Quản lý nôn, buồn nôn trong thời kỳ mang thai

Lược dịch: DS. Huỳnh Yến Thanh, DS. Nguyễn Thị Thu Thủy

 

GIỚI THIỆU

Buồn nôn có hoặc không đi kèm với nôn là hiện tượng phổ biến trong giai đoạn sớm của thai kỳ. Chứng nôn nghén thường xuyên xảy ra, đặc trưng là nôn mửa dữ dội dẫn đến mất nước và sụt cân. Tuy nhiên, dù chứng nôn nghén nghiêm trọng hoặc có hay không điều trị thì thường các triệu chứng này cũng giảm ở giữa thai kỳ. Tùy vào mức độ chứng nôn nghén ảnh hưởng tới sức khỏe, chất lượng cuộc sống cũng như cân nhắc tính an toàn của thuốc điều trị với thai nhi mà việc điều trị chứng nôn nghén khác nhau.

Phương pháp điều trị đa dạng, có khi chỉ cần thay đổi chế độ ăn uống và lối sống, dùng thuốc uống hoặc đặt trực tràng nhưng cũng có khi phải nhập viện để tiêm truyền kết hợp các biện pháp chăm sóc nếu không đáp ứng điều trị ngoại trú và vẫn tiếp tục sụt cân. Có một số trường hợp cần thêm cả chế độ dinh dưỡng trong hoặc ngoài đường tiêu hóa.

 

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Các mục tiêu điều trị ở những bệnh nhân có buồn nôn và nôn trong thai kỳ là:

• Giảm các triệu chứng nhờ thay đổi chế độ ăn uống, các yếu tố môi trường và sử dụng thuốc
• Khắc phục hậu quả hoặc các biến chứng của buồn nôn và nôn (ví dụ: mất nước, hạ kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa)
• Giảm thiểu ảnh hưởng của các cơn buồn nôn, nôn cũng như sử dụng phương pháp điều trị an toàn với thai nhi

 

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Thay đổi chế độ ăn uống, tránh tác nhân gây nôn và các biện pháp không dùng thuốc như bấm huyệt là những khởi đầu điều trị đầu tiên. Tuy nhiên, nếu các triệu chứng không cải thiện, các thuốc uống hoặc đặt trực tràng sẽ được sử dụng.

Chế độ ăn

Các bữa ăn chính và đồ ăn nhẹ nên được ăn từ từ và chia thành nhiều bữa ăn nhỏ mỗi 1-2 giờ để tránh quá đầy bụng. Vì dạ dày rỗng có thể làm nặng thêm cảm giác buồn nôn nên cần ăn khi cảm thấy đói. Cũng có thể có một bữa ăn nhẹ trước khi rời khỏi giường thức dậy vào buổi sáng.

Các bác sĩ cũng thường khuyên nên ăn thường xuyên các bữa ăn chứa lượng nhỏ tinh bột, chẳng hạn như bánh ngọt hoặc bánh mì khô. Có một số ít bằng chứng cho thấy các bữa ăn/đồ ăn nhẹ chứa nhiều protein giúp giảm đáng kể triệu chứng nôn.

Tốt nhất, để giảm nôn – buồn nôn, các PNMT nên ăn các thực phẩm ít gây khó chịu nhất với họ. Bên cạnh đó, không uống cà phê, không ăn thức ăn nhiều gia vị, đậm mùi, chất béo cao, có tính axit, các loại thực phẩm quá ngọt, và thay thế bằng các món ăn nhẹ / bữa ăn có nhiều protein, mặn, ít béo, ngọt dịu, và/hoặc các loại thực phẩm khô (ví dụ như các loại hạt, bánh quy, bánh quy giòn, ngũ cốc, bánh mì nướng) cũng giúp giảm nôn buồn nôn.

Các thức uống lạnh, sạch, có ga hay có vị chua (ví dụ như nước gừng, nước chanh, kem..) và uống với lượng nhỏ (có thể dùng ống hút) giữa các bữa ăn sẽ giúp tiêu hóa tốt hơn và giảm bớt triệu chứng khó chịu. Uống lượng nhỏ các loại nước uống thể thao bổ sung chất điện giải cũng hữu ích vì giúp bổ sung cả chất lỏng và chất điện giải. Các thức uống vị chanh (nước chanh), bạc hà (trà), hoặc hương cam cũng có tác dụng tốt. Nên uống nước ít nhất là 30 phút trước hoặc sau khi ăn thức ăn cứng để giảm thiểu ảnh hưởng của đầy bụng.

