Tháng mười hai 28, 2018

Sử dụng corticosteroid tại chỗ trong da liễu

Ds. Phạm Công Khanh – Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng

Được ứng dụng trong lâm sàng kể từ giữa thế kỷ 20, đến nay các corticosteroid dùng tại chỗ đã trở thành liệu pháp nền tảng không thể thay thế trong hầu hết các bệnh lý da liễu, với rất nhiều hoạt chất được sản xuất dưới nhiều dạng bào chế khác nhau nhằm đáp ứng nhu cầu phong phú của điều trị. Bài viết này sẽ cung cấp cho các bác sĩ, dược sĩ một cái nhìn tổng quan về các thuốc corticosteroid tại chỗ, cùng những gợi ý để có thể lựa chọn được một sản phẩm thuốc phù hợp nhất cho người bệnh.

TỔNG QUAN LỊCH SỬ VÀ TÁC DỤNG CỦA CORTICOSTEROID TẠI CHỖ TRONG DA LIỄU

Theo định nghĩa của Viện hàn lâm Da liễu Hoa Kỳ (AAD), corticosteroid tại chỗ (Topical corticosteroids – TCS) là các sản phẩm thuốc được bào chế để dùng trên da và màng nhầy, trong đó, hoạt chất là hydrocortisone hoặc các dẫn xuất tổng hợp của hydrocortisone được biến đổi (bằng cách halogen hóa, methyl hóa, acetyl hóa, ester hóa…) để tăng tác dụng điều trị và giảm thiểu tác dụng không mong muốn. Một vài cột mốc đáng chú ý trong quá trình phát triển của các thuốc TCS được mô tả trong Sơ đồ 1.

Corticosteroid nói chung và các TCS nói riêng có cơ chế tác dụng phức tạp và chưa thực sự được hiểu biết thấu đáo. Tuy nhiên, về cơ bản, các ứng dụng của TCS trong lâm sàng chủ yếu thông qua 4 tác dụng chính:

Chống viêm/anti-inflammatory
Ức chế miễn dịch/immunosuppressive
Chống tăng sinh/anti-proliferative
Gây co mạch/vasoconstrictor action

Do vậy, TCS đặc biệt hiệu quả trong điều trị các bệnh lý về da có đặc trưng là tình trạng viêm (như viêm da cơ địa, viêm da tiếp xúc), tăng sinh (như vảy nến) và/hoặc có liên quan đến cơ chế miễn dịch.

2. PHÂN LOẠI HOẠT LỰC CỦA CORTICOSTEROID TẠI CHỖ

Sự phát triển của các hoạt chất mới dẫn đến nhu cầu phải so sánh về hiệu lực và hiệu quả điều trị giữa các TCS. Dù đã có nhiều phương pháp so sánh được khảo sát, tuy nhiên, thử nghiệm tác dụng co mạch (Human vasoconstriction assay), được đề xuất bởi McKenzie và Stoughton năm 1962 sau những kết quả cho thấy có mỗi liên quan giữa tác dụng co mạch và tác dụng chống viêm, hiện đã trở thành tiêu chuẩn được sử dụng để so sánh và phân loại các TCS.

Dựa trên phương pháp này, WHO đã phân chia các TCS thành 7 phân lớp (class) với phân lớp I là hoạt lực mạnh nhất và phân lớp VII là hoạt lực yếu nhất. Trong hệ thống này, hoạt lực của TCS được phân loại dựa trên tác dụng của hoạt chất thuốc, nồng độ trong sản phẩm và dạng bào chế của nó. Từ 7 phân lớp, các TCS được phân loại tiếp thành 4 nhóm hoạt lực; trong đó, phân lớp I được xếp là nhóm hoạt lực rất mạnh, phân lớp II và III là hoạt lực mạnh, phân lớp IV và V là hoạt lực trung bình, phân lớp VI và VII là hoạt lực yếu. Chi tiết phân loại TCS theo WHO được trình bày trong Bảng 1.

Một hệ thống phân loại khác là theo Dược Thư Anh (BNF), trong đó phân loại các TCS thành 4 nhóm: rất mạnh, mạnh, trung bình và yếu. Tuy nhiên, hệ thống phân loại này chỉ dựa trên hoạt chất và nồng độ, mà không xem xét đến dạng bào chế của thuốc.

3. CÁC CƠ SỞ CỦA VIỆC LỰA CHỌN CORTICOSTEROID TẠI CHỖ HỢP LÝ

Có một lượng lớn các chế phẩm TCS hiện lưu hành trên thị trường, do đó, cần có những nguyên lý cơ bản để giúp người kê đơn lựa chọn được một loại TCS hợp lý, nhằm đạt được tối đa hiệu quả điều trị, đồng thời cũng giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc.

