Quản lý dược lý đau cuối đời

Người dịch: Đặng Đức Trọng, SVD4, Khoa Dược – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Hiệu đính: DS. Hoàng Thị Hồng Thanh – Cựu SV ĐH Dược Hà Nội

Nguồn: HUNTER GRONINGER, MD, Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland

JAYA VIJAYAN, MD, Holy Cross Hospital, Silver Spring, Maryland

Link: https://www.aafp.org/afp/2014/0701/p26.html

Mặc dù nhiều bệnh nhân trải qua cơn đau tới mức suy nhược vào cuối đời, có nhiều lựa chọn để giảm đau và cải thiện chất lượng cuộc sống. Đánh giá đau bằng cách sử dụng một công cụ đã được phê duyệt, cùng với sự chú ý đến chức năng của bệnh nhân và các mục tiêu cụ thể, điều này giúp điều chỉnh kế hoạch cá thể hóa điều trị. Thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra hướng dẫn từng bước cho việc tiếp cận quản lí đau. Tuy nhiên, với nhiều bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối, opioid mạnh là cần thiết cho hiệu lực và hiệu quả giảm đau của nó. Những bảng liều tương đương và các hướng dẫn của chuyên gia hỗ trợ trong việc bắt đầu, theo dõi, chỉnh liều opioid đường uống và đường tĩnh mạch. Các bác sĩ lâm sàng nên cảm thấy yên tâm khi dùng liều lặp lại sau thời gian đạt hiệu quả giảm đau tối đa nếu bệnh nhân vẫn còn đau. Ở những bệnh nhân bị đau liên tục, sử dụng các opioid tác dụng kéo dài trong danh mục có thể cải thiện đáng kể việc kiểm soát cơn đau. Trong các phân nhóm đau, quản lí đau nội tạng thường cần nhiều loại thuốc. Đau thần kinh đáp ứng tốt với những liệu pháp dược lí bổ trợ như thuốc chống co giật,thuốc chống trầm cảm, ngoài opioid. Tăng cảm giác đau gây ra bởi opioid có thể xảy ra với liều bất kỳ của một opioid, nhưng phổ biến hơn với liều cao hơn của morphin đường tiêm và hydromorphon. Với sự tư vấn phù hợp, hầu hết các bệnh nhân có tiền sử lạm dụng thuốc sẽ tuân thủ kế hoạch điều trị đau.

Nhiều người trải qua cơn đau đáng kể trong những tháng cuối đời. Ngoài việc muốn duy trì chất lượng cuộc sống tốt nhất có thể, hầu hết bệnh nhân bày tỏ quyền ưu tiên chết bên ngoài các tổ chức từ thiện. Một yếu tố quan trọng để đạt được những mục tiêu này là kiểm soát cơn đau đầy đủ. Mặc dù có những tiến  bộ trong việc hiểu về sinh lí đau và các thuốc điều trị có sẵn, nhiều bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối như ung thư, báo cáo cho thấy không điều trị đau hoặc không được điều trị.

Đánh giá đau

Đánh giá đau nên bao gồm vị trí, cường độ, đặc tính, khởi phát, thời gian và các yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc làm giảm bớt cơn đau. Nó rất hữu ích để xác định cường độ đau tốt nhất, tệ nhất và trung bình của bệnh nhân trong 24 giờ trước đó. Các dấu hiệu của cơn đau trên cơ thể như nhăn mặt, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, hoặc bồn chồn có thể hữu ích mặc dù chúng có độ nhạy và độ đặc hiệu kém. Nhật kí của bệnh nhân hoặc người chăm sóc ghi lại việc sử dụng thuốc giảm đau và cường độ đau có thể cung cấp thông tin cần thiết về hiệu quả của các can thiệp hiện tại.

