Tháng chín 27, 2016

So sánh để đưa ra quyết định – Sử dụng thuốc chống đông với những bệnh nhân rung nhĩ

Bệnh nhân bị rung nhĩ có nguy cơ gặp các bệnh huyết khối tắc mạch, đặc biệt là các biến cố mạch máu não (1).

Những bệnh nhân có nguy cơ caobị bệnh huyết khối tắc mạch do rung nhĩ là những BN có vấn đề bất thường về van tim hoặc tiền sử biến cố mạch máu não hoặc biến cố tắc mạch, hoặc suy tim, và những BN ≥ 75 tuổi bị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu (2).

Bệnh nhân có nguy cơ trung bìnhbị huyết khối tắc mạch do rung nhĩ là những BN >65 tuổi và không có yếu tố nguy cơ tim mạch, và những BN <75 tuổi bị THA, hoặc tiểu đường hoặc bệnh mạch máu (3).

Sử dụng warfarine hay aspirine phụ thuộcvào mức độ nguy cơ bị huyết khối tắc mạch do rung nhĩ

Trong trường hợp nguy cơ cao, nên sử dụng warfarine- là 1 thuốc kháng vitamin K, trong đó phải giám sát thường xuyên thông số INR (chỉ số chuẩn hóa quốc tế) nằm trong khoảng 2 và 3 (3). Những tác dụng không mong muốn chủ yếu của warfarine là chảy máu. Lưu ý khi chỉ định thuốc vì thuốc có khả năng tương tác thuốc cao, do đó phải giám sát thường xuyên chỉ số INR (3).

Với những bệnh nhân rung nhĩ không bị bất thường về van tim nhưng có nguy cơ huyết khối cao, khi không thể duy trì lâu dài chỉ số INR ổn định trong khoảng mong muốn mặc dù đã giám sát chặt chẽ, thì dabigatran – là 1 chất ức chế thrombine -sẽ là thuốc thay thế warfarine, với điều kiện là phải theo sát chặt chẽ đặc biệt là chức năng thận (1). Từ khi dabigatran được đưa ra thị trường, nhiều biến cố chảy máu, thậm chí là tử vong đã được báo cáo trong thực tế (4). Rivaroxaban – là chất ức chế yếu tố Xa, không ưu việt hơn so với warfarine hoặc với dabigatran (5).

Với bệnh nhân có nguy cơ trung bình bị huyết khối do rung nhĩ,cân nhắc giữa lợi ích/nguy cớ để lựa chọn sử dụng aspirine, liều chống kết tập tiểu cầu từ 75mg – 300mg/ngày hoặc warfarine kèmkiểm soát chỉ số INR gần tới 2 (3).

Tại Pháp, theo ý kiến của Tổ chức tối cao về sức khỏe HAS. Hội đồng thẩm định « Commission de la transparence » đã kết luận rằng apixaban “không mang lại sự ưu việt hơn các thuốc khác đang lưu hành » (ASMR mức độ V, không ưu việt hơn)»* để dự phòng biến cố mạch máu não và tắc mạch hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ không bị bất thường về van tim và có 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ” (6). Ý kiến này phù hợp với các dữ liệu đánh giá đã được tiến hành.

Chú thích :

Ở Pháp, thuốc phải được đánh giá bởi Hội đồng thẩm định quốc gia để xem xét bổ sung vào danh sách thuốc được chi trả bởi bảo hiểm y tế. L’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR)- tức là thang đánh giá sự vượt trội của một thuốc so sánh với các thuốc khác đã được lưu hành cho một chỉ định điều trị nhấtđịnh, gồm có 5 mức « vượt trội », « quan trọng », « vừa », « ít », « không vượt trội». Việc xác định mức nào phụ thuộc vào tương quan lợi ích/nguy cơ của thuốc đó, mức độ trầm trọng của bệnh, và vị trí của thuốc đó trong chiến lược điều trị chung về bệnh. Dựa trên đánh giá này mà một Hội đồng khác quyết định giá bán của thuốc cũng như phần trăm chi trả bởi bảo hiểm y tế. Thường những thuốc có SMR cao nhằm điều trị bệnh nặng thì tỷ lệ là 65%, còn các mức khác thì chỉ được chi trả 35% và mức « không ưu việt » thì không được chi trả bởi bảo hiểm y tế.

Thông tin để tìm hiểu thêm :

http://www.em-consulte.com/en/article/138320

Ngườidịch: Hậu Lê