Với các các triệu chứng có thể liên quan đến chậm rỗng dạ dày, việc sử dụng các thức ăn lỏng và rắn ít béo có thể hữu ích vì những thực phẩm này dễ tiêu hóa hơn. Tuy nhiên, vẫn chưa biết rõ được mức độ ảnh hưởng của việc làm rỗng dạ dày và các triệu chứng buồn nôn và nôn mửa ở phụ nữ mang thai.

Uống trà bạc hà hoặc ngậm kẹo bạc hà có thể làm giảm buồn nôn sau ăn.

Điều trị không dùng thuốc

• Tránh các tác nhân gây nôn:

Ví dụ một số tác nhân gây nôn bao gồm: phòng ngột ngạt, có mùi (nước hoa, hóa chất, thực phẩm, khói), nhiệt độ, độ ẩm, tiếng ồn, và hình ảnh chuyển động hay thay đổi trạng thái thể chất (đèn nhấp nháy, lái xe). Nhanh chóng thay đổi vị trí và không nghỉ ngơi đầy đủ, đặc biệt là sau khi ăn, cũng có thể làm nặng thêm các triệu chứng. Nằm xuống ngay sau khi ăn và nằm ở phía bên trái có khả năng làm tăng cảm giác buồn nôn nặng vì làm chậm quá trình làm trống dạ dày. Thực phẩm rắn lạnh thì dễ chịu hơn so với các loại thực phẩm rắn nóng vì có ít mùi hơn và thời gian chuẩn bị thức ăn cũng ít hơn (nếu người phụ nữ tự chuẩn bị bữa ăn cho riêng mình thì thời gian tiếp xúc với các tác nhân gây nôn từ môi trường sẽ ngắn hơn). Đánh răng sau bữa ăn, nhổ sạch nước bọt và thường xuyên súc miệng có thể là biện pháp hữu ích.

Nên tránh dùng thực phẩm chức năng chứa sắt cho đến khi các triệu chứng buồn nôn đã được điều trị dứt, vì sắt gây kích ứng dạ dày và là tác nhân gây buồn nôn và nôn.

Uống vitamin trước khi đi ngủ với một món ăn nhẹ, thay vì uống vào buổi sáng hoặc khi bụng rỗng cũng có thể có tác dụng tốt.

• Châm cứu và bấm huyệt:

Bấm huyệt P6 ở cổ tay là liệu pháp không cần kê đơn và đã trở thành biện pháp tự điều trị phổ biến. Liệu pháp bấm huyệt P6 không cho thấy bất kỳ tác dụng phụ nào trên thai kỳ.

Điều trị dùng thuốc

Thông thường thì PNMT không được tham gia vào hầu hết các thử nghiệm thuốc trên lâm sàng. Như vậy, có rất ít dữ liệu từ các PNMT để hỗ trợ cung cấp thông tin về tính an toàn và hiệu quả của các thuốc điều trị buồn nôn và nôn. Một số báo cáo đã chứng minh rằng điều trị bằng thuốc chống nôn có hiệu quả hơn giả dược và không làm tăng tỷ lệ mắc các dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng từ các thử nghiệm so sánh thiết kế tốt làm cơ sở cho việc lựa chọn thuốc điều trị buồn nôn và nôn trong thai kỳ.

Nếu biện pháp không dùng thuốc thất bại, xem xét bổ sung thuốc có nhiều bằng chứng về hiệu quả và an toàn nhất cho người mẹ và thai nhi. Nếu thuốc điều trị ban đầu không hiệu quả, các loại thuốc khác được thêm vào sau đó từng bước theo phác đồ (Sơ đồ 1).

Chú thích: HG: Hyperemesis gravidarum – chứng nôn nghén nặng, NVP: nausea and vomiting of pregnancy – nôn và buồn nôn trong thai kỳ

Cần đánh giá thường xuyên về tình trạng lâm sàng (các triệu chứng nôn, buồn nôn,…) cũng như đáp ứng điều trị với thuốc. Tần suất đánh giá là hàng ngày với mức độ buồn nôn, nôn nhẹ – trung bình và hàng giờ nếu mức độ nặng.

• Các loại thuốc bổ sung và thay thế:

Gừng: Gừng giúp cải thiện buồn nôn so với giả dược, nhưng không làm giảm đáng kể các cơn nôn. Một số loại thực phẩm có chứa gừng (kẹo gừng, trà gừng) hoặc bổ sung gừng (viên nang 250 mg uống 4 lần/ngày) cho bệnh nhân buồn nôn và nôn nhẹ.

