Phòng loét dạ dày – tá tràng do dùng NSAID

DS. Phan Thị Diệu Hiền, TS.DS. Võ Thị Hà

1. Vì sao cần phòng loét dạ dày – tá tràng khi dùng NSAID?

NSAID ảnh hưởng đến niêm mạc dạ dày và đường tiêu hóa trên của người bệnh, bao gồm: bệnh loét dạ dày tá tràng và các biến chứng phức tạp của nó, nghiêm trọng nhất có thể kể đến xuất huyết tiêu hóa và thậm chí bị thủng đường tiêu hóa. Có đến 25% người dùng NSAID lâu dài sẽ phát triển thành bệnh loét đường tiêu hóa và 2-4% sẽ chảy máu hoặc thủng đường tiêu hóa. Hằng năm tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ, từ 7.000 đến 10.000 người tử vong do các vấn đề liên quan đến tiêu hóa, đặc biệt những người dùng NSAID có nguy cơ cao hơn.

Các chuyên gia y tế khuyến cáo khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc NSAID nên chú ý đến 2 vấn đề sau:

• Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ cao
• Lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp để ngăn ngừa loét dạ dày tá tràng và các biến chứng của nó.

Việc lựa chọn thuốc NSAID nào để dùng cho bệnh nhân cần cân nhắc khả năng giảm đau, chống viêm của thuốc, độc tính trên tiêu hóa,đánh giá nguy cơ tim mạch trên từng cá nhân. Người ta nhận thấy rằng aspirin và NSAID, bao gồm cả các coxib, có thể làm giảm nguy cơ u tuyến đại tràng và ung thư đại trực tràng.

         2. Các yếu tố nguy cơ gây các biến chứng trên đường tiêu hóa liên quan đến NSAID là gì?

Yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu hóa bao gồm:

• Có tiền sử gặp biến cố trên đường tiêu hóa, đặc biệt biến cố có biến chứng,
• Tuổi > 65
• Bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đông máu, các NSAID khác bao gồm sử dụng aspirin liều thấp, hoặc NSAID liều cao.
• Các rối loạn khiến cơ thể suy nhược mạn, đặc biệt các bệnh tim mạch.
• Liều thấp aspirin cũng là yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu hóa.
• Nhiễm H. pylori làm tăng nguy cơ gặp biến chứng đường tiêu hóa khi sử dụng NSAID. Tất cả các bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày – tá tràng đòi hỏi dùng NSAID thì nên được ưu tiên xét nghiệm H. pylori, và nếu dương tính với H. pylori, liệu pháp kháng sinh nên được dùng để diệt H. pylori.

Phân loại bệnh nhân theo mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID dựa theo Bảng 1.

 Trong đó: – Phân loại nguy cơ tiêu hoá theo bảng 1

                 – Nguy cơ tim mạch cao được định nghĩa khi đòi hỏi dùng Aspirin liều thấp để phòng các biến cố tim mạch nghiêm trọng.

3. Các phương pháp bảo vệ niêm mạc tiêu hóa khi dùng NSAID?

–  PPI làm giảm đáng kể loét dạ dày và tá tràng và các biến chứng của nó ở những bệnh nhân dùng NSAID hoặc các thuốc ức chế COX-2

• Misoprostol, sử dụng liều tối đa (800 mcg/ngày) rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa viêm loét, và các biến chứng loét ở bệnh nhân dùng NSAIDs. Tuy nhiên, tính hữu dụng của nó bị hạn chế bởi các tác dụng phụ gây ra trên đường tiêu hóa. Khi dùng với liều thấp hơn, các tác dụng phụ của nó tương tự như các thuốc PPI, và cũng tương tự về hiệu quả.

• Sử dụng các thuốc ức chế COX-2 có tỷ lệ thấp hơn đáng kể loét dạ dày – tá tràng so với sử dụng các NSAIDs truyền thống.

Tuy nhiên, các tác dụng có lợi này bị giảm đáng kể khi bệnh nhân dùng đồng thời với aspirin liều thấp. Lợi ích này của các thuốc này cũng bị giảm vì một số nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên quan giữa nhồi máu cơ tim và biến cố khác về tim mạch khi sử dụng các thuốc ức chế COX-2. Vì vậy, liều thấp nhất của celecoxib nên được sử dụng để giảm thiểu nguy cơ biến cố về tim mạch.

–    Mặc dù, sử dụng nhóm kháng H2 liều cao có thể làm giảm nguy cơ viêm loét dạ dày tá tràng chẩn đoán qua nội do NSAID gây ra so với placebo. Tuy nhiên, nhóm kháng H2 kém hiệu quả hơn đáng kể so với PPI, và không có dữ liệu lâm sàng nào chứng minh dùng kháng H2 ngăn ngừa các biến chứng của loét dạ dày – tá tràng.

4. Nguy cơ tim mạch khi sử dụng các coxib và NSAID

Nhiều báo cáo đã chỉ ra tác dụng phụ về tim mạch khi sử dụng các chất ức chế COX-2, điều này làm hạn chế sử dụng thuốc này. Trên cơ sở đó, rofecoxib và valdecoxib đều đã bị thu hồi khỏi thị trường bởi FDA. Nhiều bằng chứng gần đây cho thấy cả các coxib và NSAID đều làm tăng nguy cơ tim mạch, có thể ngoại trừ naproxen liều đầy đủ (full-dose). Không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ tim mạch giữa nhóm ức chế COX-2 và nhóm NSAID không chọn lọc.Naproxen là thuốc duy nhất mà không liên quan đến làm tăng biến cố trên tim mạch.

5. Kết luận

Các yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa và tim mạch nên được cân nhắc trước khi kê NSAID, bao gồm cả liều thấp Aspirin. Thực hiện test HP và điều trị HP nếu có trước khi bắt đầu liệu pháp NSAID dài hạn. Chiến lược dự phòng cho bệnh nhân có nguy cơ bị loét tiêu hóa cao bao gồm sử dụng NSAID liều thấp nhất có hiệu quả, kết hợp với PPI và/hoặc liều đơn COX-2. Với những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao cần phải sử dụng NSAID thì Naproxen là thuốc được ưu tiên.

Tài liệu tham khảo

1. Frank L. Lanza, MD, FACG, Francis K.L. Chan, MD, FRCP, FACG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FACG and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. 2009,“Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications”.Am J Gastroenterol; 104:728–738.

2. Marino Venerito, Thomas Wex and Peter Malfertheiner. 2010, “Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug-Induced Gastroduodenal Bleeding: Risk Factors and Prevention Strategies”.Pharmaceuticals, 3, 2225-2237.

3. Phòng loét đường tiêu hóa khi dùng NSAID và thuốc kháng tiểu cầu. Link: nhipcauduoclamsang.com