Phương pháp tư vấn tại nhà thuốc

Dịch: Nhóm dịch sách Các triệu chứng ở nhà thuốc của NCDLS

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy – A Guide to management of common illnesses 7th.

 

Mỗi ngày, mọi người đến các quầy thuốc cộng đồng để xin lời khuyên điều trị các bệnh nhẹ. Một nhà thuốc trung bình tiếp nhận tối thiểu 10 yêu cầu như thế mỗi ngày; với một số nhà thuốc, con số này còn cao hơn nhiều. Với khối lượng công việc của các bác sĩ ngày càng tăng, điều này có vẻ là nguyên nhân làm cho quầy thuốc cộng đồng sẽ là địa chỉ đầu tiên mà bệnh nhân ghé tới đối với các bệnh thông thường.

Người dân tới quầy thuốc thường có 3 trường hợp:

• Xin lời khuyên về các triệu chứng
• Hỏi mua một thuốc đã biết
• Xin lời khuyên về sức khoẻ tổng quát (ví dụ như về các thực phẩm chức năng)

Dược sĩ có vai trò quan trọng trong việc nhận biết các triệu chứng, đưa ra các lời khuyên liên quan đến thuốc không kê đơn và đòi hỏi có kiến thức, kỹ năng liên quan đến nhiều bệnh và cách thức điều trị chúng. Thêm vào đó, dược sĩ có trách nhiệm đảm bảo rằng nhân viên bán hàng của họ cung cấp các lời khuyên và khuyến cáo phù hợp.

Nghiên cứu về tính hợp lý của các lời khuyên đưa ra tại các quầy thuốc cộng đồng cho thấy một nhóm các tiêu chí mà các dược sĩ có thể dùng để đánh giá hoạt động quầy thuốc của họ:

• Kỹ năng giao tiếp chung
• Thông tin gì các nhân viên quầy thuốc thu nhận từ bệnh nhân?
• Bằng cách nào các nhân viên quầy thuốc thu thập được thông tin?
• Các yếu tố/vấn đề gì được nhân viên quầy thuốc cân nhắc trước khi đưa ra lời khuyên
• Nội dung hợp lý của các lời khuyên đưa ra bởi nhân viên quầy thuốc đưa ra
• Các lời khuyên được đưa ra như thế nào?
• Lựa chọn thuốc hợp lý bởi nhân viên quầy thuốc
• Giới thiệu bệnh nhân đi khám bác sĩ

Các kĩ năng chính gồm:

• Phân biệt giữa các triệu chứng nhẹ và các triệu chứng nghiêm trọng hơn
• Kỹ năng lắng nghe
• Kỹ năng đặt câu hỏi
• Lựa chọn điều trị dựa trên bằng chứng về hiệu quả
• Khả năng truyền đạt các kỹ năng này thông qua làm mẫu cho các nhân viên khác

1. Đồng hành với bệnh nhân

Trong quyển sách này, chúng tôi dùng từ bệnh nhân để gọi tất cả những người tìm kiếm lời khuyên về các triệu chứng tại quầy thuốc. Cần chú ý là trong một số trường hợp, nhiều người trong các “bệnh nhân” này thực tế là những người khoẻ mạnh (ví dụ, bố mẹ đi mua thuốc điều trị cho con cái). Chúng tôi dùng từ “bệnh nhân” vì chúng tôi cảm thấy rằng từ “khách hàng” không phản ánh đúng mục đích của việc trao đổi thông tin về bệnh tật.

Các dược sĩ cần có kĩ năng và kiến thức về thuốc và các nguyên nhân khả dĩ của bệnh tật. Quan niệm trong quá khứ xem dược sĩ là chuyên gia và bệnh nhân là người được lợi từ việc nhận thông tin và lời khuyên của dược sĩ.

Nhưng kì thực bệnh nhân không phải là những trang giấy trắng mà họ là các chuyên gia về sức khoẻ của bản thân họ và con cái của họ. Vì bệnh nhân:

• Có thể đã trải qua tình trạng bệnh giống hoặc tương tự trong quá khứ.
• Có thể đã thử nhiều liệu pháp điều trị khác nhau.
• Sẽ có các nhận định riêng của họ về các nguyên nhân có thể gây bệnh.
• Sẽ có những nhìn nhận, đánh giá riêng về các loại điều trị khác nhau.
• Có thể có những ưu tiên/ưa thích đối với các cách điều trị nhất định.

Dược sĩ cần lưu ý các điều trên trong quá trình thảo luận với bệnh nhân và giúp họ diễn đạt những quan điểm và ưu tiên của họ. Không phải bệnh nhân nào cũng muốn tham gia vào việc đưa ra quyết định về lựa chọn phương pháp điều trị nhưng nghiên cứu cho thấy rằng nhiều bệnh nhân có mong muốn như thế. Trái lại, một số bệnh nhân đơn giản chỉ muốn dược sĩ đưa ra quyết định lựa chọn thay cho họ. Những gì dược sĩ cần làm là tìm và làm theo điều mà bệnh nhân mong muốn.

Làm sao để có một cuộc tư vấn thành công ? Muốn thiết lập mối quan hệ với bệnh nhân, cán bộ y tế cần lắng nghe những gì bệnh nhân thực tế phải nói. Danh sách những điều cần làm dưới đây được trích từ một nghiên cứu về các yếu tố giúp cho buổi trao đổi y khoa giữa bác sĩ và bệnh nhân và nó cũng đúng với cuộc tư vấn giữa dược sĩ và bệnh nhân.

2. Làm thế nào để cuộc trao đổi thành công từ góc nhìn của bệnh nhân:

• Tự giới thiệu bản thân với các bệnh nhân chưa biết.
• Giữ tiếp xúc bằng mắt
• Từ tốn, không tỏ ra vội vã
• Tránh chủ quan, định kiến – giữ tư duy cởi mở.
• Đối xử với bệnh nhân như một con người, không phải chỉ đơn thuần là một tập hợp các triệu chứng.
• Quan tâm đến các yếu tố tâm lý – xã hội của bệnh nhân
• Quan tâm bệnh nhân một cách nghiêm túc
• Lắng nghe – không ngắt lời bệnh nhân.
• Thể hiện lòng trắc ẩn, biết cảm thông
• Trung thực nhưng không thô lỗ.
• Tránh từ ngữ chuyên môn, kiểm tra xem bệnh nhân hiểu không.
• Tránh xao lãng
• Cung cấp các nguồn thông tin bổ sung đáng tin cậy (tờ rơi, địa chỉ trang web)

Hãy dùng danh sách trên để đối chiếu trong và sau khi tiến hành các cuộc thảo luận của bạn với bệnh nhân về các bệnh nhẹ, cố tự cảm nhận xem cuộc thảo luận diễn ra như thế nào từ góc nhìn của bệnh nhân.