Pyridoxine (vitamin B6): Pyridoxine là một vitamin tan trong nước và là một coenzyme cần thiết trong quá trình chuyển hóa chất béo, carbohydrate, và các axit amin. Có thể sử dụng vitamin B6 chế phẩm đơn độc hoặc kết hợp với doxylamine succinate để điều trị buồn nôn trong thai kỳ. Các tổng quan hệ thống cho thấy rằng pyridoxine (vitamin B6) cải thiện buồn nôn ở mức độ nhẹ – trung bình. Vì vậy, B6 có tác dụng tốt nhất đối với phụ nữ có triệu chứng nhẹ hơn và ít có tác dụng với chứng nôn nghén nặng. Cơ chế tác dụng điều trị buồn nôn của pyridoxin vẫn chưa rõ.

Liều khuyến cáo của pyridoxine là 10-25 mg uống mỗi 6 đến 8 giờ, liều điều trị tối đa được đề nghị cho PNMT là 200 mg/ngày. Gây bệnh thần kinh cảm giác đã được báo cáo khi dùng trong thời gian dài pyridoxin ở liều > 500 mg/ngày, nhưng liều tích lũy lên đến 500 mg/ngày là an toàn cho các bà mẹ. Dữ liệu về sự an toàn với thai nhi ở mức liều này còn hạn chế. Pyridoxine 100 mg/kg không gây quái thai trong các nghiên cứu trên động vật.

Pyridoxine an toàn với ít tác dụng phụ và rất dễ dàng mua được trên thị trường, do đó đây là lựa chọn điều trị đầu tiên hợp lý cho chứng buồn nôn và nôn trong thai kỳ, sử dụng dạng đơn chất hoặc kết hợp với doxylamine succinat. Nếu dạng phối hợp pyridoxin – doxylamin succinat có sẵn, khuyến cáo dùng dạng này để khởi đầu điều trị chứng buồn nôn khi mang thai.

Thuốc kháng histamine (chất đối kháng H1): Chỉ có một vài thuốc kháng histamine đã được nghiên cứu để điều trị buồn nôn và nôn trong thai kỳ. Các thuốc kháng histamin thường được sử dụng nhất là doxylamine trong chế phẩm phối hợp với pyridoxine. Các thuốc kháng histamin khác đã được sử dụng dạng đơn độc để điều trị buồn nôn và nôn trong thai kỳ bao gồm meclizine, dimenhydrinate và diphenhydramine. Không có dữ liệu về việc sử dụng miếng dán scopolamine cho buồn nôn và nôn trong thai kỳ.

Cơ chế chính của thuốc kháng histamin trong điều trị buồn nôn và nôn trong thai kỳ là ức chế trực tiếp histamin tại thụ thể histamine 1, cơ chế thứ hai là tác động gián tiếp của hệ thống tiền đình bằng cách giảm kích thích của trung tâm nôn. Ngoài ra, các tác nhân này còn ức chế các thụ thể muscarinic – vốn có thể là trung gian phản ứng gây nôn.

Các tác dụng phụ bao gồm buồn ngủ, khô miệng, chóng mặt, và táo bón.

 

ĐIỀU TRỊ THỨ CẤP

Trường hợp các thai phụ không bị mất nước – Bổ sung thêm thuốc dùng đường uống. Với một số phụ nữ, dùng đường khác ngoài đường uống cũng có thể hữu ích (Sơ đồ 1).

Các phương án điều trị ưu tiên hàng đầu (first-line therapy):

Thuốc kháng histamine (chất đối kháng H1):

Các thuốc sau là đối tượng ưu tiên sử dụng trong trị liệu thứ cấp vì có ít tác dụng phụ trên người mẹ hoặc nhiều dữ liệu an toàn cho thai nhi hơn các thuốc khác.

Lưu ý phải dừng điều trị bằng doxylamin trước khi bắt đầu sử dụng một thuốc kháng histamin khác.

• Diphenhydramine – Diphenhydramine 25-50 mg có thể được uống mỗi 4-6 giờ khi cần thiết. Cũng có thể tiêm tĩnh mạch 10-50 mg mỗi 4-6 giờ khi cần thiết.
• Meclizine – Meclizine 25 mg có thể được uống mỗi 4-6 giờ khi cần thiết. Meclizine gây hở vòm miệng ở chuột, nhưng chỉ khi tiếp xúc với mức liều cao hơn nhiều so với trên người. Dữ liệu nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa dị tật hở hàm ếch và meclizine, nhưng ba nghiên cứu lớn đã không cho thấy khả năng tăng nguy cơ dị tật.
• Dimenhydrinate – Nếu thuốc uống dung nạp được, dimenhydrinate 25-50 mg có thể được uống mỗi 4-6 giờ khi cần thiết. Nếu không, tiêm tĩnh mạch 50 mg dimenhydrinate trong 20 phút hoặc đặt trực tràng 50 đến 100 mg mỗi 4-6 giờ khi cần thiết, tổng liều không được vượt quá 400 mg/ngày. Nếu PNMT cũng đang dùng doxylamine, tổng liều dimenhydrinate không được vượt quá 200 mg/ngày.

