Phân tích nước tiểu và Cấy nước tiểu trong điều trị Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI)

Người dịch: Ths. Hoàng Thị Dinh (Đại học Đại Nam)

Hiệu đính: ThS. Nguyễn Duy Hưng

TÓM TẮT:

Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) là một trong những bệnh nhiễm trùng được chẩn đoán phổ biến nhất ở cả bệnh nhân ngoại trú và nội trú. Để chẩn đoán chính xác, các bác sỹ cần hiểu được giá trị cũng như các hạn chế của phân tích và cấy nước tiểu. Việc sử dụng các xét nghiệm này kết hợp với việc đánh giá các triệu chứng tiết niệu sẽ giúp chẩn đoán cả UTI không triệu chứngvà có triệu chứng. Ngoài việc hướng dẫn lựa chọn kháng sinh phù hợp, các dược sỹ còn đóng vai trò then chốt trong việc ngăn chặn sử dụng kháng sinh khi không có chỉ định.

Phân tích nước tiểu là một công cụ chẩn đoán giá trị cho nhiều tình trạng bệnh lý phổ biến. Phân tích nước tiểu là xét nghiệm được sử dụng thường xuyên nhất để chẩn đoán UTI. Ngoài ra, nó có thể cung cấp thông tin hữu ích liên quan đến sàng lọc và chẩn đoán các bệnh khác, bao gồm ung thư ác tính, protein niệu, glucose niệu, xetonniệu và sỏi thận. Việc diễn giải kết quả phân tích nước tiểu một cách chính xác rất quan trọng, nó giúp cho nhân viên y tế có thể chẩn đoán và điều trị phù hợp. Bài báo này sẽ tập trung chủ yếu về phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu trong chẩn đoán và điều trị UTI.

Tổng quan

UTI là bệnh nhiễm trùng phổ biến thứ hai, chiếm khoảng 10 triệu lượt khám tại các cơ sở chăm sóc sức khoẻ ở Hoa Kỳ mỗi năm. Có nhiều lần khámtrên diễn ra tại khoa cấp cứu, nơi việc phân tích nước tiểu có thể giúp chẩn đoán nhanh. Tuy nhiên, vì quá nhiều yêu cầu phân tích nước tiểu trong bối cảnh chăm sóc khẩn cấp nên có quan ngại rằng việc phân tích kết quả sai có thể dẫn đến điều trị UTI quá mức và tăng sử dụng kháng sinh. Không nên bắt đầu điều trị UTI khi chỉ dựa trên phân tích nước tiểu; bệnh sử của bệnh nhân và các kết quả cấy nước tiểu sau đó mới thực sự quan trọng trong việc chẩn đoán UTI. Trong một nghiên cứu gần đây tại khoa cấp cứuvới 153 phụ nữ từ 70 tuổi trở lên được chẩn đoán UTI, mặc dù 43% bệnh nhân không có bằng chứng vi sinh của UTI, đã có 95% bệnh nhân có kết quả cấy vi khuẩn âm tính đã được điều trị bằng kháng sinh. Việc điều trị UTI quá mức dẫn đến tăng chi phí khám chữa bệnh, tăng phơi nhiễm kháng sinh, tăng số lượng phản ứng có hại gặp phải, tình trạng kháng kháng sinh, và các hậu quả không mong muốn khác, ví dụ như nhiễm C. difficile.

Biểu hiện lâm sàng

Hiểu biết về các triệu chứng của UTI là rất cần thiết, nó giúp bác sỹ có thểnhanh chóng đưa ra yêu cầu phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu. Việc chẩn đoán UTI nên dựa trên các triệu chứng tiết niệu nên kết hợp với các kết quả xét nghiệm. Dù nhiều triệu chứng có vẻ trực quan, nhưng gần đây đã có một vài thay đổi trong các định nghĩa về các triệu chứng không đặc hiệu mà nhiều bác sỹ cho rằng có liên quan tới UTI.

