Tháng bảy 15, 2018

Liệu pháp Glucocorticoid: Giảm thiểu tác dụng phụ

Dịch: DS. Nguyễn Thị Hồng Vân – Trường Đại học Y Dược Huế

Hiệu Đính: DS. Nguyễn Thị Hương – Công ty cổ phần dược phẩm trung ương 1

Link: http://www.scielo.br/pdf/jped/v83n5s0/en_v83n5Sa07.pdf

Tóm tắt

Mục tiêu: Để mô tả các tác dụng phụ không mong muốn chính của liệu pháp glucocorticoid, cơ chế hoạt động và các biện pháp cần thiết để giảm thiểu tác dụng phụ.

Nguồn: Kinh nghiệm của tác giả, cùng với các bài luận trong MEDLINE

Tóm tắt những phát hiện: Các nguyên tắc để giảm thiểu tác dụng phụ không mong muốn của liệu pháp glucocorticoid bao gồm:

a) chỉ sử dụng glucocorticoids nếu chúng là thiết yếu; b) tránh sử dụng glucocorticoids tác dụng kéo dài, thay vào đó sử dụng glucocorticoid tác dụng ngắn và trung gian thay thế; c) tiếp tục điều trị càng ngắn càng tốt, vì điều trị kéo dài từ 5 đến 7 ngày cho thấy ít tác dụng phụ hơn và phục hồi nhanh chóng của trục hạ đồi-tuyến yên; d) ưu tiên dùng corticoid có tác dụng tại chỗ, như glucocorticoids dạng hít; e) sử dụng kết hợp với các thuốc khác, đặc biệt là với thuốc kháng viêm hoặc các thuốc ức chế miễn dịch, thúc đẩy tác dụng hiệp đồng để tránh sử dụng glucocorticoids hoặc giảm liều lượng và thời gian điều trị bằng glucocorticoid; f) cho biết liều hiệu quả tối thiểu, liên quan tới độ nhạy cá thể với glucocorticoid.

Kết luận: Để chọn được lịch trình glucocorticoid tốt nhất, cần phải hiểu các đặc điểm dược lý và tác dụng sinh học của glucocorticoids, cho phép chỉ định đầy đủ nhất, liều glucocorticoid, cách điều trị và thời gian điều trị bằng glucocorticoid.

1. Giới thiệu

Trong những năm 1930 và 1940, hàng loạt nghiên cứu đã cho thấy tác dụng của hormon adrenocorticoid trên sự cân bằng điện giải (mineralocorticoid), cũng như sự chuyển hóa carbohydrates (glucocorticoid) .1,2 Cortisol được tổng hợp vào năm 1946 và năm 1948 nó lần đầu tiên được Hench sử dụng trong điều trị viêm khớp dạng thấp. Tác dụng không mong muốn xuất hiện ngay sau đó, hạn chế việc sử dụng glucocorticoids điều trị. Trong những năm 1950, những thay đổi trong cấu trúc của cortisol dẫn đến việc sản xuất các loại thuốc mới, như prednisone và prednisolone. Những thay đổi cấu trúc sau đó của steroid tổng hợp (Hình 1) làm tăng cường hiệu lực glucocorticoid và kéo dài thời gian tác dụng của nó (Bảng 1), và cũng cung cấp các loại thuốc với ái lực và thời gian gắn khác nhau lên thụ thể glucocorticoid (GR).

2. Định nghĩa và khái niệm

Một số định nghĩa và khái niệm là điều cần thiết để hiểu hiệu quả điều trị và tác dụng phụ không mong muốn của glucocorticoids:

Bảng 1 – Đặc điểm về nửa đời tác dụng và ái lực với receptor

Glucocorticoids	Nửa đời trong huyết tương (h)	Nửa đời thải trừ(h)	Liên kết với CBG	Ái lực với thụ thể	Hiệu lực của Glucocorticoid	Liều tương đương (mg)	Hiệu lực Apoptotic (EC50)
Cortisol	2.0	8-12	100	100	1	20	5 x 10-7
Prednisone*	3.2	8-12	59	5	3-4	5	n.e.
Prednisolone	3.2	8-12	Không	220	4	5	n.e.
Methylprednisolone	2.5	18-36	Không	1,190	5	4	1 x 10-7
Dexamethasone	4.0	36-54	Không	710	25-30	0.75	5 x 10-8

CBG = globulin liên kết cortisol; n.e: không đánh giá

prednisone (không hoạt động) phải được chuyển hóa (gan) thành prednisolone (hoạt động) bằng enzyme 11βHSD type I.

