Sai sót sử dụng thuốc trong cấp cứu nhi khoa

SVD5. Nguyễn Ngọc Oanh, Trường ĐH Y Dược Huế

DS. Võ Thị Hà

Trẻ em là đối tượng có nguy cơ gặp phải sai sót cao nhất do cần phải điều chỉnh liều trên từng đối tượng riêng biệt. Liều thuốc được dùng cao gấp 10 lần liều bình thường thỉnh thoảng được kê và có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân. Trong hồi sức mô phỏng ở phòng cấp cứu nhi, những sai sót loại này thường xảy ra với tỉ lệ 1 trong 32 loại thuốc được sử dụng. Tỉ lệ mắc sai sót cao nhất xảy ra ở các cấp cứu trước nhập viện. Một phân tích hồi cứu của 360 đơn thuốc ở Mỹ cho thấy tỉ lệ mắc sai sót sử dụng thuốc chiếm 35% trong tất cả các trường hợp. Một lượng lớn liều epinephrine tĩnh mạch cao hơn 808% liều đề nghị.

1. Xem xét về chỉ định của thuốc

Cần xác định chỉ định điều trị của thuốc và xem xét có chiến lược thay thế khác không cần dùng thuốc hay không. Trong một số trường hợp, các liệu pháp giảm đau đôi khi là không cần thiết. Các nhóm thuốc chống chỉ định theo độ tuổi cũng cần phải được xem xét trong khi kê đơn (Bảng 1).

Bảng 1- Các thuốc chống chỉ định theo nhóm tuổi ở trẻ em

1. Xác định liều dùng khuyến cáo

Xác định liều dùng thuốc khuyến cáo dựa trên cân nặng hay nhóm tuổi là nguyên tắc cơ bản trong kê đơn thuốc cho nhi khoa. Ví dụ, khi sử dụng 1 mg/kg propofol cho trẻ sinh non có thể gây sự giảm lưu thông máu mạnh dẫn tới mê man. Tuy nhiên, ở trẻ em từ 5 tới 10 tuổi sử dụng 3 mg/kg propofol không gây hạ huyết áp.

Tất cả nhân viên nên có kiến thức cơ bản về các đặc tính liên quan đến nhóm tuổi của các nhóm thuốc dùng trong cấp cứu. Một số tài liệu tóm tắt ngắn về liệu pháp dùng thuốc ở trẻ em có thể hữu ích trong các trường hợp chăm sóc trước nhập viện. Việc tiếp cận được các thông tin dược lý nhi khoa đã cho thấy khả năng làm tăng tỉ lệ sử dụng đúng thuốc, ngay cả trong trường hợp những thông tin này chỉ là những bảng tóm tắt. Trong một số trường hợp cụ thể, việc thảo luận với đơn vị chăm sóc nhi khoa tích cực gần nhất qua điện thoại cũng đưa lại kết quả tích cực.

2. Xác định cân nặng của trẻ

Trong chăm sóc y tế cân nặng thực tế của trẻ thường không quan trọng. Tại một phong cấp cứu nhi khoa, chỉ 2% trẻ em được kiểm tra cân nặng trực tiếp và hầu hết cân nặng của trẻ được dự đoán bằng nhiều cách khác nhau. Công thức tính cân nặng theo tuổi là phương pháp được dùng nhiều nhất, nhưng chất lượng lại kém. Ví dụ, theo nghiên cứu được nhắc đến ở trên, cân nặng của một đứa trẻ 6 tuổi nằm trong khoảng tử 19 tới 30 kg.

Phương pháp tốt nhất tiếp theo là ước tính cân nặng trung bình (ví dụ: cân nặng lý tưởng) theo chiều cao dựa theo phân bố chuẩn. Liều thuốc dựa theo cân nặng ý tưởng là có lợi thậm chí cho những trẻ béo phì, bởi vì trẻ béo phì có tỷ lệ thể tích ngoại bào thấp hơn theo cân nặng – cái quyết định thể tích phân bố của các thuốc cấp cứu, thuốc giảm đau, an thần.

3. Tính liều thuốc và pha chế

Việc phải tính riêng liều cho từng cá thể có thể dẫn tới các lỗi tính toán. Ví dụ, trọng lượng cơ thể của trẻ sơ sinh thường tăng gấp đôi trong khoảng thời gian mới sinh cho tới 6 tháng tuổi. Điều này có nghĩa là, không nên áp dụng liều dùng thông thường với những đối tượng khác nhau, ngoài ra trong một số trường hợp sai sót liều dùng tới gấp 10 lần vẫn không bị phát hiện và xảy ra thường xuyên. Xác định được đúng liều dùng là bước quan trọng nhất, tuy nhiên đây cũng là bước có tỉ lệ sai sót cao nhất. Ngoài ra sai sót còn có thể xảy ra ở khâu pha chế. Do có sự khác biệt đáng kể về liều lượng, nhiều loại thuốc có nhiều kích cỡ, nồng độ và dạng dung môi pha loãng khác nhau, điều này có thể dẫn đến chọn thể tích dung môi pha chế không đúng.

