Quản lý điều trị đau cấp tính

Người dịch: SVD. Nguyễn Huỳnh Anh Vũ , Trần Thị Thanh Ngân – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

  Người hiệu đính: Quản Thị Thùy Linh – Dược sĩ, ĐH Dược Hà Nội.

Nguồn tài liệu: Lee Kral, PharmD, BCPS và Tejinder Swaran  Singh, MD (cập nhật lần cuối ngày 05/10/2016). Medical management of acute pain. Practical Pain Management.

Link: https://bitly.vn/152f

Các Opioid có thể hiệu quả trong việc điều trị đau cấp tính, đặc biệt khi kết hợp với các thuốc giảm đau khác. Tuy nhiên, các thuốc này không phải lúc nào cũng cần thiết và đôi khi gây ra nhiều nguy cơ hơn lợi ích cho bệnh nhân.
Theo định nghĩa, đau cấp tính là sự khó chịu tự giới hạn, thường kéo dài từ vài phút đến vài tuần nhưng dưới 3- 6 tháng. Nó liên quan đến tổn thương mô mềm hoặc xương, và có thể được phân loại thành tự phát hoặc sau chấn thương, với chấn thương theo kế hoạch (phẫu thuật) hoặc không theo kế hoạch (chấn thương đột ngột). Khi các mô bị thương lành, cơn đau cấp tính dần dần được giải quyết. Cơn đau khác nhau về mức độ từ nhẹ đến nặng. Một số phương pháp điều trị, chẳng hạn các thuốc opioid, được dành riêng cho những cơn đau nghiêm trọng hơn. Tuy nhiên, không phải tất cả các cơn đau cấp tính đều cần điều trị bằng opioid. Trên thực tế 10 – 15 năm qua đã sử dụng các opioid quá mức và kéo dài hơn cần thiết trong cơn đau cấp tính. Việc gia tăng kê đơn cũng như sự sẵn có các opioid đã dẫn đến tăng lạm dụng và sử dụng sai. Các nghiên cứu cho thấy rằng những bệnh nhân ra viện được kê opioid có nhiều khả năng vẫn còn sử dụng opioid 1 năm sau đó, so với những bệnh nhân ra viện không được kê opioid.

Các loại đau cấp tính
Đau cấp tính có thể thay đổi đáng kể, được phân loại thành 2 loại chính: đau tự phát/ chấn thương và đau do thủ thuật lựa chọn/ theo kế hoạch.
– Đau tự phát/ chấn thương
Các tình trạng đau nhẹ gồm đau đầu, nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc đau lưng do làm việc có thể tự điều trị bằng liệu pháp RICE (rest-ice-compression-elevation), nghĩa là nghỉ ngơi – chườm lạnh – băng bó – kê cao, và thuốc giảm đau không kê đơn. Các tình trạng đau vừa phải bao gồm bong gân, căng dây chằng, vết rách sâu hoặc gãy xương đơn giản có thể cần các biện pháp can thiệp như phẫu thuật ngoại khoa nhỏ hoặc nẹp, nhưng thường được điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), acetaminophen và liệu pháp RICE. Các tình trạng đau nghiêm trọng bao gồm: chấn thương, tai nạn xe, cắt cụt chi, bỏng, có khả năng sẽ liên quan đến phẫu thuật và thời gian nằm viện kéo dài. Một sự kết hợp mạnh hơn các thuốc giảm đau, gồm các opioid, có thể được yêu cầu. Tất nhiên, mức độ đau cho từng trường hợp phải được cá thể hóa để điều trị.
– Đau do thủ thuật lựa chọn/ theo kế hoạch
Các thủ thuật thông thường, bao gồm tiêm chủng, mở tĩnh mạch hoặc đặt ống thông có xu hướng dẫn đến đau cấp tính nhẹ thường được giảm bớt bằng cách sử dụng thuốc bôi lidocain/prilocaine (EMLA), lidocaine, nước đá hoặc thiết bị như Buzzy (kết hợp dùng đá và máy rung). Các thủ thuật đau vừa phải bao gồm phẫu thuật nha khoa trong ngày, phẫu thuật nội soi hoặc liên quan. Loại đau này có thể được kiểm soát bằng thuốc giảm đau như các NSAID và acetaminophen. Có thể cần tổng cộng 6 đến 8 liều phối hợp opioid và acetaminophen nếu đau không đỡ khi dùng các NSAID hay acetaminophen. Các thủ thuật gây đau nghiêm trọng bao gồm các phẫu thuật đòi hỏi phải điều trị nội trú, như thay khớp chỉnh hình, phẫu thuật cột sống hoặc phẫu thuật đại trực tràng. Những phẫu thuật này sẽ cần dùng kết hợp các thuốc giảm đau và các opioid mạnh hơn, có thể bắt đầu trước phẫu thuật (Bảng 1).
Bảng điều trị đau cấp tính