Đọc và lắng nghe những lời tường thuật của bệnh nhân về các trải nghiệm của chính bệnh nhân có thể cung cấp những thông tin giá trị. Các trang web và blog nơi bệnh nhân giải bày về bệnh và điều trị của họ có thể cung cấp cho bạn cái nhìn về các vấn đề phổ biến, những câu hỏi của bệnh nhân và giúp nhìn thấu được quan điểm của bệnh nhân, và cũng có thể cho thấy các phương tiện thông tin đại chúng mạnh mẽ như thế nào trong việc chia sẻ kinh nghiệm và thông tin (Netmums là một ví dụ tốt, www.netmums.com). Không nên xem nhẹ mạng truyền thông không chuyên này, sao không dùng chúng để hỗ trợ hoạt động chuyên môn của bạn cơ chứ?

3. Đáp ứng với một yêu cầu mua một thuốc đã biết bởi bệnh nhân

Khi bệnh nhân yêu cầu mua một thuốc cụ thể, dược sĩ cần cân nhắc xem người đưa ra yêu cầu đó có phải là một người dùng có nhiều hiểu biết hay không. Chúng tôi định nghĩa người dùng hiểu biết là người trước đây đã từng dùng thuốc đó cho một tình trạng giống hoặc tương tự và quen thuộc với thuốc đó. Trong khi dược sĩ và các nhân viên bán hàng cần đảm bảo rằng thuốc được yêu cầu là phù hợp, họ cũng cần lưu ý đến kiến thức và trải nghiệm đã có của người mua với thuốc đó.

Nghiên cứu cho thấy rằng phần đông các khách hàng của nhà thuốc không cảm thấy phiền hà khi được hỏi về quyết định mua thuốc của họ. Trừ trường hợp những người mong muốn mua một thuốc họ đã từng sử dụng nhưng không thích bị làm phiền bởi những câu hỏi giống nhau lặp lại mỗi khi họ yêu cầu dược phẩm đó. Có hai điểm mấu chốt mà dược sĩ cần phải nắm: thứ nhất, cần giải thích nhẹ nhàng lí do vì sao các câu hỏi đó là cần thiết, và thứ hai, cần đặt câu hỏi ít hơn khi khách hàng hỏi mua một biệt dược đã sử dụng trước đây so với các trường hợp thông thường.

Quy trình xử lý khi bệnh nhân yêu cầu mua một thuốc đã biết

Hỏi xem người đó đã từng sử dụng thuốc này trước đây chưa, và nếu câu trả lời là có, hỏi xem còn thông tin nào cần bổ sung hay không. Kiểm tra nhanh xem bệnh nhân có đang sử dụng các thuốc khác. Nếu người đó chưa sử dụng thuốc này trước đây, chúng ta cần đặt nhiều câu hỏi hơn. Có thể áp dụng “Quy trình xử lý với trường hợp bệnh nhân xin lời khuyên về các triệu chứng” bên dưới. Hỏi xem vì sao người đó yêu cầu mua loại thuốc đó cũng có thể có ích, ví dụ, có thể bắt nguồn từ một mẩu quảng cáo ? Bạn bè hoặc người thân đã gợi ý về thuốc đó?

Các dược sĩ sẽ phải dùng khả năng chuyên môn của mình để giải quyết các trường hợp khách hàng thường xuyên của quầy thuốc, khi đó DS cũng nắm rõ hơn tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân. Nếu dược sĩ lưu “Hồ sơ dùng thuốc cho bệnh nhân” ở quầy thuốc thì đây sẽ là nguồn thông tin truy hồi rất giá trị đối với các khách hàng quen thuộc. Tuy nhiên, nếu đó là những khách hàng mới, khi những thông tin như thế không được biết, DS có thể phải đặt nhiều câu hỏi hơn.

4. Đáp ứng với trường hợp bệnh nhân xin lời khuyên về các triệu chứng

Thu thập thông tin: nhờ xây dựng mối quan hệ, lắng nghe và đặt câu hỏi để khai thác thông tin về các triệu chứng, ví dụ, xác định những vấn đề cần phải giới thiệu bệnh nhân đi khám bác sĩ; những biện pháp điều trị nào (nếu có) đã áp dụng hữu hiệu trước đó; các thuốc nào đang được dùng thường xuyên; các ý kiến, mối quan tâm và mong đợi của bệnh nhân về vấn đề của họ và liệu pháp có thể.

Ra quyết định: có cần giới thiệu bệnh nhân đi khám bác sĩ không?

Điều trị: lựa chọn các liệu pháp khả thi, phù hợp và hiệu quả (nếu cần), giới thiệu các lựa chọn cho bệnh nhân và tư vấn về cách sử dụng.

Hiệu quả: nhắn nhủ bệnh nhân những việc cần làm nếu các triệu chứng không được cải thiện

a. Thu thập thông tin

Đa số thông tin cần thiết để ra quyết định và gợi ý trị liệu có thể được góp nhặt từ việc lắng nghe bệnh nhân. Quá trình này nên bắt đầu với các câu hỏi mở và có thể cần một lời giải thích vì sao dược sĩ lại đặt các câu hỏi đó. Một số bệnh nhân không thể hiểu ngay tại sao dược sĩ cần đặt những câu hỏi trước khi tư vấn điều trị.

Một ví dụ có thể:

Bệnh nhân: Anh có thể bán cho tôi một thuốc gì đó để điều trị bệnh trĩ của tôi không?

Dược sĩ: Chắc chắn rồi! Để tôi có thể đưa ra lời khuyên tốt nhất, tôi cần thêm một số thông tin từ chị, do đó tôi cần hỏi chị một vài câu hỏi. Chị có phiền không?

Bệnh nhân: Được.