• Viêm bàng quang/Triệu chứng UTI dưới: Các triệu chứng thông thường nhất liên quan đến UTI dưới bao gồm chứng tiểu buốt hoặc đau cấp tính, tiểu tiện thường xuyên, tiểu gấp và tiểu dầm. Đôi khi có thể xuất hiện tiểu máu, nước tiểu đục, hoặc có mùi hôi.
• Viêm bể thận / Triệu chứng UTI trên: So với viêm bàng quang, viêm bể thận thường có biểu hiện nghiêm trọng và có hệ thống hơn. Ngoài các triệu chứng tiết niệu như viêm bàng quang, bệnh nhân cũng có thể bị đau hạ vị, đau mạn sườn, sốt, ớn lạnh, tăng bạch cầu, buồn nôn, và nôn mửa.
• Các triệu chứng không đặc hiệu: Các triệu chứng không đặc hiệu, đáng chú ý nhất là những thay đổi về trạng thái tinh thần, thường nghi ngờ liên quan đến UTI ở các bệnh nhân cao tuổi. Đây có thể là nguyên nhân các triệu chứng này được đưa vào các tiêu chí chẩn đoán UTI được đồng thuậnbởi các cơ sở điều dưỡng có kinh nghiệm từ trước. Tuy vẫn còn tranh cãi vềviệc các triệu chứng không đặc hiệu xuất hiện độc lập ở người cao tuổi có liên quan trực tiếp đến UTI hay không. Các định nghĩa gần đây nhất về UTI tại các cơ sở chăm sóc dài hạn không coi thay đổi trạng thái tinh thần cấp tính như một triệu chứng của UTI ở những bệnh nhân không đặt ống thông. Ở những bệnh nhân không mang ống thông, thay đổi trạng thái tinh thần hoặc suy giảm chức năng cấp tính mà không có chẩn đoán thay thế có thể được sử dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán UTI, nhưng chỉ khi có tăng bạch cầu kèm theo. Dựa trên định nghĩa này, các triệu chứng không đặc hiệu cũng ít được chú trọng hơn trừ khi người bệnh được đặt ống thông hoặc bị tăng bạch cầu không rõ nguyên nhân.

Diễn giải kết quả phân tích nước tiểu

Có một số yếu tố cần xem xét khi đánh giá phân tích nước tiểu để tìm các dấu hiệu nhiễm trùng. Chỉ số rõ ràng nhất trong nước tiểu là sự có mặt của vi khuẩn; điều này thường được định lượng về số lượng vi khuẩn trên một quang trường có độ phóng đại lớn (HPF). Sự có mặt của vi khuẩn với lượng bất kỳ trong nước tiểu ở các bệnh nhân có triệu chứng đều có thể là biểu hiện của UTI, nhưng ngưỡng định nghĩa cũ của vi khuẩn niệu là 5+, tương đương với khoảng 100.000 đơn vị hình thành khuẩn lạc (CFUs)/mL. Một định nghĩa khác về nhiễm khuẩn niệu là 2+ trong nước tiểu (tương đương 100 CFU/mL); kết quả này đã có thể được coi là dương tính trên một vài trường hợp cụ thể, ví dụ như bệnh nhân được đặt ống thông hoặc có triệu chứng rõ ràng.

Mủ niệu, được định nghĩa là khi có số lượng bạch cầu > 10 hoặc khi có bạch cầu esterase dương tính, cho thấy sự xuất hiện của viêm. Tuy nhiên, sự xuất hiện mủ niệu không nhất thiết có nghĩa rằng viêm là kết quả của nhiễm trùng. Mủ niệu có độ đặc hiệu và giá trị tiên lượng dương tính thấp, tuy nhiên, nếu không có nó thì nguyên nhân nhiễm trùng gần như bị loại trừ, với giá trị tiên lượng âm tính gần 90%.