ĐIỀU TRỊ
Điều trị bằng nhiều phương pháp là rất quan trọng để giảm đau một cách tối ưu bởi các phương pháp khác nhau có thể bổ sung/ kết hợp cho nhau. Bên cạnh đó còn có thể làm giảm nguy cơ gặp tác dụng phụ. Các điều trị đa phương pháp cơ bản bao gồm: phong tỏa dây thần kinh hay gây tê ngoài màng cứng, thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid hay các thuốc giảm đau khác, các loại thuốc bổ trợ, phương pháp điều trị RICE, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng. Các can thiệp tâm lý như thiền hay hít thở sâu … cũng đóng vai trò quan trọng trong điều trị đa phương pháp. Bác sĩ và bệnh nhân thường quá tập trung vào việc sử dụng thuốc, trong khi thuốc chỉ là một phần trong điều trị.
THUỐC GIẢM ĐAU NHẸ
Thuốc giảm đau nhẹ bao gồm các NSAID và acetaminophen (paracetamol), các thuốc này được dùng rất phổ biến trong điều trị các cơn đau cấp tính vì hướng đến mục đích giảm tình trạng viêm tự nhiên do chấn thương. NSAID có thể dùng hiệu quả hơn thuốc giảm đau nhóm opioid và/hoặc thuốc giãn cơ trong điều trị đau thắt lưng cấp tính. Các NSAID cũng hiệu quả trong giảm sưng/đau do căng cơ/ bong gân. Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân từng trải qua các ca phẫu thuật chỉnh hình, NSAID đã mang đến nhiều lợi ích như: bệnh nhân cần ít thuốc giảm đau hơn và ít gặp tác dụng bất lợi hơn so với bệnh nhân dùng placebo hoặc hydrocodone/acetaminophen.
Tất nhiên sử dụng thuốc giảm đau cũng có những lưu ý. Acetaminophen nên tránh dùng khi bệnh nhân sử dụng đồ uống có cồn hay người có bệnh lý về gan. Bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành, đột quỵ, bệnh liên quan đến thận, loét dạ dày, trào ngược dạ dày thực quản (GERD), hoặc có rối loạn chảy máu không nên sử dụng NSAIDs. Tuy nhiên cũng có những ngoại lệ: các NSAID ức chế chọn lọc COX-2 như celecoxib (Celebrex) được sử dụng trong lĩnh vực phẫu thuật vì nó không ảnh hưởng đến chức năng của tiểu cầu hay trực tiếp làm tăng nguy cơ chảy máu (tất cả các chống chỉ định khác được áp dụng).
THUỐC GIẢM ĐAU TẠI CHỖ
Menthol, camphor, methyl salicylate, hay sự kết hợp các hợp chất này sẽ hiệu quả trong giảm đau do chấn thương cơ xương khớp cục bộ, tốt nhất dùng bằng cách xoa bóp tại vùng đau. Miễn là vùng da còn nguyên vẹn, thuốc giảm đau tại chỗ giúp rút ngắn thời gian đau của cơ tổn thương. Hiện nay đã có nhiều sản phẩm không đắt tiền và có sẵn ở nhà thuốc. Tuy nhiên, các thuốc này thường sử dụng nhiều lần trong ngày theo hướng dẫn và một số sản phẩm có mùi khó chịu khi dùng.
Lidocaine hay lidocaine/prilocaine có hiệu quả trong gây tê tại chỗ trước khi đặt ống thông tĩnh mạch hay mở tĩnh mạch. Chỉ định này cần kê đơn và được làm ít nhất 15-30 phút trước khi tiến hành thủ thuật. Thuốc NSAID tại chỗ gồm miếng dán hay gel diclofenac cũng giúp giảm đau tốt, nhưng nói chung ít hiệu quả, đặc biệt trên người cao tuổi. Các chỉ định này cũng cần kê đơn.
THUỐC GIẢM ĐAU NHÓM OPIOID
Trước kia cả bệnh nhân và bác sĩ đều lo ngại đau không được điều trị đúng mức, do đó họ đã tìm đến thuốc giảm đau nhóm opioid. Kết quả là dẫn đến tình trạng lạm dụng, dùng sai các thuốc này. Đôi khi thuốc giảm đau opioid được dùng trong thời gian kéo dài để giải quyết tình trạng đau cấp tính.
ĐIỀU TRỊ ĐAU CẤP TÍNH BẰNG THUỐC GIẢM ĐAU NHÓM OPIOID
Một vài điểm cần xem xét khi xác định phương pháp điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân bị đau cấp tính :
