Quản lý lâm sàng ở bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng

Quản lý lâm sàng ở bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng (PUD)

Nguồn: “Clinical management of Peptic Ulcer Disease”, US Pharmacist, 2014

                    https://www.uspharmacist.com/ce/clinical-management-of-peptic-ulcer

Người dịch: DS. Đỗ Thị Thu Thủy – BV Y học cổ truyền TW

Người hiệu đính: DS. Võ Thị Hà

MỤC ĐÍCH

Cung cấp cho những người tham gia tài liệu cơ bản và sự lựa chọn phương pháp điều trị hiện tại cho sự quản lý lâm sàng của bệnh loét dạ dày – tá tràng (PUD)

MỤC TIÊU

• Nhận biết sinh lý bệnh và nguyên nhân của loét tiêu hóa (PUD)
• Mô tả các yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của loét tiêu hóa (PUD)
• So sánh và đối chiếu những lựa chọn điều trị cho loét tiêu hóa (PUD)
• Xác định cơ hội cho các dược sĩ để nâng cao việc chăm sóc cho các bệnh nhân bị loét tiêu hóa (PUD)

Tóm tắt: Bệnh loét dạ dày – tá tràng (PUD) là một rối loạn tiêu hóa thường gặpHai nguyên nhân gây bệnh chính, nhiễm Helicobacter pylori và sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Các lựa chọn điều trị chính cho nhiễm H.pylori là phác đồ 3 thuốc với Clarithromycin và phác đồ 4 thuốc với muối Bismuth. Việc điều trị viêm loét liên quan đến NSAID bao gồm việc ngừng các tác nhân gây khó chịu và bắt đầu trị liệu với ức chế bơm proton. Các dược sĩ có thể tác động đến việc quản lý lâm sàng PUD bằng cách cung cấp thuốc có hiệu quả, tư vấn, đảm bảo rằng phác đồ thuốc vớil chỉ dẫn và khoảng thời gian thích hợp và theo dõi những tác dụng phụ của điều trị.

NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ SINH LÝ BỆNH

Nhiễm H. pylori

Khoảng 50% dân số toàn cầu nhiễm H.pylori và đây là một nguyên nhân của PUD tiềm năng có thể chữa khỏi ⁶. Dù H.pylori hiện diện ở niêm mạc của hầu hết bệnh nhân loét tá tràng, chỉ có khoảng 10% bệnh nhân tiến triển thành PUD ⁷. Ảnh hưởng của H.pylori khác nhau phụ thuộc vị trí ở dạ dày, và sự hình thành vết loét có thể do nhiều cơ chế khác nhau gây ra ⁷. H.pylori sinh ra khí amoniac, cho phép các sinh vật tồn tại trong môi trường acid của dạ dày và có thể làm ăn mòn hàng rào niêm mạc dạ dày, gây phá hủy biểu mô ^7,8. H.pylori cũng tiết ra nhiều enzyme và độc tố khác nhau làm tiêu nhầy mà có thể làm giảm các lớp niêm mạc, từ đó làm lộ ra những biểu mô với acid dạ dày và có thể bị phá hủy.⁸

Nhóm NSAID

Nhóm NSAID, góp phần vào sự tiến triển của PUD bởi cả những tác động tại chỗ và toàn thân, là yếu tố nguy cơ thường xuyên nhất được xác định gây PUD, đặc biệt là ở nhóm người cao tuổi. Tại chỗ, nhóm NSAID có thể gây những ăn mòn dưới lớp niêm mạc, dẫn đến phá hủy tế bào biểu mô.⁸ Với tác dụng toàn thân, nhóm NSAID có thể gây phá hủy tế bào biểu mô liên quan đến acid trong đường tiêu hóa bằng cách ức chế enzyme cyclooxygenase, dó đó ngăn ngừa sự sản xuất prostaglandin ⁸. Protagladin như lớp chất nhày bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ bị PUD gây bởi dùng NSAID có thể có tính đặc hiệu với thuốc và phụ thuộc liều, với nguy cơ cao ở những bệnh nhân uống liều cao các thuốc NSAID.

