Tháng ba 15, 2020

Sử dụng corticosteroid ở trẻ em

DS. Nguyễn Mạnh Hùng, BV Nhân dân Gia Định

Hiện nay bên cạnh sự ra đời của nhiều loại thuốc kháng viêm,ức chế miễn dịch nhắm trúng đích thì corticosteroid vẫn giữ vai trò nền tảng trong điều trị một số bệnh liên quan đến miễn dịch ở trẻ em, đặc biệt là điều trị cấp tính. Những trường hợp dùng dài ngày cần được xem xét đến nguy cơ khởi phát tác dụng phụ và xuống thang (nếu cần).

Nguyên tắc sử dụng corticosteroid ở trẻ em

Liều thấp nhất có hoạt tính dùng trong thời gian ngắn nhất có thể, thời điểm dùng vào buổi sáng ⁽¹⁾

Dùng bất cứ khi nào thấy phù hợp các dạng thuốc: kem bôi, tiêm trong khớp, phun khí dung, nhỏ mắt hay thuốc đạn so với việc dùng đường toàn thân GC ⁽¹⁾

Buồng đệm lớn nên được dùng cho trẻ <15 tuổi, chúng cũng áp dụng tốt với trẻ lớn hơn và người lớn, nhất là khi dùng liều cao ⁽¹⁾