1. Kê đơn opioid không giúp cho bệnh nhân thấy thoải mái. Với sự gia tăng chi phí điều trị và chi phí tài chính liên quan, điểm số hài lòng bệnh nhân đóng một phần quan trọng trong thực hành lâm sàng. Nhân viên y tế cảm thấy rằng bệnh nhân sẽ đánh giá họ điểm thấp nếu như họ không dùng thuốc giảm đau opioid. Nhưng điều này không đúng. Theo quan sát trong khoa cấp cứu, sự hài lòng của bệnh nhân hoàn toàn trái ngược với lượng thuốc giảm đau, opioid hay morphin. Điểm số hài lòng có liên quan mật thiết với sự đồng cảm, sự cảm thông cũng như việc giao tiếp giữa bệnh nhân với nhân viên y tế.
2. Opioid là thuốc giải âu lo. Bệnh nhân và người nhà sẽ thấy rất lo lắng sau một chấn thương cấp tính, và rất có thể sự lo lắng sẽ kéo dài sau khi chấn thương hồi phục. Bệnh nhân có thể bình tĩnh hơn khi họ dùng opioid. Tuy nhiên, opioid không được chỉ định để điều trị chứng lo lắng này. Vì vậy, nhân viên y tế cần trao đổi với bệnh nhân và người nhà về tính an toàn khi sử dụng opioid hoặc đưa ra các giải pháp khác hiệu quả hơn thay thế.
3. Hướng dẫn sử dụng. Khi một bệnh nhân sử dụng bất kỳ một loại thuốc giảm đau nào khi xuất viện từ khoa cấp cứu hay từ bệnh viện, họ phải được hướng dẫn về cách sử dụng thuốc và điều gì nên mong đợi. Giả sử, bệnh nhân có thể được hướng dẫn như sau: “sử dụng 2 viên oxycodone mỗi 6 giờ trong tuần đầu tiên. Trong tuần tiếp theo, chỉ cần sử dụng 1 viên mỗi 6 giờ. Có thể từ từ ngừng oxycodone trong các tuần tiếp theo và chuyển sang dùng acetaminophen hoặc NSAID khác.”
4. Chú ý đến các yếu tố nguy cơ. Nguy cơ quá liều hoặc ức chế hô hấp do opioid (OSORD) nghiêm trọng hơn cần chú ý trên bệnh nhân có rối loạn tâm thần và đang điều trị các thuốc như benzodiazepine; bệnh nhân giảm chuyển hóa hoặc bài tiết thuốc; bệnh nhân rối loạn chức năng phổi; ngoài ra cần xem xét loại opioid cụ thể, cũng như lần đến bệnh viện gần nhất của bệnh nhân.
5. Giới hạn số lượng rất quan trọng. Nếu nhân viên y tế nhận thấy rằng bệnh nhân cần 1 đợt điều trị thuốc giảm đau opioid trong thời gian ngắn thì số lượng thuốc nên được giới hạn từ 10-12 viên (dùng dưới 3 ngày). Nếu bệnh nhân cần giảm đau dai dẳng sau quá trình hồi phục thông thường thì nên đánh giá mức độ nhiễm trùng hay các biến chứng khác có thể xảy ra. Việc kết nối giữa bệnh nhân nội trú và chăm sóc y tế ngoại trú hay nhân viên y tế là cần thiết.
6. Sử dụng phương pháp hiệu quả nhất để điều trị đau do chấn thương. Không phải tất cả các opioid đều hữu ích trong điều trị đau do viêm hoặc đau thần kinh. Tuy nhiên, methadone, levorphanol, tramadol và tapentadol (Nucyenta) dường như có lợi ích trong điều trị đau thần kinh. Phần lớn các phẫu thuật nhỏ không cần điều trị bằng opioid, kể cả nhổ răng không phức tạp, phẫu thuật da, thủ thuật chỉnh hình nhất định. Nếu opioid được sử dụng, sẽ thường được kết hợp với một thuốc giảm đau khác, như acetaminophen hoặc NSAID.
7. Ngăn chặn sự lạm dụng của bác sĩ. Trước khi opioid được chỉ định trong các cơn đau cấp tính, nhân viên y tế nên xem lại hồ sơ chương trình quản lý thuốc kê toa của địa phương hoặc khu vực để sàng lọc bệnh nhân đến mua ở nhiều nhà cung cấp để có được lượng opioid nhỏ. Một số chương trình cung cấp kết quả khá nhanh, ngay sau khi một đơn thuốc được điền.
KẾT LUẬN
Các opioid đóng một phần quan trọng trong điều trị đau cấp tính. Chúng có hiệu quả cao, đặc biệt khi kết hợp với các thuốc giảm đau khác, và rất cần cho các tình huống đau cấp tính nghiêm trọng theo kế hoạch hay đau do chấn thương bất ngờ. Tuy nhiên, các opioid phải được sử dụng một cách thận trọng, trong thời gian ngắn nhất có thể, đồng thời đánh giá đúng nguy cơ gặp các biến cố bất lợi, dùng sai hay lạm dụng thuốc.