Tư vấn tại quầy thuốc – Ợ nóng

Người dịch: DS. Đậu Thị Tố Nga, tốt nghiệp tại Trường Đại học Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy – A Guide to management of common illnesses 7th.

Các triệu chứng của ợ nóng được gây ra do sự trào ngược các chất, đặc biệt là acid từ dạ dày vào thực quản, gây kích ứng bề mặt niêm mạc nhạy cảm củathực quản. Bệnh nhân thường mô tả các triệu chứng của chứng ợ nóng điển hình gồm: cảm giác nóng khó chịu/đau ở dạ dày, lan ra sau xương ức. Bằng cách thăm hỏi kĩ càng, dược sĩ có thể nhận biết các tình trạng có nguy cơ nghiêm trọng hơn.

Các thông tin dược sĩ cần thu thập từ bệnh nhân

• Tuổi
• Các triệu chứng: Ợ nóng, khó nuốt, đầy hơi
• Các yếu tố liên quan: phụ nữ có thai, các yếu tố tăng nặng, các yếu tố làm giảm, cân nặng, thói quen hút thuốc, ăn uống
• Thuốc: các thuốc đã thử để điều trị, các thuốc khác đang dùng

1. Tầm quan trọng của các thông tin thu thập

1.1 Tuổi

  Các triệu chứng của trào ngược và viêm thực quản thường xảy ra hơn ở các bệnh nhân trên 55 tuổi. Ợ nóng thường không gặp ở trẻ nhỏ, mặc dù các triệu chứng có thể xảy ra ở người trưởng thành trẻ, đặc biệt ở phụ nữ có thai. Trẻ em với các triệu chứng ợ nóng do đó cần được yêu cầu đi khám bác sĩ.

1.2 Các triệu chứng/các yếu tố liên quan

• Cảm giác nóng khó chịu ở phần trên dạ dày (thượng vị) và cảm giác nóng di chuyển ra sau xương ức. Cảm giác đau có thể chỉ ở phần dưới dạ dày hoặc thỉnh thoảng ở phía trên bên phải dạ dày hướng tới họng, gây cảm giác vị acid ở miệng.
• Việc quyết định một bệnh nhân có cần được điều trị hay không khi bị chứng ợ nóng phụ thuộc vào các yếu tố làm giảm hoặc làm trầm trọng hơn triệu chứng đó. Chứng ợ nóng thường xảy ra khi gập người hoặc khi nằm. Xảy ra nhiều hơn ở người thừa cân và tăng nặng hơn khi tăng cân. Có dễ xảy ra sau một bữa ăn no. Ợ hơi có thể gây ra hoặc làm trầm trọng hơn chứng ợ nóng. Nhiều bệnh nhân có thói quen sợ nuốt để làm sạch cổ họng.  Mỗi khi nuốt, không khí bị đẩy xuống dạ dày và làm căng dạ dày. Điều này gây cảm giác khó chịu và cảm giác khó chịu này giảm đi khi ợ xuất hiện sau đó, nhưng phản ứng ợ lại có khuynh hướng liên quan đến phản ứng trào ngược acid dạ dày.

a. Cơn đau nghiêm trọng

Thỉnh thoảng những cơn đau có thể đến bất ngờ và dữ dội, thậm chí lan ra sau lưng và tay. Trong những trường hợp này, những triệuchứng này khó phân biệt với một cơn đau tim, do đó nên khuyên bệnh nhân đi khám bác sĩ.  Thỉnh thoảng có những bệnh nhân nhập viên với nghi ngờ đau tim nhưng hóa ra là bị  viêm thực quản. Xem thêm thông tin ở bài Đau ngực.

b. Khó nuốt

Khó nuốt phải được xem là một triệu chứng nghiêm trọng. Khó nuốt  có thể là cảm giác khó chịu khi nuốt thức ăn hoặc đồ uống hoặc  cảm giác khi thức ăn hoặc chất lỏng dính vào thực quản/cổ họng. Cả 2 trường hợp này cần phải đề nghị đi khám (xem  “ Khi nào cần đề nghị bệnh nhân đi khám bác sĩ” ở phía dưới).  Có thể cảm giác khó chịu này là tình trạng thứ phát xảy ra sau trào ngược acid (bệnh trào ngược dạ dày-thực quản)., đặc biết xảy ra khi nuốt đồ uống nóng hoặc các chất lỏng có tính kích ứng như rượu, nước trái cây. Tiền sử có cảm giác dính thức ăn khi nuốt hoặc  thức ăn dường như không rơi xuống dạ dày cần chỉ định được khám bác sĩ ngay lập tức. Nó có thể do tắc nghẽn thực quản, ví dụ bởi một khối u.