Hướng điều trị corticosteroid đối với một số bệnh/tình trạng ở trẻ em

Bệnh/Tình trạng		Điều trị với corticosteroid
Kháng viêm, giải mẫn cảm		Betamethason (tĩnh mạch châm/tiêm truyền tĩnh mạch): – 1-11 tháng tuổi: Khởi đầu 1mg, lặp lại tối đa 4 lần trong 24h tùy theo đáp ứng ⁽¹⁾ – 1-5 tuổi: Khởi đầu 2mg, lặp lại tối đa 4 lần trong 24h tùy đáp ứng ⁽¹⁾ – 6-11 tuổi: Khởi đầu 4mg, lặp lại tối đa 4 lần trong 24h tùy theo đáp ứng ⁽¹⁾ – 12-17 tuổi: 4-20mg, lặp lại tối đa 4 lần trong 24h tùy đáp ứng ⁽¹⁾
		Dexamethason (uống): 10-100 µg/kg/ngày chia làm 1-2 liều, 300 µg/kg/ngày trong trường hợp khẩn cấp ⁽¹⁾ Tiêm bắp/Tĩnh mạch chậm/Tiêm truyền tĩnh mạch: – 1 tháng-11 tuổi: 83-333 µg/kg/ngày chia làm 1-2 liều, tối đa 20mg/ngày ⁽¹⁾ – 12-17 tuổi: Khởi đầu 0.4-20mg/ngày ⁽¹⁾
		Quá mẫn cấp tính/Phù mạch: Hydrocortison (tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch) – 1-5 tháng tuổi: 25mg x 3 lần/ngày ⁽¹⁾ – 6 tháng-5 tuổi: 50mg x 3 lần/ngày ⁽¹⁾ – 6-11 tuổi: 100mg x 3 lần/ngày ⁽¹⁾ – 12-17 tuổi: 200mg x 3 lần/ngày ⁽¹⁾
		Methylprednisolon (uống/tĩnh mạch châm/tiêm truyền tĩnh mạch): 0.5-1.7mg/kg/ngày chia làm 2-4 liều ⁽¹⁾
		Deflazacort (uống): – 1 tháng-11 tuổi: 0.25-1.5mg/kg/ngày hoặc dùng cách ngày, có thể lên đến 2.4mg/kg/ngày (tối đa 120mg/ngày) trong trường hợp khẩn cấp ⁽¹⁾ – 12-17 tuổi: 3-18mg/ngày hoặc dùng cách ngày, có thể lên đến 2.4mg/kg/ngày (tối đa 120mg/ngày) trong trường hợp khẩn cấp ⁽¹⁾
Chống thải ghép		Methylprednisolon (tiêm tĩnh mạch): 10-20mg/kg/ngày trong 3 ngày, HOẶC 400-600mg/m2 da/ngày (tối đa 1g/liều) trong 3 ngày ⁽¹⁾
Bệnh khớp	Viêm khớp vị thành niên	Methylpredníolon (tiêm tĩnh mạch) 30mg/kg/ngày (tối đa 1g/ngày) trong 3 ngày, sau đó chuyển sang prednisolon (uống) 1-2mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày) HOẶC 10-30mg/kg/ngày hoặc dùng cách ngày (tối đa 1g/ngày), dùng 3 liều ⁽¹⁾
		Prednisolon (uống): 1-2mg/ngày (tối đa 60mg/ngày), giảm liều sau vài ngày ⁽¹⁾
		Tiêm nội khớp: corticosteroid tác dụng kéo dài (Triamcinolol hexacetoinid 0.7mg/kg) ⁽²⁾
	Viêm bàng quang	Vai trò của corticosteroid chỉ được thể hiện ở trường hợp nặng hoặc không dung nạp với globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch ⁽³⁾
	Viêm da cơ vị thành niên	Methylpredníolon (tiêm tĩnh mạch) 20-30mg/kg/ngày (tối đa 1g/ngày). Sau đó chuyển qua đường uống ⁽³⁾
		Phác đồ uống liều thấp: không quá liều tương đương 0.2mg prednisolon/kg/ngày ⁽³⁾
		Phác đồ uống liều trung bình: liều tương đương 0.2-1mg prednisolon/kg/ngày ⁽³⁾
	Xơ cứng bì	Methylprednisolon (tiêm tĩnh mạch) 30mg/kg/ngày (tối đa 1g/ngày) trong 3 ngày ⁽³⁾
	Lupus ban đỏ hệ thống	Kiểm soát trung bình, ngăn ngừa bùng phát: prednisolon không quá 1mg/kg/ngày ⁽³⁾
		Kiểm soát nặng: prednisolon 2mg/kg/ngày ⁽³⁾
		Đe dọa tính mạng: methylprednisolon (tiêm tĩnh mạch) 30mg/kg/ngày, tối đa 1g/ngày trong 3 ngày liên tục ⁽³⁾
	Sốt thấp khớp	Methylprednisolon 30mg/kg/ngày trong 3 ngày, sau đó chuyển sang liều duy trì 2mg/kg/ngày ⁽⁴⁾
Viêm màng bồ đào		Corticosteroid dùng ngoài: lựa chọn đầu tay cho trường hợp khởi phát ban đầu: Prednisolon acetate 1% (2-4 giọt mỗi 4h) ⁽⁵⁾
		Nặng: prednisolon 2mg/kg/ngày sau đó xuống thang ngay khi kiểm soát được ⁽⁵⁾
		Kháng trị: methylprednisolon (truyền tĩnh mạch trong 3h/liều) 30mg/kg/ngày (tối đa 1g/ngày) trong 3 ngày liên tục hoặc cách ngày, 3 lần trong tuần ⁽⁵⁾
Rối loạn chức năng hô hấp	Hen suyễn	Cấp tính vừa-nặng: Prednisolon (đường uống) – 1 tháng-11 tuổi: 1-2mg/kg/ngày (tối đa 40mg/liều) trong 3 ngày, điều trị dài hơn nếu cần thiết ⁽¹⁾ – 12-17 tuổi: 40-50mg/ngày trong ít nhất 5 ngày ⁽¹⁾
		Cấp tính ở trẻ 1-14 tuổi: 2 liều Dexamethason (0.6mg/kg/liều) so với 5 ngày trị liệu với Prednisolon/Prednison (1.5mg/kg ngày đầu, những ngày còn lại 1mg/kg) khác biệt không có ý nghĩa ⁽³⁾
		Phối hợp Corti toàn thân và xông hít giảm nhu cầu sử dụng thuốc khác, giảm thời gian nằm viện và nhu cầu đặt nội khí quản ⁽³⁾
	Xơ nang	Prednisolon 1-2mg/kg/ngày dùng cách ngày giảm tiến triển xấu của bệnh phổi, nhưng không nên điều trị dài hạn ⁽³⁾
		Ngoại trừ điều trị với viêm phổi dị ứng do Aspergillosis, corticosteroid toàn thân không được khuyến cáo dùng cho trẻ 3-6 tuổi do nguy cơ cao hơn lợi ích ⁽³⁾
		Corti xông hít không mang lại lợi ích rõ ràng
	Viêm thanh khí phế quản	Dexamethason Vừa: 150 µg/kg liều duy nhất ⁽¹⁾ Nặng/Có nguy cơ biến chứng: 150 µg/kg uống 1 liều trước khi nhập viện. Sau 12h, uống/tiêm tĩnh mạch 150 µg/kg HOẶC Prednisolon (uống) 1-2mg/kg ⁽¹⁾
Rối loạn tiêu hóa	Viêm ruột	Cân nhắc sử dụng corticosteroid trên đối tượng bệnh vừa đến nặng ⁽³⁾ Hydrocortison (cho trẻ 2-17 tuổi): – Tiêm truyền tĩnh mạch: 2.5mg/kg mỗi 6h (tối đa 100mg/liều) ⁽¹⁾ – Tiêm truyền liên tục: 10mg/kg/ngày, tối đa 400mg/ngày ⁽¹⁾
	Viêm loét đại tràng	Prednisolon (đường uống, trẻ 2-17 tuổi): 2mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày) tới khi thuyên giảm, sau đó giảm liều từ từ ⁽¹⁾
		70% đáp ứng với prednisolon 1-1.5mg/kg/ngày (lên đến 40-60mg/ngày) cho khác biệt không ý nghĩa với nhóm không đáp ứng (30% còn lại) ⁽³⁾
		Nhóm không đáp ứng với prednisolon: 2/3 đáp ứng với corticosteroid đường tĩnh mạch (methylprednisolon 1mg/kg/ngày (max 40mg/ngày) một lần mỗi buổi sáng; hoặc 1.5mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày) 1 hoặc 2 lần ngày. Xuống thang nhanh về 1mg/kg/ngày ngay khi kiểm soát ⁽³⁾
	Bệnh Crohn	Dinh dưỡng đường ruột (EEN) là liệu pháp đầu tay trong thể hoạt động. Corticosteroid (uống) dùng cho trường hợp vừa-nặng và chỉ khi EEN không thực hiện được (prednisolon 1mg/kg/ngày (tối đa 40mg/ngày). Tỉ lệ đáp ứng 90% nhưng sau 1 năm, chỉ còn 55% với nhóm không phụ thuộc corticosteroid, 40% với nhóm phụ thuộc corticosteroid và cần liệu pháp thay thế corticosteroid nội sinh, 5-10% kháng trị với corticosteroid ⁽³⁾
		Crohn hồi tràng vừa-nặng: Budesonid (uống) 9-12mg ⁽³⁾
		Crohn biến chứng trực tràng: Prednisolon (đặt trực tràng) 5mg x 2 lần/ngày (sáng-tối) sau khi đi cầu ⁽¹⁾
Viêm gan tự miễn		Prednison/Prednisolon 2mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày) song song với việc kiểm tra transaminase; sau đó thực hiện lộ trình xuống thang corticosteroid trong 4-8 tuần trở về mức liều duy trì 2.5-5mg/ngày ^(1,3)
Rối loạn huyết học	Thiếu máu tán huyết do tự miễn	Ban đầu: prednisolon 1-2mg/kg/ngày ⁽³⁾
		Tuân thủ kém với corticosteroid đường uống: methylprednisolon IV 0.6-1.6mg/kg/ngày ⁽³⁾
		Nặng: methylprednisolon (truyền tĩnh mạch) 1-2mg/kg mỗi 6-8h trong 1-3 ngày ⁽³⁾
	Giảm tiểu cầu do tự miễn (có nhiều phác đồ liên quan đến Pred)	Prednisolon (uống) 1-2mg/kg/ngày trong 2 tuần và ngưng vào tuần thứ 3 ⁽³⁾
		Prednisolon (uông) 4mg/kg/ngày sau đó thực hiện lộ trình xuống thang vào tuần thứ 3 ⁽³⁾
		Prednisolon (uống) 4mg/kg/ngày trong 4 ngày và không thực hiện lộ trình xuống thang sau đó ⁽³⁾
		Khẩn cấp: methylprednisolon (truyền tĩnh mạch) 30mg/kg, tối đa 1g ⁽³⁾
	Giảm bạch cầu do tự miễn	Corticosteroid đóng vai trò hạn chế ⁽⁶⁾
Rối loạn nội tiết	Tăng sản thượng thận bẩm sinh	Betamethason (tĩnh mạch châm/tiêm truyền tĩnh mạch): – 1-11 tháng tuổi: Khởi đầu 1mg, lặp lại tối đa 4 lần trong 24h tùy theo đáp ứng ⁽¹⁾ – 1-5 tuổi: Khởi đầu 2mg, lặp lại tối đa 4 lần trong 24h tùy đáp ứng ⁽¹⁾ – 6-11 tuổi: Khởi đầu 4mg, lặp lại tối đa 4 lần trong 24h tùy theo đáp ứng ⁽¹⁾ – 12-17 tuổi: 4-20mg, lặp lại tối đa 4 lần trong 24h tùy đáp ứng ⁽¹⁾