Đau nên được đánh giá thường xuyên. Có một số thang đo và bảng tóm tắt để cải thiện đánh giá đau, mặc dù không có thang đo nào chứng minh tốt hơn những thang đo khác. Thang đo kiểu Likert (ví dụ đánh giá mức độ đau từ 0 tới 10, với 0 tương ứng không đau, với 10 tương ứng cơn đau tồi tệ nhất có thể hình dung được). Thang đánh giá đau Wong – Baker FACES và thang đo tương tự trực quan thường được sử dụng (hình 1A, 1B, 1C). Sử dụng phù hợp thang đo được chọn cho phép đánh giá dễ dàng hơn về cơn đau của bệnh nhân và hiệu quả của các liệu pháp.

Đau phải được đánh giá thường xuyên ở những bệnh nhân suy giảm nhận thức (từ diến biến bệnh hoặc quá trình dùng thuốc điều trị), nếu không những bệnh nhân này có nguy cơ không được điều trị đau. Đầu tiên, các bác sĩ lâm sàng nên cố gắng giao tiếp trực tiếp với bệnh nhân vì một số bệnh nhân mắc chứng sa sút trí tuệ tiến triển có thể miêu tả chính xác cơn đau. Khi bệnh nhân không thể giao tiếp một cách hiệu quả, có thể phỏng vấn người chăm sóc bệnh nhân. Một vài thang đo được phê duyệt, chẳng hạn như thang đánh giá đau trong sa sút trí tuệ tiến triển (PAINAD, hình 1D), sử dụng các phương pháp khách quan để đánh giá mức độ đau và sự đáp ứng với can thiệp. Ở những người lớn tuổi, cơn đau không được kiểm soát có thể biểu hiện như cơn mê sảng.

Đối với tất cả bệnh nhân, cần xác định những mối liên hệ giữa nỗi đau thể xác và chức năng của cơ thể, giấc ngủ và những mối quan hệ xã hội.

Hình 1. Những thang đánh giá đau

Những câu hỏi như, “Cơn đau này khiến bạn không làm điều gì mà bạn muốn làm?” hoặc “Cơn đau này làm bạn khó chịu nhiều như thế nào?” giúp tập trung can thiệp vào các mục tiêu cụ thể và các vấn đề chất lượng cuộc sống. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân bị đau mạn tính, đau không ác tính (ví dụ, kéo dài hơn ba tháng), đối với những người theo thang đo truyền thống kiểu Likert có thể ít hữu ích hơn. Ví dụ, một bệnh nhân bị đau mạn tính có thể báo cáo cơn đau là 7 trên 10, nhưng anh ấy hoặc cô ấy có thể chứng tỏ khả năng làm việc và giao tiếp trong khi không bị khó chịu bởi cơn đau. Những mô tả bằng lời thường giúp xác định những nguyên nhân đau cơ bản trên cơ thể (ví dụ đau nhức, cồn cào), nội tạng (ví dụ chuột rút, đau từng cơn), hoặc đau thần kinh (ví dụ bỏng, trúng đạn, giống như sốc).

Quản lý đau

Những thuốc đầu tay

Thang đau ung thư của Tổ Chức Y Tế Thế Giới cung cấp một điểm khởi đầu hữu ích cho việc quản lý đau hiệu quả (Hình 2).

Hình 2. Thang đau do ung thư của Tổ Chức Y Tế Thế Giới

Các bác sĩ lâm sàng nên bắt đầu với thuốc giảm đau không opioid trước (ví dụ acetaminophen, thuốc chống viêm không steroid [NSAID]), và dần dần tiến tới các thuốc giảm đau mạnh hơn cho đến khi cơn đau giảm đi. Một số phiên bản của thang đo bao gồm bước thứ tư cho các thủ thuật can thiệp, chẳng hạn như phong bế thần kinh, truyền dịch ngoài màng cứng. Các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý rằng mặc dù những hướng dẫn này giúp giảm đau tốt hơn, tuân thủ nghiêm ngặt thang đo có thể trì hoãn việc kiểm soát đầy đủ cơn đau. Nhiều bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối cần điều trị bằng opioid ngay lập tức hoặc có chống chỉ định với thuốc giảm đau không opioid thông thường, chẳng hạn như NSAID.