Hiệu lực của glucocorticoid được xác định dựa vào khả năng làm tăng đường huyết. Khả năng chống viêm tỷ lệ thuận với hiệu lực glucocorticoid, mặc dù tỷ lệ chính xác chưa được xác định. Khả năng ức chế của trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA) là tương tự như hiệu lực glucocorticoid trong đánh giá liều duy nhất, nhưng trở nên khác nhau khi glucocorticoid được sử dụng kinh niên, vì glucocorticoid bây giờ phụ thuộc vào thời gian có hiệu lực.

Thời gian tác dụng: ngắn (lên đến 12 giờ); trung bình (12-36 h); dài (> 36 h);
Thời gian điều trị: ngắn hạn (<10 ngày); trung bình (10-30 ngày); dài hạn (> 30 ngày);
Liệu trình điều trị: liều duy nhất (buổi sáng hoặc buổi tối); liều phân đoạn (2-4 lần mỗi ngày); liều thay thế hàng ngày (khác nhau mỗi ngày); minipulse therapy (2,5 mg/kg methylprednisolone); pulse therapy (10-20 mg/kg methylprednisolone);
Liều điều trị: thay thế (7-10 mg/ m²/ ngày hydrocortisone); thấp (<5 mg prednisone/m²/ngày; bão hòa <50% thụ thể); trung bình (5-20 mg prednisone/m²/ngày; bão hòa 50-100% thụ thể); cao (> 20 mg prednisone/m²/ngày; bão hòa 100% các thụ thể). Liều rất cao (> 50 mg prednisone/m²/ngày) và pulse therapy (> 150 mg prednisolone/m2); biểu thị thêm cho hiệu ứng nogenomic.
Liều đặc biệt-“stress dose”: liều thấp và vừa phải (2 x liều thay thế, thông qua một đường uống, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch; stress nặng (5 x liều thay thế, tiêm bắp hoặc mạch máu); shock (10-15 x liều thay thế, bolus tĩnh mạch tiếp theo là duy trì liên tục).

3. Chỉ dẫn điều trị

Glucocorticoids có phổ rộng các chỉ định điều trị và có thể được dùng như liệu pháp thay thế trong trường hợp suy adrenocorticoid hoặc trong hội chứng Cushing. Chúng cũng có thể được sử dụng trong điều trị cấp tính của cả hạ đường huyết và tăng calci huyết. Chúng có thể thúc đẩy trưởng thành tế bào (tế bào phế nang loại II), sự biệt hóa tế bào (dòng mào thần kinh) hoặc thậm chí là sự gây chết tế bào theo chương trình (apoptosis), do đó cho phép sử dụng trong điều trị các khối u, đặc biệt là dòng khối u tạo máu. Tuy nhiên, glucocorticoids đóng vai trò trung tâm trong điều trị các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch và viêm.

Hạ đường huyết

Glucocorticoids có tác dụng tăng đường huyết vì chúng vừa làm giảm sử dụng đường ngoại vi (giảm độ nhạy insulin) vừa tăng sản xuất glucose bằng cách kích thích cả sự phân hủy glucogen và sự tân tạo glucose. Những tác dụng này có liên quan đến sự phân giải protein cơ và sự bất thường trong chuyển hóa lipid dị thể, phối hợp với sự tiêu mỡ và sự tạo mỡ (đặc biệt là nội tạng).

