Nhiễm trùng da và mô mềm

Dịch: Phan Thúy Diễm (SV Dược 5 Đại học Tây Đô), DS. Nguyễn Phương Dung, DS. Thục Anh (giảng viên ĐH Y Dược Huế).

Nguồn: https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/bacterial-skin-and-soft-tissue-infections

Tóm tắt

Nhiễm trùng da do vi khuẩn là một tình trạng phổ biến thường gặp (ngoài cuộc sống) trong cấp cứu đa khoa và ở các khoa cấp cứu. Phương pháp điều trị tốt nhất cho các nhiễm trùng có mủ như nhọt hay áp xe là rạch và dẫn luuw thoát mủ ra, không cần thiết sử dụng kháng sinh. Hầu hết các bệnh nhiễm trùng da không biến chứng  yêu cầu sử dụngkháng sinh cần trị liệu từ 5-10 ngày.

Hiện nay,nhiễm trùng da có mủ do tụ cầu vàng kháng Methicillin (không đa đề kháng) nguồn gốc từ cộng đồng gây ra chiếm tỷ lệ cao. Do đó, cần thiết phải chọn kháng sinh có phổ kháng sinh phù hợp trong phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.

Mở đầu

Điều quan trọng đầu tiên là phải có một sự hiểu biết tốt về các biểu hiện lâm sàng thường gặp và các mầm bệnh liên quan đến nhiễm khuẩn da để có thể điều trị một cách thích hợp. Các loại nhiễm trùng da phụ thuộc vào độ sâu và vị trí trên da. Việc phân loại và cách thức điều trị được nêu trong Bảng 1 dưới đây.

Một số bệnh nhiễm trùng da và mô mềm, các lưu ý khi điều trị bệnh

CHỐC LỞ

Chốc lở là một nhiễm khuẩn ở bề mặt, có thể xâm lấn trực tiếp qua vùng da khỏe mạnh (chính) hoặc ở các vị trí da bị tổn thương (ít phổ biến hơn) (Hình 1). Chốc lở phổ biến ở trẻ em và rất dễ lây qua tiếp xúc. Có hai hình thức:

Chốc lở không bóng nước hoặc chốc lở vảy cứng là những vết thương màu vàng dễ nhận thấy  có thể bị ngứa. Thông thường hay xảy ra ở vùng mặt hoặc tứ chi

Chốc lở bóng nước – thường gây ra bởi Staphylococcus aureus. Các bóng nước có thể bị vỡ ra thành một lớp vỏ màu nâu.

Hình 1

NHỌT

Nhọt có liên quan đến nhiễm trùng của nang lông và mở rộng vào vùng mô dưới da. Chúng thường mềm, thường gây đau  nhưng thể trạng của bệnh nhân vẫn tốt. Trong hầu hết các trường hợp, nhọt có thể được điều trị chỉ bằng  rạch và rút hết mủ. Kháng sinh chỉ được chỉ định khi viêm tế bào lan rộng hoặc nhiễm trùng hệ thống.

BỆNH VIÊM NANG LÔNG

Biểu hiện của viêm nang lông là một vùng mụn mủ mọc ở những vùng da ẩm ướt. Bệnh thường gây ra bởi S. aureus nhưng cũng có thể liên quan  tới   một số sinh vật khác như Pseudomonas aeruginosa nếu có tiếp xúc vớiBồn tắm nước nóng, spa.

VIÊM MÔ TẾ BÀO VÀ VIÊM QUẦNG.

Biểu hiện của cả viêm mô tế bào và viêm quầng là vùng da đỏ và hơi nóng xuất hiện trên một diện tích rộng. Viêm nhiễm cục bộ thường đi kèm với viêm hạch bạch huyết. Một số bệnh nhân có thể cảm thấy không khỏe,  kèm sốt và có dấu hiệu  độc tính toàn thân. Bệnh thiếu máu cục bộ, mặc dù không phổ biến (< 5%), vẫn xảy ra.

Viêm quầng có thể ảnh hưởng đến lớp thượng bì và bề mặt bạch huyết. Các tổn thương trên da sẽ ngày càng tăng lên với sự phân chia rõ ràng của vùng da bị nhiễm bệnh. Viêm quầng thường xảy ra ở mặt (Hình 2), nhưng nó cũng có thể xảy ra ở các khu vực khác  như vùngchi dưới. Viêm quầng thường được gây ra bởi Streptococcus pyogenes (Streptococcus nhóm A).