Các yếu tố khác

Các thuốc như nhóm corticoid, các thuốc chống loãng xương, kali clorid và các hóa trị liệu có liên quan đến sự hình thành loét dạ dày – tá tràng. Sự căng thẳng có thể dẫn đến loét do sự phân hủy chất nhầy bảo vệ đường tiêu hóa. Các yếu tố nguy cơ loét do stress gây ra bao gồm quá trình lọc máu cơ học quá 48 giờ, bỏng, rối loạn đông máu, chấn thương từ trung bình đến nghiêm trọng, tổn thương đầu hay tủy sống, suy gan và cấy ghép nội tạng. Hiếm khi, bệnh nhân cũng có thể có biểu hiện hội chứng Zollinger-Ellison, một tình trạng tăng tiết acid quá mức có thể gây ra loét trên cả dạ dày – tá tràng, hỗng tràng và thực quản.^2,8

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

PUD kinh điển biểu hiện đau thượng vị hay cảm giác không thoải mái. Bệnh nhân có thể mô tả cảm giác cồn cào hay bỏng rát có thể giảm bớt hay trầm trọng hơn sau khi ăn. Triệu chứng báo động ở biểu hiện lâm sàng ban đầu của PUD nên được đánh giá ngay lập tức.⁸ Những triệu chứng này bao gồm sút cân, khó nuốt, vàng da, nôn nhiều, xuất huyết tiêu hóa, bệnh sử gia đình có ung thư, căng bụng và tiền sử có phẫu thuật.⁸

Xét nghiệm chẩn đoán

Chẩn đoán PUD chủ yếu dựa trên các triệu chứng và bệnh sử của bệnh nhân. Nội soi và chụp X-quang đường tiêu hóa trên có thể chẩn đoán xác định, nhưng những xét nghiệm này có thể không cần thiết trong trường hợp bệnh không biến chứng. Hầu hết bệnh nhân nghi ngờ PUD nên được xét nghiệm H.pylori và điều trị nếu thấy.⁸ Xét nghiệm thường quy H.pylori bao gồm xét nghiệm kháng thể trong huyết thanh, xét nghiệm hơi thở ure, xét nghiệm tìm kháng thể trong phân.⁸ Bệnh nhân trên 55 tuổi, bệnh nhân có biến chứng và bệnh nhân có những triệu chứng báo động nên được chỉ định nội soi.

Các biến chứng

Các biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết, thủng dạ dày, hay tắc nghẽn dạ dày, xảy ra ở khoảng 25% bệnh nhân PUD.^2,8 Các biến chứng không bị ảnh hưởng bởi nguyên nhân hay vị trí vết loét, và có thể đe dọa tính mạng. H.pylori được xác định là một tác nhân gây ung thư và liên quan đến 36% đến 47% các ca ung thư dạ dày.⁸

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHUNG

Nhiễm H.pylori

Mục tiêu điều trị những vết loét liên quan đến H.pylori trọng tâm là xóa bỏ nhiễm trùng, làm lành vết loét và chữa bệnh.⁹ Lựa chọn điều trị chính cho nhiễm H.pylori ở Hoa Kì bao gồm phác đồ 3 thuốc trong đó thuốc chính là Clarithromycin và phác đồ 4 thuốc với thuốc chính là muối Bismuth. Phác đồ 3 thuốc có Clarithromycin bao gồm một tác nhân kháng tiết acid và hai kháng sinh. Phác đồ 4 thuốc có Bismuth bao gồm một thuốc kháng tiết, hai kháng sinh và muối Bismuth (Bảng 1).¹⁰ Clarithromycin và Amoxicillin là kháng sinh ưu tiên lựa chọn cho phác đồ 3 thuốc có Clarithromycin; Metronidazol có thể được thay thế cho Amoxicillin ở bệnh nhân dị ứng với penicillin. Tetracyclin và Metronidazol được ưu tiên cho phác đồ 4 thuốc có Bismuth.¹⁰