c. Sự trào ngược (Regurgitation)

Trào ngược có thể kèmchứng khó nuốt. Nó xảy ra khi thức ăn đã ăn bị dính vào thực quản và bị nôn/ợ trở lại mà không đi vào được dạ dày. Điều này xảy ra do sự tắc nghẽn cơ học trong thực quản.  Triệu chứng này có thể gây ra bởi ung thư hoặc may mắn hơn bởi những nguyên nhân ít nghiêm trọng hơn như hẹp ống tiêu hóa.  Hẹp ống tiêu hóa bị gây nên bởi tình trạng kéo dài của trào ngược acid cùng với viêm thực quản.Tình trạng viêm liên tục  thực quản tạo các sẹo làm hẹp đường thực quản. Vấn đề này có thể được điều trị bằng làm giãn thực quản dùng  nội soi sợi quang . Tuy nhiên, việc kiểm tra và xét nghiệm y khoa chuyên sâu hơn là cần thiết để xác định nguyên nhân gây lên sự trào ngược.

d. Phụ nữ có thai

Ước tính có khoảng hơn một nửa số phụ nữ có thai phải chịu đựng chứng ợ nóng. Các phụ nữ mang thai trên 30 tuổi có vẻ gặp vấn đề này nhiều hơn.  Các triệu chứng xảy ra do tăng áp lực trong bụng và giảm khả năng co thắt của cơ vòng thực quản. Người ta cho rằng hormone, đặc biệt là progesterone, có vai trò quan trọng  làm giảm trương lực cơ vòng. Chứng ợ nóng thường bắt đầy từ giữa đến cuối thai kì,  nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kì giai đoạn nào của thai kì. Vấn đề này có thể thỉnh thoảng xảy ra liên quan đến stress.

1.3. Thuốc

• Người dược sĩ nên xác định xem bệnh nhân đã dùng bất kì loại thuốc thuốc nào để điều trị các triệu chứng này hay không. Bất kỳ loại thuốc nào khác mà bệnh nhân đã sử dụng cũng nên được xác định; một số thuốc có thể gây nên các triệu chưng của ợ nóng, ví dụ nhóm kháng cholinergic như chống trầm cảm 3 vòng, chẹn kênh canxi, cafein trong hỗn hợp giảm đau hoặc khi được sử dụng như là một chất kích thích.
• Không đáp ứng với các thuốc kháng acid và cảm giác đau lan ra cánh tay có thể hàm nghĩa rằng đau không phải do trào ngược acid. Mặc dù nó vẫn có thể là một nguyên nhân, nhưng các nguyên nhân khác như bệnh tim thiếu máu cục bộ và  bệnh túi mật  nên được cân nhắc.

2. Khi nào cần khuyên bệnh nhân đi khám bác sĩ

• Không đáp ứng với các thuốc kháng acid.

• Cảm giác đau lan ra cánh tay.
• Khó nuốt
• Ợ/nôn
• Xảy ra trong thời gian dài
• Mức độ nặng tăng dần
• Trẻ em

3. Tiến độ điều trị

Nếu các triệu chứng không đáp ứng sau điều trị 1 tuần, bệnh nhân nên đi khám bác sĩ.

4. Quản lý

Các triệu chưng của ợ nóng đáp ứng tốt với điều trị bằng các thuốc không kê đơn, và dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp các lời khuyên thiết thực về các biện pháp để ngăn chặn sự tái phát. Các dược sĩ sẽ đánh giá chuyên môn để quyết định có cần hay không việc sử dụng các thuốc kháng acid/alginat, kháng H2 hoặc ức chế bơm proton (PPI) (omeprazole, pantoprazole, rabeprazole) như điều trị đầu tay.  Lựa chọn điều trị cũng nên căn cứ vào sở thích, ý kiến của bệnh nhân.