Tăng calci huyết

Glucocorticoids có thể làm giảm canxi máu. Tác dụng cấp tính, chúng tạo ra sự tái phân phối canxi từ nội mạch đến khoảng gian bào. Trong thời gian trung gian và dài hạn, Glucocorticoids làm giảm hoạt động tạo cốt bào, sự hấp thụ ở ruột và tái hấp thu canxi thận.

Khối u

Glucocorticoid có thể điều chỉnh sự tăng sinh tế bào, vì chúng làm giảm sự biểu hiện của cấu trúc dimer dị thể (heterodimer) jun-fos và c-myc, trong số các yếu tố phiên mã khác quyết định sự sống và sự nhân lên của tế bào, xác định thời gian dừng giữa pha G1 và pha S của chu trình tế bào. Glucocorticoid cũng có thể thúc đẩy sự chết tế bào theo chương trình (apoptotic cell death), lên đến đỉnh điểm trong việc kích hoạt các protein có hoạt tính liên quan đến sự suy thoái DNA, RNA và các protein tế bào cấu trúc khác

Đáp ứng viêm và điều hòa miễn dịch

Đó là những chỉ định chính của glucocorticoids. Tác dụng của Glucocorticoid trên hệ thống miễn dịch diễn ra tại các điểm khác nhau, lệch hướng đáp ứng tế bào T hỗ trợ loại 2 với các đặc tính chống viêm phụ thuộc vào sự gia tăng của các cytokine như interleukin IL, IL4, IL5, IL6, IL10, IL13, và yếu tố kích thích hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính – đại thực bào (GMSF). Glucocorticoid cũng gây ra sự biến đổi việc tiết yếu tố tăng trưởng β (TGFβ) – có thể làm giảm hoạt hóa tế bào lympho T và sự tăng sinh tế bào. Glucocorticoids có thể ức chế các cytokine tiền viêm, như interleukin IL2 và IL12, interferon gamma (INFγ) và yếu tố hoại tử khối u (TNFα), cũng như các phân tử bám dính như lipocortin1, các phân tử bám dính mạch máu (VCAM-1) và các phân tử bám dính nội bào (ICAM), và các enzyme, chẳng hạn như synthase nitric oxide cảm ứng (INOS), cyclooxygenase (COX2) và phospholipase (PLA2). Một trong những cơ chế điều chỉnh hoạt động của glucocorticoid trong quá trình viêm hoạt động trên tỷ lệ biểu hiện của các yếu tố phiên mã, như yếu tố hạt nhân kappa B (NFkB), protein ức chế NFkB (IkB) và IkB protein kinase (IKK). Tác dụng glucocorticoid nongenomic cũng có mặt, xác định sự giảm tác dụng của histamin, và giảm tổng hợp prostaglandin (giảm phospholipase A2) và kích hoạt plasminogen. Để đánh giá cao các cơ chế này, điều quan trọng là phải hiểu các cơ chế phân tử trong tác dụng của glucocorticoid (Hình 2) và các tương tác chính của nó trong các con đường truyền tế bào. Đây là cách duy nhất có thể để theo dõi các tác động chính của việc sử dụng glucocorticoid trong sự chết hoặc tăng sinh tế bào (Hình 3), cũng như trong điều biến đáp ứng viêm (Hình 4).

Hình 2: Cơ chế tác dụng của glucocorticoid. Các thụ thể Glucocorticoid không hoạt động trong tế bào chất do sự liên kết của chúng với protein gây sốc nhiệt. Glucocorticoid là các lipophilic este lướt qua tế bào chất và sau khi liên kết với các thụ thể glucocorticoid, phân tách protein sốc nhiệt, cho phép nhị trùng hóa các thụ thể glucocorticoid và chuyển vị của chúng vào nhân tế bào, nơi chúng liên kết với các yếu tố đáp ứng trong vùng điều hòa glucocorticoid – gen đích. Do đó, glucocorticoid hoạt động như một chất chuyển hóa hoặc các chất ức chế chuyển hóa, điều chỉnh sự biểu hiện của các gen đích

4. Tác dụng phụ không mong muốn

Có rất nhiều tác dụng phụ không mong muốn liên quan đến việc điều trị bằng corticoid, thường liên quan đến thời gian điều trị hoặc sử dụng glucocorticoids có tác dụng kéo dài.