Tỷ lệ kháng Clarithromycin đang gia tăng trên toàn thế giới, Báo cáo Hiệp hội Maastricht lần thứ tư xác định giới hạn 15% đến 20% kháng Clarithromycin.⁶ Phác đồ 4 thuốc có Bismuth nên được gợi ý là lựa chọn đầu tiên khi tỷ lệ kháng Clarithromycin ở khu vực địa lý của bệnh nhân ấy vượt quá 15% đến 20%, tiếp theo phác đồ nối tiếp.^6,13 Ở những khu vực có tỷ lệ kháng Clarithromycin thấp (<15%), phác đồ 3 thuốc có Clarithromycin nên được gợi ý là lựa chọn đầu tiên, tiếp theo phác đồ 4 thuốc có muối Bismuth.^6,13

Trường Chuyên khoa Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) và Báo cáo đồng thuận Maastricht khuyến cáo thời gian 10 đến 14 ngày cho mỗi phác đồ diệt trừ H.pylori, với khả năng diệt trừ dự kiến là 75% đến 80%.¹⁰ Liệu trình đầu tiên của phác đồ đạt được tỷ lệ thành công cao nhất để diệt trừ H.pylori.¹⁰ Nếu cần liệu trình thứ hai, nên sử dụng phác đồ diệt trừ khác.¹⁰ Các bệnh nhân bị loét tái phát nên được tiếp nhận phác đồ diệt trừ H.pylori khác với phác đồ ban đầu, và PPI và liệu pháp NSAID nên được dừng lại.¹⁰ Tỷ lệ diệt trừ giảm xuống với thời gian điều trị ngắn hơn và có thể tiếp tục giảm nếu kháng kháng sinh. Việc điều trị thất bại có thể là hậu quả của việc kháng kháng sinh và việc kém tuân thủ điều trị chế độ liều phối hợp hàng ngày. Hiện nay, không có bằng chứng hỗ trợ việc thay thế Ampicillin cho Amoxicillin, Doxycyclin cho Tetracyclin, và Azithromycin hoặc Erythromycin cho Clarithromycin.¹⁴

Loét do NSAID

Điều trị: Mục tiêu điều trị cho những trường hợp loét do NSAID là để chữa lành vết loét nhanh nhất có thể.⁹ Ngay khi một vết loét được xác nhận, nên dừng liệu pháp NSAID ngay khi có thể, và một thuốc kháng thụ thể histamine₂ (H₂RA), PPI hay misoprostol nên được bắt đầu. Nhóm PPI là lựa chọn điều trị được ưa thích, khi chúng làm tăng tỷ lệ lành bệnh và mang lại sự giảm triệu chứng nhanh chóng.^15,16 Nếu không thể dừng điều trị NSAID, cần sử dụng liều tối thiểu có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể và bắt đầu dùng một PPI để thúc đẩy làm lành vết loét. Những lựa chọn điều trị và các phác đồ cho vết loét do NSAID (Bảng 3) được trình bày chi tiết dưới đây. Việc lựa chọn điều trị loét do NSAID được cung cấp ở Hình 1.¹⁷

Chiến lược dự phòng: Các chiến lược dự phòng đã được phát triển để phát hiện các bệnh nhân có nguy cơ cao có loét do NSAID. Các yếu tố liên quan đến việc tăng nguy cơ loét do NSAID bao gồm tuổi bệnh nhân, các bệnh đi kèm, các thuốc đang dùng, bệnh sử và nhiễm H.pylori.¹⁸ Một công cụ kết hợp những yếu tố này có thể giúp xác định mức độ nguy cơ của bệnh nhân. Công cụ phân loại rủi ro ở Bảng 4 được chia thành mức độ thấp, trung bình và cao phát triển vết loét do NSAID.¹⁹ ACG khuyến cáo rằng công cụ này nên được dùng cùng với một đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch (ví dụ, tiền sử biến cố tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng lipid máu, béo phì).¹⁹