Dược sĩ: Chị có thể kể thêm cho tôi biết chị đang gặp những vấn đề gì với bệnh trĩ của chị?

Hy vọng rằng điều này sẽ tạo cơ hội cho bệnh nhân mô tả chi tiết các triệu chứng cần thiết để dược sĩ có thể đánh giá. Những hình thức khác của câu hỏi mở có thể bao gồm các câu hỏi sau đây: “Căn bệnh ảnh hưởng đến anh/chị như thế nào? Bệnh đó gây ra những vấn đề gì?” Bằng cách lắng nghe cẩn thận và tổng hợp từ những gì bệnh nhân mô tả, dược sĩ có thể tái hiện một hình ảnh hoàn chỉnh hơn về bệnh.

Bệnh nhân: Vâng, tôi bị nhiều cơn chảy máu và đau. Chúng kéo dài nhiều năm nay.

Dược sĩ: Chị nói nhiều năm là sao?

Bệnh nhân: Vâng, chúng lặp lại trong 20 năm nay kể từ khi tôi mang thai lần cuối. Tôi đã gặp bác sĩ riêng nhiều lần và đã được tiêm thuốc, nhưng nó vẫn tái phát. Bác sĩ của tôi nói rằng tôi có thể phải phẫu thuật nhưng tôi không muốn; anh cho tôi một số thuốc đặt để cắt cơn chảy máu được không?

Dược sĩ: Chảy máu…?

Bệnh nhân: Vâng, mỗi lần tôi đi vệ sinh máu vương ra quanh bồn, màu đỏ tươi.

Hình thức lắng nghe này có thể được hỗ trợ với việc hỏi các câu hỏi giúp làm rõ thông tin: “Tôi không chắc tôi hiểu chính xác khi chị nói…”, hoặc “Tôi không hoàn toàn hiểu ý chị muốn nói…” Một kỹ thuật hữu dụng khác là tóm tắt thông tin : “Tôi chỉ muốn bảo đảm rằng tôi đã hiểu đúng. Chị nói rằng chị đã gặp vấn đề này từ…”

Dù áp dụng hình thức thu thập thông tin bằng câu hỏi mở, sẽ vẫn có trường hợp nhiều thông tin cụ thể bị bỏ sót. Lúc này cần chuyển sang dùng một số câu hỏi trực tiếp.

Dược sĩ: Đường ruột của chị thế nào… Có bất kì thay đổi nào không? (Câu hỏi này rất quan trọng để loại trừ một nguyên nhân gây bệnh nghiêm trọng hơn có thể cần phải giới thiệu đi khám bác sĩ.)

Bệnh nhân: Không, chúng ổn, luôn bình thường.

Dược sĩ: Chị có thể nói cho tôi biết chị đã dùng các phương phát điều trị nào trong quá khứ, và hiệu quả của chúng ra sao?

Những câu hỏi khác có thể bao gồm: “Liệu pháp nào chị đã thử dùng?” “Loại liệu pháp nào chị muốn mua hôm nay?” “Chị có đang dùng các nhóm thuốc nào khác ?” “Chị có bị dị ứng với yếu tố nào không?”

b. Ra quyết định

Phân loại bệnh theo mức độ nghiêm trọng của tình trạng hiện có là hành động quan trọng. Hành động này cần sự phối hợp của việc phân loại ưu tiên (được dùng trong khoa cấp cứu) và đánh giá lâm sàng. Các dược sĩ cộng đồng cần xây dựng các quy trình thu thập thông tin khi tiếp nhận các yêu cầu tư vấn nhằm xác định khi nào vấn đề đó có thể được kiểm soát tại quầy thuốc và khi nào cần chuyển bệnh nhân đi khám bác sĩ. Sử dụng các câu hỏi để thu thập những thông tin cần thiết sẽ được thảo luận dưới đây. Thêm vào đó, trong lúc đánh giá lâm sàng, các dược sĩ sử dụng các kiến thức về quản lý bệnh để đưa ra lời khuyên.

Tại nhiều nước, việc sử dụng các phác đồ và nguyên tắc điều trị là phổ biến trong quá trình phân loại bệnh, các hệ thống hỗ trợ quyết định được vi tính hóa cũng đang được sử dụng ngày càng rộng rãi. Trong tương lai, các công cụ hỗ trợ quyết định được vi tính hóa có thể sẽ được ứng dụng trong các cuộc thảo luận trực tiếp giữa cán bộ y tế – bệnh nhân, thậm chí ngay cả tại các quầy thuốc cộng đồng.

Nếu thông tin sau được thu thập, có thể cần khuyên bệnh nhân đi khám bác sĩ:

Dược sĩ: Chị có thể kể cho tôi nghe chị đang gặp phải vấn đề gì với bệnh trĩ của chị không?

Bệnh nhân: Vâng, tôi bị những cơn chảy máu và đau. Nó kéo dài nhiều năm qua, dù lần này có vẻ nặng hơn…

Dược sĩ: Ý chị là sao khi nói nó nặng hơn?

Bệnh nhân: Vâng… ruột tôi không khỏe và tôi đang bị một số cơn tiêu chảy… tôi đi ngoài ba hoặc bốn lần một ngày… và điều này tiếp diễn khoảng 2 tháng nay.

Để có thông tin đầy đủ hơn về khi nào cần giới thiệu bệnh nhân đi khám bác sĩ, hãy đọc phần “Các triệu chứng nguy hiểm” trong đoạn được kí hiệu ASMETHOD bên dưới.

5. Điều trị

Dựa trên các kiến thức nền tảng về dược lý, điều trị và bào chế, dược sĩ có thể đưa ra những chọn lựa điều trị hợp lý căn cứ theo nhu cầu của cá nhân người bệnh, cững như dựa vào các đặc điểm của thuốc liên quan. Bên cạnh tính hiệu quả của các thành phần hoạt tính trong chế phẩm thuốc, dược sĩ sẽ còn cần phải cân nhắc về các tương tác có khả năng, các thận trọng, chống chỉ định và thông tin về tác dụng không mong muốn của từng thành phần. Thực hành dựa trên bằng chứng khoa học yêu cầu dược sĩ cần suy nghĩ thấu đáo về hiệu lực của phương pháp điều trị mà họ khuyên dùng, phối hợp với kinh nghiệm của bản thân và bệnh nhân.