3.1 Lựa chọn TCS theo bản chất của bệnh

Nói chung, các tổn thương da dạng viêm, cấp tính và tại vùng da mỏng thường đáp ứng với TCS trung bình hoặc yếu. Ngược lại, các tổn thương da mạn tính ở vùng bì cứng, tăng sừng hóa, lichen hóa có thể chỉ đáp ứng với các TCS mạnh đến rất mạnh. Việc lựa chọn loại TCS theo chỉ định bệnh được trình bày cụ thể trong Bảng 2.

3.2 Lựa chọn TCS theo vị trí và độ rộng của tổn thương

Vùng da ở các vị trí khác nhau trên cơ thể người có cấu trúc và độ dày mỏng khác nhau, do đó cũng có mức độ hấp thu thuốc khác nhau. Vùng da ở mí mắt hấp thu thuốc lớn nhất, ngược lại vùng da lòng bàn chân hấp thu ít nhất. Bảng 3 biểu thị mức độ hấp thu thuốc tương đối ở một số vùng da khác nhau. Có thể sắp xếp mức độ hấp thu thuốc tại một số vùng da theo thứ tự giảm dần như sau: da bìu > má > ngực & bụng > da đầu & nách > lưng > cẳng tay > lòng bàn tay > mắt cá chân > lòng bàn chân.

Khi điều trị các tổn thương ở vùng da có lớp sừng mỏng, như da mặt hay da ở nếp gấp (nách, bẹn, đáy chậu, vùng nếp vú), thuốc được hấp thu tốt, các TCS hoạt lực yếu là lựa chọn ưu tiên phù hợp. Trong một số trường hợp cần thiết, cũng có thể sử dụng TCS trung bình đến mạnh trong thời gian ngắn (khoảng 2 tuần). Ngược lại, các tổn thương ở vùng da có lớp sừng dày, như ở lòng bàn tay và lòng bàn chân, thường cần điều trị với TCS mạnh đến rất mạnh để đạt được tác dụng mong muốn.

Khi cần điều trị trên một vùng da rộng, do nguy cơ hấp thu toàn thân, TCS yếu và trung bình là lựa chọn phù hợp, tránh dùng TCS mạnh đến rất mạnh.

Bảng 4 cung cấp một vài gợi ý để lựa chọn loại TCS cho các vùng da khác nhau.

3.3 Dạng bào chế và tá dược

Dạng bào chế và thành phần tá dược ảnh hưởng nhiều đến sinh khả dụng của thuốc tại chỗ do ảnh hưởng đến tốc độ giải phóng hoạt chất và mức độ hấp thu thuốc qua da. Do vậy, các TCS có thể có hiệu lực khác nhau khi bào chế ở các dạng khác nhau, mặc dù cùng một hoạt chất. Ví dụ, betamethasone dipropionate 0.05% dạng ointment được xếp ở phân lớp II, trong khi thuốc tương tự ở dạng cream được xếp ở phân lớp III.

Các TCS được sử dụng trong lâm sàng có thể được bào chế ở nhiều dạng khác nhau, mỗi dạng lại có những ưu nhược điểm riêng, bao gồm: thuốc mỡ, kem bôi da, lotion, dung dịch ngoài da, gel.

Thuốc mỡ (ointment): là dạng thuốc có tính bôi trơn và giữ ẩm tốt hơn các dạng bào chế khác, hiệu quả nhất cho điều trị các tổn thương da dày, khô, nứt nẻ, sừng hóa hay lichen hóa. Đặc tính giữ ẩm của thuốc mỡ cũng giúp làm tăng sự hấp thu của corticosteroid. Thuốc mỡ không nên được sử dụng ở vùng da rậm lông và có thể gây viêm nang lông nếu dùng ở vùng nếp gấp (như nách, bẹn). Bên cạnh ưu điểm, thì thuốc mỡ trơn nhờn và tạo cảm giác bẩn, do đó gây khó chịu cho người bệnh và không có ưu điểm về mặt thẫm mĩ.

Kem bôi da (creams): là dạng bào chế được lựa chọn cho các bệnh da cấp tính và bán cấp, có thể được sử dụng trên vùng da ẩm và ở các nếp gấp da, hoặc dùng để bôi vào các hốc sâu như âm đạo. Nhìn chung, kem bôi da ít hiệu lực hơn thuốc mỡ nếu chứa cùng hoạt chất, nhưng ít gây cảm giác khó chịu hơn và cũng được bệnh nhân chấp nhận về mặt thẫm mĩ. Nhiều sản phẩm kem bôi da phải chứa chất bảo quản, do đó dễ gây kích ứng, dị ứng ở những bệnh nhân có da nhạy cảm.

Lotion và gel là các dạng bào chế ít tính bôi trơn và giữ ẩm nhất, so với thuốc mỡ và kem bôi da. Lotion chứa alcohol, khi bay hơi có tác dụng làm khô đối với những tổn thương rỉ nước. Dạng lotion hữu ích ở những vùng da có nhiều lông vì chúng thâm nhập dễ dàng và ít để lại lượng thuốc thừa. Dạng gel có đặc tính khô nhanh, có thể sử dụng ở vùng da đầu hoặc các vùng da nhiều lông khác (nách, bẹn) và không gây hiện tượng dính bện.