Aspirin liều thấp được dùng để phòng ngừa các biến cố tim mạch nghiêm trọng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch (CVD); việc sử dụng aspirin liều thấp ở trường hợp này xác định bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao (Bảng 5).²⁰ Các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao đang dùng NSAID (không bao gồm aspirin) được hưởng lợi nếu thay thế bằng một NSAID ít độc với tim hơn.²¹ Naproxen có thể là một NSAID được lựa chọn do có một vài đặc tính bảo vệ tim.^19,21 Bởi vì nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tăng lên khi dùng naproxen và aspirin liều thấp, những bệnh nhân này cũng nên dùng PPI hoặc misoprostol. Các bệnh nhân chuyển sang dùng chất ức chế chọn lọc cyclo oxygenase-2 (COX-2) là một lựa chọn cho các bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến cao bị loét do NSAID. Lợi ích của thuốc ức chế COX-2 trên đường tiêu hóa bị hạn chế do làm tăng những nguy cơ của biến cố tim mạch; do đó, liều thấp nhất có thể của thuốc ức chế COX-2 nên được sử dụng để giúp giảm thiểu nguy cơ.¹⁹ Các thuốc ức chế COX-2 sẽ không là một lựa chọn thích hợp cho những cá thể có nguy cơ tim mạch cao.

CÁC LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ 0918 22 77 33

Tác nhân kháng tiết

Nhóm thuốc kháng thụ thể H₂ (H₂RA): Nhóm H₂RA cạnh tranh ngăn chặn hoạt động của histamine tại các tế bào thành dạ dày, từ đó ngăn ngừa tiết acid.^11,22 Tất cả thuốc trong nhóm này (ranitidine, cimetidine, nizatidin và famotidine) đạt được hiệu quả điều trị tương tự nhau với liều dùng mỗi thuốc thích hợp. Không dung nạp với thuốc khi dùng H₂RA là một yếu tố hạn chế đáng kể việc sử dụng lâu dài dài nhóm thuốc này. Các nghiên cứu cho thấy dùng nhóm H₂RA liều cao (hoặc liều 2 lần/ngày) có hiệu quả trong điều trị và giảm loét do NSAID, nhưng dùng nhóm H₂RA liều thấp hoặc 1 lần/ngày thì không.¹⁹ Nhóm H₂RA có thể là lựa chọn thay thế ở bệnh nhân không đáp ứng với thuốc nhóm PPI. Các tác dụng phụ thường gặp nhất của H₂RA là đau đầu (≤16% với nizatidin) và tiêu chảy (<10% với tất cả thuốc).^11,22 Cimetidine có thể ức chế CYP450; do đó, cần phải giám sát việc sử dụng các thuốc như warfarin, theophylline và phenytoin. Cimetidine cũng có thể gây ra chứng nữ hóa tuyến vú ở nam (4%).^11,22

Nhóm ức chế bơm proton (PPI): nhóm PPI gắn và ức chế không hồi phục kênh H⁺/K⁺ ATPase và được coi là phác đồ kháng tiết acid mạnh nhất.^11,22 Nhóm PPI được ưa thích để làm lành loét do H.pylori và NSAID bởi chúng mang đến sự giảm triệu chứng hiệu quả hơn và đẩy mạnh quá trình lành vết loét. Omeprazole, Esomeprazol, Lansoprazol và Rabeprazol tương đướng nhau trong điều trị H.pylori.^10,23 Trong điều trị H.pylori, nhóm PPI nên được dùng liều 2 lần/ngày thay cho 1 lần/ngày, để cải thiện hiệu quả và tăng tỷ lệ diệt trừ.^1- Esomeprazole, Lansoprazol, Omeprazol và Rabeprazol được chỉ định cho loét do H.pylori và loét dạ dày liên quan tới dùng NSAID.^11,22

Nói chung, tất cả thuốc nhóm PPI được sử dụng như là phác đồ phòng loét do NSAID. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, có kiểm soát so sánh omeprazole và misoprostol, omeprazole hiệu quả tương tự misoprostol trong phòng loét dạ dày và hiệu quả hơn trong phòng loét tá tràng.¹⁹ Tác dụng phụ đã ghi nhận của chúng tương đối thấp và liều dùng thuận tiện, nhóm PPI là lựa chọn thường xuyên trong dự phòng và điều trị loét do NSAID. Tác dụng phụ thường gặp nhất của nhóm PPI là đau bụng (2-5%), tiêu chảy (4-9%), buồn nôn (3-4%) và đau đầu (2-10%).^11,22 Tác dụng phụ thường gặp khi dùng lâu dài bao gồm loãng xương, thiếu hụt magie và tăng nguy cơ viêm phổi và nhiễm Clostridium difficile.^11,22 Sau 10-14 ngày đầu của phác đồ diệt trừ H.pylori, điều trị duy trì với một PPI được tiếp tục thêm 6-8 tuần.