Tư vấn cách dùng các thuốc OTC có vai trò quan trọng và dược sĩ cần nắm và bàn luận về các lựa chọn điều trị sau khi đã cân nhắc ý kiến/ưu thích của bệnh nhân. Một số dược sĩ đã tự lập các danh mục thuốc OTC riêng của họ với các liệu pháp được ưu tiên dùng bởi các dược sĩ và nhân viên quầy thuốc. Một số khu vực, các bác sĩ và y tá địa phương thảo luận cùng dược sĩ quầy thuốc để chuyển bệnh nhân sau khi khám ở phòng khám sang quầy thuốc để mua thuốc.

Việc lưu hồ sơ dùng thuốc của bệnh nhân tại quầy thuốc có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ để xử lý trường hợp bệnh nhân ghé nhiều lần quầy thuốc để được tư vấn về các triệu chứng. Nghiên cứu cho thấy rằng chỉ một trong bốn dược sĩ có lưu các thông tin về thuốc OTC vào hệ thống hồ sơ dùng thuốc của bệnh nhân. Cho đến nay, những ghi chép như vậy có thể giúp cung cấp thông tin để hoàn chỉnh hồ sơ dùng thuốc của bệnh nhân và xem lại các thuốc trị liệu đang dùng đồng thời có thể giúp nhận diện các tương tác thuốc và các tác dụng có hại. Thêm vào đó, việc lưu trữ các ghi chép này có thể đóng góp quan trọng vào quản lý nhà nước về hoạt động lâm sàng. Những áp dụng công nghệ thông tin ở các quầy thuốc sẽ giúp cho việc lưu trữ các thông tin thường quy này trở nên khả thi hơn. Việc lưu trữ các thông tin cho các nhóm bệnh nhân đặc biệt, như người già, sẽ được triển khai trong thời gian tới.

Dược cộng đồng tại Anh và xứ Wales đã yêu cầu dược sĩ quầy thuốc lưu giữ các thông tin liên quan đến tư vấn và bán thuốc OTC cho bệnh nhân từ năm 2005:

Đối với các bệnh nhân mà đội ngũ nhân viên quầy thuốc biết rõ, các lời khuyên được đưa ra, các thuốc được bán hoặc những tư vấn giới thiệu bệnh nhân đi khám bác sĩ được thực hiện sẽ được ghi chép vào “một hồ sơ của bệnh nhân tại nhà thuốc” khi dược sĩ nhận thấy việc đó là có ý nghĩa lâm sàng. Không phải tất cả các hệ thống máy tính cho quầy thuốc đều tích hợp phần mềm lưu thông tin này nên đa số các ghi chép phải được lưu trữ dưới dạng văn bản giấy. Điều này gây khó khăn cho các dược sĩ khi truy xuất thông tin hồ sơ trong tương lai.

Hiệu quả điều trị:

Các dược sĩ và đội ngũ nhân viên bán hàng, mọi lúc có thể, cần đưa ra lời khuyên dựa vào các khuyến cáo và bằng chứng khoa học. Đối với các thuốc mới được phép lưu hành và các thuốc được chuyển từ danh mục thuốc kê đơn sang thuốc được phép bán tại quầy thuốc, thường có bằng chứng khoa học đầy đủ. Với một số thuốc, đặc biệt các thuốc cũ, có thể có ít hoặc không có bằng chứng. Lúc này, các dược sĩ cần hiểu rằng thiếu bằng chứng khoa học tự thân nó không có nghĩa rằng thuốc đó thiếu hiệu quả. Hiện nay các bằng chứng cập nhật về hiệu quả điều trị được tóm tắt tại chuyên luận riêng trong “Danh mục thuốc Quốc gia vương quốc Anh” (British National Formulary – BNF). Ta có thể truy cập BNF tại địa chỉ www.bnf.org.uk. Những trang web hữu ích cung cấp các hướng dẫn lâm sàng bao gồm: NHS Evidence (https://www.evidence.nhs.uk/) giới thiệu những tóm tắt kiến thức lâm sàng của NHS (Clinical Knowledge Summaries), Scottish Inter-Collegiate Guideline Network – SIGN tại www.sign.ac.uk và National Institute for health and Care Excellence – NICE tại www.nice.org.uk. Trang web NHS Choices tại www.nhs.uk cung cấp ứng dụng kiểm tra triệu chứng (Symptoms Checkers) và các lời khuyên về quản lý những bệnh nhẹ. NHS là National Health Service – cơ quan quản lý dịch vụ y tế quốc gia của Anh.

Những tương tác thuốc chủ yếu giữa các thuốc OTC và thuốc khác được trình bày trong mỗi bài của quyển sách này. BNF cung cấp một danh sách theo alphabet về các thuốc và tương tác thuốc, cùng với mức độ ý nghĩa lâm sàng của tương tác thuốc. Trong quyển sách này, các tên thuốc generic sẽ được in nghiêng.

Đối với các triệu chứng được thảo luận trong quyển sách này, mục “Quản lý” bao gồm những thông tin ngắn gọn về hiệu lực, ưu điểm và khuyết điểm của những tùy chọn điều trị. Ngoài ra còn có mục “Các lưu ý thực hành” cung cấp các thông tin hữu ích cho bệnh nhân về sử dụng các thuốc OTC.

Kết quả

Đa số triệu chứng được xử trí bởi dược sĩ cộng đồng thường nhẹ, tiến triển có giới hạn và sẽ khỏi sau vài ngày. Tuy nhiên, điều này đôi khi không đúng và dược sĩ có trách nhiệm đảm bảo bệnh nhân biết cần làm gì nếu không thấy khỏe hơn. Trong cuốn sách này, một tiến trình điều trị xác định được đưa ra (trong mục “Tiến trình điều trị” ở mỗi bài), để khi tư vấn, dược sĩ có thể biết chính xác từ thời điểm nào thì bệnh nhân cần đi khám bác sĩ nếu bệnh không cải thiện. “Tiến trình điều trị” trong quyển sách này thay đổi tùy theo triệu chứng và đôi khi theo tuổi của bệnh nhân, nhưng thường ít hơn 1 tuần. Sau khoảng thời gian này, bệnh không khỏi thì bệnh nhân cần đi khám bác sĩ.