	Tăng sản thượng thận bẩm sinh	Hydrocortison (uống) dạng phóng thích tức thời: 9-15mg/m²da chia làm 3 liều ⁽¹⁾
	Suy thượng thận	Dexamethason (uống/tĩnh mạch chậm): 250-500 µg/m² da mỗi 12h ⁽¹⁾
		Hydrocortison Cấp tính: – Với trẻ <1 tuổi: khởi đầu 10mg tĩnh mạch chậm, sau đó tiêm truyền liên tục 100mg/m²da/ngày. Sau đó tiêm truyền tĩnh mạch 100mg/m²da/ngày chia làm nhiều liều để dùng mỗi 6-8h; khi đáp ứng ổn định, giảm liều trong 4-5 ngày rồi chuyển qua duy trì bằng đường uống ⁽¹⁾ – Với trẻ 1 tháng-11 tuổi: khởi đầu 2-4mg/kg, sau đó 2-4mg/kg mỗi 6h, khi đáp ứng ổn định, giảm liều trong 4-5 ngày rồi chuyển qua duy trì bằng đường uống ⁽¹⁾ – Với trẻ 12-17 tuổi: 100mg mỗi 6-8h ⁽¹⁾ Mạn tính: uống 8-10mg/m²da/ngày chia làm 3 liều, liều lớn dùng buổi sáng, liều nhỏ hơn dùng buổi chiều ⁽¹⁾
		Uống: dành cho trẻ 12-17 tuổi (2-2.5mg/m²da/ngày chia làm 1-2 liều ⁽¹⁾
		Fludrocortison acetate: – Đến 1 tháng tuổi: khởi đầu 50 µg/ngày, liều thông thường 50-200 µg/ngày, liều cao hơn có thể được cân nhắc ⁽¹⁾ – Trên 1 tháng tuổi: khởi đầu 50-100 µg/ngày, duy trì 50-300 µg/ngày, điều chỉnh tùy đáp ứng ⁽¹⁾
Rối loạn thần kinh	Viêm não lan tỏa cấp tính, viêm dây thần kinh thị giác, viêm tủy ngang	Methylprednisolon (tĩnh mạch chậm) 1-2mg/kg/ngày ⁽³⁾
	Viêm màng não	Dexamethason (tĩnh mạch chậm cho trẻ 3 tháng-17 tuổi): 150 µg/kg mỗi 6h (tối đa 10mg/liều) trong 4 ngày ^(1,3)
	Phù não đe dọa tính mạng	Dexamethason (tiêm tĩnh mạch): – Trẻ dưới 35kg: khởi đầu 16.7mg, sau đó 3.3mg mỗi 3h trong 3 ngày, sau đó 3.3mg mỗi 6h trong 1 ngày, sau đó 1.7mg mỗi 6h trong 4 ngày. Sau cùng giảm liều từng bước mỗi ngày, mỗi bước giảm 0.8mg ⁽¹⁾ – Trẻ trên 35kg: khởi đầu 20.8mg, sau đó 3.3mg mỗi 2h trong 3 ngày, sau đó 3.3mg mỗi 4h trong 1 ngày, sau đó 3.3mg mỗi 6h trong 4 ngày. Sau cùng giảm liều từng bước mỗi ngày, mỗi bước giảm 1.7mg ⁽¹⁾
Rối loạn tiết niệu	Hội chứng thận hư	Prednisolon (uống): khởi đầu 60mg/m2 da/ngày trong 4-6 tuần tới khi không còn protein niệu, sau đó giảm còn 40mg/m²da/ngày dùng cách ngày trong 4-6 tuần, sau đó xuống thang. Liều tối đa 80mg/ngày ⁽¹⁾
		Deflazacort (uống): khởi đầu 1.5mg/kg/ngày (tối đa 120mg/liều), sau đó giảm dần đến liều thấp nhất có hoạt tính ⁽¹⁾
		Ngừa tái phát: Prednisolon (uống) 0.5-1mg/kg/ngày hoặc dùng cách ngày trong 3-6 tháng ⁽³⁾
Rối loạn da liễu	Viêm da dị ứng	Nhẹ	Corticosteroid dùng ngoài (Betamethasone dipropionate 0.05%, Clobetasol propionate 0.05%,…) ⁽⁷⁾
	Viêm da dị ứng	Nặng, cấp tính	Liều tương đương methylprednisolon (tiêm tĩnh mạch) 0.5mg/kg/ngày (tối đa 1 tuần) ⁽³⁾
	Rụng tóc từng mảng	Corticosteroid dùng ngoài là lựa chọn đầu tay (Clobetason propionate 0.05%) ⁽³⁾
		Triamcinolon (tiêm bắp) hạn chế dùng cho trẻ <10 tuổi do gây đau và tâm lý sợ tiêm ở trẻ ⁽³⁾
		Prednisolon (uống) 5mg/kg/tháng trong 3 tháng mang lại hiệu quả và không có tác dụng phụ⁽³⁾
		Dexamethason (uống) 5mg/kg 2 ngày liên tiếp mỗi tuần cho trẻ >12 tuổi ⁽³⁾
		Methylprednisolon (tiêm tĩnh mạch) 10mg/kg/ngày trong 3 ngày mỗi tháng ⁽³⁾
	Bạch biến	Betamethason (tiêm tĩnh mạch) 0.1mg/kg 2 ngày liên tiếp mỗi tuần, trong 3 tháng ⁽³⁾
	Viêm da cơ địa do IgA	Prednisolon (uống) 0.5-1mg/kg/ngày kết hợp với Dapson trong trường hợp đáp ứng không hoàn toàn với Dapson ⁽³⁾
	Pemphigus	Prednisolon (uống) 1-2mg/kg/ngày điều trị dài hạn kết hợp với Dapson, Azathioprin, Methotrexat, Cyclophosphamid và Hydroxychloroquine ⁽³⁾

