Phòng ngừa và điều trị buồn nôn, nôn do hóa trị ở người lớn

Dịch: Nguyễn Xuân Quý, Công ty dược phẩm CPC1 Hà Nội

Hiệu đính: Phan Thị Thu, Khoa Y-Dược ĐH Thành Đô

Link: https://drive.google.com/file/d/0B_4penUNSSvpa2RTd2I3bGtZNGc/view?usp=sharing

          Lợi ích của gừng không được xác nhận từ một thử nghiệm trên 36 người lớn bị ung thư dùng phác đồ hóa trị cơ bản có cisplatin được ngẫu nhiên sử dụng thuốc chống nôn kết hợp với gừng (1000 mg/ngày) hoặc placebo trong 3 ngày và thay đổi xen kẽ trong chu kỳ tiếp theo 3 tuần sau đó. Sử dụng gừng không làm cải thiện tình trạng buồn nôn, nôn cấp hay muộn trên bệnh nhân.

Châm cứu và các liệu pháp liên quan: Một vài kĩ thuật đã được sử dụng để kích thích màng ngoài tim P6, vị trí thường hiệu quả để kiếm soát nôn và buồn nôn do hóa trị (CINV). Kích thích thủ công bao gồm châm cứu, điện kích thích thần kinh cơ (electrostimulation) và bấm huyệt (acupressure) vùng P6. Tuy nhiên, việc diễn giải kết quả các thử nghiệm ngẫu nhiên bị cản trở bởi nguy cơ sai số lớn và thiếu sự chuẩn hóa về phương pháp điều trị và các nhóm so sánh. Một bài tổng quan hệ thống năm 2013 về vai trò của châm cứu trong chăm sóc bệnh nhân ung thư bao gồm 11 thử nghiệm ngẫu nhiên để đánh giá tình trạng buồn nôn, nôn trong đó 8 nghiên cứu được xem có nguy cơ sai số lớn. Chỉ một nghiên cứu có nguy cơ sai số thấp và là tích cực trong châm cứu điện (electroacupuncture) có lợi ích ngắn hạn sau hóa trị trên bệnh nhân ung thư vú. Các tác giả kết luận rằng, dựa trên  nghiên cứu tích cực đơn lẻ với sai số thấp, châm cứu được xem là một phương pháp điều trị hỗ trợ thích hợp cho các thuốc gây buồn nôn, nôn (CINV) dùng đường tĩnh mạch nhưng cần phải có thêm nghiên cứu mới.

Các biện pháp không dùng thuốc khác: Tìm kiếm từ  các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát  của một vài biện pháp không dùng thuốc hỗ trợ hợp lý để làm giảm CINV, bao gồm phân tâm nhận thức (như chơi game trong khi điều trị), liệu pháp hành vi hệ thống (một cách tiếp cận sử dụng sự gợi lại, tưởng tượng hay hình dung và học kĩ thuật thư giãn), thể dục, thôi miên, châm cứu và kích thích thần kinh dưới da bằng xung điện.

Thông tin cho bệnh nhân: Cải tiến tài liệu giáo dục cho 2 nhóm bệnh nhân, “Cơ bản” và “ngoài cơ bản”. Phần giáo dục bệnh nhân cơ bản được viết bằng ngôn ngữ giản đơn, mức độ đọc lớp 5 đến 6 và họ trả lời 4 hoặc 5 câu hỏi trọng tâm một bệnh nhân có thể có về một điều kiện nhất định. Các bài báo này tốt nhất cho những bệnh nhân muốn một cái nhìn tổng quát và cho ai thích ngắn, dễ đọc. Phần tài liệu giáo dục cho những bệnh nhân ngoài cơ bản là  dài hơn, tinh vi và chi tiết hơn. Những bài báo này được viết ở trình độ đọc lớp 10 đến 12 và tốt nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin kĩ lưỡng và cảm thấy thoải mái với các thuật ngữ y khoa.

