Tháng chín 27, 2016

Phân tích đơn thuốc Đái tháo đường

Ông A có các cơn hạ đường huyết khi dùng Victoza (liraglutid)

Người dịch : Trấn Phương Thảo, SVD%, ĐH Dược Hà Nội.

Người hiệu đính: DS. Đỗ Thị Hà, BV Roanne, Pháp

Nguồn: Le Moniteur des pharmacies | N° 3016 | Cahier 2 | 25 janvier 2014.

Tình huống :

Ông T., 62 tuổi, bị tiểu đường typ 2, thừa cân và hút thuốc lá, được diều trị bắng metformin 1000 mg glimepiride 4 mg và Xelevia (sitagliptine).

Tuy nhiên việc điều trị bằng ba thuốc ĐTĐ đường uống không đủ để ổn định đường huyết cho bệnh nhân: kết quả hóa sinh mới nhất của ông là HbA1c> 8%. Theo yêu cầu của bác sĩ, ông T đã đến bác sĩ nội tiết tư vấn, và bác sĩ đã thay Xelevia bằngVictoza (Liraglutid).

– Đơn thuốc mới:

Metformine 1 000 mg : 1 viên vào sáng, trưa, tối (uống khi ăn).

Glimepiride 3 mg : 1 viên trước bữa sáng.

Victoza dung dịch tiêm 6 mg/ml : 0,6 mg/ ngày trong 1 tuấn sau đó 1,2 mg/ngày trong 1 tháng.

Ngoài ra ông T còn đang điều trị rối loạn lipid máu và tăng huyết áp bằng Pravastatine và Irbersartan.

Tiếp nhận đơn:

1. Đơn thuốc cho ai:

Ông T., 62 tuổi, thừa cân, hút thuốc lá.

2. Do bác sĩ nào?

Bác sĩ nội tiết.

3. Đơn thuốc có phù hợp quy chế?

Có

Hoàn cảnh của đơn thuốc là gì?

1. Thông tin của bệnh nhân?

Lối sống tốt, hút thuốc lá, dù cố gắng để bỏ thuốc lá, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu vừa phải, đang được theo dõi bệnh tiểu đường typ 2 trong 4 năm.

2. Lý do của tư vấn?

Các bác sĩ đa khoa khuyên bệnh nhân đến chuyên khoa nội tiết để cải thiện việc kiểm soát bệnh tiểu đường.

3. Bác sĩ đã nói gì với bệnh nhân?

” Xelevia được thay bởi Victoza, 1 thuốc đường tiêm khác với insulin và điều đó sẽ giúp kiểm soát trọng lượng của bác. Ban đầu, bác sẽ cần phải đo đường huyết 4 lần 1 ngày “

4. Xác định tiền sử bệnh nhân

Tiền sử dùng thuốc cho thấy bệnh nhân thường xuyên dùng các thuốc hạ đường huyết và các thuốc khác( Pravastatin và Irbersartan). Ông T đã có mấy đo đường huyết tại nhà từ khi uống sulfonylure, và ông đo 2-3 lần 1 tuần.

Việc kê đơn có nhất quán?

1. Đơn thuốc gồm những gì?

Metformin, thuốc điều trị đái tháo đường đường uống bằng cách giảm sản xuất glucose ở gan và tăng cường sử dụng glucose ở cơ quan. Thuốc không gây hạ đường huyết.

Glimepiride, một sulfamide hạ đường huyết, kích thích tiết insulin độc lập với glucose máu.

Liraglutide (Victoza bút tiêm sẵn đa liều) là một chất giống GLP-1, một hormone incretin nội làm tăng tiết insulin phụ thuộc glucose, làm chậm làm rỗng dạ dày và gây ra cảm giác

no.

2. Đơn thuốc đã phù hợp?

Có. 3 thuốc bệnh nhân điều trị trước đó không giúp ông đạt mục tiêu điều trị “HbA1c ≤8% “, do đó việc thay đổi là phù hợp. Việc chuyển sang chất chủ vận GLP-1 là đặc biệt chỉ định cho bệnh nhân béo phì và / hoặc những người mà việc tăng cân do phải điều trị bằng Insulin là nỗi bận tâm lớn với họ, như trong ca của ông T.

Thuốc chủ vận GLP-1 được chỉ định dùng kết hợp với Metformin và/ hoặc 1 sulfamid.

3. Có bất kỳ chống chỉ định nào cho bệnh nhân này?

Không. Suy thận nang có chống chỉ định việc sử dụng các sulfonamide và metformin. Metformin cũng chống chỉ định trong suy gan và bệnh nhân có bệnh lý hay hoàn cảnh dễ dẫn đến toan lactic(suy tim hoặc suy hô hấp, suy thận, mất nước, nhiễm trùng cấp tính nặng, nghiện rượu).