                  Hình 2

Viêm mô tế bào nếu kéo dài hơn nữa sẽ ảnh hưởng đến lớp hạ bì và mô dưới da. Nó thường xảy ra ở chi dưới (Hình 3) và trong nhiều trường hợp chỉ xảy ra một bên chi. Viêm mô tế bào hai bên chi dưới rất hiếm gặp và thường có hiện tượng viêm da ứ đọng và không cần điều trị kháng sinh. Các vùng khác của cơ thể như mắt và thành bụng cũng có thể bị ảnh hưởng. Viêm các tế bào quanh ổ mắt thường liên quan đến mí mắt nhưng không lan rộng đến xương ổ mắt.Viêm mô tế bào là một nhiễm trùng nghiêm trọng, có thể gây tổn thương sâu  và làm suy yếu thị lực, chuyển động của mắt, thường gây đau.

Viêm mô tế bào thường do S. aureus hoặc Streptococcus tan huyết beta (nhóm A, B, C hoặc G) gây ra. Sự khác biệt giữa hai sinh vật này có thể giúp hướng dẫn trị liệu. Nhiễm Streptococcus thường  đặc trưng bởi sự xuất hiện đột ngột của một vùng da bị đỏ lan rộng, và viêm hạch bạch huyết. Nhiễm Staphylococcus thường xuất hiện một vết thương có mủ kèm mẩn đỏ. Cấy bệnh phẩm từ vết thương hoặc máu có thể giúp xác định vi sinh vậy gây bệnh. Tuy nhiên, nếu kết quả cấy âm tính, nên dùng những kháng sinh có phổ diệt được cả hai dạng vi khuẩn (ví dụ flucloxacillin, dicloxacillin, cephalexin, clindamycin).

Phương pháp chẩn đoán viêm tế bào

Khi đánh giá bệnh nhân bị viêm tế bào nên xem xét cụ thể các đặc điểm của bệnh một cách hệ thống. Các khả năng bị nhiễm trùng cũng nên được xem xét. Bao gồm như:

Vết thương hở trên da như: vết cắn của côn trùng, vết thương, vết xước

Nhiễm trùng da có sẵn:  nấm nhầy, chốc lở

Bệnh dưới da:  eczema, bệnh vẩy nến

Hạch lympho

Bệnh mạch máu ngoại vi với sự khiếm khuyết của động mạch.

Suy tĩnh mạch mạn tính

Điều quan trọng là phải xem xét các nguyên nhân ít gặp hơn của nhiễm trùng da liên quan đến các tình huống lâm sàng cụ thể hoặc các phơi nhiễm (Bảng 2). Xem xét nhiễm trùng da do các nguyên nhân hiếm gặp liên quan tới các tình huống lâm sàng đặc biệt hoặc các phơi nhiễm cũng không kém phần quan trọng.

Trong những trường hợp này, cần thu thập mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn Kiểm tra độ nhạy cảm và sử dụng phác đồ điều trị phổ rộng để kiểm soát tất cả các mầm bệnh có khả năng.

Bảng 2 nhiễm trùng da liên quan đến các phơi nhiễm bất thường và bệnh cảnh lâm sàng

Nhiều trường hợp có thể bị nhầm lẫn như viêm tế bào. Nên được xem xét

như các case không điển hình để tránh việc sử dụng kháng sinh không cần thiết.

Các chẩn đoán phân biệt viêm tế bào

Viêm da ứ đọng

Viêm huyết khối tĩnh mạch bề mặt

Bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu

Suy tim sung huyết

Phản ứng thuốc

Côn trung cắn

Viêm da

Bệnh gút cấp tính

 NHIỄM TRÙNG GÂY HOẠI TỬ DA

Nhiễm trùng gây hoại tử da , được biết đến nhiều nhất là nhiễm trùng hoại tử, là một trường hợp khẩn cấp cần phải cắt bỏ các vùng da bị hoại tử và  và sử dụng  thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch thích hợp. Nhiễm trùng có thể do một hoặc nhiều mầm bệnh gây ra (ví dụ: S. pyogenes, âm tính Gram, Clostridium).

Nhiễm trùng thường liên quan đến sự hoại tử của mô mềm hoặc cơ bắp. Đặc điểm lâm sàng điển hình đầu tiên là sự ứ đọng và ban đỏ của vùng bị ảnh hưởng gây ra những thay đổi trên da, ngoài ra có thể gây đau đớn cho người bị. Khi nhiễm trùng tiến triển, da có thể thay đổi màu sắc thành màu tím hoặc xanh lam và cuối cùng sẽ vỡ ra, và hoại tử (Hình 4). Bệnh nhân thường có độc tính toàn thân, mất ổn định huyết động mạch và suy đa tạng.

Hình 4

Các trường hợp này cần thiết phải nhập viện khẩn cấp.Phẫu thuật thăm dò là cách duy nhất để có thể chẩn đoán viêm hoại tử, chọc dò dịch phẩm cũng cho phép để nuôi cấy, xác định loại kháng sinh điều trị.