Sự thay đổi trong phân bố mỡ

Béo phì hướng tâm, mặt trăng, gáy trâu, tích tụ mỡ trên xương đòn.

Hệ thống cơ xương

Loãng xương, gãy xương, suy nhược, bệnh cơ, teo cơ gần thân mình; hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi và cổ xương đùi

Rối loạn sinh lý / rối loạn chức năng sinh dục

Rối loạn kinh nguyệt, giảm ham muốn tình dục, bất lực, suy giáp, chậm phát triển và vóc người thấp bé (trẻ em).

Biểu hiện da

Rạn xa xâm lấn, tình trạng sung huyết, tăng sắc tố mô, chứng mọc lông quá nhiều hoặc chứng rậm lông, mụn trứng cá, vết bầm máu.

Hệ thống chuyển hóa nội tiết

Ức chế trục HPA, chậm phát triển (ở trẻ em), không dung nạp carbohydrate (kháng insulin, tăng insulin huyết, dung nạp glucose bất thường, đái tháo đường); đặc trưng của hội chứng Cushing (mặt tròn như mặt trăng, sung huyết, béo phì hướng tâm, u mỡ sau gáy, mụn trứng cá, da mỏng và yếu ớt, rạn da xâm lấn), rối loạn kinh nguyệt, liệt dương, hạ kali máu; chứng nhiễm kiềm chuyển hóa; sỏi thận.

Hệ tiêu hóa

Kích ứng dạ dày, loét dạ dày tá tràng; viêm tụy cấp tính (hiếm); gan nhiễm mỡ và gan to (hiếm).

Hệ thống tạo huyết

Chứng tăng bạch cầu (tăng bạch cầu trung tính), chứng giảm lympho bào, giảm bạch cầu ái toan (bạch cầu ưa eosin), giảm bạch cầu đơn nhân.

Hệ thống miễn dịch

Ức chế quá mẫn muộn; ức chế đáp ứng kháng nguyên nguyên phát; ức chế chức năng tế bào lympho T hỗ trợ 1 (Th1) và sự ưu thế Th2.

Nhãn khoa

Bệnh đục thủy tinh thể dưới bao (phổ biến hơn ở trẻ em); tăng áp lực nội nhãn; bệnh tăng nhãn áp; bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (central serous choroidopathy)

Rối loạn tâm-thần kinh

Rối loạn giấc ngủ và mất ngủ; cáu gắt; hưng phấn và trầm cảm; cơn hưng cảm và rối loạn tâm thần; u giả não bộ (pseudotumor cerebri) (tăng lành tính của áp lực nội sọ).

Hệ thống thận

Chứng nhiễm canxi thận (Nephrocalcinosis), bệnh sỏi thận (nephrolithiasis), axit uric- niệu, hưng phấn (dễ tụt cảm xúc), mất ngủ, rối loạn tâm thần.

Hệ tim mạch

Tăng huyết áp động mạch; nhồi máu cơ tim (hiếm); biến cố mạch máu não (hiếm).

Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến nhất của hội chứng Cushing nội sinh

Tăng huyết áp động mạch; mụn trứng cá và chứng rậm lông ở phụ nữ (hirsutism); rối loạn kinh nguyệt; rạn da; bầm máu, đa huyết.

Các dấu hiệu và triệu chứng hầu như chọn lọc của phân phối ngoại sinh

Tăng huyết áp nội sọ; bệnh tăng nhãn áp; đục thủy tinh thể; hoại tử xương vô trùng; viêm tụy; viêm lớp mỡ dưới da

Dấu hiệu và triệu chứng của cả hai hội chứng

Béo phì; loãng xương; bệnh cơ; không dung nạp carbohydrate; biểu hiện tâm thần; chậm liền vết thương

Tóm tắt các tác dụng phụ không mong muốn chính được thể hiện trong Bảng 3.