Vai trò của các dược sĩ cộng đồng ngày càng tăng trong việc giúp quản lý các bệnh mạn tính kéo dài. Lúc này, việc theo dõi tiến trình điều trị là quan trọng và một loạt các cuộc trao đổi với bệnh nhân sẽ được thực hiện thay vì chỉ trao đổi một lần.

6. Phát triển kỹ năng thảo luận

Các kĩ năng thảo luận hiệu quả là chìa khóa để xác định điều bệnh nhân mong muốn và quyết định xem bạn có thể kiểm soát các triệu chứng hay không, hay cần tư vấn bệnh nhân đi khám bác sĩ. Một khung các yếu tố cần xem xét để cải thiện các kỹ năng thảo luận của bạn được soạn thảo bởi Roger Neighbour.

Tự đánh giá bản thân: là lúc mà dược sĩ tự nhìn nhận lại bản thân và các phản ứng của mình trong cuộc thảo luận vừa qua. Nó có thể thông qua một cuộc trò chuyện ngắn với một đồng nghiệp, hoặc ít nhất là một vài phút tự nhận thức về bản thân, về những ảnh hưởng mà cuộc thảo luận vừa qua đã mang lại.

7. Cấu trúc của cuộc thảo luận

Các dược sĩ cần phát triển một phương pháp khai thác thông tin hiệu quả. Không phải là vấn đề đúng sai ở đây mà là cần tìm một phương pháp hiệu quả, phù hợp cho từng dược sĩ. Một số dược sĩ nhận thấy các phương pháp ghi nhớ dùng kí hiệu viết tắt (như hai phương pháp giới thiệu bên dưới) có thể hữu ích, tuy nhiên cần hiểu rằng điều đó không đồng nghĩa là dược sĩ lặp đi lặp lại những câu hỏi giống nhau mà không cân nhắc đến các thông tin liên quan của từng trường hợp để thay đổi câu hỏi cho phù hợp. Lắng nghe tốt sẽ giúp thu thập nhiều thông tin cần thiết. Một từ viết tắt có thể giúp ghi nhớ để đảm bảo tất cả thông tin cần thiết đã được thu thập. Thiết lập một mối quan hệ với bệnh nhân là điều thiết yếu để thu nhận tốt thông tin vì chỉ đọc một danh sách các câu hỏi có thể tạo ra khoảng cách với bệnh nhân và phản tác dụng.

Phương pháp với 4 câu hỏi:

Ai – Bệnh nhân là ai và các triệu chứng là gì?
Khi nào – Các triệu chứng này đã xuất hiện khi nào?
Làm gì – Các hành động xử lý nào đã được thực hiện?
Thuốc gì – Các thuốc nào đang được dùng?

Ai: Dược sĩ trước hết phải xác định ai là bệnh nhân: người ghé quầy thuốc có thể chỉ để mua thuốc cho người khác. Cần xác định đặc điểm chính xác của các triệu chứng: những bệnh nhân thường tự chẩn đoán bệnh tật cho mình và dược sĩ không được mặc định chấp nhận chúng mà không xác minh lại.

Bao lâu: Thời gian tồn tại của các triệu chứng có thể là một chỉ điểm quan trọng cho việc có cần thiết phải khuyên bệnh nhân khám bác sĩ hay không. Nói chung, quãng thời gian này càng dài, khả năng càng cao đó là một trường hợp nghiêm trọng. Đa số những trường hợp nhẹ thường tự giới hạn và tự hết trong vòng vài ngày.

Làm gì: Mọi hành động đã được bệnh nhân thực hiện đều cần được xác minh, bao gồm cả việc tự sử dụng thuốc để điều trị các triệu chứng. Trung bình một trong hai bệnh nhân đã từng thử ít nhất một liệu pháp điều trị trước khi đến gặp dược sĩ xin lời khuyên. Liệu pháp có thể bao gồm các thuốc OTC được mua từ nhà thuốc hoặc một nơi khác; các thuốc khác được chỉ định bởi bác sĩ cho chính trường hợp đó hoặc một tình trạng bệnh tương tự; hoặc các thuốc mượn được từ bạn bè, người thân hoặc tìm thấy trong tủ thuốc gia đình. Các bài thuốc từ tự nhiên hoặc dược liệu có thể đã được sử dụng. Các truyền thống mang tính văn hóa của người dân từ nhiều vùng dân tộc khác nhau chứa đựng cách dùng của các liệu pháp điều trị đa dạng, mà liệu pháp này đôi khi không được xem là thuốc. Nếu bệnh nhân đã dùng một hay nhiều liệu pháp có vẻ thích hợp mà vẫn không cải thiện, cần khuyên bệnh nhân đi khám bác sĩ.

Thuốc gì: Việc xác định những thuốc nào bệnh nhân dùng thường xuyên là quan trọng vì hai lý do: các tương tác có thể xảy ra và các tác dụng không mong muốn tiềm ẩn. Những thuốc này sẽ thường được chỉ định bởi bác sĩ, nhưng có thể bao gồm các sản phẩm không cần kê đơn (OTC). Dược sĩ cần biết về tất cả các thuốc được dùng của bệnh nhân vì nguy cơ tương tác thuốc với các liệu pháp khác mà dược sĩ có thể đề nghị.

Dược sĩ cộng đồng đóng vai trò ngày càng quan trọng trong việc phát hiện các phản ứng có hại của thuốc và đánh giá khả năng những triệu chứng của bệnh nhân có thể là một tác dụng có hại do thuốc gây ra. Ví dụ như, liệu các triệu chứng dạ dày như khó tiêu có thể là do dùng một thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID) được kê đơn hoặc một triệu chứng ho có thể là do một thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) được dùng bởi bệnh nhân. Khi dược sĩ nghi ngờ một phản ứng có hại là do một thuốc được kê đơn, dược sĩ nên thảo luận với bác sĩ những việc nên thực hiện (có thể thực hiện báo cáo Thẻ Vàng (Yellow Card report) cho Ủy ban về Thuốc dùng cho người (Commission on Human Medicines), có thể được thực hiện bởi dược sĩ hoặc bệnh nhân) và bác sĩ có thể yêu cầu bệnh nhân cần tái khám để có thể xem xét lại việc điều trị.

