Liệu pháp xung Methylprednisolone trong điều trị COVID-19

Nguồn: Luiz Gonzaga Francisco de Assis Barros D’Elia Zanella, Daniela Kallíope de Sá Paraskevopoulos, Luciana de Lima Galvão, Augusto Yamaguti. Methylprednisolone Pulse Therapy in COVID-19 as the First Choice for Public Health: When Right Timing Breaks Controversies—Emergency Guide. Open Journal of Emergency Medicine. Vol.9 No.3, September 2021. DOI: 10.4236/ojem.2021.93010.

Lược dịch: SVD. Nguyễn Thanh Huyền – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

1. Giới thiệu

Methylprednisolone (MP) là một loại thuốc thông dụng và chi phí thấp, có khả năng tiếp cận rộng rãi với người dân. Các nghiên cứu ở Trung Đông đã cung cấp hiệu quả của liệu pháp xung (pulse) bằng cách sử dụng 250 mg Methylprednisolone. Liều Methylprednisolone cao hơn này cố gắng ngăn chặn bạch cầu trung tính từ tủy xương đi vào các mô bị nhiễm Sars-CoV-2, chủ yếu là đến phổi. Tránh sự di chuyển của bạch cầu trung tính giúp tránh được ba tai biến:

1) Cơn bão cytokine khiến bệnh nhân suy hô hấp và hậu quả là phải đặt nội khí quản;

2) Sự phát triển của các tự kháng thể bởi NETose và bằng cách kích hoạt hệ thống bổ thể thứ phát sau sự hình thành các phức hợp miễn dịch;

3) Liệt miễn dịch (immunoparalysis), một giai đoạn trong đó các tế bào thực bào mất khả năng thực bào để tiết IL-6 một cách mạnh mẽ.

Thực hiện liệu pháp xung Methylprednisolone yêu cầu bệnh nhân phải được đánh giá rất kỹ, vì bệnh nhân cần phải ở thời điểm ít nhất vào ngày thứ sáu của bệnh kể từ khi bắt đầu các triệu chứng nhiễm COVID-19 để xem xét sử dụng liệu pháp xung. Cơn bão cytokine ngắn vì vậy phải đánh giá các thông số để cho biết thời điểm dùng thuốc tốt nhất. Bài viết này là một đánh giá nhỏ về thực hành lâm sàng trong việc sử dụng corticosteroid để điều trị COVID-19.

2. Phương pháp

Tiêu chí lựa chọn bài báo

Các bài báo liên quan đến liều cao corticosteroid đã sử dụng các từ khóa: “Methylprednisolone”, “COVID-19”, “PULSE”. Các bài báo lựa chọn được xuất bản từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 5 năm 2021 bằng tiếng Anh hoặc được dịch sang tiếng Anh trên Pubmed. Lựa chọn Nga và Trung Đông là vì tác giả đã tìm thấy nhiều bài báo và thử nghiệm về Methylprednisolone mà khó tìm thấy ở phương Tây.

Định nghĩa: Liệu pháp xung (pulse) được định nghĩa là điều trị với liều Prednisone > 250 mg/ngày, Methylprednisolone 10-20 mg/kg (250-1000 mg) và Dexamethasone 2-5 mg/kg (50-200 mg). Liều duy nhất Methylprednisolone 500 mg và Dexamethasone 100 mg đều được coi là tương đương với Prednisone 625 mg.

Các nghiên cứu được đánh giá theo chất lượng xuất bản, độ trung thực với các quy tắc khoa học. Chỉ những bài báo sử dụng “liệu ​​pháp xung cổ điển” (?từ tiếng anh gốc ?) hoặc corticosteroid liều cao (500 mg-1 g Methylprednisolone) hoặc các liều corticosteroid tương đương khác được định nghĩa như trên. Tổng cộng có 63 bài báo đủ điều kiện và chỉ 29 bài trong số đó đạt tiêu chí. Bảng 1 tóm tắt 7 bài báo có thể minh họa cho việc sử dụng corticosteroid để điều trị COVID-19.

Bảng 1. Sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân nhiễm COVID-19.

3. Kết quả

3.1. Khoảng thời gian tốt nhất cho liệu pháp xung Methylprednisolone

Tiêu chuẩn cho liệu pháp xung Methylprednisolone: Theo các nghiên cứu gần đây nhất, thời kỳ tốt nhất để thực hiện liệu pháp xung là từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 của bệnh  sau khi các triệu chứng đã bắt đầu; Tốt hơn là trước CRP < 10, hoặc CRP.-interleukin (IL)-6 (> 6) tăng dần ở giai đoạn bệnh phổi sớm trước khi đặt máy thở và đặt nội khí quản. SpO2 < 90%; nhịp thở > 18 và khó thở ít; tốt nhất là trước đỉnh CRP, khi chưa xảy ra giảm bạch cầu lympho hoặc giảm bạch cầu trung tính.