TỤ CẦU VÀNG KHÁNG METHICILLIN (MRSA)

Tỷ lệ nhiễm trùng da do MRSA gia tăng một cách nhanh chóng không những ở Úc mà  trên toàn thế giới. Điều quan trọng là phải xem xét mầm bệnh đó để dự tính sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong việc nhiễm trùng da (clindamycin hoặc trimethoprim kết hợp với sulfamethoxazole). Cần phải cấy và làm các  các xét nghiệm về độ mẫn cảm của vi khuẩn để có hướng điều trị đúng, vì MRSA có nguồn gốc từ cộng đồng có  khả năng kháng  kháng sinh nhóm beta-lactam như flucloxacillin, dicloxacillin và cephalosporin.

KHI NÀO NÊN SỬ DỤNG  KHÁNG SINH TẠI CHỖ

Theo những các khuyến cáo  hiện nay, mupirocin dùng tại chỗ được khuyến cáo trong trường hợp bệnh chốc lở nhẹ và viêm nang lông. Tất cả các bệnh nhiễm trùng khác cần được điều trị bằng cách rạch và rút hết mủ  hoặc sử dụng  kháng sinh đường uống và đường tĩnh mạch. Phương pháp đơn trị axit fusidic tại chỗ có liên quan đến sự đề kháng acid fusidic tăng lên giữa các chủng S. aureus. Do vậy chúng tôi không khuyến khích sử dụng phương pháp này một mình mà không kết hợp với thuốc khác.

KHI NÀO NÊN SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐƯỜNG UỐNG

Bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm độc toàn thân và những bệnh kèm không kiểm soát có thể được điều trị bằng kháng sinh đường uống như  bệnh nhân ngoại trú.

KHI NÀO CẦN NHẬP VIỆN VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TĨNH MẠCH

Bệnh nhân bị bệnh nặng có những biểu hiện xấu sẽ cần được giám sát tại bệnh viện và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch. Các kháng sinh không dùng đường uống (Parenteral antibiotics) có thể được sử dụng cho bệnh nhân nội trú hoặc bệnh nhân ngoại trú hoặc thông qua các chương trình của bệnh viện.

Khi nhập viện, bệnh nhân còn được theo dõi cụ thể: (Các yếu tố cần được kiểm soát khi nhập viện:)

Các bệnh kèm theo (suy thận, tiểu đường, suy tim sung huyết, cắt lách) hoặc ức chế miễn dịch

Nhiễm trùng tiến triển  nhanh

Nhiễm trùng trên diện rộng và sâu (sự phồng, rộp, hoại tử …)

Sốt cao kèm rét run

Mất ổn định huyết động

Mụn trứng cá hoặc vết cắn (đặc biệt là trên mặt hoặc bàn tay) đòi hỏi phải phẫu thuật.

Thiếu đáp ứng toàn thân hoặc tại chỗ đối với kháng sinh đường uống

Nuôi cấy máu

Không thể dung nạp hoặc hấp thụ kháng sinh đường uống.

LÀM THẾ NÀO ĐỂ KIỂM SOÁT NHIỄM TRÙNG DA TÁI PHÁT

Viêm tế bào tái phát là rất phức tạp, có thể gây viêm và phá vỡ hệ thống bạch huyết và thậm chí gây phù nề hạch bạch huyết. Các bộ phận sau bị nhiễm bệnh dễ bị nhiễm trùng hơn. Các chi dưới dễ bị nhiễm trùng hơn cả, sau đó là một vòng luẩn quẩn của viêm da, sung phù chi.

Điều trị nguyên nhân bệnh là bước quan trọng nhất trong việc phòng ngừa tái phát.

Trong trường hợp mắc bệnh bạch huyết mãn tính và ứ đọng tĩnh mạch, nén chặt các chi bị tổn thương bằng băng hoặc vớ làm tăng sự hồi phục tĩnh mạch và co bóp của các ống bạch huyết, do đó giảm sưng và viêm tế bào. Các biện pháp hỗ trợ khác như nâng chi lên cũng có thể giảm nhẹ triệu chứng. Ví dụ như viêm tế bào chân, nâng bàn chân lên cao hơn hông với đệm hỗ trợ sẽ giúp giảm sưng và đau. Các thuốc kháng sinh dự phòng dài hạn bao gồm penicillin hoặc cephalexin uống hai lần mỗi ngày trong trường hợp viêm túi mủ do Streptococcal tái phát cho thấy lợi ích về chi phí điều trị và có cải thiện triệu chứng .

Nhiễm trùng tụ cầu tái phát

Kết luận

Nhiễm trùng da do vi khuẩn có nhiều dạng, từ nhiễm trùng cục bộ nhỏ, đến những loại nhiễm trùng tiến triển nhanh, gây độc tính toàn thân, và có tỉ lệ tử vong đáng kể. Điều quan trọng là có thể nhận biếtvà điều trị các nhiễm trùng này trong cộng đồng, và trong trường hợp nhiễm trùng nghiêm trọng, bệnh nhân cần phải nhập viện kịp thời để chăm sóc đặc biệt.