Liraglutide không chống chỉ định đặc biệt.

4. Có bất kỳ tương tác trong đơn

Không. Thỉnh thoảng thuốc chủ vận GLP-1 có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết gây ra do sulfamid.

5. Liều thuốc đã phù hợp?

Ông T nói ông vẫn còn một hộp glimepiride và metformin. Ong chỉ cần mua Victoza.

Sự kết hợp của Victoza với sulfamid thường dẫn đến giảm liều Sulfamid, để hạn chế nguy cơ hạ đường huyết. do đó, các bác sĩ kê đơn 3 mg glimepiride thay vì liều 4 mg. Cần phải nói rõ với bệnh nhân là từ nay bệnh nhân sẽ dùng Glimepirid liều 3 mg. Đề nghị bệnh nhân trả lại thuốc liều 4mg cho hiệu thuốc. Bác sĩ cũng đã yêu cầu bệnh nhân tăng cường kiểm tra đường huyết.

Tăng dần liều Victoza được khuyến nghị để hạn chế rối loạn tiêu hóa. Nếu cần thiết, liều có thể được tăng lên đến 1,8 mg / ngày. Các bút tiêm được sử dụng với kim tiêm chiều dài tối đa 8 mm và đường kính 32 G (RCP).

Liều tối đa khuyến cáo cho metformin là 3 g mỗi ngày.

6. Việc kê đơn có gây một vấn đề gì cụ thể không?

Kiểm tra xem bệnh nhân biết xử trí hạ đường huyết và các triệu chứng hạ đường huyết chưa.

7. Việc điều trị có đòi hỏi theo dõi đặc biệt không?

Tăng cường theo dõi đường huyết tại nhà hạn chế nguy cơ hạ đường huyết.

Việc kiểm soát HbA1c trong 2-3 tháng sẽ đánh giá hiệu quả của điều trị trong việc kiểm soát đường huyết.

Những lời khuyên:

Trên Victoza: Đây là lần đầu tiên bệnh nhân được điều trị bằng thuốc này.

1. Việc sử dụng thuốc :

Tiêm liraglutide được thực hiện dưới da một lần mỗi ngày bất cứ lúc nào trong ngày. Do đó, bệnh nhân phải chọn thời điểm phù hợp nhất với mình và dễ theo dõi nhất. Thời điểm tiêm có thể được thay đổi mà không cần điều chỉnh liều nhưng tốt hơn là tiêm vào 1 thời gian cố định trong ngày.

Bút tiêm được thiết kế để cung cấp 3 liều khác nhau tùy chọn: 0,6 mg (liều khởi đầu); 1,2 và 1,8 mg (liều duy trì). Cần cấp cho ông T. 2 bút tiêm (mỗi bút chứa 15 liều 1,2 mg). Dành thời gian để đọc các hướng dẫn với bệnh nhân để giải thích cho họ cách tiêm. Tiêm được thực hiện dưới da ở vùng bụng (giống như insulin), đùi hoặc cánh tay trên. Phải nhớ các quy tắc vệ sinh: da sạch, rửa tay cẩn thận trước khi tiêm. Kim nên được bỏ đi sau khi tiêm. Ông T., người tự giám sát glucose máu, phải có một bộ thu kim.

2. Khi nào bắt đầu điều trị?

Ông T. đã dùng Xelevia và glimepiride sáng nay.

Ông sẽ bắt đầu Victoza ngày hôm sau, với liều sulfamide mới.

3. Phải làm gì nếu bệnh nhân quên?

Việc tiêm nên được thực hiện càng sớm khi nhớ ra, nhưng không tiêm 2 liều trong cùng một ngày.

4. Bệnh nhân sẽ tự đánh giá hiệu quả của việc điều trị?

Đúng. Các kết quả đường huyết phải đạt được mục tiêu điều trị.

5. Các tác dụng không mong muốn chính là gì?

Ngoài nguy cơ hạ đường huyết khi sử dụng cùng với sulfonamid, các chất tương tự GLP-1 gây rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy đôi khi táo bón, nôn mửa …) khi

bắt đầu điều trị. Hạn chế điều này bằng cách thích ứng liều dần dần. Hơn nữa, việc sử dụng thuốc dường như có liên quan đến nguy cơ tiềm tàng viêm tụy.

6. Những tác dụng không mong muốn nào có thể quản lý tại hiệu thuốc?

Rối loạn tiêu hóa sẽ khỏi sau một vài ngày. Bệnh nhân phải uống đủ nếu tiêu chảy hay nôn ói để tránh mất nước.