Không đợi CRP đạt đến nồng độ cao trong huyết thanh: CRP đánh dấu cơn bão cytokine và đỉnh điểm của nó có liên quan nhân quả đến chứng giảm bạch huyết thường xảy ra từ ngày thứ 8 đến ngày thứ 10 của bệnh (D8-D10), được tính từ khi xuất hiện các triệu chứng.

Thời kỳ tốt nhất để thực hiện liệu pháp xung: (Hình 1)

• Giữa D6-D8 sau khi các triệu chứng bệnh đã bắt đầu.

• Tốt nhất là trước CRP < 10, hoặc CRP.-interleukin (IL)-6 (> 6) tăng dần ở giai đoạn bệnh phổi sớm trước khi đặt máy thở và đặt nội khí quản.

• SpO2 < 90% mà không thở Oxy.

• Nhịp thở > 18 và khó thở ít.

Tốt hơn là ngay trước đỉnh CRP khi chưa xảy ra giảm bạch cầu lympho hoặc giảm bạch cầu trung tính.

Hình 1. Cơ sở lý luận đằng sau liệu pháp corticosteroid.

3.2. Tránh hạ oxy máu

Hạ oxy máu có xu hướng đáp ứng miễn dịch chống lại sự dung nạp với tình trạng viêm. Không bao giờ được hoãn việc đặt nội khí quản để tránh giảm oxy máu và cạn kiệt nguồn năng lượng dự trữ.

3.3. Phát hiện tình trạng viêm sớm

Chú ý bệnh nhân đái tháo đường, béo phì và bệnh nhân cao tuổi: bệnh nhân béo phì và đái tháo đường đã xảy ra sự hoạt hóa của đại thực bào đối với IL-6 nên sẽ mất nhiều thời gian hơn để nhận thấy tình trạng viêm do vi rút gây ra. Vì vậy, khi bệnh nhân nhập viện báo cáo các triệu chứng có trong vòng 4 hoặc 5 ngày thì trên thực tế, bệnh nhân đã có thể có xét nghiệm phổi bị ảnh hưởng hai bên giống như giai đoạn sau của bệnh (D10-D12). Vì vậy, đối tượng này không bao giờ được trì hoãn nhập viện. Khi có dấu hiệu triệu chứng nhỏ nhất, đối tượng này nên được đánh giá kỹ và nhập viện cho đến khi cần liệu pháp xung hoặc thậm chí đặt nội khí quản.

3.4. Bệnh nhân bị ức chế miễn dịch

Nghiên cứu loại trừ bệnh nhân bị ức chế miễn dịch: bệnh nhân HIV có CD4 + < 300, ung thư, bệnh nhân cấy ghép hoặc theo đánh giá lâm sàng của bác sĩ. Trong những trường hợp này, khuyến nghị không để bệnh nhân tiến triển đến tình trạng giảm oxy máu, tiến hành đặt nội khí quản kịp thời bất cứ khi nào nhịp thở > 30, SatO2 ≤ 92. Sử dụng corticosteroid liều tiêu chuẩn và thực hiện liệu pháp xung nếu có sự thống nhất giữa các bác sĩ về nguy cơ và lợi ích.

3.5. Tác dụng phụ của Methylprednisolone

Với 18 bệnh nhân trong một nghiên cứu quan sát thấy tình trạng tăng đường huyết và tăng huyết áp do thuốc gây ra. Một quan sát khác liên quan đến tình trạng hạ đường huyết kéo dài. Điều quan trọng cần lưu ý là một trong những con đường gây viêm trong COVID-19 là stress oxy hóa. Con đường này tiếp tục duy trì đường huyết ở bệnh nhân ngay cả khi bệnh nhân không còn sử dụng corticosteroid.

4. Thảo luận

Khi thực hiện liệu pháp xung methylprednisolone trong giai đoạn sớm, tỷ lệ bệnh nhân được cải thiện ở nhóm dùng methylprednisolone cao hơn nhóm chăm sóc tiêu chuẩn (32 (94,1%) so với 16 (57,1%); p = 0,001) và tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể ở nhóm dùng methylprednisolone (2 (5,9%) so với 12 (42,9%); p <0,001).

5. Kết Luận

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy liệu pháp xung methylprednisolone ngăn chặn sự di chuyển của bạch cầu trung tính. Những bệnh nhân có bệnh mắc kèm, đặc biệt là béo phì, đái tháo đường và người cao tuổi cần được khám và nhập viện càng sớm càng tốt — giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 6 của bệnh (D4-D6) để bệnh nhân có thể tiếp nhận liệu pháp xung Methylprednisolone vào thời điểm tốt nhất. Chiến lược này có vẻ như sẽ làm quá tải ở các bệnh viện; tuy nhiên, sẽ tránh được tình trạng quá tải ở các ICU. Khi thực hiện liệu pháp xung Methylprednisolone vào thời điểm thích hợp, thời gian nằm viện giảm xuống còn 7 đến 10 ngày, trong khi bệnh nhân đái tháo đường và béo phì nhập viện muộn sẽ kéo dài và phức tạp.