Acetaminophen hữu ích như một thuốc giảm đau chính, hoặc kết hợp với các thuốc khác đề điều trị đau mức độ nhẹ tới trung bình. Liều ở người khỏe mạnh nên được giới hạn không quá 4000 mg mỗi 24h để giảm nguy cơ nhiễm độc gan. Theo đó, Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã giới hạn lượng acetaminophen trong tất cả các chế phẩm kết hợp với opioid không được quá 325 mg mỗi viên. Liều thấp hơn (lên đến 2000 mg mỗi 24h) có thể sử dụng ở những bệnh nhân mắc bệnh gan. Ở những bệnh nhân đau nặng cần liều trung bình tới liều cao opioid, acetaminophen được thêm vào cung cấp tác động giảm đau bổ sung hạn chế.

Nếu không có chống chỉ định do bệnh thận, bệnh tiêu hóa, bệnh tim mạch, NSAID có thể làm giảm đau từ nhẹ đến trung bình, đặc biệt đau có nguồn gốc từ tế bào soma (ví dụ: xương, cơ, da). Trong một số trường hợp, chẳng hạn với cơn đau do ung thư xương di căn, NSAID có thể là thuốc bổ trợ hữu ích cho các liệu pháp opioid. Thuốc giảm đau bổ trợ được định nghĩa là thuốc có chỉ định chính khác đau, nhưng có những đặc tính giảm đau trong một số trường hợp đau. Những bệnh nhân được kê đơn NSAID nhiều hơn một tuần cũng nên uống kèm thuốc ức chế bơm proton (PPI). Với những bệnh nhân cuối đời, không có dữ liệu hỗ trợ tính ưu việt của những NSAID cụ thể (bao gồm ức chế COX-2) để giảm đau hoặc giảm tác động bất lợi, như chảy máu đường tiêu hóa. NSAID nên được chọn dựa trên bảng liều (để tối đa hóa tuân thủ điều trị), công thức  bào chế (viên nén, dung dịch uống, miếng dán hấp thu qua da), chi phí hoặc đường dùng (tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, uống, đặt trực tràng).

Liệu pháp Opioid

Đối với hầu hết bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối, liệu pháp opioid cung cấp tác động giảm đau tốt nhất. Tuy nhiên, mối quan tâm về việc nghiện hoặc ức chế hô hấp một cách không thích hợp đã hạn chế sử dụng opioid ở những bệnh nhân này. Đặt biệt, an thần (từ lúc ý thức đầy đủ đến mất ý thức hoàn toàn) điển hình trước suy hô hấp. Để tăng cường an toàn cho bệnh nhân, các bác sĩ lâm sàng phải xác định được tiến triển của an thần trước khi nó được kết hợp với việc tiếp tục sử dụng opioid dẫn đến suy hô hấp nghiêm trọng trên lâm sàng.