Phương pháp thứ hai là ASMETHOD

Phương pháp này được phát triển bởi Derek Balon, một dược sĩ cộng đồng ở London:

A: Age and appearance – Tuổi và bề ngoài
S: Self or someone elde – Bệnh nhân tự mua thuốc hay mua thuốc cho người khác
M: Medication – Thuốc đang dùng
E: Extra medicines – Thuốc bổ sung
T: Time persisting – Thời gian tồn tại triệu chứng
H: History – Bệnh sử
O: Other syntoms – Các triệu chứng khác
D: Danger syntoms – Các triệu chứng nguy hiểm

Một số mục trên của danh sách ASMETHOD đã được trình bày ở trên. Ở đây, chỉ giới thiệu những mục còn lại.

A: Tuổi và biểu hiện bên ngoài

Biểu hiện bên ngoài của bệnh nhân có thể là một chỉ điểm hữu dụng xác định liệu các triệu chứng liên quan đến một tình trạng nhẹ hay nghiêm trọng của bệnh. Nếu bệnh nhân trông có vẻ yếu, ví dụ như, xanh xao, ẩm nhớt, gương mặt nóng đỏ hoặc xám, dược sĩ nên xem xét việc chuyển bệnh cho bác sĩ. Đối với trẻ nhỏ, vẻ bề ngoài cũng quan trọng, nhưng thêm vào đó dược sĩ có thể hỏi bố mẹ trẻ liệu trẻ thường có khỏe không. Một đứa trẻ vui vẻ và năng động thì khả năng cao đang gặp một vấn đề không nghiêm trọng, nhưng nếu bé im lặng và thụ động, hoặc dễ bị tổn thương, dễ cáu gắt và đang bị sốt, có thể cần được bác sĩ tư vấn.

Độ tuổi của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng vì một số triệu chứng có tiềm năng nghiêm trọng hơn theo các độ tuổi khác nhau. Ví dụ, tiêu chảy cấp đối với một người trưởng thành khỏe mạnh có thể được điều trị bởi dược sĩ. Tuy nhiên, những triệu chứng như vậy đối với trẻ nhỏ có thể gây mất nước nhanh hơn; các bệnh nhân lớn tuối cũng có nguy cơ bị mất nước cao hơn. Nhiễm khuẩn miệng thường gặp ở trẻ sơ sinh, trong khi ít gặp hơn ở trẻ lớn và người trưởng thành; quyết định của dược sĩ về điều trị hay chuyển bệnh do đó có thể bị ảnh hưởng tùy theo độ tuổi mà triệu chứng xuất hiện.

Độ tuổi cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định liệu phápđiều trị bởi dược sĩ. Một số thuốc hoàn toàn không được khuyến cáo cho trẻ dưới 12 tuổi, như loperamide. Hydrocortisone dạng kem hoặc thuốc mỡ không nên được đề nghị cho trẻ dưới 16 tuổi; thuốc xịt vùng miệng corticoid và omeprazole không nên được đề nghị cho người dưới 18 tuổi. Những thuốc khác phải được dùng giảm liều hoặc theo một công thức liều giành cho nhi khoa và dược sĩ do đó phải xem xét cẩn thận trước khi đưa ra lời khuyên.
Các thuốc OTC khác có một độ tuổi tối thiểu nhất định để được phép dùng mà không cần kê đơn, ví dụ, 16 tuổi cho biện pháp hormone tránh thai khẩn cấp, 12 tuổi cho liệu pháp thay thế nicotine (NRT) và 18 tuổi cho các liệu pháp trị nấm âm đạo. Các dược sĩ thường quen với việc phán đoán độ tuổi của bệnh nhân và không thường dò hỏi đúng tuổi của họ, trừ khi có một lý do đặc biệt để làm việc đó.

S: Xác định rõ ai là bệnh nhân
M: Các thuốc thường dùng, kể cả thuốc kê đơn và OTC
E: Những liệu pháp khác được thử dùng để chữa các triệu chứng hiện có
T: Thời gian tồn tại của triệu chứng

H: Bệnh sử

Có hai quan niệm về khái niệm “bệnh sử” liên quan đến việc giải quyết triệu chứng: thứ nhất là tình huống khi triệu chứng xuất hiện và thứ hai là tiền sử các bệnh trước đây. Ví dụ bệnh nhân có bị tiểu đường, cao huyết áp hay hen suyễn hay không? Các hồ sơ thuốc của bệnh nhân tại quầy thuốc nên được dùng để ghi nhận lại các tình trạng bệnh liên quan cùng tồn tại.

Truy vấn về bệnh sử của một tình trạng có thể hữu ích; vấn đề xuất hiện khi nào và như thế nào, nó diễn biến như thế nào. Nếu bệnh nhân đã từng gặp vấn đề này trước đây, những trường hợp trước nên được tìm hiểu để xác định bệnh nhân đã dùng liệu pháp nào và mức độ thành công của nó. Ví dụ với các vết loét vùng họng tái phát, những vết loét hiện tại có giống với các vết loét trước đây hay không, bệnh nhân có đi khám bác sĩ hoặc nha sĩ hay không, bệnh nhân có được kê đơn hay mua thuốc OTC hay không, và nếu có, chúng có hiệu quả không?

Khi hỏi về bệnh sử, thời điểm của các triệu chứng cụ thể có thể cho những căn cứ có giá trị về những nguyên nhân có thể. Các cơn ợ nóng xuất hiện sau khi đi ngủ hay khi gập người hoặc khi cúi xuống thì rất có khả năng liên quan đến trào ngược, trong khi các cơn xuất hiện khi gắng sức như tập thể dục hoặc làm việc nặng thì không.

Tìm hiểu bệnh sử là đặc biệt quan trọng khi đánh giá bệnh da liễu. Dược sĩ thường nghĩ một cách sai lầm rằng nhận diện qua biểu hiện bên ngoài của bệnh da liễu là yếu tố quan trọng nhất để xử trí những triệu chứng này. Thực tế, nhiều bác sĩ da liễu đã tin rằng việc nắm bắt bệnh sử là quan trọng hơn bởi vì một số bệnh da có biểu hiện tương đồng. Thêm vào đó, biểu hiện da có thể thay đổi trong quá trình bệnh. Như việc sử dụng không hợp lý corticosteroid dùng ngoài trên da nhiễm khuẩn hoặc nhiễm ký sinh trùng có thể thay đổi rất nhiều biểu hiện của da; dị ứng với các thành phần như của thuốc tê tại chỗ có thể tạo một vấn đề mới thêm vào triệu chứng có sẵn. Dược sĩ do đó phải biết được những loại kem nào, thuốc mỡ nào, lotio nào đã được sử dụng.

