Tháng tám 17, 2017

LIỀU VANCOMYCIN SỬ DỤNG CHO BỆNH NHÂN CHẠY THẬN CHU KỲ

DS: Nguyễn Bá Chung

Có nhiều phương pháp lọc máu khác nhau. Nhưng nguyên lý chung đều cần một catheter 2 nòng đặt vào một tĩnh mạch lớn (thường lấy tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh trong) để lấy máu ra và trả máu về cơ thể. Máu lấy ra được đi qua một quả lọc, các chất cần loại bỏ cùng với nước qua lỗ lọc máu ra đường dịch thải, máu đã được lọc sạch lại trở về cơ thể. Đa số các hình thức lọc máu đều cần dịch lọc (lọc máu liên tục) , một số dùng thêm dịch thẩm tách (lọc máu ngắt quãng, vv..).

Lọc máu ngắt quãng ( Intermittent Hemodialysis, IHD)

Áp dụng cơ chế khuếch tán và đối lưu để loại bỏ chất độc. Cần có dịch thẩm tách, trung bình 100-120 lít dịch thẩm tách chạy ngược chiều với chiều dòng máu trong một lần chạy.
Hiệu quả lọc chất độc: phụ thuộc

Trọng lượng phân tử
% thuốc tự do trong máu
Vd

a. Trọng lượng phân tử của chất có thể lọc được qua các màng lọc:

Màng lọc thận ngắt quãng thông thường Low- fux(HD chuẩn): < 500 D
Màng lọc thận ngắt quãng high – flux (HD dòng cao) : <5.000D
High flux – Hemodiafiltration (High flux-HDF): Siêu lọc thẩm tách máu, gia tăng thanh thải các phân tử lớn, chủ yếu các độc chất uremic gắn kết protein.
Màng lọc hấp phụ qua cột than hoạt (HP): < 3.500 D
Màng lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch (CVVH): < 40.000 D
Thay huyết tương : > 40.000 D

b. Tỷ lệ (% thuốc tự do/Vd)

Phụ thuộc vào % chất đó ở dạng tự do (so với tổng dạng thuốc trong máu bao gồm tự do và gắn với protein) và thể tích phân bố của chất đó.

Nếu tỷ số = % dạng thuốc tự do trong máu/Vd (l/kg) > 80: thì sau 6 giờ lọc máu có thể lọc được 20 – 50% chất đó khỏi máu.

Nếu tỷ số = % dạng thuốc tự do trong máu/Vd < 20: thì sau 6 giờ lọc máu chỉ loại được dưới 10% chất đó khỏi máu.

Đánh giá các đặc điểm của vancomycin ảnh hưởng đến khả năng lọc thuốc

Các thông số đánh giá:

Trọng lượng phân tử: 1.486 D < 5000 D, nên nó bị lọc bởi màng high-fux, không lọc với low-flux.
Thể tích phân bố(Vd, L/Kg): xấp xỉ 0.7L/kg < 1 L/kg được coi là nhỏ và lúc đó rất thuận lợi cho lọc máu.
Liên kết với protein: 55% < 90% được coi là chấp nhận được để lọc máu. Nếu tỷ lệ gắn protein càng thấp thì khả năng lọc chất đó khỏi cơ thể càng cao.
Tỷ số = % dạng thuốc tự do/Vd = 55/0.7 = 80, nên sau 6 giờ lọc máu có thể lọc được 20 – 50%.

Liều cụ thể cho bệnh nhân chạy thận chu kỳ

Với HD màng Low-flux

Người lớn:

Vì màng Low-flux không có khả năng loại bỏ Vancomycin khỏi cơ thể, nên liều Vancomycin ở trường hợp này dùng như liều bệnh nhân vô niệu.

Nguồn	Liều
Theo Dược thư quốc gia 2015	1g IV mỗi 7-10 ngày.
Drugs.com	Liều khởi đầu: 15 mg/kg IV. Liều duy trì: 1g IV mỗi 7-10 ngày.
The Sanford guide to antimicrobial Therapy 2016	7.5 mg/kg IV mỗi 2-3 ngày.
The renal drug hanbook 2009	0.5-1g IV mỗi 2-3 ngày.

Với chạy thận chu kỳ HD màng High-flux

Người lớn:

*Drugs.com: Liều tải 20mg/kg trong giờ cuối của lần chạy thận đầu, sau đó bổ sung 500 mg IV trong 30 phút cuối cùng của mỗi phiên chạy thận tiếp theo.

*Medscape.com: Liều tải 1g, liều duy trì 500mg sau mỗi lần lọc thận

*The Sanford guide to antimicrobial Therapy 2016:

Liều tải: Để duy trì nồng độ đáy 15-20 microgam/ml, dùng liều tải 15mg/kg nếu lần chạy thận tiếp theo cách 1 ngày, dùng liều 25mg/kg nếu lần chạy thận tiếp theo cách 2 ngày, dùng liều 35 mg/kg nếu lần chạy thận tiếp theo cách 3 ngày. Nếu chu kỳ chạy thận 3 lần/tuần thì dùng liều tải 25mg/kg sau mỗi lần chạy thận (liều này phù hợp hơn liều tải 20mg/kg trong mọi trường hợp).
Liều duy trì: 1g nếu nồng độ đáy đo được trước lần chạy thận là 0-7.9 microgam/ml, 500mg nếu nồng độ đáy trước lần chạy thận tiếp theo là 8-15 microgam/ml.

*The renal drug hanbook 2009:

Dùng liều 15mg/kg trọng lượng thực tế (làm tròn đến 250 mg gần nhất).

Kiểm tra nồng độ ngẫu nhiên Vancomycin 2 h sau thẩm tách nếu:

Nếu nồng độ ≤ 20 microgam/ml: dùng lại liều trên
Nếu nồng độ > 20 microgam/ml không dùng lại liều trên. Dùng lại liều sau chu kỳ chạy thận tiếp theo.

Kết luận

Liều Vancomycin ở bệnh nhân chạy thận chy kỳ thay đổi tùy vào loại màng lọc High-flux hoặc Low-flux. Với màng Low-flux thì hiệu chỉnh liều như bệnh nhân mức lọc < 10 ml/phút hoặc vô niệu. Với màng High-flux, liều tải thường dao động khoảng 1g, liều duy trì từ 0.5-1g tùy nồng độ Vancomycin đo được sau chạy thận 2h. Đối với các bệnh viện không xác định được nồng độ thuốc sau chạy thận, có thể áp dụng liều tải 20mg/kg hoặc chặt chẻ hơn như trong “The Sanford guide to antimicrobial Therapy 2016”, dùng liều tải 15mg/kg nếu lần chạy thận tiếp theo cách 1 ngày, dùng liều tải 25mg/kg nếu lần chạy thận tiếp theo cách 2 ngày, dùng liều tải 35 mg/kg nếu lần chạy thận tiếp theo cách 3 ngày; liều duy trì dao động 0.5-1g sau mỗi lần lọc tiếp theo. Tuy nhiên liều 35mg/kg là khá cao, chưa được xác nhận vì có thể vượt quá liều tối đa 2-2.5g, nên cần cân nhắc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Dược thư quốc gia 2015

Drugs.com

The Sanford guide to antimicrobial Therapy 2016

The renal drug hanbook 2009

Amy Barton Pai; Manjunath P. Pai. Vancomycin Dosing in High Flux Hemodialysis. Am J Health Syst Pharm. 2004;61(17)

Appropriate Dosage of Vancomycin in End-Stage Renal Disease Patients Requiring Intermittent Hemodialysis. AHC Media.