Phương án điều trị ưu tiên cấp 2 (second-line)

• Kháng dopamine:

Trong buồn nôn và nôn, các thụ thể dopamine trong dạ dày có vai trò trung gian cho tác dụng ức chế nhu động dạ dày và do vậy đối kháng thụ thể dopamine sẽ có tác dụng chống nôn.

Một số loại thuốc đối kháng dopamin có thể được sử dụng để điều trị buồn nôn và nôn trong thai kỳ. Ba nhóm chính của thuốc đối kháng thụ thể dopamine là nhóm phenothiazin (promethazine và prochlorperazine), nhóm butyrophenone (droperidol), và nhóm benzamide (metoclopramide).

• Prochlorperazine và chlorpromazine:

Prochlorperazine 5-10 mg, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp mỗi 6 giờ hoặc 25 mg đặt trực tràng 2 lần mỗi ngày khi cần, dường như có hiệu quả tốt ở một số bệnh nhân. Thông tin an toàn của thuốc vẫn còn hạn chế: mặc dù đã có các báo cáo ca đã ghi nhận dị tật ở trẻ sơ sinh nhưng hàng loạt các báo cáo lớn hơn đã không ghi nhận về sự gia tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh. Kết quả từ nghiên cứu trên động vật rất khác nhau tùy thuộc vào động vật thử nghiệm.

• Metoclopramide

Metoclopramide 10 mg, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (lý tưởng là 30 phút trước bữa ăn và trước khi đi ngủ) mỗi 6 đến 8 giờ thường được điều trị buồn nôn và ói mửa trong thời kỳ mang thai.

Trong các nghiên cứu thuần tập lớn, trẻ tiếp xúc với metoclopramide do mẹ dùng trong 3 tháng đầu tiên của thai kỳ không liên quan đến gia tăng đáng kể nguy cơ dị tật bẩm sinh nghiêm trọng, sẩy thai, thai chết lưu khi so sánh với trẻ sơ sinh không tiếp xúc với metoclopramide. Trong nghiên cứu lớn nhất của chuỗi nghiên cứu này, hơn 45.000 thai nhi đã tiếp xúc với trung bình 40 liều metoclopramide do người mẹ sử dụng, bắt đầu tại trung vị là ngày thứ 57 của thai kỳ.

Tác dụng phụ trên mẹ là một mối quan tâm lớn, đặc biệt là với việc sử dụng lâu dài. Metoclopramide gây nên gần một phần ba của tất cả các rối loạn vận động gây ra bởi thuốc và giới tính nữ là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của các tác dụng phụ. Tuy nhiên, rối loạn trương lực xảy ra phổ biến khi dùng promethazine hơn metoclopramid (14/73 [19,2%] so với 4/70 [5,7%]). Sau khi ngừng thuốc, các rối loạn vận động xuất hiện muộn gây ra do metoclopramide có thể là không thể phục hồi trong một số trường hợp. Phát hiện sớm và ngưng sử dụng metoclopramide là rất quan trọng để phòng ngừa các rối loạn vận động muộn vĩnh viễn không đảo ngược được. Sử dụng metoclopramide phối hợp với diphenhydramine hoặc hydroxyzine có thể làm che dấu một số phản ứng rối loạn vận động.

Domperidone cũng là một loại thuốc có tác dụng tăng nhu động dạ dày, nhưng không có thông tin về tính an toàn hoặc hiệu quả trong điều trị buồn nôn và nôn trong thai kỳ.

• Promethazin

Promethazin bản chất là một chất chẹn thụ thể H1, nhưng cũng là một chất đối kháng dopamin yếu. Promethazin 12,5-25 mg có thể được dùng đường uống, trực tràng, hoặc tiêm bắp mỗi 4 giờ. Đường uống hoặc đặc trực tràng là dạng dùng được ưa thích. Chống chỉ định tiêm động mạch, tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da vì thiếu thận trọng khi tiêm động mạch có thể dẫn đến hoại tử tứ chi (phần được tiêm) và tiêm dưới da có thể dẫn đến hoại tử mô.

An toàn cho thai nhi và tính hiệu quả trên người mẹ đã được chứng minh trên các nhóm lớn bệnh nhân. Các phản ứng có hại bao gồm tác dụng an thần (rất phổ biến) và nguy cơ phản ứng rối loạn trương lực. Sử dụng kéo dài và liều cao làm tăng nguy cơ gặp các tác dụng phụ.