Bảng 1 trình bày liều tương đương của các thuốc opioid thường được sử dụng. Điều quan trọng là phải nhận biết thời gian thuốc đạt đỉnh giảm đau và sự chuyển hóa thuốc. Nói chung, opioid giải phóng ngay lập tức (ví dụ morphine, oxycodone [Roxicodone], hydromorphone [Dilaudid]) đạt hiệu quả giảm đau tối đa khoảng một giờ sau khi sử dụng. Với opioid tiêm tĩnh mạch, hiệu quả cao nhất xảy ra sau khoảng 10 phút. Với opioid tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, thời gian khác nhau, nhưng thường giữa 20 và 30 phút. Thay vì chờ đợi thời gian bán thải của opioid, các bác sĩ lâm sàng nên cảm thấy yên tâm khi dùng liều lặp lại sau thời gian đạt hiệu quả giảm đau tối đa nếu bệnh nhân vẫn còn đau. Ví dụ, nếu một bệnh nhân bị đau dữ dội dùng 5mg oxycodone giải phóng ngay lập tức lúc 12h trưa nhưng không cảm thấy đủ tác dụng giảm đau lúc 1h chiều, bệnh nhân này có thể lặp lại một liều tại thời điểm đó (tại thời điểm thuốc đạt hiệu quả tối đa), hơn là chờ đợi trong đau đớn đến 4h chiều (thời gian bán thải của thuốc). Các chế phẩm opioid mới hơn, như Fentanyl hấp thu qua niêm mạc, nhằm rút ngắn khung thời gian này. Sử dụng liều lặp lại trước khi thuốc đạt hiệu quả giảm đau tối đa có nguy cơ gây an thần. Tuy nhiên, nếu cơn đau vẫn không được kiểm soát sau những liều opioid tác dụng ngắn liên tiếp, liều có thể tăng 25% – 50% với đau trung bình hoặc 50% – 100% cho đau nặng. Gan và thận chuyển hóa các opioid khác nhau ở mức độ khác nhau; hiểu được chống chỉ định tương đối với các loại thuốc cụ thể đẩy mạnh sự an toàn mà không ảnh hưởng đến việc giảm đau (Bảng 2).

Bệnh nhân luôn cần nhiều liều hàng ngày opioid tác dụng ngắn có thể được lợi từ một bảng opioid tác dụng kéo dài. Sự thay đổi này được thực hiện bởi tổng cộng bệnh nhân dùng opioid tác dụng ngắn hàng ngày và chuyển 50% – 75% trong số đó thành một thuốc tác dụng kéo dài. Sau khi opioid tác dụng kéo dài xấp xỉ đạt liều ở trạng thái ổn định (khoảng 20 – 24h đối với morphine tác dụng kéo dài và oxycodone giải phóng có kiểm soát [Oxycontin], hoặc 72h đối với fentanyl dán qua da), liều có thể được chuẩn độ bằng cách sử dụng quy trình tương tự. Ở những bệnh nhân bị đau liên tục, dùng opioid theo lịch, hơn là chỉ dùng khi cần, có thể cải thiện đáng kể kiểm soát cơn đau.

Cơn đau dữ dội diễn tả cơn đau định kỳ tăng dần xảy ra mặc dù giảm đau theo lịch trình. Để quản lí cơn đau dữ dội sau khi bắt đầu dùng thuốc tác dụng kéo dài, opioid tác dụng ngắn nên có sẵn khi cần thiết. Liều giảm đau dữ dội bằng 10% – 20% tổng liều hàng ngày của một opioid tác dụng kéo dài là điểm khởi đầu hợp lí, mặc dù các chuyên gia đề nghị liều tốt nhất được xác định bằng phương pháp chuẩn độ cho từng cá thể. Chỉ fentanyl dạng uống hấp thu qua niêm mạc đã được nghiên cứu tiền cứu cho cơn đau dữ dội; theo FDA, nó nên được dành riêng cho những bệnh nhân dùng ít nhất một liều tương đương với 60 mg morphine tác dụng kéo dài mỗi ngày .

Cơn đau dữ dội thường tự phát. Tuy nhiên, khi xác định được một nguyên nhân (như vận động thể lực), bệnh nhân có thể được tư vấn dùng opioid tác dụng ngắn trước thời gian để cho thuốc đạt tác dụng giảm đau tối đa. Quản lí cơn đau dữ dội tạo điều kiện cho tương tác giữa trách nhiệm và xã hội. Đối với opioid đường uống được sử dụng phổ biến (như morphine, oxycodone, hydrocodone, và hydromorphone), liều cấp nên có sẵn cho mỗi 4h hoặc như thường lệ mỗi giờ, nếu cần.