• Đây là bài báo nhằm giáo dục bệnh nhân. Chúng tôi khuyến khích bạn in ra hoặc email cho bệnh nhân.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

• Buồn nôn, nôn do hóa trị (CINV) vẫn còn là những tác dụng không mong muốn nghiêm trọng, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị. CINV được phân loại thành cấp tính, muộn, dự đoán trước và những sự khác biệt này có ảnh hưởng lớn tới cách điều trị cho bệnh nhân.
• Xác định yếu tố quan trọng nhất liên quan tới tiến triển nôn cấp hay nôn muộn là do  bản chất của các thuốc hóa trị
•  Có 3 nhóm thuốc có chỉ số điều trị cao nhất trong điều trị CINV gồm: đối kháng thụ thể 5-hydroxytryptamin (5-HT3), đối kháng thụ thể neurokinin-1 (NK1R), và glucocorticoids (đặc biệt dexamethason). Ngoài ra, dữ liệu gần đây chứng minh hoạt tính chống nôn tốt của thuốc chống loạn thần olanzapine khi phối hợp với thuốc chống nôn khác.
• Sử dụng đơn độc (glucocorticoids) hay phối hợp phụ thuộc vào từng phác đồ hóa trị, theo khuyến cao của hiệp hội ung thư lâm sàng hoa kỳ (ASCO) và hướng dẫn của tổ chức đa quốc gia về chăm sóc hỗ trợ trong ung thư (MASCC)/Hiệp hội ung thư lâm sàng châu âu (ESMO)

Xuất hiện thay đổi khoảng thời gian trên điện tâm đồ (ECG) là một ảnh hưởng lớn của thuốc kháng thụ thể 5-HT3 thế hệ đầu. Cần tránh sử dụng các thuốc này trên những bệnh nhân có hội chứng kéo dài khoảng QT bẩm sinh (congenital long QT syndrome). Nồng độ kali và magie máu cần được giám sát, nếu bất thường, điều chỉnh về mức bình thường trước khi bắt đầu điều trị. Khuyến cáo theo dõi ECG trên những bệnh nhân mắc bệnh tim bao gồm suy tim, rối loạn nhịp tim và trên những bệnh nhân đang sử dụng các thuốc có nguy cơ kéo dài khoảng QTc

Khuyến cáo của chúng tôi về dự phòng chống nôn cho các thuốc hóa trị đường tĩnh mạch là tương đồng với MASCC/ESMO và ASCO được tóm tắt như sau:

Phác đồ nguy cơ cao

• Cisplatin và thuốc nguy cơ buồn nôn cao khác, chúng tôi khuyến cáo liệu pháp chống nôn phối hợp của một thuốc kháng thụ thể 5-HT3, dexamethasone và đối kháng NK1R (mức 1A). Chúng tôi cũng đề nghị thêm olanzapine (mức 2B).
• Với trường hợp sử dụng anthracycline phối hợp với cyclophosphamide cho ung thư vú, chúng tôi sử dụng phác đồ tương tự ngoại trừ chúng tôi không khuyến nghị sử dụng dexamethasone từ ngày 2 đến 4 (mức 2B).
• Với những bệnh nhân không phải ung thư vú có sử dụng anthracycline phối hợp cyclophosphamid, phác đồ dự phòng này là hợp lý. Tuy nhiên, những bệnh nhân sử dụng phác đồ anthracycline/cyclophosphamide phối hợp với glucocorticoids (ví dụ u lympho ác tính không Hodgkin), ngày 1 sử dụng palonosetron đơn độc, mà không sử dụng thuốc đồi kháng NK1R hoặc olanzapine.

Phác đồ nguy cơ trung bình

• Cho bệnh nhân nhận phác đồ cơ bản dùng carboplatin, chúng tôi khuyến cáo phối hợp một đối kháng NK1R, một đối kháng thụ thể 5-HT3, và dexamethasone ngày đầu tiên (mức 1B).

Dự phòng nôn muộn những ngày sau là không cần thiết cho những bệnh nhân này.

•  Với bệnh nhân nhận  phác đồ cơ bản không carboplatin mà có nguy cơ CINV mức trung bình, chúng tôi khuyến cáo phối hợp palonosetron với dexamethasone vào ngày đầu tiên (mức 1A). Nếu không có palonosetron, bác sĩ có thể thay thế bằng các thuốc kháng thụ thể 5-HT3 thế hệ đầu như granisetron hoặc ondansetron.
•  Để ngăn ngừa nôn muộn, chúng tôi khuyến nghị điều trị đơn với dexamethasone vào ngày thứ 2 và 3 (mức 2B). Nếu thuốc kháng thụ thể 5-HT3 thế hệ đầu được sử dụng thay vì palonosetron vào ngày 1, thì vào các ngày thứ 2 và 3, điều trị đơn độc bằng một kháng thụ thể 5-HT3 thế hệ đầu là lựa chọn hợp lý.