Trong số các tác dụng phụ không mong muốn của glucocorticoids ở trẻ em và thanh thiếu niên, có thể chỉ ra những điều sau đây:

Ức chế trục hoóc môn, đặc biệt là trục HPA, có tác động nghiêm trọng trong quá trình dừng glucocorticoid đột ngột hoặc vô ý.
Xem xét ảnh hưởng lên mạch máu bao gồm bất thường nội mô và tính thấm của mạch máu, thay đổi trương lực cho thấy có liên quan đến sự xuất hiện của tăng huyết áp động mạch và các đặc trưng của viêm mạch.
Biến đổi thần kinh liên quan đến viêm mạch hệ thần kinh trung ương (CNS) và sự can thiệp của các chất dẫn truyền thần kinh liên quan đến sự thèm ăn, giấc ngủ và những thay đổi hành vi thường thấy trong quá trình điều trị corticoid.
Khối lượng xương: sự mất khối lượng xương là một trong những biến chứng mạn tính chính trong điều trị bằng glucocorticoids, do sự mất cân bằng xương do sự giảm tổng hợp và tăng sự tái hấp thu xương. Một lượng nhỏ sự tổng hợp xương phụ thuộc vào việc giảm calci sẵn có và giảm hoạt động hủy xương do glucocorticoid gây ra. Sự tăng tái hấp thu xương là thứ yếu cho sự gia tăng số lượng và độ bám dính của tế bào hủy xương, cũng như sự gia tăng tiết hormon tuyến cận giáp (PTH). Glucocorticoid làm giảm tế bào tạo xương còn sống và gây trở ngại cho tín hiệu tế bào tạo xương truyền đến tế bào hủy xương, ngăn ngừa sự tái tạo xương đầy đủ, nơi sự tái hấp thu xương hoạt động nhiều hơn.
Béo phì và hội chứng chuyển hóa: tăng sự thèm ăn và chủ yếu là sự tạo mỡ nội tạng là những phát hiện phổ biến ở những bệnh nhân sử dụng glucocorticoids, một phần liên quan đến kháng insulin. Các đặc điểm lâm sàng của hội chứng Cushing do dùng thuốc có nhiều điểm chung với các điểm nổi bật của hội chứng chuyển hóa (béo phì, không dung nạp glucose hoặc đái tháo đường, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp động mạch, làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch).
Sự ức chế miễn dịch: glucocorticoid là một trong những công cụ điều trị chính tác dụng chống viêm và điều chỉnh miễn dịch vì chúng làm giảm sự trình diện kháng nguyên đối với hệ thống miễn dịch, giảm sự giải phóng các cytokine gây viêm và loại bỏ tác động của tác nhân gây bệnh và các tế bào bị nhiễm. Do đó, khi đây là một hành động lâu dài hoặc dữ dội, chúng ta có nguy cơ gia tăng sự lây nhiễm, cả về số lượng và mức độ nghiêm trọng. Vì vậy, có khi đây là một tác động lâu dài hoặc dữ dội, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, cả về số lượng và mức độ nghiêm trọng.
Sự chết tế bào không cân xứng: một phần hiệu quả điều trị của glucocorticoid là do khả năng giảm tỷ lệ tăng sinh tế bào và gây ra sự chết tế bào theo chương trình (apopotic cell death). Đây là một cơ chế quan trọng chống lại các tế bào ung thư, tuy nhiên đây là những tác động không xác định và cũng có thể ảnh hưởng tới các tế bào không phải ung thư. Những hoạt động này có thể được quan sát thấy trong các tế bào tạo máu, tế bào sản xuất collagen và elastin, tế bào biểu bì, tế bào niêm mạc đường tiêu hóa và đường hô hấp, tế bào cơ, v.v. Do đó, những phát hiện thông thường là giảm bạch cầu, da mỏng với sự rạn da, sự phát ban niêm mạc, bệnh cơ ngoại biên, bệnh cơ tim giãn, v.v.