Những người không thể dùng opioid qua đường tiêu hóa hoặc những người cần liều opioid đáng kể có thể được hưởng lợi từ bơm kiểm soát giảm đau. Bơm cung cấp dịch truyền liên tục được lập trình tại mức nền cơ bản hàng giờ. Liều cấp được dùng thông qua nút kiểm soát thường được tính ở mức 50% – 100% tốc độ hàng giờ, theo thời gian đạt nồng độ giảm đau tối đa. Khi liều opioid tuần tự (uống hoặc tiêm) được dùng quá mức, bệnh nhân sẽ bị an thần trước khi suy hô hấp. Bệnh nhân an thần với bệnh nhân có bơm kiểm soát giảm đau nên được đánh giá kịp thời.

Có một số lý do có thể khiến opioids có thể cần phải được luân chuyển (ví dụ suy giảm nhận thức, nuốt kém, rối loạn chức năng cơ quan). Bởi vì không hoàn toàn dung nạp chéo, liều opioid mới ban đầu nên được giảm 25% – 50% so với liều mới được tính và sau đó chuẩn độ lại để giảm đau tối ưu.

Cuối cùng, sử dụng những công thức hay đường dùng thay thế có thể tăng cường quản lí đau, đặc biệt trong môi trường ngoại trú. Những bệnh nhân khó nuốt thường được hưởng lợi từ dạng elixir opioid (dung dịch uống); morphine, hydromorphone, oxycodone, và methadone được sản xuất ở dạng elixir. Fentanyl hiện có sẵn dạng uống hấp thu qua niêm mạc và dạng dùng qua mũi. Opioid cũng có thể được kết hợp thành các loại kem bôi hoặc gel bôi cho đau do ung thư da. Kết hợp gel hấp thu qua da có thể cung cấp opioid tác dụng ngắn. Mặc dù không được FDA chấp thuận, bất kì viên nén hoặc viên nang opioid đều có thể đặt trực tràng, với liều ban đầu tương tự đường uống và theo dõi chặt chẽ để xác định một bảng liều tối ưu. Trong điều trị có những dạng đặt trực tràng được sử dụng bao gồm:

• Thuốc chống co giật (ví dụ carbamazepine [Tegretol], lamotrigine [Lamictal], phenytoin [Dilantin], valproic acid [Depakene])
• Corticosteroids (ví dụ dexamethasone, hydrocortisone, prednisolone)
• NSAIDs (ví dụ aspirin, diclofenac, ibuprofen, indomethacin [Indocin], naproxen [Naprosyn])
• Opioids (ví dụ codeine, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone, tramadol [Ultram])

Hydromorphone, morphine, và indomethacin có sẵn trên thị trường dưới dạng thuốc đạn hoặc thuốc thụt.

Đau nội tạng

Đau nội tạng, thường được mô tả như bị chèn ép, bị chuột rút hoặc giống như áp lực, khoảng 40% dân số đều trải qua, 28% bệnh nhân bị đau bụng do ung thư di căn, hoặc đã trải qua điều trị ung thư. Nguồn gốc đau nội tạng liên quan đến ung thư bao gồm di can ở gan, tắc nghẽn đường mật và viêm tụy, như khối u tụy, tắc ruột non hoặc đại tràng. Mặc dù opioid đóng vai trò chính trong kiểm soát đau nội tạng, những thuốc bổ trợ không opioid phù hợp với căn nguyên gây đau có thể tăng cường giảm đau. Ví dụ, NSAID có thể giúp điều trị đau bụng do đường mật, hoặc viêm do đau nội tạng, octreotide (Sandostatin) có thể cải thiện cơn đau liên quan đến tắc nghẽn đường ruột và có thể giúp ngăn ngừa tăng huyết áp do đau nội tạng.