O: Các triệu chứng khác

Nhìn chung, bệnh nhân có xu hướng than phiền về những triệu chứng làm họ khó chịu nhất. Dược sĩ nên hỏi thăm liệu bệnh nhân có nhận thấy các triệu chứng khác hay bất kỳ thay đổi nào so với bình thường hay không; vì, do nhiều nguyên nhân, bệnh nhân có thể không chủ động trình bày tất cả các thông tin quan trọng. Lo lắng, bối rối có thể là một triệu chứng như thế tuy nhiên bệnh nhân đang trải qua xuất huyết đại tràng có thể chỉ lưu ý rằng họ bị trĩ hoặc táo bón.

Bệnh nhân có thể không nhận định được tính quan trọng hoặc nghiêm trọng của triệu chứng, như những bệnh nhân bị táo bón do tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể sẽ không quan tâm đến chứng khô miệng vì họ cảm thấy không có mối liên kết giữa hai triệu chứng này.

D: Các triệu chứng nghiêm trọng

Đây là những triệu chứng hoặc tổng hợp các triệu chứng báo động cho các dược sĩ cần chuyển bệnh nhân cho bác sĩ. Máu trong đàm, chất nôn, nước tiểu hoặc phân là những ví dụ cho nhóm triệu chứng này, cũng như chứng sụt cân không rõ lý do. Những triệu chứng nguy hiểm đã được đề cập và thảo luận trong từng mục của quyển sách này giúp dược sĩ có thể hiểu được tầm quan trọng của chúng.

Ra quyết định: đánh giá nguy cơ

Để ra quyết định, dược sĩ đánh giá những nguy cơ có thể xảy ra cho bệnh nhân khi sử dụng những con đường điều trị khác nhau. Những lý do để dược sĩ chuyển bệnh nhân cho bác sĩ bao gồm:

• Những dấu hiệu hoặc triệu chứng “nguy hiểm”
• Thông tin không hoàn chỉnh (ví dụ một bất thường ở tai nhưng không thăm khám được)
• Thời gian tồn tại hoặc tái diễn của triệu chứng.

Như một quy tắc chung, các yếu tố sau thể hiện nguy cơ cao cho một tình trạng nghiêm trọng và dược sĩ nên xem xét cần bác sĩ tư vấn:

• Triệu chứng kéo dài
• Triệu chứng tái phát hoặc diễn tiến xấu hơn
• Đau nặng
• Điều trị thất bại (đã dùng một hoặc nhiều hơn các thuốc phù hợp nhưng không cải thiện)
• Các phản ứng có hại nghi ngờ do thuốc (với cả thuốc kê đơn hay OTC)
• Những triệu chứng nguy hiểm

Trong mỗi mục của quyển sách này, có đưa ra mốc thời gian của mà khi triệu chứng kéo dài hơn, dược sĩ phải cân nhắc chuyển bệnh ngay lập tức được định nghĩa trong mục “Chuyển bệnh khi nào”. Thêm vào đó, trong mỗi mục của quyển sách đều có mục “Thời hạn điều trị” – đây là thời gian mà triệu chứng phải được chữa khỏi, nếu không bệnh nhân cần đi khám bác sĩ. Hiện nay một số dược sĩ cộng đồng dùng biểu mẫu chuyển bệnh như là một công cụ bổ sung để truyền đạt thông tin cho bác sĩ đi cùng với bệnh nhân.

Những cuộc thảo luận với các bác sĩ gia đình tại địa phương có thể hỗ trợ để xây dựng các phác đồ và hướng dẫn cho việc chuyển bệnh, và chúng tôi khuyến cáo các dược sĩ cần nắm bắt cơ hội này để xây dựng những hướng dẫn như thế này cùng với các bác sĩ và y tá đồng nghiệp của họ trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. Những cuộc thảo luận đa phương dạng này có thể hình thành các hệ thống chuyển bệnh hai chiều và những đồng thuận địa phương về các liệu trình điều trị ưu tiên.

Những tai nạn và chấn thương

Các dược sĩ thường được yêu cầu cho lời khuyên về các chấn thương, đa phần là chấn thương nhẹ không cần thiết phải chuyển bệnh. Danh sách dưới đây chỉ ra những dạng chấn thương có thể được phân loại là “nhẹ”.

• Vết cắt, trầy xước và vết bầm
• Những vết thương, bao gồm cả những vết thương có thể cần được khâu lại.
• Những vết bỏng nhẹ
• Vật lạ trong mắt, mũi hoặc tai
• Tiêm ngừa uốn ván sau chấn thương
• Các bệnh nhẹ về mắt
• Vết côn trùng hoặc động vật khác cắn đốt.
• Những chấn thương nhẹ vùng đầu mà không gây bất tỉnh hoặc buồn nôn
• Những chấn thương nhẹ ở cẳng chân và ở cẳng tay mà bệnh nhân vẫn có thể đứng hoặc vận động các ngón tay
• Chảy máu mũi nhẹ

Các dược sĩ cần phải quen với việc đánh giá và điều trị các chấn thương nhẹ để quyết định khi nào cần chuyển bệnh. Trong những trường hợp cụ thể, dược sĩ có thể cần xem xét việc chuyển bệnh đến đơn vị cấp cứu. Danh sách dưới đây cung cấp hướng dẫn chung về khi nào cần chuyển một người đến đơn vị cấp cứu ngay lập tức.

• Có chấn thương nghiêm trọng ở đầu gây chảy nhiều máu
• Người đó bất tỉnh
• Có xương gãy hoặc thoát vị
• Người đó đang bị đau ngực nặng hoặc khó thở
• Người đó đang bị đau bụng nặng nhưng không chữa được bằng các thuốc OTC.
• Có xuất huyết nặng trong bất kỳ bộ phận nào của cơ thể

Ít nhất 20% những ca nhập viện vào đơn vị cấp cứu là các trường hợp có thể được xử trí bằng chăm sóc sức khỏe ban đầu và khoảng 8% có thể được xử trí tại nhà thuốc. Trong khi đó, mỗi ca nhập viện vào đơn vị cấp cứu tốn khoảng 60 bảng Anh, các nhà thuốc do đó có vai trò quan trọng trong công tác giáo dục bệnh nhân sử dụng hợp lý dịch vụ này.