• Thuốc kháng acid

Các kháng acid có thể có hiệu quả trong kiểm soát các triệu chứng của ợ nóng và trào ngược, và có tác dụng hơn khi kết hợp với một alginat. Dược sĩ lựa chọn kháng acid có thể dựa theo các hướng dẫn như trong bài chứng khó tiêu . Các sản phẩm có hàm lượng natri cao nên được tránh sử dụng cho những bệnh nhân có chế độ ăn hạn chế natri (ví dụ bệnh nhân suy tim hoặc có các vấn đề về gan, thận).

• Thuốc Alginat

Thuốc alginat tạo thành các mảng nằm trên bề mặt dạ dày và ngăn cản sự trào ngược. Một số alginat chứa natri bicarbonate, khi kết hợp với acid sẽ giải phóng carbon dioxid trong dạ dày, làm nổi các mảng trên bề mặt dạ dày. Nếu bệnh nhân cần dùng các sản phẩm có hàm lượng natri thấp thì người dược sĩ có thể khuyên dùng một sản phẩm chứa kali carbonat để thay thế. Các sản phẩm alginat có lượng natri thấp sẽ hữu dụng cho việc điều trị ợ nóng ở các bệnh nhân đang có chế độ ăn hạn chế muối.

• Kháng H2 (famotidine và ranitidine)

Famotidin và ranitidine có thể được sử dụng trong điều trị ngắn hạn chứng khó tiêu, chứng tăng acid và ợ nóng ở người lớn và trẻ em trên 16 tuổi (xem bài Khó tiêu). Hạn chế điều trị được áp dụng để đảm bảo bệnh nhân khôngtự ý điều trị dài hạn. Người dược sĩ và các nhân viên bán hàng có thể hỏi bệnh nhân vẫn đang tiếp tục dùng thuốc hay chỉ dùng ngắt quãng khi bệnh nhân mua lại thuốc. Các kháng H2 có tác dụng kéo dài (đến 8-9 tiếng) và khởi phát tác dụng lâu hơn các kháng acid. Ở những bệnh nhân mà thức ăn là yếu tổ khởi phát ợ nóng,  kháng H2 nên được dùng trước  ăn 1 tiếng. Các kháng H2 cũng có hiệu quả phòng bệnh ợ nóng về đêm. Đau đầu, chóng mặt, tiêu chảy và phát ban da đã được ghi nhận như là các tác dụng không mong muốn nhưng không phổ biến.

Các nhà sản xuất thông báo rằng bệnh nhân không nên sử dụng famotidine hoặc ranitidine OTC mà không có sự kiểm tra bởi bác sĩ nếu họ đang sử dụng các thuốc kê đơn khác.

Famotidin: 

Famotidin được cấp phép là một thuốc OTC với liều tối đa là 10mg và liều tối đa hàng ngày là 20mg. Famotidin có dạng viên nén kết hợp với các kháng acid magie hydroxyd và canxi carbonat.  Ý tưởng của dạng kết hợp này là giúp giảm nhanh các triệu chứng bằng các kháng acid và sau đó cung cấp tác dụng kéo dài bởi famotidin.  Thời gian tối đa điều trị là 6 ngày.

Ranitidin

Ranitidin được cấp phép là một thuốc OTC được sử dụng với liều 75mg, liều tối đa hàng ngày là 300mg. Có thể được sử dụng lên tới 2 tuần.

• Ức chế bơm proton (PPI)

Omeprazole, pantoprazole và rabeprazole có thể được sử dụng để làm giảm các triệu chứng của ợ nóng có kèm trào ngược ở người lớn. PPI  được xem như là một trong số các thuốc có hiệu quả nhất làm giảm ợ nóng.  Có thế mất một ngày hoặc hơn để đạt được hiệu quả đầy đủ.  Trong thời gian này, bệnh nhân với các triệu chứng đang tiến triển có thể sử dụng đồng thời thuốc kháng acid. PPI hoạt động bằng cách cản trở sự tiết acid  ở dạ dày. Chúng ức chế giai đoạn cuối của việc sản sinh acid dạ dày bằng cách ức chế enzyme ATPase Kali-Hydrogen ở tế bào thành dạ dày (còn được biết đến là bơm proton). Omeprazole và rabeprazole được cấp phép là một thuốc OTC ở dạng viên nén 10mg, pantoprazol 20mg, liều được thể hiện trên bảng sau:

Hàm lượng và liều dùng của các PPI dạng OTC

Những bệnh nhân đang dùng PPI nên được khuyên tránh dùng kháng H2 cùng lúc. Các viên thuốc nên được nuốt trọn với nhiều nước trước bữa ăn. Điều quan trong là các viên thuốc không được bẻ hoặc nhai. Rượu và thức ăn không ảnh hưởng đến sự hấp thu của PPI. Nếu không làm giảm được triệu chứng trong 2 tuần, bệnh nhân nên đươc đề nghị đến khám bác sĩ. PPIkhông nên được sử dụng trong thời gian thai kì và cho con bú. Buồn ngủ, gây lơ mơ là ADR đã được ghi nhận nhưng hiếm gặp. Điều trị với PPI có thể gây kết quả âm tính giả khi test hơi thở để phát hiện vi khuẩn Helicobacter.

5. Những lưu ý thực hành

Béo phì:

 Nếu bệnh nhân thừa cân, nên khuyên bệnh nhân giảm cân (xem mục “ Quản lý cân nặng ăng” trong bài “Phòng các bệnh về tim”). Có một số bằng chứng cho thấy việc giảm cân làm giảm các triệu chứng của ợ nóng.

Thức ăn

Các bữa ăn nhỏ, thường xuyên thì tốt hơn so với các bữa ăn lớn, vì giảm lượng thức ăn trong dạ dày sẽ làm giảm sự căng dạ dày, giúp ngăn cản sự trào ngược. Sự tháo rỗng dạ dày bị chậm lại khi có một lượng lớn thức ăn trong dạ dày, có thẻ làm trầm trọng các triệu chứng hơn. Đồ ăn giàu chất béo trì hoãn sự tháo rỗng của dạ dày. Tốt nhất nên ăn bữa tối trước khi đi ngủ vài tiếng.

Tư thế

Cong người, khom/gập, thậm chí ngồi sụp xuống có thể gây ra ợ nóng và nên tránh nếu có thể. Tốt hơn là nên ngồi xổm thay cho khom người xuống. Vì  các triệu chứng thường nặng hơn khi bệnh nhân nằm, có bằng chứng cho rằng việc kê cao đầu giường có thể làm giảm cả tiết acid và số lần trào ngược.

Sử dụng thêm gối thường được khuyên dùng nhưng không hiệu quả bằng việc kê cao đầu giường khi ngủ.  Nguyên nhân là việc sử dụng thêm gối chỉ nâng cao phần trên của cơ thể và gập người ở phần chỗ thắt lưng, có thể dẫn đến tăng áp lực ở dạ dày.

Quần áo

Quần áo chật, siết chặt, đặc biệt là có nịt, có thể là một yếu tố làm tăng nặng bệnh và nên tránh.

Các yếu tố tăng nặng khác

Hút thuốc, rượu, café, sô cô la tác động trực tiếp làm giảm trương lực cơ vòng tâm vị, do đó góp phần tăng triệu chứng. Người dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra lời  khuyên giúp bệnh nhân ngừng hút thuốc, cung cấp sản phẩm cai thuốc khi cần (xem chương “ Phòng bệnh tim”). Nếu bệnh nhân biết việc ngừng thuốc lá giúp làm giảm sự khó chịu gây ra bởi chứng ợ nóng, thì bệnh nhân sẽ có thêm động lực để cai thuốc lá.

6. Các trường hợp ợ nóng trong thực hành

Quan điểm của bệnh nhân

Tôi đang gặp vấn đề với chứng ợ nóng. Thực tế thì đó là một trong những lý do khiến tôi muốn giảm cân. Tôi quen với việc bị nó trong một thời gian, nhưng sau đó thì nó xuất hiện thường xuyên hơn. Nó từng chỉ xảy ra ban đêm, nhưng sau đó thì xảy ra vào giữa ngày. Cảm giác nóng ở vùng ngực, lan vào cổ họng. Tạo vị khủng khiếp ở cổ họng. Vì nó xảy ra trong suốt cả ngày nên tôi mang các thuốc antacid theo mình trong túi. Tôi chưa đi khám bác sĩ. Tôi nhận thấy rằng khi cân nặng của mình giảm đến một mức độ nhất định

(dưới ngưỡng  béo phì) thì  chứng ợ nóng hết.  Có vẻ như tăng cân làm nó quay trở lại.

