Sai sót dùng thuốc nhầm bệnh nhân

SAI SÓT TRONG DÙNG THUỐC DO NHẦM LẪN BỆNH NHÂN

Kaveh G. Shojania, MD Department of Medicine

University of California, San Francisco

Nguồn: https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/1

Người dịch: SVD5, Nguyễn Quốc Việt, Đại học Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS. Phan Diệu Hiền, khoa Dược – Đaị học Duy Tân, Đà Nẵng

Ca lâm sàng

Nguyễn Sơn Tùng (không phải tên thật), bệnh nhân nam 42 tuổi, buồn nôn và nôn trong 4 ngày, đang được chăm sóc y tế tổng quát ở bệnh viện của một trường đại học. Qua đêm, một người đàn ông khác cũng tên là Sơn Tùng (Đào Sơn Tùng [không phải tên thật]) được nhập viện vào cùng phòng. Thông thường những trùng hợp ngẫu nhiên như vậy sẽ được phòng tránh nhưng vì bệnh viện đang thiếu giường, hơn nữa bệnh nhân nhập viện lúc 6 giờ 30 phút sáng là lúc các y tá đang đổi ca vì vậy những nhân viên y tế sắp được đổi ca sẽ không để ý rằng bệnh nhân này đang ở cùng phòng với một bệnh nhân khác cũng tên là Sơn Tùng.

Bệnh nhân Đào Sơn Tùng, nam 60 tuổi, nhập viện để điều trị hội chứng cai rượu. Bệnh nhân được kê đơn với một liều haloperidol tiêm tĩnh mạch lúc 7 giờ sáng. Y tá nhận bơm kim tiêm đã được nạp đủ thuốc từ đúng ngăn thuốc của bệnh nhân này nhưng khi vào phòng thì lại nhầm lẫn giữa hai bệnh nhân. Khi cô ấy chuẩn bị tiêm haloperidol cho bệnh nhân Nguyễn Sơn Tùng thì một sinh viên y khoa phụ trách chăm sóc bệnh nhân này đang thăm khám và đã hỏi y tá xem đó là thuốc gì. Khi sinh viên khẳng định rằng các bác sỹ không hề kê đơn haloperidol cho bệnh nhân này, họ cùng kiểm tra lại phiếu theo dõi thuốc điều trị (Medical Administraton Record- MAR) và phát hiện ra sai sót. Bệnh nhân Đào Sơn Tùng sau đó được tiêm đúng thuốc và bệnh nhân Nguyễn Sơn Tùng được chuyển sang một phòng khác để tránh nguy cơ gặp phải các sai sót tương tự.

Bàn luận

Một số người có thể cho rằng sai sót trên thực chất chỉ là một sự trùng hợp ngẫu nhiên khi việc bệnh viện cho phép có hai bệnh nhân trùng tên nhau ở cùng chung một phòng là rất hiếm xảy ra. Mặc dù có rất ít nghiên cứu tiếp cận vấn đề này nhưng đã có những báo cáo truyền miệng chỉ ra rất rõ ràng rằng sai sót kiểu này thực sự có thể và đã xảy ra ngay cả khi không có sự trùng hợp ngẫu nhiên như ở trường hợp trên.

Sai sót trên đã kịp thời được phát hiện trước khi gây ra bất kỳ tác hại nào cho bệnh nhân tuy nhiên nó vẫn đủ nghiêm trọng để chứng minh cho khái niệm “cận nguy” (“near miss”). Nó nghiêm trọng vì hai lý do. Thứ nhất, việc nhầm lẫn khiến bệnh nhân có nguy cơ phải chịu một tác hại nào đó- tức là bệnh nhân có thể sẽ nhận được một loại thuốc mà họ bị dị ứng hoặc có nguy cơ cao gặp phản ứng có hại của thuốc trên nền tình trạng bệnh lý hiện tại. Ví dụ, một bệnh nhân suy thận có thể nhận được aminoglycosid vốn được chỉ định cho một bệnh nhân khác; bệnh nhân hen phế quản cấp có thể sử dụng nhầm thuốc chẹn beta của một bệnh nhân khác. Trong ca lâm sàng ở trên, giả sử bệnh nhân Nguyễn Sơn Tùng là bệnh nhân cao tuổi mắc Parkinson thì việc sử dụng nhầm các thuốc kháng dopamin có thể làm các triệu chứng ngoại tháp của ông ấy trở nên tồi tệ hơn. Hơn nữa, việc sử dụng nhầm thuốc cho bệnh nhân Nguyễn Sơn Tùng khi đó đồng nghĩa với việc bệnh nhân Đào Sơn Tùng sẽ không được dùng thuốc và có thể dẫn đến thất bại khi điều trị hội chứng cai rượu cho bệnh nhân này.