Các thiết bị hỗ trợ điện tử (máy tính bỏ túi) khá hữu ích trong trường hợp này do nó giúp tối thiểu hóa các sai sót trong tính toán. Ví dụ, tại một bệnh viện nhi khoa, việc sử dụng các chương trình máy tính để tính toán liều đã làm giảm một nửa sai sót trong kê đơn thuốc. Tuy nhiên, bất kỳ biện pháp nào khác giúp làm giảm các bước trong việc tính toán liều thuốc đều giúp giảm tỉ lệ mắc lỗi. Ví dụ, bảng 2 giúp tra cứu nhanh và giảm sai sót.

Bảng 2 – Giúp tra cứu nhanh liều thuốc theo cân nặng của bệnh nhân

4. Kê đơn đơn thuốc

Các vấn đề về giao tiếp/truyền tin cũng thường gây ra các sai sót trong dùng thuốc. Một đơn thuốc hoàn chỉnh phải ghi rõ cả công thức tính liều lượng (ví dụ mg/kg) và liều tuyệt đối theo cân nặng của bệnh nhân (ví dụ mg). Đơn thuốc cũng phải chỉ rõ nồng độ của thuốc (ví dụ mg/mL) và thể tích tuyệt đối của dung dịch được sử dụng (ví dụ mL). Cũng cần phải chú ý đến những tên có âm tương tự (ví dụ esmeron và esmelol). Nếu một dung dịch pha loãng được sử dụng thì phải ghi chính xác tên và các hướng dẫn pha chế.

Tỉ lệ giảm mắc sai sót đã được ghi nhận đối với việc sử dụng mẫu kê đơn thuốc thống nhất, chi tiết.

Bảng 3 – Mẫu kê đơn thuốc

5. Chuẩn bị và dùng thuốc cho bệnh nhân

Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu đã ghi nhận nồng độ chênh lệch hơn 50%  so với nồng độ đã chỉ định phát hiện ở 7% bơm tiêm.

Bất cứ khi nào có thể, nồng độ thuốc nên được giữ ở mức tối thiều. Nếu thuốc được sử dụng bằng cách xối rửa, trong nhiều trường hợp dung dịch thuốc không pha loãng có thể được sử dụng với một kim tiêm nhỏ. Kim tiêm có chứa nhiều nồng độ khác nhau của cùng một loại hoạt chất. Nồng độ dung dịch cần thiết để sử dụng phải được quan sát chính xác. Các loại bơm kim tiêm có nhãn hiệu, đã được thương mại hóa có độ an toàn cao hơn vì quá trình kiểm tra chất lượng đã được kết hợp trong quá trình sản xuất những bơm kim tiêm này. Một bất lợi lớn nhất của những bơm kim tiêm này tuổi thọ ngắn và giá thành cao. Tất cả các bơm kim tiêm đã được chuẩn bị phải được ghi nhãn rõ ràng, sử dụng các nhãn dán nhiều màu dựa trên tiêu chuẩn quốc tế ISO 26825 có lợi cho việc giảm sai sót sử dụng thuốc. Việc sử dụng hệ thống ghi nhãn này đã được chứng minh là làm giảm khả năng nhầm lẫn giữa các nhóm thuốc khác nhau.

Thước nhi khoa cấp cứu

Thước nhi khoa cấp cứu của Đức hỗ trợ tất cả các bước của quá trình kê đơn. Nó giúp việc dự đoán chính xác cân nặng của bệnh nhi, tránh việc sử dụng liều quá lớn ở trẻ em bị béo phì và đưa ra các khuyến nghị về liều thuốc liên quan tới các nhóm tuổi cụ thể. Dựa trên việc chuẩn bị thuốc đã được tiêu chuẩn hóa, thể tích dùng để pha thuốc được chỉ dẫn trực tiếp trên thước cấp cứu nhi khoa.

Kết luận

Sai sót sử dụng thuốc gây ra mối nguy hiểm lớn cho tất cả bệnh nhân, bệnh nhi tại các trung tâm cấp cứu phải đối mặt với nguy cơ đặc biệt cao. Nhìn chung, nâng cao nhận thức và tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế về vấn đề này có thể giúp làm giảm tỷ lệ mắc sai sót về liều dùng thuốc và kê đơn thuốc.

Tỉ lệ sai sót có thể được giảm bởi các can thiệp nhằm tăng hiểu biết của bác sĩ kê đơn về thuốc trị liệu trong nhi khoa (các nguồn thông tin dễ tiếp cận, các khóa học) và bằng các hỗ trợ tới quá trình kê đơn thuốc (máy tính, các chương trình máy tính, bảng chia liều theo cân nặng). Sai sót sử dụng thuốc cũng được giảm bằng cách tăng sự hiểu biết về vấn để sai sót trong kê đơn và bằng cách kiểm soát việc kê đơn thuốc cũng như việc thông tin có cấu trúc và chuẩn bị các nhãn thuốc chuẩn hóa, rõ ràng. Trong bệnh viện, các chương trình máy tính dành cho việc kê đơn thuốc với cơ sở dữ liệu dược phẩm nhi khoa được xây dựng sẵn  nên được sử dụng. Trong các trường hợp trước nhập viện, “thước nhi khoa cấp cứu” sẽ giúp dự doán đúng cân nặng bệnh nhân, hướng dẫn liều thuốc theo cân nặng và trực tiếp hướng dẫn các bước cần thiết để tính toán một liều dùng thuốc thích hợp.

Nguồn:

1. Jost Kaufmann et al. Medication Errors in Pediatric Emergencies – A Systematic Analysis. Dtsch Arztebl Int. 2012 Sep; 109(38): 609–616. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3471264/