Các thuốc bảo vệ niêm mạc

Bismuth: Cơ chế của các chế phẩm có bismuth trong làm lành vết loét là không rõ ràng, nhưng các sản phẩm này có đặc tính kháng acid.^11,24 Hai dạng phổ biến nhất để điều trị PUD là bismuth subcitrat và bismuth subsalicylate. Tác dụng chung của hầu hết các chế phẩm bismuth là làm phân đen và lưỡi màu nâu đen, tạm thời hoặc thường xuyên.¹¹ Các chế phẩm này cũng có thể gây nguy hiểm cho đường tiêu hóa như táo bón. Trẻ em và thanh thiếu niên đang bị nhiễm trùng hoặc thủy đậu không nên dùng các chế phẩm có bismuth do nguy cơ của hội chứng Reye.¹¹ Độc với thần kinh dù hiếm nhưng là một vấn đề nghiêm trọng khi dùng liều cao trong thời gian dài.¹¹ Bismuth salicylate chứa chất tương tự salicylate có trong aspirin. Các chế phẩm chứa bismuth được phê duyệt, kết hợp với nhóm PPI và kháng sinh, để điều trị diệt trừ H.pylori.

Misoprostol: Các chất tương tự prostaglandin đóng vai trò quan trọng trong phục hồi niêm mạc. Misoprostol có đặc tính kháng tiết acid dạ dày, cũng như là khả năng tăng cường bảo vệ niêm mạc tự nhiên.^11,24 Misoprostol hiệu quả hơn sucralfate và nhóm kháng thụ thể H₂ trong dự phòng loét do NSAID.¹⁹ Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, có kiểm soát của misoprostol so sánh với lansoprazole, cả 2 tác nhân dự phòng loét dạ dày với tỷ lệ ngang nhau.¹⁹ Misoprostol được chỉ ra rằng làm giảm các biến chứng xuất huyết đường tiêu hóa trên nghiêm trọng ở bệnh nhân cao tuổi dùng chất tương tự prostaglandin.¹⁹ Việc sử dụng nó bị giới hạn bởi các tác dụng phụ gây co thắt dạ dày (7-20%) và tiêu chảy (13-40%).¹¹ Thuốc chống chỉ định ở phụ nữ có thai và phụ nữ đang cho con bú vì nguy cơ dị tật bẩm sinh, sinh non và sảy thai tự phát.^11,24 Misoprostol được phê duyệt trong điều trị loét do NSAID.

Sucralfate: Sucralfat được phê duyệt để điều trị loét tá tràng và duy trì sau khi vết loét lành, là tổ hợp thành phần sucrose không tan trong nước và ở dạng hồ bột trong dạ dày và tá tràng.^11,24 Hợp chất này kết lại trên mặt vết loét, tạo thành hàng rào bảo vệ và tăng tổng hợp prostaglandin và phục hồi niêm mạc.^11,24 Táo bón là tác dụng thường gặp nhất (2%).¹¹ Các bệnh nhân suy thận nên tránh sucralfate bởi nguy cơ ngộ độc nhôm.^11,24. Sự giảm triệu chứng có thể bắt đầu trong 2 tuần đầu dùng thuốc, nhưng việc điều trị nên kéo dài 4-8 tuần hoặc đến khi lành vết loét.