Thứ hai, bản chất của sai sót này rất ít khi là do bệnh nhân. Trong một nghiên cứu lớn về sai sót khi dùng thuốc và biến cố có hại của thuốc, các sai sót xảy ra ở các giai đoan với tỷ lệ như sau: 49% ở giai đoạn kê đơn, 26% ở giai đoạn dùng thuốc, 14 % khi cấp phát và 11 % khi ghi chép (1) (Hình 1). Các sai sót xảy ra ở giai đoạn càng sớm càng được ngăn chặn tốt hơn. Nói cách khác, mặc dù đã tuân thủ việc viết rõ ràng, sử dụng các đơn vị số lượng (ví dụ viết 5 mg thay vì 5,0 mg), tránh viết tắt (ví dụ nên viết “unit” thay vì U) và tôn trọng các nguyên tắc thực hành chuyên môn khác để phòng ngừa các sai sót, thực tế vẫn có thể phát hiện các sai sót ở cuối của giai đoạn kê đơn trong quy trình thực hành (bởi y tá hay dược sỹ). Tuy nhiên, các giai đoạn sau (ví dụ quá trình sử dụng thuốc) thường ít được kiểm tra hơn, do đó các sai sót ở những thời điểm đó có nhiều khả năng ảnh hưởng lên bệnh nhân hơn. Ở ca lâm sàng nêu trên việc phát hiện sai sót rõ ràng là may mắn nhờ sự có mặt tình cờ của một sinh viên y trong phòng tại thời điểm cho bệnh nhân dùng thuốc và sự tò mò của sinh viên đó khi hỏi y tá về thuốc sắp được dùng cho bệnh nhân.

Việc ghi chép các sai sót khó có thể thực hiện trong giai đoạn dùng thuốc do cần sự quan sát trực tiếp, điều khó đạt được nếu người đang quan sát không thực sự nhận thức được vấn đề (2). Trong một nghiên cứu sử dụng nhiều phương pháp xem xét các ghi chép khác nhau, biến cố “sai thuốc hoặc sai bệnh nhân” chiếm 4% trong số tất cả các biến cố liên quan đến thuốc ở các bệnh nhân nội trú (3). Điểm thú vị là khả năng để một bệnh nhân nhận được nhầm một chế phẩm máu của bệnh nhân khác xấp xỉ là 1/20.000 (rất may là xác suất tương hợp giữa các nhóm máu đã làm giảm tần suất tai biến do truyền máu xuống khoảng 1/600.000) (4,5). Do các ngân hàng máu thường có các biện pháp bảo vệ tốt hơn để chống lại tất cả các loại sai sót, tần suất bệnh nhân nhận nhầm một thuốc sẽ cao hơn một bậc so với nhận nhầm chế phẩm máu.

Vấn đề bệnh nhân có tên tương tự nhau hoặc giống nhau xảy ra phổ biến nhưng lại chưa được nghiên cứu kỹ. Mới gần đây tại một bệnh viện A., chỉ cần nhìn vào danh sách bệnh nhân của 2 tầng đã thấy có 2 bệnh nhân cùng tên Châu và 3 cặp bệnh nhân khác có tên nghe tương tự nhau (ví dụ Hương và Hường). Để có cái nhìn tổng quan hơn về vấn đề này, chúng tôi đã tiến hành phân tích các dịch vụ y tế của bệnh viện này (chiếm khoảng 15% số bệnh nhân nội trú ở bệnh viện A.) để xem xét tần xuất xuất hiện các bệnh nhân có tên giống nhau trong khoảng thời gian 3 tháng. Kết quả cho thấy từ tháng 12/2000 tới tháng 2/2001, có 25 trong tổng số 89 ngày (chiếm 28%) có 2 bệnh nhân có tên giống nhau. Trong số 25 ngày này, có 2 ngày có nhiều hơn 1 cặp bệnh nhân có tên giống nhau đang sử dụng các dịch vụ y tế của bệnh viện.

Mặc dù hầu hết các bệnh viện đều có một vài kiểu quy trình “cảnh báo tên” nhưng chúng thường chỉ xuất hiện ở một vài địa điểm (ví dụ bảng danh sách bệnh nhân trên tường) và không có ở phòng cấp phát thuốc, khoa dược, cửa phòng bệnh nhân hay những nơi khác thích hợp để cảnh báo các cán bộ y tế về nguy cơ nhận diện nhầm bệnh nhân.

Việc các bệnh nhân có tên giống nhau lại trùng hợp ở chung phòng hay khoa ban đầu có thể làm chúng ta đánh giá không đúng những tình huống có thể gây sai sót do nhầm lẫn bệnh nhân. Cũng cần nhớ rằng những “sự trùng hợp” này hoàn toàn có thể xảy ra và với hàng nghìn lượt dùng thuốc mỗi ngày diễn ra ở các bệnh viện trong cả nước có thể tạo ra rất nhiều khả năng xảy ra đồng thời 2 hoặc 3 sự trùng hợp ngẫu nhiên và kết quả là dẫn đến những sai sót nghiêm trọng (6).