Phác đồ nguy cơ thấp và rất thấp

• Với những bệnh nhân có nguy cơ nôn thấp, chúng tôi khuyến nghị điều trị với dexamethasone (4 đến 8 mg) (mức 2C). Thay đổi trong trường hợp bệnh nhân chống chỉ định hoặc không mong muốn sử dụng glucocorticoid (như sử dụng hóa trị hàng tuần thời gian dài) sẽ dùng một liều đơn độc thuốc như prochlorperazine.
•  Với những bệnh nhân sử dụng hóa trị liệu có nguy cơ rất thấp gây nôn, chúng tôi khuyến nghị điều trị buồn nôn không theo cách thông dụng để ngăn ngừa CINV cấp hay muộn. Dự phòng chống nôn (dexamethasone 4 đến 8 mg, prochlorperazine, hoặc metoclopramide) có thể được sử dụng cho những bệnh nhân sử dụng phác đồ có nguy cơ thấp hoặc như là một điều trị nền.

Các trường hợp đặc biệt

•  Phương pháp cơ bản để ngăn ngừa CINV là chọn thời điểm phòng ngừa vào lúc bắt đầu chu kỳ hóa trị. Những bệnh nhân có tiến triển buồn nôn, chúng tôi khuyến nghị liệu pháp hành vi và/hoặc benzodiazepine (mức 2B).
•  Những bệnh nhân hóa trị liệu đường tĩnh mạch liều cao, chúng tôi khuyến cáo phối hợp dexamethasone, một đối kháng thụ thể 5-HT3 và một đối kháng NK1R (mức 1A)
•  Những bệnh nhân dùng thuốc nhiều lần trong ngày (3 hoặc hơn) phác đồ đường tĩnh mạch là có nguy cơ trung bình đến cao buồn nôn. Chúng tôi khuyến nghị sử dụng một liều hằng ngày thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3 đường uống hoặc granisetron dạng miếng dán qua da cộng với dexamethasone hằng ngày, bổ sung một đối kháng NK1R đối với phác đồ nguy cơ buồn nôn cao (ví dụ, 5 ngày cisplatin trong phác đồ điều trị ung thư tế bào mầm tinh hoàn hoặc buồng trứng) (mức 2C).
•  Nếu không kiểm soát đầy đủ CINV trước khi bắt đầu phác đồ chống nôn, việc kiểm soát của bệnh nhân nên được xem lại để đảm bảo rằng không có yếu tố khác gây ra buồn nôn và liệu pháp chống nôn thực sự được sử dụng theo phác đồ hóa trị. Nếu CINV vẫn là vấn đề, bổ sung thuốc khác (như olanzapine, nếu trước đó chưa sử dụng), thay đổi thuốc kháng thụ thể 5-HT3, hoặc cố gắng sử dụng nhóm thuốc khác hơn là dùng dự phòng (ví dụ prochlorperazine) có thể hiệu quả.
• Hoạt tính chống nôn yếu của các cannabinoid đi kèm với các tác dụng không mong muốn, đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi, làm giới hạn chỉ định của nhóm thuốc này trên lâm sàng để điều trị CINV. Tuy nhiên, các hướng dẫn từ mạng lưới ung thư quốc gia Mỹ (NCCN) và ASCO đều tuyên bố rằng có thể cân nhắc canabinoid để điều trị buồn nôn và nôn, như một thuốc chống nôn khẩn cấp. Sử dụng cần sa là không được khuyến cáo để kiểm soát CINV trong bất cứ hướng dẫn nào.
• Những bệnh nhân sử dụng thuốc hóa trị đường uống có nguy cơ buồn nôn khác nhau, vì vậy không có sự đồng thuận về một chiến lược chống nôn phù hợp. Hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận từ NCCN khuyến cáo phương pháp như sau:
  • Nguy cơ trung bình/cao: đối kháng thụ thể 5-HT3 bắt đầu trước khi hóa trị và tiếp tục dùng hằng ngày
  •  Nguy cơ thấp/rất thấp: chỉ cần điều trị khi “cần thiết”