Kháng tiểu cầu kép sau stent ở bệnh nhân bệnh mạch vành

SVD4. Hoàng Thị Thuỳ Tiên, Trần Thị Thu Thảo – Trường ĐH Y Dược Huế

Bệnh nhân bệnh mạch vành có đặt stent đã 10 năm, kèm theo có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. Hiện bệnh nhân vẫn ổn định. Đơn thuốc mới nhất thì BS cho: perindopril 5mg + amlodipin 5mg, clopidogrel 75mg + aspirin 100mg, rosuvastatin 10mg.

Theo dõi từ các đơn thuốc trước đây thì thấy BS giảm dần liều metoprolol 25mg. Đơn mới nhất như trên đã bỏ hẳn metoprolol.

Câu hỏi:

1. Bỏ metoprolol ở BN mạch vành được không? Vì được biết thì bệnh mạch vành ưu tiên dùng chẹn beta.
2. Clopidogrel dùng vài năm (thời gian khá dài) có cần thiết không? Vì như trong hướng dẫn thì chỉ dùng clopidogrel tối đa 6 tháng đến 1 năm?

1. Beta blocker được sử dụng lâu dài trong phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân có nguy có cao nhất như những người có phân suất tống máu thấp, suy tim, một khi chúng đã ổn định.

Tuy nhiên, beta-blocker có nhiều tác dụng phụ từ nhẹ đến nặng, trong một số trường hợp còn đe dọa đến tính mạng. Tác dụng phụ thường gặp nhất là hạ huyết áp, và làm chậm nhịp tim, giảm dẫn truyền nhĩ thất và co thắt phế quản (ít nổi bật hơn ở các thuốc ức chế beta chọn lọc) nên chống chỉ định trong các trường hợp:

• Tim mạch: bệnh nhân huyết áp thấp, cung lượng tim thấp, nhịp tim chậm và block nhĩ thất
• Hô hấp: bệnh phổi, đặc biệt là co thắt phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

Sự lựa chọn của nhóm thuốc thích hợp cho điều trị ban đầu ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn tính phụ thuộc vào đặc điểm lâm sàng của mỗi bệnh nhân:

• CCBs là thích hợp hơn ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nifedipin thế hệ thứ hai là tốt hơn ở bệnh nhân mắc hội chứng nút xoang, rối loạn dẫn truyền nhĩ  thất và nhịp chậm xoang. Những bệnh nhân mắc bệnh mạch máu ngoại biên và cơn đau thắt ngực Prinzmetal cũng nên được điều trị với CCBs.
• Beta-blocker nên tránh sử dụng ở bệnh nhân bị bệnh phổi nặng, suy thận nặng, bệnh mạch máu ngoại biên và rối loạn ham muốn tình dục (đặc biệt ở những bệnh nhân không có sự giãn mạch).
• Những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái và suy tim xung huyết tránh dùng CCB cũng như nifedipine, nên sử dụng các nitrate và Beta-blocker.
• Đau thắt ngực ổn định do tăng nhu cầu oxy của cơ nên được điều trị bằng Beta-blocker, trong khi đau thắt ngực không ổn định gây ra do sự thay đổi trương lực mạch máu được khuyến cáo sử dụng CCB. ^[1]

Khi cân nhắc giữa lợi ích lâu dài cũng như những tác dụng phụ giữa metoprolol và amlodipine thì ta thấy so với amlodipine thì metoprolol gây ra nhiều tác dụng phụ hơn (ví dụ như : nhìn mờ, đau ngực, choáng váng, hoa mắt, chóng mặt, chậm hoặc loạn nhịp tim, vã mồ hôi,…) ^[2]

Trên bệnh nhân trên, bác sĩ dùng amlodipine thay vì metoprolol có thể đã cân nhắc các ưu nhược điểm giữa hai thuốc. Việc BS dừng metoprolol có thể là do trên BN đã xuất hiện ADR khi dùng meroprolol hoặc tình trạng của BN bị chống chỉ định dùng với metoprolol. Nói chung, là dược sĩ bạn nên trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị để hiểu thêm mục tiêu điều trị của bác sĩ.

2. Theo khuyến cáo mới trong hướng dẫn của AHA/ACC năm 2016  về thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành cấp được đặt stent thường hoặc stent phủ thuốc (Bảng 1). Theo khuyến cáo đó, thì liệu pháp kháng tiểu cầu kép có thể dùng lâu hơn 12 tháng. Việc quyết định tiếp tục hay ngưng liệu pháp kháng tiểu cầu kép phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu và nguy cơ thiếu máu cục bộ (đây là những nguy cơ tiến triển theo thời gian).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. George E. Boudonas et al. β-Blockers in coronary artery disease management. Hippokratia. 2010 Oct-Dec; 14(4): 231–235.
2. Metoprolol side effects. Drugs.com.
3. ThS.BS Trần Công Duy, TS.BS Đinh Hiếu Nhân. Cập nhật liệu pháp kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân bệnh động mạch vành.
4. 4. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease.