Tháng mười 30, 2017

Lựa chọn liệu trình kháng sinh

Dịch: DS. Hồ Trọng Toàn, Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

Hiệu đính: TS.DS. Hương, BV E Hà Nội

Nguồn: Pharmacotheraphy handbook 8th

Một phương pháp hệ thống để lựa chọn và đánh giá một liệu trình kháng sinh được thể hiện ở bảng 35-1. Chế độ kháng sinh theo kinh nghiệm được bắt đầu trước khi tác nhân gây bệnh được xác định và đôi khi ngay trước cả khi có sự ghi nhận về tình trạng nhiễm khuẩn, ngược lại một liệu trình kháng sinh thích hợp lại được bắt đầu khi nguyên nhân được xác định.

Bảng 35-1

Phương pháp hệ thống cho lựa chọn kháng sinh điều trị

Khẳng định tình trạng nhiễm khuẩn

– Hỏi kỹ tiền sử và thăm khám cẩn thận

– Dấu hiệu và triệu chứng

– Các yếu tố thúc đẩy

Xác định tác nhân gây bệnh

– Lấy mẫu bệnh phẩm

– Nhuộm soi

– Làm công thức máu

– Nuôi cấy và làm kháng sinh đồ

Lựa chọn liệu pháp điều trị hợp lý cân nhắc đến tất cả các ổ nhiễm khuẩn

– Cân nhắc yếu tố cá thể

– Cân nhắc yếu tố liên quan đến thuốc

Theo dõi đáp ứng điều trị

– Dựa trên đánh giá biểu hiện lâm sàng

– Dựa trên kết quả cận lâm sàng

– Đánh giá thất bại điều trị

Khẳng định tình trạng nhiễm khuẩn

Sốt

Sốt được định nghĩa là sự tăng thân nhiệt có kiểm soát trên 37 ⁰C (xác định tại miệng), đó là biểu hiện của nhiều bệnh lý khác nhau trong đó có nhiễm khuẩn.
Nhiều loại thuốc được xác định như là nguyên nhân gây sốt. Sốt do thuốc được xác định là tình trạng sốt liên tục khi không có nhiễm khuẩn hay các tình trạng bệnh lý có thể gây sốt khác. Sốt do thuốc phải xảy ra đồng thời với việc sử dụng thuốc tác nhân và cắt sốt ngay khi ngừng sử dụng thuốc và thân nhiệt sau đó trở về bình thường.

Dấu hiệu và triệu chứng

Số lượng tế bào bạch cầu

Hầu hết các nhiễm khuẩn đều dẫn đến làm tăng số lượng tế bào bạch cầu do có sự huy động các loại bạch cầu hạt và các lympho bào để tiêu diệt vi sinh vật xâm nhập. Số lượng bạch cầu bình thường nằm trong khoảng 4000 – 10000 tế bào/mm³
Nhiễm vi khuẩn thường đi kèm với sự tăng số lượng các bạch cầu hạt (bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu ưa baso) và thường quan sát thấy hiện tượng tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính dạng chưa trưởng thành trong máu ngoại vi (hiện tượng bạch cầu đa nhân trung tính chuyển đoạn trái “ left-shift ” – xảy ra trong quá trình nhiễm khuẩn cấp tính dẫn đến cơ thể phản ứng nhanh bằng cách giải phóng cả bạch cầu chưa trưởng thành. Trong nhiễm khuẩn số lượng tế bào bạch cầu trong máu ngoại vi có thể tăng cao tuy nhiên hiếm khi vượt ra ngoài khoảng 10000 – 30000 tế bào/mm³. Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính thấp sau khi khởi phát nhiễm khuẩn chỉ dấu một đáp ứng bất thường của cơ thể và thường liên hệ tới một tiên lượng xấu.
Số lượng lympho bào tăng cao khi mà số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ, thường gặp trong nhiễm khuẩn lao, virus hoặc nhiễm nấm. Có nhiều loại nhiễm khuẩn, có thể xảy mà không có bất thường về tổng số lượng tế bào bạch cầu và số lượng các loại tế bào bạch cầu khác.

Đau và viêm

Đau và tình trạng viêm có thể xảy ra cùng với nhiễm khuẩn và có thể biểu hiện với các triệu chứng: sưng, đỏ, đau nhức và có mủ. Tuy nhiên những dấu hiệu này chỉ rõ ràng khi vị trí nhiễm khuẩn nông (trên hoặc gần bề mặt da hoặc ở gân, xương).
Dấu hiệu viêm trong các nhiễm khuẩn sâu như viêm màng não, viêm phổi, viêm nôi tâm mạc, nhiễm khuẩn tiết niệu phải được khẳng định bằng cách xét nghiệm các bệnh phẩm dịch hoặc mô tế bào. Ví dụ, sự có mặt của bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tủy, dịch tiết đường hô hấp (đờm dãi), nước tiểu gợi ý cao đến một tình trạng nhiễm khuẩn.

Xác định tác nhân gây bệnh

Trong mọi trường hợp cho phép, bệnh phẩm phải được lấy trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh. Phương pháp nhuộm gram có thể cho biết loại vi khuẩn gây bệnh; nhuộm kháng aicd (ví dụ nhuộm Ziehl Neelsen) giúp phát hiện các chủng Mycobacterium hoặc Actinomyces. Trì hoãn lấy mẫu bệnh phẩm(dịch, mô nhiễm khuẩn) sau khi đã sử dụng kháng sinh có thể dẫn đến kết quả nuôi cấy âm tính hoặc có sự thay đổi trong thanh phần tế bào, thành phần hóa học của dịch nhiễm khuẩn.
Cấy máu nên được tiến hành trong các trường hợp nhiễm khuẩn cấp tính, sốt cao. Các dịch, mô khó tiếp cận nên được lấy khi cần để đánh giá các dấu hiệu, triệu chứng tại chỗ, ví dụ dịch não tủy trong viêm màng não, dịch khớp trong viêm khớp. Dịch trong các ổ áp xe, nội mô nên được hút ra để làm xét nghiệm.
Cần thận trọng khi đánh giá kết quả nuôi cấy dương tính của các dịch thông thường vô khuẩn như dịch não tủy, máu và dịch khớp. Việc phát hiện trong các dịch này các chủng vi khuẩn thường tìm thấy trên da như tụ cầu không tan huyết, các chủng diphtheroid có thể xuất phát từ việc nhiễm bẩn các chủng này vào mẫu bệnh phẩm thay vì là một nhiễm khuẩn thực sự.

Xác định liệu pháp kháng sinh thích hợp

Có nhiều yếu tố phải cân nhắc để lựa chọn được liệu pháp kháng sinh thích hợp, bao gồm: mức độ nặng và cấp tính của bệnh, yếu tố cá thể bệnh nhân, các yếu tố liên quan đến thuốc sử dụng, sự cần thiết của việc phối hợp nhiều thuốc.
Lựa chọn thuốc cho điều trị được tham khảo từ nhiều nguồn tài liệu và được trình bày dưới dạng hướng dẫn điều trị thay vì các nguyên tắc sử dụng kháng sinh riêng biệt.(Bảng 35-2)
Khi lựa chọn chế độ kháng sinh, dự liệu về đặc tính nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương nên được cân nhắc khi có thể, hơn là các thông tin được công tố từ các trung tâm khác hay từ các tài liệu được biên soạn cho toàn quốc.

Bảng 35-2 : Drug of Choice, First Choice and Alternative(s)
CẦU KHUẨN
Cầu khuẩn gram dương
Enterococcus faecalis	Nhiễm khuẩn nặng (viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm bể thận có nhiễm trùng huyết ) – Ampicillin (hoặc penicillin G) + (gentamycin hoặc streptomycin) – Vancomycin + (gentamycin hoặc streptomycin), daptomycin, linezolid, telavancin, tigecyclin^a Nhiễm khuẩn đường tiết niệu – Ampicillin, amoxicillin – Fosfomycin hoặc nitrofurantoin
Enterococcus faecium (có đặc tính đề kháng mạnh hơn E.faecalis)	– Lựa chọn dựa trên khuyến cáo tư vấn của chuyên gia bệnh nhiễm khuẩn – Linezolid, quinupristin/dalfopristin, dap tomycin,tigecyclin^a
Staphylococcus aureus/Staphylococcus epidermidis	Tụ cầu nhạy cảm methicillin (oxacillin) – Nafcillin hoặc oxacillin – Cephalosporin thế hệ 1^b,c, cotrimoxazol, clindamycin, dạng phối hợp giữa kháng sinh betalactam và chất ức chế betalactamase ^d Nhiễm khuẩn bệnh viện kháng methicillin – Vancomycin ± (gentamycin hoặc rifampin) – Daptomycin, linezolid, telavancin, tigecyclin, co-trimoxazol, quinupristin/dalfopristin Nhiễm khuẩn cộng đồng kháng methicillin – Clindamycin, co-trimoxazol, doxycyclin^a – Daptomycin, linezolid, telavancin, tigecyclin,^a vancomycin
Liên cầu nhóm A,B,C,G và liên cầu bovis	– Penicillin V hoặc G or ampicillin – Cephalosporin thế hệ 1^b,c, erythromycin azithromycin, clarithromycin
Liên cầu – Streptococus pneumoniae	Nhạy cảm với penicillin (MIC< 0,1 mcg/ml) – Penicillin G hoặc V hoặc ampicillin – Cephalosporin thế hệ 1^b,c, doxycyclin^a, azithromycin, clarithromycin, erythromycin Nhạy cảm trung gian với penicillin (0.1<MIC< 1mcg/mL) – Liều cao penicillin (12 triệu đơn vị/ngày cho người lớn) hoặc ceftriaxon hoặc cefotaxim^c – Levofloxacin^a, moxifloxacin^a, gemifloxacin^a hoặc vancomycin Kháng methicillin (MIC ≥ 1.0 mcg/mL) – Lựa chọn dựa trên khuyến cáo tư vấn của chuyên gia bệnh nhiễm khuẩn – Vancomycin ± rifampin – Per sensitivities : cefotaxim, ceftriaxon^c, levofloxacin^a, moxifloxacin^a hoặc gemifloxacin^a
Liên cầu nhóm viridan	– Penicillin G ± gentamicin^e – Cefotaxim^c, ceftriaxon^c, erythromycin, azithromycin, clarithromycin hoặc vancomycin ± gentamicin
Cầu khuẩn gram âm
Moraxella catarrhalis	– Amoxicillin/clavulanat, ampicillin/sulbactam – Trimethoprim/sulfamethoxazol, erythromycin, azithromycin, doxycyclin^a, cephalosporin thế hệ 2^c,f, cefotaxim^c, ceftriaxon^c hoặc cephalosporin thế hệ 3 đường uống^c,g
Neisseria gonorrhoeae (also give concomitant treatment for Chlamydia trachomatis)	Disseminated gonococcal infection – Ceftriaxon^c hoặc cefotaxim^c – Liệu pháp đường uống kế tiếp: cefpodoxim^c, ciprofloxacin^a, levofloxacin^a Nhiễm lậu cầu chưa biến chứng – Ceftriaxon^c, cefotaxim^c, cefpodoxim^c – Ciprofloxacin^a hoặc levofloxacin^c
Neisseria menigitides (Não mô cầu)	Penicillin G Cefotaxim^c hoặc ceftriaxon^c
TRỰC KHUẨN
Trực khuẩn gram dương
Clostridium perfringen	– Penicillin G ± Clindamycin – Metronidazol^a, clindamycin, doxycyclin^a, cefazolin^c, carbapenem^h,i
Clostridium difficile	– Metronidazol đường uống^a – Vancomycin đường uống
Trực khuẩn gram âm
Acinetobacter spp	– Doripenem, imipenem hoặc meropenem ± Aminoglycosid (amikacin thường có hiệu lực nhất) – Amipicillim – sulbactam, colistinⁱ hoặc tigecycline^a
Bacteroides fragilis	– Metronidazol^a – Dạng phối hợp giữa kháng sinh betalactam và chất ức chế betalactamase ^d, clindamycin, cefoxitin^c, cefotetan^c hoặc carbapenem^h,i
Enterobacter spp	– Carbapenem^h hoặc cefepime ± aminoglycosid^j – Ciprofloxacin^a, levofloxacin^a, piperacillin – tozabactam, ticarcillin-clavulanat
Escherichia coli	Viêm màng não – Cefotaxim^c, ceftriaxon^c, meropenem Nhiễm khuẩn toàn thân (systemic) – Cefotaxim^c hoặc ceftriaxon^c – Dạng phối hợp giữa kháng sinh betalactam và chất ức chế betalactamase^d , fluoroquinolon^a,k, carbapenem^h,i Nhiễm khuẩn tiết niệu – Hầu hết các kháng sinh đường uống: kiểm tra độ nhạy cảm. – Ampicillin, amoxicillin – clavulanat, doxycyclin^a hoặc cephalexin^c – Aminoglycosid ^j, cephalosporin thế hệ 1 đường tiêm ^b,c, nitrofurantoin, fluoroquinolon ^a,k
Gardnerella vaginalis	– Metronidazol^a – Clindamycin
Haemophilus influenza	Viêm màng não – Cefotaxim^c hoặc ceftriaxon^c – Meropenemⁱ Các nhiễm khuẩn khác – Dạng phối hợp giữa kháng sinh betalactam và chất ức chế betalactamase ^d, hoặc nếu vi khuẩn không sinh betalactamase thì dùng amipicillin hoặc amoxicillin – Trimethoprim – sulfamethoxazol, cefuroxim^c, azithromycin, clarithromycin hoặc fluoroquinolon^a,k
Klebsiella pneumonia	– Dạng phối hợp giữa kháng sinh betalactam và chất ức chế betalactamase ^d, cefotaxim^c, ceftriaxon^c, cefepime^c – Carbapenem ^h,i, fluoroquinolon^a,k
Legionella spp	– Azithromycin, erythromycin ± rifampin, hoặc fluoriquinolon^a,k – Co-trimoxazol, clarithromycin, hoặc doxycyclin^a
Pasteurella multocida	– Penicillin G, ampicillin, amoxicillin – Doxycyclin, dạng phối hợp giữa kháng sinh betalactam và chất ức chế betalactamase ^d, co-trimoxazol hoặc ceftriaxon^c
Proteus mirabilis	– Ampicillin – Co-trimoxazol
Proteus (indol dương tính) bao gồm: Providencia rettgeri, Morganella morganii và Proteus vulgaris	– Cefotaxim^c, ceftriaxon^c hoặc fluoroquinolon^a,k – Dạng phối hợp giữa kháng sinh betalactam và chất ức chế betalactamase ^d, aztreonam ^l, aminoglycosid ^j, carbapenem^h,i
Providencia stuartii	– Amikacin, cefotaxim^c, ceftriaxon^c, fluoroquinolon^a,k – Co-trimoxazol, aztreonam^l, carbapenem^h,i
Pseudomonas aeruginosa	Nhiễm khuẩn tiết niệu (đơn độc) – Aminoglycosid ^j – Ciprofloxacin ^a, levofloxacin ^a Nhiễm khuẩn toàn thân – Cefepim^c, ceftazidim^c, doripenem ⁱ, imipenem ⁱ, meropenem ⁱ, piperacillin-tozabactam hoặc ticarcillin-clavulanat phối hợp aminoglycosid ^j – Aztreonam ^l, ciprofloxacin^a, levofloxacin^a, colistinⁱ
Salmonella typhi	– Ciprofloxacin^a, levofloxacin^â, ceftriaxon^c, cefotaxim^c – Co-trimoxazol
Serratia marcescens	– Ceftriaxon^c, cefotaxim^c, cefepim^c, ciprofloxacin^a, levofloxacin^a – Aztreonam ^l, carbapenem ^h,i, piperacillin – tozabactam, ticarcillin – clavulanat
Stenotrophomonas maltophilia (thường kháng với tất cả các kháng sinh)	– Co-trimoxazol – Kiểm tra tính nhạy cảm của vi khuẩn với ceftazidim ^c, doxycyclin^a, minocyclin^a and ticarcillin-clavulanat
*Các loại vi khuẩn khác*
Chlamydia pneumoniae	– Doxycyclin^a – Azithromycin, clarithromycin, erythromycin hoặc fluoroquinolon^a,k
Chlamydia trachomatis	– Azithromycin hoặc doxycyclin^a – Levofloxacin^a, erythromycin
Mycoplasma pneumonia	– Azithromycin, clarithromycin, erythromycin, fluoroquinolon ^a,k – Doxycyclin ^a
Xoắn khuẩn
Treponema pallidum (Xoắn khuẩn giang mai)	Giang mai thần kinh – Penicillin G – Ceftriaxon^c Giang mai nguyên phát hoặc thứ phát – Benzathin, penicillin G – Ceftriaxon^c hoặc doxycyclin^a
Borrelia burgdorferi (lựa chọn phụ thuộc vào tình trạng bệnh)	– Ceftriaxon^c hoặc cefuroxim^c, doxycyclin^a, amoxicillin – Penicillin liều cao, cefotaxim^c
*Giải thích ký hiệu:* ^a : Thuốc không sử dụng cho phụ nữ có thai và trẻ em ^b : Cephalosporin thế hệ 1 bao gồm – đường tiêm: cefazolin; đường uống: cephalexin, cephradin hoặc cefadroxil. ^c : Một số bệnh nhân dị ứng với penicillin có thể xảy ra phản ứng với cephalosporin ^d : Dạng phối hợp kháng sinh β-lactam và chất ức chế betalactamase bao gồm – đường tiêm ampicillin/sulbactam, piperacillin/tozabactam; ticarcillin/clavulanat; amoxicillin/clavulanat ^e : Gentamycin có thể được phối hợp thêm khi vi khuẩn dung nạp hoặc giảm nhạy cảm với kháng sinh(MIC> 0,1mcg/mL), streptomycin cũng có thể được sử dụng tuy nhiên thuốc có nhiều độc tính. ^f : Cephalosporin thế hệ 2 bao gồm – đường tiêm: cefuroxim, đường uống: cefaclor, cefditoren, cefprozil, cefuroxim acetil và loracarbef ^g : Cephalosporin thế hệ 3 bao gồm – đường uống: cefdinir, cefixim, cefatamet, cefpodoxim proxetil and ceftibuten ^h: Carpenem bao gồm: doripenem, ertapenem, imipenem/ciclastin và meropenem ⁱ : Cần bảo tồn cho các nhiễm khuẩn nặng ^j : Aminoglycosid bao gồm: gentamycin, tobramycin, amikacin, lựa chọn dựa trên độ nhạy cảm (use per senstitivities) ^k : Fluoroquinolon (đường tiêm/đường uống): ciprofloxacin, levofloxacin và moxifloxacin ^l: thường được dành cho bệnh nhân bị dị ứng với penicillin.

Yếu tố cá thể của người bệnh:

Tiền sử dị ứng hoặc tiền sử về các tác dụng không mong muốn của thuốc
Tuổi của bệnh nhân
Tình trạng mang thai
Sự đa dạng về kiểu gen và khả năng chuyển hóa
Chức năng gan thận: Bệnh nhân có chức năng thận hoặc gan suy giảm sẽ dần tích lũy một lượng thuốc trong cơ thể trừ khi có sự hiệu chỉnh liều thuốc cho phù hợp
Các liệu pháp điều trị đồng thời khác trên bệnh nhân đều có thể ảnh hưởng đến sự chọn lựa liệu pháp điều trị nhiễm khuẩn về cả loại thuốc, liều lượng và theo dõi điều trị. Danh sách các tương tác thuốc có liên quan đến kháng sinh được cung cấp ở bảng 35-3
Các bệnh mắc kèm.

Bảng 35-3 – Các tương tác quan trọng với kháng sinh
Kháng sinh	Thuốc tương tác	Cơ chế/ảnh hưởng	Quản lý lâm sàng
Aminoglycosid	Thuốc chẹn thần kinh cơ	Gia tăng các tác dụng phụ	Tránh sử dụng đồng thời
Amphotericin B	Các thuốc có độc tính trên thận(VD: aminoglycosid, cidofovir, cyclosporin, foscarnet, pentamidin)	Gia tăng độc tính trên thận	Theo dõi chức năng thận của bệnh nhân
Các Azol	Xem chương 38
Chloramphenicol	Phenytoin, tolbutamid, ethanol	Kháng sinh làm giảm chuyển hóa của các thuốc khác	Theo dõi nồng độ phenitoin, glucose trong máu
Foscarnet	Pentamidin IV	Tăng nguy cơ độc tính nghiêm trọng trên thận hoặc hạ canxi huyết	Theo dõi chức năng thận và nồng độ canxi huyết của bệnh nhân
Isoniazid	Carbamazepin, phenytoin	Kháng sinh gây giảm chuyển hóa các thuốc khác( có thể gây buồn nôn, nôn, rung giật nhãn cầu, rối loạn vận động( ataxia)	Theo dõi nồng độ thuốc trong máu
Macrolid/Azalide	Digoxin	Giảm sinh khả dụng và chuyển hóa của digoxin	Theo dõi nồng độ digoxin trong máu, nếu có thể thì nên tránh.
Macrolid/Azalide	Theophyllin	Giảm chuyển hóa theophyllin	Theo dõi nồng độ theophyllin trong máu
Metronidazole	Ethanol (thuốc chứa ethanol trong công thức bào chế)	Có thể gây phản ứng giống khi sử dụng disulfiram	Tránh sử dụng đồng thời
Penicillin và cephalosporin	Probenecid, aspirin	Ức chế thải trừ các kháng sinh Beta-lactam	Có thể sử dụng nếu mong muốn kéo dài thời gian betalactam trong máu ở nồng độ cao.
Ciprofloxacin/ norfloxacin	Theophyllin	Giảm chuyển hóa của theophyllin	Theo dõi nồng độ trong máu của theophyllin.
Quinolon	Thuốc chống loạn nhịp tim nhóm Ia, nhóm III	Kéo dài khoảng QT	Tránh sử dụng đồng thời
Quinolon	Các cation đa hóa trị (antacid, sắt, sulcrafat, zinc, vitamin, citric acid, các sản phẩm làm từ sữa), didanosin	Giảm hấp thu quinolon đường uống	Dùng cách nhau 2 giờ.
Rifampin	Kháng sinh nhóm Azol, cyclosporin, methadon, propranolol, thuốc ức chế protease, thuốc tránh thai đường uống, tacrolimus, warfarin	Rifampin làm tăng chuyển hóa các thuốc khác	Nếu có thể nên tránh phối hợp
Sulfonamid	Sulfonylure, phenytoin, warfarin	Sulfonamid làm giảm chuyển hóa các chất khác	Theo dõi nồng độ thuốc, nồng độ glucose máu, thời gian prothrombin
Tetracyclin	Antacid, sắt, calci, sulcrafat	Giảm hấp thu tetracyclin	Dùng cách nhau 2 giờ
	Digoxin	Giảm sinh khả dụng và chuyển hóa của digoxin	Giám sát nồng độ digoxin trong máu, nên tránh dùng đồng thời nếu có thể
Giải thích từ ngữ Nhóm Azalid : azithromycin Nhóm Macrolid: erythromycin, clarithromycin Nhóm Azol : fluconazol, intraconazol, ketoconazol và voriconazol Thuốc ức chế protease: amprenavir, indinavir, lopinavir, ritonavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir Nhóm quinolon: ciprofloxacin, gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin.

Yếu tố liên quan đến thuốc sử dụng:

Sự tích hợp cả đặc tính dược động học và dược lực học của thuốc là rất quan trọng khi cân nhắc lựa chọn liệu pháp điều trị kháng sinh nhằm chắc chắn đạt hiệu quả và ngăn ngừa phát sinh đề kháng. Kháng sinh có thể thể hiện đặc tính diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (aminoglycosid, fluoroquinolon) hoặc phụ thuộc thời gian (nhóm betalactam).
Tầm quan trọng của khả năng thấm tới mô của thuốc thay đổi tùy theo vị trí nhiễm khuẩn. Hệ thần kinh trung ương là một vị trí mà ở đó sự quan trọng của việc kháng sinh có khả năng thấm tới vị trí nhiễm khuẩn được hay không thể hiện tương đối rõ ràng và điều này liên quan trực tiếp đến kết quả điều trị.Các kháng sinh không đạt được nồng độ điều trị trong dịch não tủy nên tránh sử dụng hoặc phải truyền dẫn trực tiếp vào dịch não tủy khi điều viêm màng não.
Bên cạnh máu, các loại dịch cơ thể khác mà trong đó thông tin về nồng độ thuốc có ý nghĩa quan trọng về lâm sàng bao gồm nước tiểu, hoạt dịch, dịch màng bụng.
Thông số dược động học như diện tích dưới đường cong AUC và nồng độ đỉnh (Cmax) có thể sử dụng để dự đoán được kết quả điều trị khi mà đạt được một tỷ lệ có ý nghĩa giữa AUC hoặc Cmax với nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). Đối với một vài thuốc, các thông số như tỷ lệ AUC/MIC, Cmax/MIC hoặc thời gian nồng độ thuốc trong máu cao MIC có thể giúp dự đoán được hiệu lực của thuốc.
Với các nhóm kháng sinh như penicillin và cephalosporin, đặc tính diệt khuẩn phụ thuộc vào thời gian có mối quan hệ trực tiếp vào thời gian nồng độ thuốc trong máu cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu.

Phối hợp kháng sinh điều trị

Phối hợp kháng sinh thường được sử dụng để mở rộng phổ bao vây khi điều trị theo kinh nghiệm, nhằm đạt được hiệp đồng tác dụng để tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh và ngăn ngừa phát sinh đề kháng.
Tăng cường sự bao phủ của kháng sinh thường cần thiết trong loại nhiễm khuẩn hỗn hợp khi có thể có mặt nhiều loại vi khuẩn, ví dụ nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn hố chậu là các loại nhiễm khuẩn mà có thể do nhiều loại vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí gây ra. Việc nới rộng phổ cũng là cần thiết trong các nhiễm khuẩn bệnh viện.

Hiệp đồng tác dụng

Việc đạt được hiệp đồng tác dụng kháng sinh là có lợi trong các nhiễm khuẩn do trực khuẩn gram âm gây ra trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Việc phối hợp giữa aminoglycosid và betalactam thường được sử dụng vì các kháng sinh này thường phối hợp với nhau tạo ra hiệp đồng tác dụng chống lại nhiều loại vi khuẩn. Tuy nhiên, dữ liệu ủng hộ sự vượt trội của hiệu quả hiệp đồng tác dụng so với việc không có hiệp đồng tác dụng vẫn chưa có cơ sở chắc chắn.
Việc hiệp đồng tác dụng khi kết hợp kháng sinh có thể cho hiệu quả tốt ở các nhiễm khuẩn gây ra bởi trực khuẩn mủ xanh cũng như các nhiễm khuẩn do các chủng cầu khuẩn đường ruột gây ra
Việc kết hợp kháng sinh để ngăn ngừa phát sinh đề kháng được áp dụng rộng rãi tuy nhiên thường không đạt được mục tiêu. Duy nhất trong điều trị bệnh lao phổi cho thấy việc phối hợp kháng sinh nhằm ngăn ngừa phát sinh đề kháng cho thấy hiệu quả rõ ràng.

Bất lợi của việc phối hợp thuốc

Bên cạnh những lợi ích có thể mang lại từ việc phối hợp thuốc thì cũng có những điểm bất lợi bao gồm tăng chi phí, tăng nguy cơ độc tính của thuốc và nguy cơ bội nhiễm thậm chí với vi khuẩn gia tăng đặc tính đề kháng.
Một số phối hợp kháng sinh là đối kháng, ví dụ các loại kháng sinh có khả năng kích thích vi khuẩn tăng sản xuất men beta-lactamse như cefoxitin có thể gây đối kháng bất lợi cho các kháng sinh không bền vững với beta-lactam như các kháng sinh penicillin hoặc imipenem.