Bảng 1 liệt kê một số tình huống chủ yếu dẫn tới sai sót liên quan đến dùng thuốc do “nhầm lẫn bệnh nhân”. Tuy nhiên lại chưa có một giải pháp đơn giản và hữu hiệu nào có thể áp dụng để phòng tránh những tình huống này. Sử dụng mã vạch là một biện pháp đảm bảo an toàn có nhiều triển vọng. Khi sử dụng hệ thống này, các y tá sẽ quét qua dải mã vạch ở cổ tay bệnh nhân và so sánh với mã vạch của thuốc trước khi sử dụng. Nếu mã vạch không trùng khớp tức là cảnh báo có nguy cơ gặp sai sót. Hệ thống này giúp làm giảm đáng kể sai sót khi dùng thuốc nhưng ở các phòng cấp cứu hay hồi sức tích cực ICU với các y lệnh được thực hiện rất nhanh thì nhiều sai sót lại khó được phòng tránh. Ở những môi trường làm việc với áp lực cao về thời gian này, hệ thống mã vạch có thể gây ra những tiếng “bíp” thường xuyên khiến các y tá dần dần quen với việc bỏ qua hệ thống này và tiếp tục thực hiện các y lệnh cần thiết và khẩn cấp khác. Trong hoàn cảnh đó, hệ thống cảnh báo sẽ có ít vai trò hơn và các cán bộ y tế dần hình thành kiểu làm việc “vi phạm các quy tắc thường quy”.

Kết luận

Bất kể có hay không có sự hỗ trợ của công nghệ như tiến hành nhập y lệnh của bác sỹ trên máy tính hay sử dụng hệ thống mã vạch của thuốc, các cán bộ y tế có thể tuân thủ một số nguyên tắc để phòng tránh gặp phải các sai sót về thuốc do “nhầm lẫn bệnh nhân”:

·        Luôn kiểm tra tên bệnh nhân ở phía trên của phiếu sử dụng thuốc trước khi ghi y lệnh dùng thuốc

·        Bất cứ khi nào có thể, thông báo bằng lời về chỉ định mới (đã được ghi vào phiếu) của bệnh nhân cho y tá phụ trách.

·        Kiểm tra định kỳ phiếu theo dõi thuốc điều trị MAR của bệnh nhân để chắc chắn rằng bệnh nhân đang được dùng chính xác các thuốc được kê và không dùng thuốc không có trong toa.

·        Không cho phép bệnh nhân có tên giống hoặc tương tự nhau nằm ở cùng một phòng (lý tưởng là nên ở khác tầng hoặc khác khu vực trong cùng một tầng)

·        Đặt các cảnh báo có thể nhìn thấy (“Cảnh Báo Nhẫm lẫn Tên”) không chỉ ở bảng kiểm bệnh nhân mà còn trên thẻ in địa chỉ, danh sách bệnh nhân có tên giống hoặc tương tự nhau, phòng bệnh nhân và thậm chí cả xe đẩy phát thuốc và danh sách cá thể hóa bệnh nhân (thường được sử dụng bởi sinh viên, thực tập sinh và bác sĩ nội trú).

Bảng 1.Các tình huống dẫn đến sai sót dùng thuốc liên quan đến nhầm lẫn bệnh nhân

Giai đoạn xảy ra sai sót

Ví dụ

Kê đơn

Ghi y lệnh dùng thuốc vào sai bảng (hoặc nhập sai đơn trên máy tính)

Ghi chép

Chỉ định dùng thuốc vào đúng bảng nhưng cột y lệnh bị sai tên

Ghi chép

Chỉ định dùng thuốc đúng nhưng ghi chép sai vào phiếu theo dõi dùng thuốc MAR vì một hay nhiều lý donào đó

Cấp phát

Dược sĩ lơ đãng khi nhập chỉ định dùng thuốc trên máy tính do có cuộc gọi về bệnh nhân khác, dẫn tới ghi sai một thuốc khác lên đơn thuốc đang mở trên máy tính. Kết quả là thuốc đó được kê đơn cho sai bệnh nhân.

Dùng thuốc

Y tá nhờ đồng nghiệp làm hộ: “ Tiêm Hadol cho bệnh nhân Sơn Tùng hộ em với được không chị, em còn phải phụ trách bệnh nhân Giang?”

Tài liệu tham khảo

1. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995;274:29-34.[ go to PubMed ]

 2. Tissot E, Cornette C, Demoly P, Jacquet M, Barale F, Capellier G. Medication errors at the administration stage in an intensive care unit. Intensive Care Med. 1999;25:353-359.[ go to PubMed ]

 3. Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L. Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med. 1995;10:199-205.[ go to PubMed ]

 4. Linden JV, Paul B, Dressler KP. A report of 104 transfusion errors in New York State. Transfusion. 1992;32:601-606.[ go to PubMed ]

 5. Sazama K. Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985. Transfusion. 1990;30:583-590.[ go to PubMed ]

6. Steinhauer J. So, the brain tumor’s on the left, right? (Seeking ways to reduce mix-ups in the operating room; better communication is one remedy, medical experts say). New York Times. April 1, 2001: 23(N), 27(L).