• Droperidol

Chúng tôi hiếm khi sử dụng thuốc này để điều trị buồn nôn và nôn trong thai kỳ do những lo ngại về an toàn. Droperidol được sử dụng với vai trò là thuốc chống nôn trong các thủ tục phẫu thuật và chẩn đoán. Tuy nhiên, tác dụng phụ trên người mẹ là một mối quan tâm, đặc biệt là với việc sử dụng lâu dài. Droperidol được cho là có liên quan tới QT kéo dài và/hoặc xoắn đỉnh khi sử dụng liều cao hơn so với liều bình thường được sử dụng điều trị buồn nôn và nôn.

• Thuốc kháng serotonin

Ondansetron, granisetron và dolasetron là chất đối kháng chọn lọc ở thụ thể 5HT3 của serotonin. Nhóm thuốc này là nhóm thuốc an toàn hiệu quả được ưa thích sử dụng điều trị nôn và buồn nôn ở người không mang thai với buồn nôn và nôn liên quan đến các nguyên nhân và mức độ khác nhau.

Sự an toàn của ondansetron trong thai kỳ sẽ được thảo luận dưới đây. Không có dữ liệu trên người về sự an toàn của granisetron, dolasetron hoặc các thuốc đối kháng 5HT3 khác trong thai kỳ; nghiên cứu trên động vật mang thai không thấy có tác dụng phụ.

• Ondansetron:

Điều trị nôn nghén nặng là một chỉ định off-label (không được phê duyệt) của ondansetron. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ, sử dụng của ondansetron dẫn đến giảm đáng kể các triệu chứng lâm sàng ở cả buồn nôn và ói mửa so với dùng doxylamine phối hợp pyridoxine. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, nó có hiệu quả hơn so với metoclopramide cho giảm nôn, nhưng không làm giảm cơn buồn nôn.

Ondansetron 4 mg có thể được uống hoặc tiêm nhanh tĩnh mạch mỗi 8 giờ khi cần thiết. Liều được tăng lên nếu cần thiết, và giới hạn ≤16 mg/liều.

Nhức đầu, mệt mỏi, táo bón, buồn ngủ là các tác dụng phụ liên quan đến thuốc phổ biến nhất. Ondansetron có thể gây kéo dài QT, đặc biệt là ở những bệnh nhân có yếu tố tiềm ẩn nguy cơ rối loạn nhịp tim, chẳng hạn như tiền sử cá nhân hoặc gia đình có hội chứng QT dài, hạ kali máu hoặc giảm magie máu, suy tim, dùng đồng thời các thuốc gây kéo dài QT, sử dụng nhiều liều hay tiêm ondansetron tĩnh mạch. Khuyến cáo nên thường xuyên theo dõi điện tâm đồ và điện giải ở những bệnh nhân trên. Hội chứng serotonin có khả năng gây nguy hiểm đến tính mạng liên quan với việc sử dụng các thuốc tương tự serotonin và biểu hiện bằng tăng hoạt động của serotonin trong hệ thần kinh trung ương.

Ondansetron được chỉ ra là an toàn đối với động vật trong thời kỳ mang thai. Dữ liệu về sự an toàn trên người của ondansetron trong điều trị chứng nôn không rõ ràng. Những dữ liệu này cho thấy rằng việc sử dụng ondansetron ở đầu thai kỳ không liên quan với một nguy cơ cao bị dị tật bẩm sinh, nhưng có thể gây một sự gia tăng nhỏ trong nguy cơ dị tật tim mạch, đặc biệt là các khuyết tật vách ngăn. Một báo cáo tổng quan năm 2016 bao gồm những nghiên cứu trên và hai nghiên cứu nhỏ đã đi đến cùng kết luận này.

• Granisetron

Giống ondansetron, granisetron là một 5-hydroxytryptamine-3 kháng serotonin sử dụng chủ yếu để phòng ngừa buồn nôn và ói mửa liên quan đến hóa trị, xạ trị và phẫu thuật (bao gồm cả sinh mổ). Thuốc có sẵn ở các dạng uống, tiêm tĩnh mạch và thẩm thấu qua da. Các tác dụng phụ chưa được báo cáo trong các nghiên cứu trên động vật, dữ liệu trên người còn thưa thớt.

Liệu pháp bổ trợ

• Thuốc kháng axit

Thuốc kháng axit có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ. Ở phụ nữ bị ợ nóng/trào ngược axit và buồn nôn/nôn khi mang thai, một nghiên cứu quan sát thấy rằng các thuốc kháng acid (thuốc trung hòa acid, thuốc chẹn H2, thuốc ức chế bơm proton) kết hợp với liệu pháp chống nôn dẫn đến cải thiện đáng kể các triệu chứng và chất lượng cuộc sống sau khi bắt đầu điều trị 3-4 ngày.

Thuốc kháng acid có chứa nhôm hay canxi được cho là an toàn và thích hợp hơn các thuốc chứa bismuth hoặc bicarbonate – là các loại có thể có tác dụng phụ trên thai nhi hoặc trẻ sơ sinh.

Mội thí nghiệm qui mô lớn nhất với liệu pháp ức chế axit ở phụ nữ mang thai đã được tiến hành với các thuốc chẹn thụ thể H2 ranitidine và cimetidine, là những thuốc sử dụng an toàn khi mang thai. Hiệu quả của ranitidine 150 mg, uống 2 lần mỗi ngày để điều trị chứng trào ngược axit đã được chứng minh trong một thử nghiệm mù đôi, so sánh có kiểm soát với giả dược trên 20 phụ nữ mang thai có chứng ợ nóng và không đáp ứng với các liệu pháp truyền thống; mức độ nghiêm trọng ợ nóng đã giảm 44% so với dùng giả dược.

Có ít các thử nghiệm sử dụng thuốc ức chế bơm proton (lansoprazole hoặc esomeprazole 30 hoặc 40 mg tiêm tĩnh mạch hoặc dùng đường uống mỗi 24 giờ) trong khi mang thai, nhưng các loại thuốc này có thể an toàn.

• Phụ nữ bị mất nước, rối loạn điện giải, mất cân bằng acid – base

Phụ nữ có buồn nôn và ói mửa liên tục nên được đánh giá để xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh, đánh giá tình trạng thể tích dịch và chuyển hóa, loại trừ các chẩn đoán khác có thể dẫn đến các triệu chứng tương tự và từ đó định hướng điều trị thay thế. Các phụ nữ có buồn nôn và nôn trong thai kỳ được khuyên nên đến khoa cấp cứu nếu có các các triệu chứng choáng váng, chóng mặt, muốn ngất, nhịp tim nhanh, hoặc không thể ăn uống thực phẩm/chất lỏng trong hơn 12 giờ.

Đối với phụ nữ vẫn nôn liên tục sau khi điều trị nội trú, điều quan trọng là loại trừ các bệnh tiềm ẩn có thể gây ra chứng nôn

Chất lỏng và dinh dưỡng

Nhiều bệnh nhân đáp ứng với truyền dịch tĩnh mạch và một thời gian ngắn cho hệ tiêu hóa được nghỉ ngơi, tiếp theo đó ăn uống trở lại và được điều trị dùng thuốc.

• Chất lỏng

Mất nước xảy ra khi lượng chất lỏng thải ra ngoài vượt quá lượng chất lỏng được đưa vào cơ thể và thường liên quan với các bất thường điện giải, mệt mỏi, chóng mặt, cảm giác yếu ớt. Điều trị mất nước với 2L Ringer’s lactate truyền tĩnh mạch 3-5 giờ, có bổ sung chất điện giải và vitamin thích hợp. Sau đó, tốc độ truyền được điều chỉnh để duy trì một lượng nước tiểu ít nhất 100 ml/giờ và dịch truyền được thay đổi thành Dextrose 5% trong nước muối 0,45%. Phác đồ thay thế tối ưu vẫn chưa được nghiên cứu. Cần thận trọng tránh sử dụng dextrose trong dịch bù nước ban đầu do có sự liên quan về mặt lý thuyết giữa bệnh não Wernicke và truyền dextrose trong trạng thái thiếu hụt thiamine. Tiêm truyền dextrose được trì hoãn cho đến khi bệnh nhân đã phục hồi lượng thiamine đã mất từ dịch bù nước ban đầu. Một nghiên cứu nhỏ duy nhất đã không thấy tác dụng phụ ở 102 bệnh nhân được truyền tĩnh mạch thiamine theo sau là dextrose 5% và nước muối 0,9% cho buồn nôn và nôn liên tục trong thai kỳ, tuy nhiên, chỉ có 60% phụ nữ trong nghiên cứu trên có triệu chứng nặng (giảm ≥5% trọng lượng cơ thể, ketone niệu 4+).

Các triệu chứng thường giảm sau một đến hai ngày bù nước. Điều trị tại bệnh viện, cũng như bổ sung nước và chất điện giải, có thể góp phần giảm nhẹ các triệu chứng.

• Vitamin và khoáng chất

Nếu bệnh nhân đang bị nôn kéo dài, điều quan trọng là phải bổ sung các lượng nhỏ vitamin (đặc biệt là thiamine), điện giải, và khoáng chất (magiê, canxi, và phốt pho). Cung cấp thiamine (vitamin B1) bổ sung bằng cách cho 100 mg tiêm tĩnh mạch với dung dịch bù nước ban đầu và thêm 100 mg mỗi ngày trong 2 – 3 ngày sau đó. Sử dụng sớm thiamine là quan trọng để ngăn ngừa biến chứng hiếm trên người mẹ, bệnh não Wernicke.

Mỗi ngày bệnh nhân được sử dụng hỗn hợp đa vitamin (MVI) truyền tĩnh mạch: MVI (10 mL) cộng với 0,6 mg axit folic (để đưa tổng lượng axit folic về mức 1 mg) trong 1 lít và vitamin B6 25 mg trong mỗi lít. Các dịch truyền tĩnh mạch thường là dextrose 5% trong dung dịch muối 0,45% có 20 mEq kali clorua truyền chậm 150 ml/giờ. Hỗn hợp đa vitamin truyền tĩnh mạch MVI có 150 microgram vitamin Kali. Thay thế bổ sung vitamin K là không cần thiết trừ khi có chỉ định lâm sàng để điều trị rối loạn đông máu.

Giảm magie máu là một nguyên nhân phổ biến dẫn đến giảm calci máu. Đầu tiên điều trị giảm magiê bằng cách cho 2 g (16 meq) magnesium sulfate trong dung dịch 10% truyền 10 đến 20 phút, tiếp theo là 1 gram (8 meq) trong 100 ml dung dịch chất lỏng mỗi giờ. Tiếp tục truyền magiê nếu mức magiê huyết thanh ít hơn 0,8 meq/L (1 mg/dL hoặc 0,4 mmol/L). Một khi mức magiê huyết được khôi phục, cần đánh giá lại mức độ canxi. Nếu canxi huyết vẫn còn thấp, truyền 1-2 gram canxi gluconate trong 50 ml dung dịch dextrose 5% trong 10-20 phút.

Nếu nồng độ phốt pho thấp, phốt pho có thể được thay thế trong dịch bù nước truyền tĩnh mạch bằng natri phosphat hoặc kali photphat với 20-40 mmol / ngày. Nếu bệnh nhân có sử dụng thuốc đường uống, phốt pho có thể được thay thế bằng sodium phosphate/kali photphat uống 1 – 2 viên 4 lần/ngày với một ly nước đầy.

• Chế độ ăn

Sau khi cho hệ đường ruột được tạm nghỉ ngơi trong một thời gian ngắn, có thể phục hồi một chế độ ăn nhưng cần đảm bảo chế độ ăn đó ít có khả năng gây buồn nôn và nôn. Chế độ ăn uống bắt đầu có thể là chế độ ăn BRAT (bao gồm chuối, gạo, táo xay và bánh mì nướng) và sau đó có thể tăng mức độ ăn của họ nếu cơ thể dung nạp. Bổ sung lượng protein nhất quán là chìa khóa trong việc giúp ngăn ngừa buồn nôn.

Những bệnh nhân đã không ăn trong vài ngày có thể bị phù nề khi ăn trở lại với nhiều carbohydrate. Điều này do giữ natri trong khi đói kết hợp với tăng cường tái hấp thu natri do tác dụng của insulin khi carbohydrate được hấp thu lại. Không cần thiết phải can thiệp dược lý, tình trạng phù nề sẽ dần dần tự giải quyết.

Thuốc trong và ngoài đường tiêu hóa

Thuốc uống có thể được áp dụng ở những phụ nữ dung nạp được dạng dùng này. Sử dụng thuốc ngoài đường uống rất hữu ích cho những phụ nữ khác.

 

CÁC BỆNH NHÂN KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Chlorpromazine

Chlorpromazine (25-50 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp hoặc 10-25 mg uống mỗi 4-6 giờ) có hiệu quả tốt trong các trường hợp không đáp ứng điều trị. Ở một số quốc gia có thể sử dụng phổ biến dạng thuốc đặt trực tràng. Các tác dụng phụ bao gồm các phản ứng ngoại tháp, hạ huyết áp thế đứng, tác dụng kháng acetylcholin, và thay đổi dẫn truyền tim.

Glucocorticoid

Glucocorticoid đã được sử dụng ở phụ nữ bị chứng nôn nặng và kháng trị, mặc dù cơ chế tác dụng chưa được hiểu rõ. Có ít bằng chứng cho thấy glucocorticoid có hiệu quả. Các thử nghiệm đối chứng giả dược lớn nhất trên 110 phụ nữ bị chứng nôn nặng đã cho thấy những phụ nữ được điều trị bằng glucocorticoid có đặc điểm triệu chứng lâm sàng và nhu cầu tái nhập viện tương tự như những người dùng giả dược.