Theo dõi đáp ứng điều trị

Sau khi liệu pháp kháng sinh được áp dụng, bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận các đáp ứng điều trị. Kết quả nuôi cấy và làm kháng sinh đồ của chủng vi khuẩn phân lập được phải được xem xét lại.
Nên sử dụng các loại kháng sinh phổ hẹp có tác dụng trên chủng vi khuẩn gây bệnh đã xác định.
Theo dõi bệnh nhân trên nhiều thông số bao gồm: số lượng tế bào bạch cầu, nhiệt độ, dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn, khả năng ăn uống, hình ảnh X-quang thích hợp và xác định nồng độ kháng sinh trong dịch cơ thể.
Khi tình trạng bệnh nhân được cải thiện, đường dùng kháng sinh nên được tái đánh giá. Đổi đường dùng thuốc sang đường uống được khuyến cáo trong nhiều loại nhiễm khuẩn. Các tiêu chuẩn ủng hộ cho việc đổi sang dùng đường uống bao gồm:

Toàn cảnh lâm sàng được cải thiện
Cắt sốt từ 8-24 giờ
Bạch cầu giảm
Đường tiêu hóa hoạt động bình thường

Thất bại trong điều trị kháng sinh

Có rất nhiều yếu tố có thể dẫn đến sự không đáp ứng điều trị trên bệnh nhân. Nó có thể do bệnh cảnh không phải là một tình trạng nhiễm khuẩn hoặc ban đầu đã không có vi khuẩn gây bệnh hoặc do không xác định được tác nhân gây bệnh. Các tác nhân khác liên quan trực tiếp đến việc lựa chọn thuốc, yếu tố cá thể bệnh nhân hoặc do vi khuẩn.Các lỗi, sai sót trong việc định danh vi khuẩn và đánh giá độ nhạy cảm thường hiếm gặp.

Thất bại điều trị do việc lựa chọn thuốc

Yếu tố liên quan trực tiếp đến lựa chọn thuốc bao gồm lựa không hợp lý loại kháng sinh, liều dùng hoặc đường dùng không hợp lý. Giảm hấp thu thuốc gây ra do bệnh đường tiêu hóa( ví dụ hội chứng ruột ngắn) hoặc do một tương tác thuốc (ví dụ phức hợp giữa các cation kim loại với fluoroquinolon dùng đường uống dẫn đến làm giảm hấp thu) có thể dẫn đến nồng độ thuốc trong máu nằm dưới nồng độ điều trị.
Tăng đào thải trừ thuốc cũng có thể là một nguyên nhân gây thất bại điều trị và có thể xảy ra trên bệnh nhân bị bệnh xơ nang hoặc người đang mang thai khi mà tốc độ thải trừ thuốc nhanh hoặc thể tích phân bố của thuốc lớn dẫn đến nồng độ thuốc trong huyết thanh thấp, đặc biệt là với aminoglycosid.
Một nguyên nhân thường dẫn đến thất bại điều trị là do kháng sinh thấm kém đến vị trí nhiễm khuẩn. Điều này đặc biệt đúng khi nhiễm khuẩn ở các vị trí như hệ thần kinh trung ương, mắt và tuyến tiền liệt.

Thất bại điều trị do yếu tố cá thể bệnh nhân

Bệnh nhân bị ức chế miễn dịch (bệnh nhân bị giảm bạch cầu hạt đang điều trị hóa trị; bệnh nhân bị hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) có thể đáp ứng kém với điều trị do hệ thống miễn dịch của họ không đủ để diệt sạch vi khuẩn ngay cả khi đã sử dụng một liệu pháp kháng sinh đầy đủ, hợp lý.
Một nguyên nhân khác liên quan đến việc cần thiết phải tiến hành phẫu thuật để dẫn lưu ổ áp xe hoặc loại bỏ dị vật hoặc/và các mô bị hoại tử. Nếu các vấn đề trên không được xử trí sẽ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng dai dẳng, đôi khi có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết ngay cả khi đã sử dụng một liệu pháp kháng sinh đầy đủ, hợp lý.

Thất bại điều trị gây ra bởi vi sinh vật gây bệnh

Các yếu tố liên quan đến mầm bệnh bao gồm sự phát triển đề kháng trong quá trình điều trị. Đề kháng tiên phát thường liên quan tới bản chất đề kháng của vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên, sự tiếp nhận được đặc tính đề kháng trong quá trình điều trị đang trở thành một vấn đề lớn.
Sự gia tăng đề kháng ở các chủng gây bệnh phần lớn gây ra bởi sự tiếp tục lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng cũng như trong bệnh viện và sự ngày càng phổ biến tình trạng các bệnh nhân suy giảm miễn dịch sử dụng kháng sinh kéo dài để ngăn ngừa nhiễm khuẩn cơ hội.