Ca 1

Bà A. là một phụ nữ khoảng 50 tuổi, muốn xin một vài lời khuyên về vấn đề dạ dày. Trong khi hỏi bệnh, bạn biết được bà ấy có cảm giác nóng chỉ ở phần xương ức và cổ họng, thường kèm theo vị đắng, giống như thể thức ăn bị trào ngược lại. Cảm giác khó chịu càng tệ hơn khi ngủ buổi đêm và khi cúi người trong khi làm vườn. Bà A. gặp vấn đề này khoảng 1 hoặc 2 tuần và chưa điều trị gì. Bà A. không uống bất kỳ loại thuốc nào từ bác sĩ. Nhìn sơ qua,  bà A. bị béo phì. Bạn hỏi bà A. xem các triệu chứng tồi tệ hơn ở các thời điểm đặc biệt nào không và bà ấy cho biết những triệu chứng tồi tệ nhất xuất hiện một thời gian ngắn sau khi đi ngủ buổi tối.

Quan điểm của dược sĩ

Người phụ nữ này có những triệu chứng điển hình của chứng ợ nóng : đau ở vùng ức và trào ngược. Vấn đề trầm trọng hơn vào buổi tối sau khi ngủ thường gặp trong chứng ợ nóng.  Cô A. có các triệu chứng này trong khoảng 2 tuần và đang không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào. Đó là lý do để khuyên bệnh nhân sử dụng một sản phẩm kháng  acid-bao niêm mạc khoảng 1h sau ăn và trước khi đi ngủ, một kháng H2 hoặc một PPI. Lời khuyên có thể bao gồm cả lời khuyên một cách tế nhị rằng các triệu chứng của bà A. sẽ được cải thiện nếu bà ấy thực hiện giảm cân. Nếu nhà thuốc của bạn cung cấp một dịch cụ giúp cân nặng, bạn có thể hỏi cô A. có hứng thú tham gia không. Ngoài ra, lời khuyên về ăn uống và liên hệ với hội những người giảm cân khác có thể đưa ra. Bà A. có thể cũng nên giảm bớt việc uống trà, cafe, nếu đang hút thuốc, hãy dừng hút thuốc. Đó là danh sách các thay đổi  lối sống có lợi.  Có thể là một ý tưởng hay khi  giải thích cho bà A. về các yếu tố giúp giảm tình trạng bệnh và có thể thảo luận với bà ấy xem nên bắt đầu áp dụng điều gì. Thành công sẽ đạt được và  duy trì chỉ cần bà ấy quyết định thay đổi một lần. Phụ nữ mãn kinh thường gặp chứng ợ nóng hơn, và sự tăng cân ở giai đoạn này làm tăng nặng vấn đề hơn.

Quan điểm của bác sĩ

Lời khuyên của dược sĩ là hợp lý. Sự trào ngược acid có vẻ là lời giải thích cho các triệu chứng của cô ấy.  Từ những thông tin cung cấp vẫn chưa rõ liệu bà A. đang muốn tìm một loại thuốc để điều trị bệnh hay chỉ đơn giản muốn biết nguyên nhân của triệu chứng, hay cả hai. Sẽ luôn là hữu ích nếu tìm hiểu những mong đợi của bệnh nhân để giúp cho kết quả tư vấn được hiệu quả hơn.  Trong trường hợp này,  khối lượng thông tin cần trao đổi giữa dược sĩ và bà A. là khá lớn vì lượng lớn thông tin cần được cung cấp, cả về việc giải thích nguyên nhân triệu chứng (cung cấp các mô tả  dễ hiểu về thực quản, dạ dày, sự trào ngược) và lời khuyên về điều trị và lối sống. Có thể cần  đề nghị một buổi thảo luận sau đó để kiểm tra tiến độ và củng cố lời khuyên cho bệnh nhân. Nếu chứng ợ nóng không được cải thiện, nên đề nghị bà ấy đến khám bác sĩ.