Tài liệu tham khảo

BNFC (2019-2020), “Corticosteroid respond conditions”, pp. 450-459.
Cleary, A. G. (2003). “Intra-articular corticosteroid injections in juvenile idiopathic arthritis”. Archives of Disease in Childhood, 88(3), 192–196.
Ferrara, G., Petrillo, M., Giani, T., Marrani, E., Filippeschi, C., Oranges, T., … Cimaz, R. (2019). Clinical Use and Molecular Action of Corticosteroids in the Pediatric Age. International Journal of Molecular Sciences, 20(2), 444.
Çiğdem Hardal, Müferet Ergüven, Zuhal Aydan Sağlam. “Systemic juvenile idiopathic arthritis as a fever of unknown origin”. North Clin Istanb. 2017; 4(1): 81-84.
Cantarini, L., Simonini, G., Frediani, B., Pagnini, I., Galeazzi, M., & Cimaz, R. (2011). “Treatment strategies for childhood noninfectious chronic uveitis: an update”. Expert Opinion on Investigational Drugs, 21(1), 1–6.
Farruggia, P., & Dufour, C. (2014). “Diagnosis and management of primary autoimmune neutropenia in children: insights for clinicians”. Therapeutic Advances in Hematology, 6(1), 15–24.
Victoria Dimitriades, V., & Wisner, E. (2015). “Treating pediatric atopic dermatitis: current perspectives”. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics, 93.