Sử dụng glucocorticoid được cho là có liên quan tới nguy cơ tăng nhẹ sứt hàm khi thuốc được dùng trước 10 tuần của thai kỳ, vì vậy, lý tưởng là cần tránh sử dụng glucocorticoid trong ba tháng đầu tiên của thai kỳ. Nếu dùng sau 10 tuần của thai kỳ, vòm miệng đã hình thành và không có nguy cơ phát triển các khuyết tật.

Liều hiệu quả là methylprednisolone (16 mg) tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong 48 đến 72 giờ. Methylprednisolone có thể được ngừng sử dụng đột ngột nếu không có tác dụng điều trị, và có thể được giảm dần liều trong vòng hai tuần ở những phụ nữ có biểu hiện đỡ các triệu chứng. Sau khi điều trị bằng tiêm tĩnh mạch, prednisone đường uống được sử dụng theo phác đồ giảm dần từ 40 mg prednisone uống mỗi ngày cho 1 ngày, tiếp theo là 20 mg/ngày trong 3 ngày, tiếp theo là 10 mg/ngày trong 3 ngày, và sau đó 5 mg/ngày cho 7 ngày. Phác đồ này có thể được lặp đi lặp lại đến ba lần trong một khoảng thời gian sáu tuần.

Glucocorticoid chỉ nên dành để điều trị buồn nôn và nôn trong thai kỳ hoặc chứng nôn nghén kháng trị, do nguy cơ tác dụng phụ trên mẹ và hiệu quả không chắc chắn.

Dịch truyền dinh dưỡng

Các PNMT mà kháng trị với tất cả các biện pháp can thiệp dùng thuốc và không dùng thuốc nên được hỗ trợ bằng dịch dinh dưỡng qua đường ruột (cho ăn bằng ống dẫn) hoặc dinh dưỡng đường tĩnh mạch và truyền dịch tĩnh mạch miễn là cần thiết. Thời gian tối ưu để khởi đầu chăm sóc dinh dưỡng qua đường ruột hoặc truyền tĩnh mạch vẫn chưa được xác định; quyết định được dựa trên đánh giá lâm sàng.

Nói chung, dinh dưỡng qua đường ruột được bắt đầu khi người phụ nữ không thể duy trì trọng lượng cơ thể do nôn quá nhiều. Dinh dưỡng qua đường ruột thông qua ống thông dạ dày hoặc tá tràng là phù hợp hơn dùng đường tiêm truyền và có thể làm giảm triệu chứng buồn nôn và nôn. Dịch nuôi dưỡng đầy đủ protein – caloric đòi hỏi một đường truyền tĩnh mạch trung tâm xâm lấn (CVAD), có thể dẫn đến nhiễm trùng ở ống thông hoặc gây huyết khối.

 

QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐÃ ỔN ĐỊNH VÀ CẢI THIỆN TÌNH TRẠNG NÔN

Tiếp tục sử dụng phác đồ thuốc đã có hiệu quả cho đến khi bệnh nhân đã hoàn toàn không còn triệu chứng (không còn buồn nôn hoặc nôn) trong ít nhất một tuần. Sau đó, ngừng thuốc và quan sát tình trạng của bệnh nhân. Nếu buồn nôn và ói mửa tái phát, điều trị sẽ được tiếp tục. Đa số phụ nữ sẽ hết buồn nôn và nôn sau 16-20 tuần của thai kỳ và sẽ có thể ngưng thuốc điều trị. Hiếm có bệnh nhân cần điều trị hơn 20 tuần.

 

PHÒNG BỆNH

Lý tưởng nhất là tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên được tư vấn để bổ sung một hỗn hợp đa vitamin hàng ngày với axit folic trong khoảng thời gian trước mang thai, điều này làm giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh, đặc biệt là các khuyết tật ống thần kinh, và có thể giúp làm giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của buồn nôn và nôn khi mang thai. Các tác động tích cực của vitamin tổng hợp có nhiều khả năng do sự tối ưu hóa chung của tình trạng dinh dưỡng và trao đổi chất.

Ngoài ra, chứng ợ nóng và trào ngược axit có liên quan với tăng mức độ nghiêm trọng của buồn nôn và nôn trong thai kỳ, cho thấy việc quản lý các rối loạn trước khi mang thai có thể ngăn ngừa hoặc làm giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng.

 

Nguồn:

Judith A Smith. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. Uptodate. July 11 2016. Link