Bước tiếp theo của bác sĩ sẽ phụ thuộc nhiều vào các thông tin này. Nếu một tiền sử rõ ràng cho thấy chứng ợ nóng bị gây ra bởi chứng trào ngược , thì lời khuyên của dược sĩ  về tư thế, cân nặng, chế độ ăn, hút thuốc, rượu sẽ là thích hợp. Nếu cần dùng thuốc , các kháng acid hoặc alginat nên được thử dùng. Nếu các triệu chứng nghiêm trọng, một kháng H2 hoặc một PPI sẽ là lựa chọn thích hợp. Trong các trường hợp các triệu chứng dai dẳng  hoặc chẩn đoán không chắc chắn, việc giới thiệu đi nội soi sẽ là cần thiết. Vi khuẩn helicobacter pylori không được cho là đóng vai trò quan trong trong quản lý chứng ợ nóng.

Ca 2

Bạn được yêu cầu đưa ra lời khuyên với chứng ợ nóng hỗn hợp nặng cho ông H., một người dân địa phương  hơn 50 tuổi đang làm việc ở một nhà kho gần đó. Ông H. kể rằng ông có cảm giác ợ nóng tồi tệ và bác sĩ đã kê 1 số thuốc cách đây khoảng 1 tuần. Bạn nhớ đã bán một đơn thuốc pha chế một thuốc dung dịch bao niêm mạc. Chai thuốc bệnh nhân đã dùng hết và bệnh không cải thiện. Khi hỏi ông ấy vềvị trí đau, ông H.  chỉ vào ngực và  siết tay lại khi  mô tả cơn đau mà ông cảm giác rất nặng nề. Bạn hỏi rằng cảm giác đau có di chuyển không, ông H. kể rằng thỉnh thoảng có lan lên phần cổ và họng.  Ông H. có hút thuốc và chưa dùng bất kỳ thuốc nào.Khi hỏi cơn đau có trầm trọng hơn không khi gập người và nằm xuống, ông H. bảo không nhưng ông kể rằng ông thường bị đau khi đang làm việc, đặc biệt vào những ngày bận rộn.

Quan điểm của dược sĩ

Người đàn ông này nên đến gặp bác sĩ ngay. Các triệu chứng mà ông ấy mô tả không phải là những triệu chứng điển hình của chứng ợ nóng. Hơn nữa, ông ấy đang dùng sản phẩm bao niêm mạc nhưng không có hiệu quả. Các triệu chứng của ông H.  là đáng lo ngại; chứng ợ nóng  có liên quan đến gắng sức khi làm việc và hướng lan của vị trí đau lan gợi ý một nguyên nhân nghiêm trọng.

Quan điểm của bác sĩ

Miêu tả của ông H. gợi  ý chứng đau thắt ngực. Ông ấy nên được khuyên là cần đi khám bác sĩ ngay. Dác sĩ sẽ hỏi thêm nhiều thông tin chi tiết hơn về cơn đau, như khoảng  thời gian và đau có xuất hiện khi gắng sức hoặc không gắng sức. Nếu  đau thường xuyên, kéo dài và không giảm khi nghỉ ngơi thì nên sắp xếp nhập viện ngay lập tức vì có  đau thắt ngực tăng dần hoặc không ổn định.

Nếu không cần nhập viện nội trú khẩn cấp, bác sĩ sẽ tiến hành đánh giá đầy đủ hơn bao gồm các kiểm tra, điện tâm đồ  (ECG), phân tích nước tiểu và máu. Và có thể phải sử dụng thuốc như aspirin, glyceryl trinitrate (GTN), chẹn beta, một nitrat tác dụng kéo dài hoặc một chẹn kênh canxi và cần giới thiệu gấp bệnh nhân ngoại trú đến thăm khám tại một bác sĩ tim mạch. Ông H. nên được khuyên ngừng hút thuốc. Các đánh giá chi tiết hơn có thể được thực hiện tại bệnh viện. Bao gồm các kiểm tra điện tim gắng sức và chụp động mạch vành. Chụp động mạch vành cho thấy hình ảnh các mạch máu cung cấp máu cho  cơ tim và nên đánh giá em có cần phẫu thuật hay không.