Nhóm kháng sinh: Thuộc nhóm penicillin phổ rộng, amoxicillin duy trì hoạt tính diệt khuẩn đối với những vi khuẩn Gram dương tương tự như của penicillin, nhưng gia tăng hoạt tính với những vi khuẩn Gram âm. Amoxicillin được dung nạp tốt và các tác dụng phụ thông thường nhất là buồn nôn và nôn (>1%), đau đầu (6-7%) và tiêu chảy (7-8%).¹¹ Có một nguy cơ nghiêm trọng gây viêm đại tràng giả mạc (1-2%) hay tiêu chảy liên quan đến kháng sinh.¹¹ Do nhóm penicillin phản ứng chéo và nhạy cảm chéo, mẫn cảm có thể là mối quan tâm quan trọng; do đó, các cá thể có tiền sử dị ứng nghiêm trọng với nhóm penicillin hay cephalosporin trước đây nên tránh thuốc này.^11,24

Clarithromycin, một dẫn xuất của erythromycin, ức chế sự tổng hợp protein phụ thuộc ARN của vi khuẩn, nhưng có thời gian bán thải dài hơn, chỉ cần liều 2 lần/ngày, không giống erythromycin. Tiêu chảy (2-15%), đau bụng (1-7,5%), thay đổi vị giác (1-19%), buồn nôn (3-28%), nôn (1-24,5%) và đau đầu (<9%) là những tác dụng phụ thường gặp nhất liên quan tới clarithromycin. Các bệnh nhân có tiền sử QT kéo dài hay loạn nhịp thất nên tránh dùng thuốc này. Do clarithromycin ức chế CYP3A4 mạnh, nên tránh các thuốc được chuyển hóa chủ yếu qua CYP3A4 (ví dụ, simvastatin và lovastatin). Clarithromycin có thể cần được dừng lại nếu lo ngại về tiêu chảy liên quan đến C.difficile. Một phần của thuốc được bài tiết qua nước tiểu và cần hiệu chỉnh liều ở suy thận nặng.^11,24

Metronidazole là tác nhân diệtvi khuẩn kị khí. Các tác dụng phụ thường gặp nhất khi dùng là khó chịu ở bụng (4-7%), mất vị giác (2-9%), buồn nôn (4-10%), đau đầu (<18%) và viêm âm đạo (<15%).¹¹ Tránh uống rượu khi dùng metronidazole do gây ra tác dụng khó chịu như uống thuốc để cai rượu disulfiram.

Tetracyclin là kháng sinh phổ rộng với hoạt động kháng các vi khuẩn Gram âm và Gram dương.^11,24 Nhạy cảm ánh sang và khó chịu tiêu hóa là những tác dụng phụ thường gặp của tetracyclin, trong khi phản ứng quá mẫn ít gặp hơn. Tetracyclin liên kết cới canxi mới hình thành trong xương và răng làm biến đổi màu và gây biến dạng xương; do đó, tránh dùng tetracyclin cho trẻ dưới 8 tuổi.

VAI TRÒ CỦA DƯỢC SĨ

Dược sĩ có vai trò quan trọng để hỗ trợ quản lý lâm sàng loét tiêu hóa. Ngoài việc tư vấn sử dụng thuốc hiệu quả, dược sĩ có thể đảm bảo rằng phác đồ được dùng để điều trị loét tiêu hóa được chỉ định thuốc thích hợp và khoảng thời gian dùng thuốc thích hợp. Dược sĩ có thể đóng vai trò là bước cuối cùng của quá trình phân phối thuốc, bằng cách xem xét các liệu pháp để diệt H.pylori trong trường hợp BN bị dị ứng thuốc, đặc biệt là dị ứng với nhóm kháng sinh và đề xuất giải pháp thay thế thích hợp. Hầu hết các thuốc được xem xét là thuốc không kê đơn và dược sĩ có thể đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho BN. Rất nhiều trong số các thuốc này có thể gây tương tác thuốc và tác dụng có hại và dược sĩ là vị trí duy nhất có thể khai thác thông tin tiền sử dùng thuốc toàn diện nhất và giải quyết các vấn đề liên quan đến thuốc.

Các dược sĩ đang đóng vai trò ngày càng quan trọng trong quản lý tình trạng bệnh tật. Đặc biệt là loét tiêu hóa, dược sĩ có thể giúp BN cai thuốc lá và xem xét vấn đề an toàn trong sử dụng NSAID dài hạn để giảm nguy cơ loét tiêu hóa trong cộng đồng.