Đau thần kinh

Đau thần kinh có thể được kiểm soát bằng các thuốc giảm đau không opioid như gabapentine, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin – norepinephrine (tất cả đều là lựa chọn đầu tay), cũng như thuốc chống co giật và thuốc chẹn kênh natri chống loạn nhịp tim. Loạn cảm liên tục (như bồn chồn, bứt rứt) có thể đáp ứng tốt với thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc ức chế tái hấp thu serotonin – norepinephrine. Đau nhói (như sốc, bị bắn) có thể đáp ứng tốt hơn với gabapentinoid (ví dụ gabapentin [Neurontin] và pregabalin [Lyrica]). Liều Gabapentin thường được chuẩn độ trong vòng ba đến năm ngày, trong khi pregabaline có thể được chuẩn độ với liều tối đa trong vòng một tuần. Bệnh nhân có thể yêu cầu nhiều loại thuốc. Trong quá trình chuẩn độ, opioid hoặc tramadol có thể giúp giảm đau thần kinh ngay lập tức. Khi đau thần kinh cục bộ và nông, thuốc tê tại chỗ (ví dụ kem, gel lidocaine, hoặc miến dán tại chỗ) hoặc capsaicin (kem 0.075% [Zostrix]), miếng dán 8% [Qutenza]) có thể cung cấp giảm đau đầy đủ, mặc dù capsaicin có thể khó dung dạp vì kích ứng da. Bệnh nhân tiếp tục bị đau thần kinh mặc dù đã điều trị có thể được hưởng lợi từ sự tư vấn với một chuyên gia chăm sóc giảm đau hoặc chăm sóc giảm nhẹ về các thuốc có sẵn hoặc các can thiệp khác.

Những cân nhắc đặt biệt

Methadone

Là một thuốc giảm đau, methadone hiệu nghiệm, rẻ tiền và có thể đặc biệt hiệu quả đối với đau thần kinh. Nó được chuyển hóa và thải trừ tại gan, làm cho nó trở thành một lựa chọn cho những bệnh nhân suy thận nặng. Tuy nhiên, nó cũng có thời gian bán thải (7h – 72h) và sinh khả dụng thay đổi rộng, cũng như chất chuyển hóa không có tác dụng an thần, là hạn chế sử dụng của nó. Do dược động học phức tạp, liệu pháp methadone không nên được bắt đầu hoặc quản lí bởi các bác sĩ lâm sàng không qua đào tạo thích hợp.

Opioid gây tăng cảm đau

Opioid gây tăng cảm giác đau được đặc trưng bởi tăng nhạy cảm với đau mặc dù đã tăng liều opioid, thường lan tỏa mở rộng vị trí đau và loạn cảm đau (đau do kích thích mà nguyên nhân đau không điển hình, chẳng hạn như chạm nhẹ). Nó có thể xảy ra với bất kỳ liều nào, nhưng phổ biến hơn với liều cao hơn của morphine và hydromorphone đường tĩnh mạch. Quản lí ban đầu liên quan đến việc giảm hoặc loại bỏ liều opioid hiện tại, nếu có thể, hoặc chuyển sang một opioid khác với ít tác dụng gây độc thần kinh hơn như fentanyl và tối đa hóa chỉ định thuốc bổ trợ không opioid. Quản lí bổ sung nên cần một chuyên gia chăm sóc giảm đau hoặc giảm nhẹ.

Lạm dụng thuốc

Các bác sĩ lâm sàng phải phân biệt giữa dung nạp sinh lí (nghĩa là cần một liều cao hơn để đạt được cùng tác dụng giảm đau), lệ thuộc thể chất (hiện tượng cai thuốc biểu hiện khi ngừng thuốc), lệ thuộc tâm lý (một nhu cầu quá lớn để có và sử dụng thuốc mặc dù gây hại cho bản thân hoặc người khác) và giả nghiện (hành vi như nghiện do kiểm soát đau không đầy đủ). Khi được tư vấn một cách thích hợp, hầy hết bệnh nhân có tiền sử lạm dụng thuốc đều tuân thủ kế hoạch điều trị đau. Chỉ khi một mô hình các hành vi thích nghi không tốt bộc lộ, các bác sĩ lâm sàng nên loại trừ giả nghiện và cân nhắc rằng bệnh nhân đang nghiện thuốc (bảng 3).