8. Sự riêng tư trong nhà thuốc

Các nhà thuốc cộng đồng tại Anh và xứ Wales hầu hết đều có khu vực thảo luận riêng giàn cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy đa số khách hàng của nhà thuốc cảm thấy rằng mức độ riêng tư hiện hữu cho việc thảo luận tại nhà thuốc là chấp nhận được. Một số chứng cứ thể hiện sự khác biệt giữa quan điểm của bệnh nhân và dược sĩ về sự riêng tư.

Các dược sĩ nhận thấy rằng một số bệnh nhân sẵn sàng thảo luận cả những chủ đề tương đối nhạy cảm tại nhà thuốc. Trong khi điều này chỉ đúng cho một số bệnh nhân, những người còn lại thì ngưng cuộc thảo luận do thiếu riêng tư.

Dược sĩ nên luôn nhớ về tầm quan trọng của bảo đảm tính riêng tư cho bệnh nhân và khi có thể cần tạo không gian riêng tư để thảo luận những vấn đề nhạy cảm với bệnh nhân. Bằng phán đoán chuyên môn và kinh nghiệm cá nhân, dược sĩ có thể tìm kiếm những dấu hiệu của sự ngập ngừng hay ngại ngùng của bệnh nhân và có thể đưa ra gợi ý dời đến một nơi yên tĩnh hơn trong nhà thuốc hoặc đến khu vực thảo luận để tiếp tục cuộc trò chuyện.

9. Các dịch vụ cho nhóm bệnh nhân tại nhà thuốc

Dịch vụ cho nhóm bệnh nhân (Patient Group Direction – PGD) là một khuôn khổ pháp lý cho phép cung cấp thuốc an toàn cho những nhóm bệnh nhân riêng biệt. Các PGD được sử dụng rộng rãi trong hệ thống y tế Anh, và trong một số khu vực các nhà thuốc cộng đồng được chỉ định cung cấp một số dịch vụ này, thông dụng nhất là các dịch vụ cai thuốc lá , cung cấp thuốc tránh thai hormone khẩn cấp, và cung cấp vaccine cúm. Các PGD cũng có thể được dùng trong các cơ sở tư nhân. Những nhà thuốc cung cấp PGD cần phải đáp ứng các tiêu chí đặc thù về chất lượng và độ an toàn của dịch vụ cung cấp. Những yêu cầu này thường bao gồm các minh chứng cho năng lực hoạt động, và việc bảo quản các ghi chép cụ thể.

Danh sách dưới đây cho thấy phạm vị của các PGD mà ta có thể bắt gặp trong các nhà thuốc cộng đồng.

• Rối loạn cương dương
• Chống sốt rét
• Vaccine cúm và viêm gan B
• Vaccine viêm màng não
• Cai thuốc lá (varencicline)
• Rụng tóc
• Tránh thai khẩn cấp
• Thuốc hít Salbutamol (đa liều)
• Tránh thai đường uống
• Chữa viêm bàng quang (trimethoprim)
• Sụt cân (orlistat 120 mg)

10. Hoạt động với các cộng sự

Với các bác sĩ gia đình và các đồng nghiệp y tá trong chăm sóc sức khỏe ban đầu
Các nhà thuốc cộng đồng là nơi “gác cổng” quan trọng để chuyển bệnh tiếp vào hệ thống chăm sóc y tế thông qua chức năng sàng lọc triệu chứng, và chuyển bệnh đến bác sĩ cộng đồng khi cần thiết. Việc sàng lọc này được gọi chính xác hơn là phân loại bệnh (triaging) và kĩ năng này góp phần sử dụng tốt nhất năng lực của dược sĩ và y tá.

Nhiều dược sĩ cộng đồng hiện nay đang hoạt động gần gũi hơn với các bác sĩ đa khoa địa phương và các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu bằng việc tham gia vào hệ thống điều trị bệnh nhẹ của NHS. Khoảng một phần tư các nhà thuốc tại Anh cung cấp dịch vụ này. Các y tá hoạt động trong các phòng khám bệnh đa khoa, các trung tâm chẩn đoán và các cơ sở khác như các đơn vị điều trị chấn thương nhẹ và các đơn vị cấp cứu để cung cấp dịch vụ chăm sóc các bệnh nhẹ.

Có rất nhiều hoạt động phối hợp trong lĩnh vực thuốc OTC mà dược sĩ quầy thuốc có thể tham gia. Chúng tôi gợi ý rằng các dược sĩ có thể xem xét các bước sau đây:

• Xây dựng các hướng dẫn đồng thuậncho việc chuyển bệnh với các bác sĩ gia đình tại địa phương, có thể bao gồm các phản hồi từ bác sĩ đa khoa đến dược sĩ về hiệu quả của chuyển bệnh. Việc chuyển bệnh hai chiều với các trung tâm chẩn đoán cũng có ích.
• Sử dụng hồ sơ thuốc của bệnh nhân tại quầy thuốc để lưu giữ thông tin về các khuyến cáo OTC cho bệnh nhân.
• Duy trì thông tin với các bác sĩ gia đình và y tá tại địa phương về những thay đổi thuốc kê đơn sang thuốc chỉ dùng tại quầy thuốc.
• Dùng các mẫu chuyển bệnh khi đề nghị bệnh nhân đi gặp bác sĩ.
• Đồng thuận một danh mục OTC với các bác sĩ đa khoa và y tá tại địa phương.
• Đồng thuận với các bác sĩ đa khoa quy trình xử trí phản ứng có hại nghi ngờ do thuốc.

Những hoạt động như vậy sẽ giúp cải thiện việc giao tiếp, gia tăng sự tin tưởng của các bác sĩ đa khoa và y tá về những đóng góp mà dược sĩ có thể thực hiện để chăm sóc bệnh nhân và đồng thời hỗ trợ cho sự tham gia của dược sĩ vào đội ngũ chăm sóc sức khỏe ban đầu.