Hình 3 – (A) Việc kích hoạt các thụ thể glucocorticoid điều chỉnh sự tổng hợp các yếu tố phiên mã, thụ thể và protein vận chuyển, chịu trách nhiệm điều chỉnh nồng độ canxi tế bào, cần thiết để kích hoạt các enzyme tham gia vào quá trình phân hủy DNA và protein tế bào cấu trúc. Mặt khác, glucocorticoids có thể ức chế các yếu tố kích thích tăng sinh tế bào và enzyme sửa chữa DNA. Được xem xét cùng nhau, những hành động này có thể làm giảm sự tăng sinh tế bào và gây chết tế bào theo chương trình. (B) Quá trình viêm kích hoạt các tế bào của hệ thống miễn dịch, có khả năng giải phóng các cytokine có thể kích thích sự tăng sinh tế bào hoặc gây chết tế bào theo chương trình. Glucocorticoids ngăn chặn tế bào tăng sinh, kích thích các cytokine và tăng sản xuất cytokine gây ra sự chết tế bào theo chương trình

Hình 4:(A) Tác động Glucocorticoid làm giảm mức độ acetyl hóa DNA, do đó làm giảm sự phiên mã của các gen mã hóa protein làm trung gian viêm. (B) Tác động của glucocorticoid làm giảm nồng độ của yếu tố hạt nhân kappa B, với kết quả giảm nồng độ của cytokine, chemokines, enzyme và các phân tử bám dính chịu trách nhiệm.

Bảng 3: Tác dụng phụ của glucocorticoids

Bảng 4 – Các đặc điểm dược lý của glucocorticoid dạng hít

	Tính ưa mỡ	Ái lực GR	Gắn receptor
Fluticasone	1 x	1 x	10 h
Beclomethasone	3 x	1.5 x	7.5 h
Momethasone	3 x	1.5 x	7.5 h
Budesonide	300 x	3 x	5.0 h
Triamcinolone	1,000 x	20 x	4.0 h

5. Giảm thiểu tác dụng phụ

Các nguyên tắc chung cần được tuân theo để giảm thiểu tác dụng phụ không mong muốn của việc điều trị bằng corticoid bao gồm: a) Chứng minh được chỉ định nghiêm ngặt về việc sử dụng glucocorticoids là cần thiết;

b) Tránh sử dụng glucocorticoids tác dụng kéo dài, sử dụng glucocorticoids tác dụng ngắn và trung gian, như hydrocortisone và prednisone hoặc prednisolone;

c) Rút ngắn thời gian điều trị tối thiểu cần thiết, vì các biện pháp điều trị 5 đến 7 ngày cho thấy ít tác dụng phụ và phục hồi nhanh chóng của trục dưới đồi-tuyến yên;

d) Glucocorticoids có tác dụng tại chỗ như glucocorticoids hít thì được ưu tiên hơn (Bảng 4);

e) Phối hợp với các dược phẩm khác, đặc biệt là với thuốc chống viêm hoặc ức chế miễn dịch đặc hiệu hơn, nhằm vào các tác dụng hiệp đồng để tránh sử dụng glucocorticoid hoặc để giảm liều lượng và thời gian điều trị corticoid;

f) Cung cấp liều hiệu quả tối thiểu, liên quan tới sự nhạy cảm của từng bệnh nhân với glucocorticoids.

Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy sự thay đổi lớn trong độ nhạy này. Glucocorticoids có phổ rộng trong điều trị, từ việc đề kháng hoàn toàn với glucocorticoids, ngay cả khi dùng liều cao trong thời gian dài đến quá nhạy cảm với tế bào chết ồ ạt. Thử nghiệm invivo và in vitro đã được thực hiện với mục đích nhận ra các cá thể bệnh nhân nhạy cảm với glucocorticoids, do đó cho phép điều chỉnh liều đầy đủ.