Ông T. nên biết những dấu hiệu cảnh báo hạ đường huyết (run rẩy, đổ mồ hôi, xanh xao, đói) và biết làm thế nào để xử lý. Nhắc nhở bệnh nhân các trường hợp dễ dẫn đến hạ đường huyết, bao gồm cả ăn uống không thường xuyên, bỏ bữa hay ăn quá ít, uống nhiều rượu.

7. Những dấu hiệu cần gọi bác sĩ?

Dấu hiệu tiêu hóa nặng lên hoặc dấu hiệu viêm tụy (đau nặng, dữ dội ra sau lưng) yêu cầu cần có tư vấn y tế.

8, Câu hỏi của bệnh nhân

M. T. là lo ngại vì ông sẽ tham gia đi bộ trong 10 ngày tới. Với người không quen vận động thể lực như ông T, liệu có nguy cơ hạ đường huyết khi dùng 1 thuốc mới?

M. T. không nên thay đổi điều trị. Thật vậy, không giống như insulin, các chất tương tự của GLP-1 không đòi hỏi sự thích nghi với liều. Nếu phải vận động thể chất bất thường, bệnh nhân nên lường trước rủi ro hạ đường huyết bằng cách dùng thực phẩm thích hợp: đường chậm trước khi tập thể dục với lượng vừa đủ, đường nhanh và bữa phụ (trái cây, bánh mì, nước) trong quá trình đi bộ.

9. Về phần còn lại của việc điều trị

M. T. quen với việc dùng metformin và glimepiride.

Việc tuân thủ điều trị có vẻ đúng vì việc cấp thuốc diễn rất thường xuyên.

10. tác dụng không mong muốn

Metformin: rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, rối loạn vị giác) chủ yếu được tìm thấy khi bắt đầu điều trị. Nhiễm toan lactic (hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong) dễ xuất hiện khi dinh dưỡng không đủ, uống nhiều rượu, suy chức năng thận (mất nước, NSAID …).

Chức năng thận nên thường xuyên đánh giá trong khi điều trị metformin.

Glimepiride: Hạ đường huyết là tác dụng phụ chủ yếu của sulfamid.

11. Thời điểm dùng thuốc :

Metformin: tốt nhất sau bữa ăn để giảm rối loạn tiêu hóa.

Glimepiride : ngay trước khi ăn sáng (đủ tinh bột) hoặc bữa ăn đầu tiên trong ngày. Nếu bỏ bữa hoặc bữa ăn không chứa đủ đường chậm, không nên dùng sulfamid.

12. Dấu hiệu cảnh báo

Đau bụng, tiêu chảy, nôn, chuột rút, khó thở là dấu hiệu cho thấy toan lactic và bẳt buộc tư vấn khẩn cấp.

13. Lời khuyên bổ sung

Kiểm tra hàng ngày glucose mao mạch là cần thiết do bắt đầu dùng thuốc mới, nhưng sau đó sẽ cần cách quãng.Xác minh rằng Ông T biết thời gian thực hiện (glucose máu ít nhất một lần lúc đói và sau bữa ăn).

Giảm cân sẽ cho phép kiểm soát tốt hơn bệnh tiểu đường và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tăng huyết áp, tăng cholesterol máu …): giảm ăn đường nhanh, các loại thực phẩm béo, ăn đủ tinh bột và chất xơ. Khuyến khích bệnh nhân để tăng cường hoạt động thể lực: đi bộ, làm vườn …

Đề nghị bệnh nhân tham khảo ý kiến chuyên gia cai thuốc lá và nhắc nhở ông rằng, ngưng hút thuốc lá làm giảm nguy cơ biến chứng của bệnh tiểu đường, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu.

Kiểm tra rằng ông T cso máy đo huyết áp tự động. khuyên bệnh nhân giám sát huyết áp chặt chẽ vì Victoza có thể gây hạ huyết áp.

14. Can thiệp

Ông T. trở lại một tuần sau đó. Glucose máu của ông là rất thấp vào buổi chiều muộn. Có được tăng liều Victoza như mong đợi? Giải thích cho bệnh nhân phải làm gì:

“Liều Victoza nên được tăng để đảm bảo hiệu quả, tuy nhiên cũng cần liên lạc lại với bác sĩ để xem lại liều sulfamide”

Kế hoạch uống thuốc:

	8h	13h	20h
Metformin	X	X	X
Glimepirid	X
victoza	X

Metformin: uống trong hoặc sau khi ăn.

Glymepirid: uống ngay trước hoặc trong bữa sáng.

Victoza: tiêm dưới da bất kì thời điểm nào trong ngày, nên vào một giờ cố định trong ngày. Bảo quản ở 2-8 độ C trước khi sử dụng, 1 tháng ở nhiệt độ trên 30 độ C sau khi mở.