Việc đánh giá sự có mặt của nitrit trong nước tiểu cũng có giá trị. Kết quả xét nghiệm nitrit trong nước tiểu dương tính cho thấy sự hiện diện của một chủng vi sinh vật làm giảm nitrate. Tuy nhiên, không phải tất cả các vi khuẩn gây viêm nhiễm đường niệu là tác nhân làm giảm nitrate. Kết quả xét nghiệm dương tính rất đặc hiệu đối với nhiễm trùng do vi khuẩn, nhưng kết quả xét nghiệm âm tính không loại trừ nhiễm trùng, do đó xét nghiệm này có độ nhạy thấp. Ngoài ra, kết quả dương tính giả với nitrit sẽ xảy ra nếu que nhúng tiếp xúc với không khí hoặc phenazopyridine, một loại thuốc kê đơn và sản phẩm OTC phổ biến (ví dụ, Pyridium, AZO) dùng làm thuốc giảm đau tiết niệu.

Diễn giải phân tích nước tiểu được tóm tắt trong BẢNG 1, với bốn xét nghiệm đầu được sử dụng phổ biến nhất trong chẩn đoán UTI. Tại nhiều cơ sở, cấy nước tiểu sẽ tự động được thực hiện nếu kết quả phân tích nước tiểu đạt các tiêu chí đặt ra bất kể triệu chứng của bệnh nhân là gì. Thông thường, nếu bất kỳ xét nhiệm nào trong bốn xét nghiệm đầu tiên được liệt kê trong BẢNG 1 là dương tính, sẽ có yêu cầu cấy nước tiểu. Trong trường hợp này, kết quả cấy nước tiểu dương tính có thể thúc đẩy điểu trị bằng kháng sinh, ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng. Sự điều trị vi khuẩn niệu không triệu chứng quá mức là một hiện tượng phổ biến có thể được ngăn ngừa bằng cách áp dụng cẩn thận các khuyến cáo dựa trên hướng dẫn.

Tiếp cận Bệnh nhân Không có Triệu chứng

Một thử thách điều trị phát sinh khi một bệnh nhân có các kết quả xét nghiệm hoặc kết quả cấy nước tiểu phù hợp với UTI, nhưng không có bất kỳ triệu chứng nào. Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng tăng lên theo độ tuổi. Có 50% phụ nữ nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng trong các cơ sở khám chữa bệnh lâu dài, và tỷ lệ nhiễm ở nam giới càng tăng mạnh ở những người trên 60 tuổi. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Các Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ, việc tầm soát thường xuyên những bệnh nhân không có triệu chứng không được khuyến cáo. Những người có lợi ích rõ ràng từ việc tầm soát xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu là những bệnh nhân mang thai và những bệnh nhân sắp cắt bỏ tuyến tiền liệt theo đường niệu đạo hoặc sắp tiến hành thủ thuật qua đường niệu khác có gây chảy máu ở niêm mạc. Việc điều trị cũng có thể được xem xét ở những phụ nữ có vi khuẩn niệu sau hơn 48 giờ tháo ống thông. Nếu một trong những đối tượng bệnh nhân này được chẩn đoán vi khuẩn niệu không triệu chứng, nên bắt đầu điều trị như mô tả trong BẢNG 2. Nên bắt đầu bằng việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, sau đó có thể cần phải điều chỉnh tùy theo vi khuẩn được nhận dạng khi cấy nước tiểu.

Tiếp cận Bệnh nhân có Triệu chứng

Một khi chẩn đoán UTI được đưa ra dựa trên các triệu chứng và kết quả xét nghiệm nước tiểu, bước tiếp theo là tiến hành điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và đợi kết quả cấy nước tiểu và độ nhạy vi khuẩn. Như đã thảo luận ở phần đầu, các triệu chứng UTI có thể xuất hiện ở đường tiết niệu dưới (viêm bàng quang), ở đường tiết niệu trên trên (viêm bể thận), hoặc không xác định. Một phân loại UTI khác có thể dùng để xác định phương pháp điều trị và thời gian điều trị là UTI không biến chứng và UTI  có biến chứng.