Thậm chí tối ưu hóa liệu pháp điều trị bằng corticoid, một số tác dụng phụ không mong muốn vẫn sẽ xuất hiện và cần các biện pháp cụ thể:

– Tăng trưởng: giảm sự tăng trưởng theo chiều dài là một biến chứng thường xuyên khi điều trị với corticoids và phụ thuộc vào tác động của glucocorticoids trên trục somatothrophic. Việc sử dụng GH đã có thể phục hồi hoặc ngăn chặn tốc độ tăng trưởng thấp ở bệnh nhân suy thận (trước hoặc sau ghép), hội chứng thận hư hoặc các bệnh viêm mạn tính, chẳng hạn như viêm khớp dạng thấp ở tuổi vị thành niên. Trong những trường hợp này, GH có thể làm tăng IGF-I và IGFBP3 ở gan, làm tăng nồng độ IGF-I của xương và chống lại các tác dụng glucocorticoids cục bộ trên mức độ tăng trưởng của sụn.

– Khối lượng xương: tiền loãng xương hay loãng xương là những biến chứng có thể xảy ra trong quá trình dùng glucocorticoids kinh niên, vì vậy nên cố gắng phòng ngừa và tôn trọng các nguyên tắc chung trong điều trị. Bổ sung canxi hoặc sử dụng đồng thời với vitamin D đã được chấp thuận cho trẻ em và thanh thiếu niên, nhưng hiệu quả của chúng còn tranh cãi, và chúng có thể gây tăng calci niệu và bệnh sỏi đường niệu. Đánh giá cao việc tập thể dục đầy đủ vì đó như là một vũ khí không thể thiếu chống lại sự mất xương và cơ bắp. Việc sử dụng bisphosphonates làm giảm quá trình tái hấp thu xương quá mức, là một phương pháp thay thế giảm nhẹ khả thi trong một khoảng thời gian giới hạn. Việc sử dụng GH có thể giảm thiểu tác động dị hóa trên xương và ngăn ngừa mất khối lượng xương.

– Kháng insulin và hội chứng chuyển hóa: tăng sự thèm ăn kết hợp với thay đổi chuyển hóa do glucocorticoid gây ra một xu hướng tăng cân, làm trầm trọng thêm sự đề kháng insulin gây ra bởi thuốc. Ngay sau khi điều trị bằng glucocorticoids nên xem xét các biện pháp dự phòng và điều trị để chống béo phì. Cần giám sát chặt chẽ về dung nạp glucose, đặc biệt là ở thanh thiếu niên.

6. Ngừng glucocorticoid

Trong điều trị thời gian trung bình (10-30 ngày), glucocorticoid nên được rút trong khoảng thời gian 2 tuần, với liều giảm mỗi 4 ngày.

Trong điều trị dài hạn, cần tuân theo một số nguyên tắc giảm liều trước khi ngừng thuốc:

a) Chuyển sang glucocorticoids tác dụng trung gian trong thời gian ngắn;

b) Giảm số lượng liều, dùng liều một lần mỗi ngày vào buổi sáng;

c) Giảm liều glucocorticoid dần dần (quy ước của Samuels, Bảng 5).

Khi kết thúc việc giảm liều, xét nghiệm trục HPA có thể được thực hiện với liều cortisol huyết thanh buổi sáng. Nồng độ lớn hơn 10 mcg/dL cho thấy sự phục hồi đầy đủ của trục và cho phép ngừng glucocorticoid. Nồng độ thấp hơn 5 mcg/dL cho thấy trục bị ức chế và cần giảm liều, với thời gian chờ thêm 2-4 tuần trước khi ngừng. Nồng độ Cortisol giữ từ 5 đến 10 mcg/dL có thể yêu cầu thử nghiệm kích thích vỏ thượng thận (Synacthen, 1 mcg/m2 bolus tĩnh mạch) để đảm bảo phục hồi thượng thận và sản xuất cortisol nội sinh đầy đủ khi đối mặt với các tình huống căng thẳng.

Bảng 5 – Samuels đề xuất về chiến lược giảm liều glucocorticoid