêm metronidazole vì trong các cephalosporin thế hệ 3 chỉ có ceftriaxone có phổ tác dụng trên vi khuẩn kị khí. Ngoài ra nếu được, tốt nhất là dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nên dùng liều cao và điều trị liên tục trong 5-7 ngày [39]. Trong cấp cứu nên dùng loại tiêm tĩnh mạch là tốt nhất vì nhanh chóng đạt nồng độ tối đa trong máu, khi ổn định có thể hạ bậc xuống đường uống các loại như cefuroxim hoặc cefpodoxim và metronidazole.

Tài liệu tham khảo:

Nelson Uptodate NICE clinical guideline for UTI 2007 Pediatric Nephrology, On-The-Go. Hui-Kim Yap
Bryce A, Hay AD, Lane IF, Thornton HV, Wooton M, Costelloe C.Global prevalence of antibiotic resistance in paediatric urinary tract infections cause by Escherichia coli and association with routine use of antibiotics in primary case: systemic review and meta-analysis. BMJ. 2016 Mar 15. 352:i939.

Bộ Y tế 2015. Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015. NXB Y Học.
https://emedicine.medscape.com/article/1976493-overview
Blot S, De Waele JJ. Critical issues in the clinical management of complicated intra abdominal infections. Drugs 2005. 65(12):1611-20.
Pavlidis TE. Cellular changes in association with defense mechanisms in intra-abdominal sepsis. Minerva Chir. 2003 Dec. 58(6):777-81.
Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med 1999; 34:356.
Kanegaye JT. A rational approach to the outpatient management of lacerations in pediatric patients. Curr Probl Pediatr 1998; 28:205.
McNamara, RN, Loiselle, J. Laceration repair. In: Textbook of pediatric emergency procedures, Henretig, F, King, C (Eds), Williams and Wilkins, Baltimore 1997. p.1141.
Robson MC. Disturbances of wound healing. Ann Emerg Med 1988; 17:1274.
Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing techniques. J Dermatol Surg Oncol 1992; 18:785.
Lober CW, Fenske NA. Suture materials for closing the skin and subcutaneous tissues. Aesthetic Plast Surg 1986; 10:245.
Guyuron B, Vaughan C. A comparison of absorbable and nonabsorbable suture materials for skin repair. Plast Reconstr Surg 1992; 89:234.
Webster RC, McCollough EG, Giandello PR, Smith RC. Skin wound approximation with new absorbable suture material. Arch Otolaryngol 1985; 111:517.
Shetty PC, Dicksheet S, Scalea TM. Emergency department repair of hand lacerations using absorbable vicryl sutures. J Emerg Med 1997; 15:673.
Start NJ, Armstrong AM, Robson WJ. The use of chromic catgut in the primary closure of scalp wounds in children. Arch Emerg Med 1989; 6:216. Andrade MG, Weissman R, Reis SR. Tissue reaction and surface morphology of absorbable sutures after in vivo exposure. J Mater Sci Mater Med 2006; 17:949.
Ethicon wound closure manual, Ethicon, Inc. 1998-2000.
Tejani C, Sivitz AB, Rosen MD, et al. A comparison of cosmetic outcomes of lacerations on the extremities and trunk using absorbable versus nonabsorbable sutures. Acad Emerg Med 2014; 21:637.
Lammers RL. Methods of wound closure. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed, Roberts JR, Hedges JR (Eds), Saunders Elsevier, Philadelphia 2010. p.592.

Good MM, Good LB, McIntire DD, et al. Surgical knot integrity: effect of suture type and caliber, and level of residency training. J Surg Educ 2013; 70:156.
Bang RL, Mustafa MD. Comparative study of skin wound closure with polybutester (Novafil) and polypropylene. J R Coll Surg Edinb 1989; 34:205.
Rodeheaver GT, Borzelleca DC, Thacker JG, Edlich RF. Unique performance characteristics of Novafil. Surg Gynecol Obstet 1987; 164:230.
Xu B, Xu B, Wang L, et al. Absorbable Versus Nonabsorbable Sutures for Skin Closure: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Plast Surg 2016; 76:598.

Austin PE, Dunn KA, Eily-Cofield K, et al. Subcuticular sutures and the rate of inflammation in noncontaminated wounds. Ann Emerg Med 1995; 25:328.
Mehta PH, Dunn KA, Bradfield JF, Austin PE. Contaminated wounds: infection rates with subcutaneous sutures. Ann Emerg Med 1996; 27:43.

Zuber TJ. The mattress sutures: vertical, horizontal, and corner stitch. Am Fam Physician 2002; 66:2231.

Lloyd JD, Marque MJ 3rd, Kacprowicz RF. Closure techniques. Emerg Med Clin North Am 2007; 25:73.
Jones JS, Gartner M, Drew G, Pack S. The shorthand vertical mattress stitch: evaluation of a new suture technique. Am J Emerg Med 1993; 11:483.
Dire DJ, Coppola M, Dwyer DA, et al. Prospective evaluation of topical antibiotics for preventing infections in uncomplicated soft-tissue wounds repaired in the ED. Acad Emerg Med 1995; 2:4.
HINMAN CD, MAIBACH H. EFFECT OF AIR EXPOSURE AND OCCLUSION ON EXPERIMENTAL HUMAN SKIN WOUNDS. Nature 1963;200:377.

Agren MS, Karlsmark T, Hansen JB, Rygaard J. Occlusion versus air exposure on full-thickness biopsy wounds. J Wound Care 2001; 10:301.
Phillips LG, Heggers JP. Layered closure of lacerations. Postgrad Med 1988; 83:142.
Heal C, Buettner P, Raasch B, et al. Can sutures get wet? Prospective randomised controlled trial of wound management in general practice. BMJ 2006; 332:1053.
Noe JM, Keller M. Can stitches get wet? Plast Reconstr Surg 1988; 81:82.
Cummings P, Del Beccaro MA. Antibiotics to prevent infection of simple wounds: a meta-analysis of randomized studies. Am J Emerg Med 1995; 13:396.
Capellan O, Hollander JE. Management of lacerations in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:205.
Selbst, SM, Attia, MW. Minor trauma – lacerations. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 5th edition, Fleisher, GR, Ludwig, S (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2006. p.1571.
https://yhoctonghop.vn/bai-giang-gay-xuong-ho