UTI không biến chứng được định nghĩa là UTI trên bệnh nhân không có bất thường về cấu trúc hay tiết niệu. Viêm bàng quang không biến chứng thường phổ biến ở phụ nữ. Các trường hợp nhiễm trùng không biến chứng hiếm gặp ở nam giới vì có đặc điểm giải phẫu niệu đạo dài, giúp giảm sự lan rộng vi khuẩn. UTI không biến chứng ở nam giới trẻ có thể là do sinh hoạt tình dục đồng giới hoặc không cắt bao quy đầu, còn lại thì UTI ở nam giới thường được phân loại là có biến chứng.

UTI có biến chứng có nhiều định nghĩa khác nhau, nhưng những nguyên nhân chủ yếu trên các bệnh nhân thường là có dị vật, tắc nghẽn, ức chế miễn dịch, suy thận hoặc cấy ghép, đọng nước tiểu hoặc khi mang thai.

Lựa chọn kháng sinh trong điều trị UTI có triệu chứng cần dựa trên các vi khuẩn dễ có khả năng gây bệnh nhất. Các mầm bệnh phổ biến nhất trong nhiễm trùng không biến chứng là E. coli, tiếp theo là các vi khuẩn thuốc họ Enterobacteriaceae như Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae và Staphylococcus saprophyticus. Vì kháng thuốc đã tăng lên trong những năm gần đây, cần sử dụng dữ liệu độ nhạy của vi khuẩn tại địa phương để chỉ định kê đơn thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm. Những vi khuẩn trên cũng có thể gây ra UTI biến chứng; tuy nhiên, các vi sinh vật gram âm có khả năng kháng kháng sinh cao hơn. Các vi khuẩn kháng thuốc phổ biến nhất là các vi khuẩn tiết beta-lactamase phổ rộng, phổ biến là E.coli, K.pneumoniae và P.mirabilis. Các vi khuẩn đa kháng khác, như các chủng Serratia, Citrobacter, Enterobacter, Pseudomonas và Acinetobacter, trở nên phổ biến hơn trong các bệnh nhiễm trùng. Các nhiễm trùng bởi các vi khuẩn gram dương như staphylococci và enterococci cũng phổ biến hơn trong UTI có triệu chứng. Nếu bệnh nhân có ống thông,có thể định hướng điều trị bằng cách loại bỏ ống thông và cấy nước tiểu giữa dòng hoặc dùng một ống thông mới

Ngay khi xác định được vi khuẩn gây bệnh, cần kê kháng sinh có thể đạt được nồng độ phù hợp trong nước tiểu. Sử dụng các kết quả cấy nước tiểu để giảm bớt hoặc thay đổi liệu pháp kháng sinh nếu cần thiết và cần tuân thủ thời gian điều trị được khuyến cáo để tránh phơi nhiễm kháng sinh quá mức. BẢNG 3 cung cấp các kháng sinh được khuyến cáovà thời gian điều trị đối với UTI có triệu chứng.

Kết luận

Để diễn giải kết quả phân tích và cấy nước tiểu đòi hỏi phải có sự hiểu biết cả về tầm quan trọng của các xét nghiệm kết hợp với các triệu chứng của bệnh nhân. Tại nhiều cơ sở, các dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc xem xét các kết quả phân tích và cấy nước tiểu dương tính như là một phần của công tác quản lý kháng sinh và các hoạt động lâm sàng. Có thể chỉ cần giới thiệu một loại kháng sinh dựa trên kết quả xét nghiệm, nhưng để ngăn ngừa việc điều trị quá mức ở các bệnh nhân không có triệu chứng, rất cần xem xét các triệu chứng một cách cẩn thận. Các dược sĩ có thể chủ động thực hiện các quy trình kê đơn kháng sinh nhằm cung cấp các khuyến cáo về điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên dữ liệu độ nhạy của vi khuẩn tại địa phương

Nguồn: https://www.uspharmacist.com/article/interpretation-of-urinalysis-and-urine-culture-for-uti-treatment