Dạng bọt (foam): là các chế phẩm thuốc dưới dạng bọt khí chứa trong các bình khí nén. TCS dạng bọt dễ dàng sử dụng hơn so với các dạng bào chế khác, đặc biệt cho các vùng da bị viêm hoặc các bệnh lý trên da đầu. Chúng cũng thường có tính thẫm mĩ hơn khi sử dụng, và do đó, làm tăng sự tuân thủ của người bệnh. Do tính phức tạp trong việc thiết kế và sản xuất, nên dạng thuốc này có giá thành cao hơn các dạng bào chế khác và chưa phổ biến trên thị trường.

Một hướng dẫn để lựa chọn dạng bào chế phù hợp theo đặc điểm tổn thương da được tóm tắt trong Bảng 5.

3.4 Độ tuổi của bệnh nhân

Độ tuổi của bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em, cũng là một yếu tố khi xem xét lựa chọn điều trị với TCS, bởi vì da trẻ em thường mỏng hơn người lớn và thay đổi dần theo độ tuổi, do đó mức độ hấp thu thuốc cũng thay đổi. Bảng 6 cung cấp một số gợi ý khi lựa chọn các TCS theo độ tuổi.

Do độ mạnh – yếu của các sản phẩm là khác nhau dựa trên hoạt chất, nồng độ và dạng bào chế, FDA cũng chấp thuận các TCS cho những nhóm tuổi khác nhau. Bảng 7 là một số ví dụ về TCS được FDA chấp thuận cho điều trị ở trẻ em.

4. TÁC DỤNG PHỤ CỦA COSTICOSTEROID DÙNG TẠI CHỖ

Dù tần suất gây tác dụng không mong muốn thấp hơn so với khi sử dụng ở đường toàn thân (uống, tiêm), các TCS vẫn có thể gây ra các tác dụng phụ tại chỗ và một số tác dụng phụ toàn thân, đặc biệt khi sử dụng TCS hoạt lực mạnh, kéo dài hoặc trên một vùng da rộng lớn. Tác dụng phụ có thể gặp nhiều hơn khi sử dụng ở trẻ em và người cao tuổi, do đó cần thận trọng khi sử dụng trên những đối tượng này. Bảng 8 trình bày một số tác dụng phụ tại chỗ và toàn thân đã được quan sát thấy khi sử dụng các TCS trong lâm sàng.

5. PHƯƠNG PHÁP TÍNH LIỀU LƯỢNG CỦA CORTICOSTEROID TẠI CHỖ

Bên cạnh việc lựa chọn hoạt chất, nồng độ và dạng bào chế phù hợp, sự hiệu quả trong điều trị với TCS còn liên quan với việc sử dụng đúng lượng thuốc cần dùng. Bệnh nhân, và đôi khi cả bác sĩ, gặp bối rối khi không biết dùng bao nhiêu lượng thuốc mỡ hay kem bôi da là đủ. Do đó, việc có một phương pháp tính liều đơn giản, dễ áp dụng là một đòi hỏi thực tế trong quá trình ứng dụng TCS trong lâm sàng. Được giới thiệu lần đầu tiên bởi Finlay và cộng sự trên tạp chí Lancet năm 1989, “đơn vị đầu ngón tay” (fingertip unit – FTU) ngày càng được sử dụng rộng rãi để hướng dẫn cho bệnh nhân và nhân viên y tế biết lượng thuốc cần sử dụng trong mỗi lần dùng thuốc.

Một “đơn vị đầu ngón tay” được định nghĩa là lượng thuốc có độ dài bằng một đốt ngón xa của ngón tay trỏ, được nặn ra từ một tube chuẩn có đường kính miệng tube 5 mm. Khi được thao tác bởi một nam giới trưởng thành, 1 FTU tương đương với 0,5 g thuốc (mỡ/kem). Lượng thuốc trong một đơn vị FTU thực tế thay đổi theo tuổi và giới của người lấy thuốc, cụ thể như được trình bày trong Bảng 9.

Dựa trên phương pháp này, có thể tính toán lượng thuốc cần dùng cho các vị trí trên cơ thể theo số FTU. Bảng 9 trình bày số FTU cần dùng theo độ tuổi của bệnh nhân và vị trí cần điều trị bệnh. Ví dụ, để tính lượng thuốc cần dùng cho một bệnh nhân người lớn ở vùng mặt và cổ, dùng TCS 2 lần/ngày, trong vòng 7 ngày, chúng ta sẽ có: lượng thuốc = 2.5 FTU x 2 lần/ngày x 7 ngày x 0,5 g = 2.5 x 2 x 7 x 0,5 = 17,5 (gam thuốc), như vậy sẽ cần khoảng 3 tube thuốc 5g hoặc 1 tube thuốc 15g.

6. CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ VỚI CORTICOSTEROID TẠI CHỖ

Giống như tất cả các thuốc khác, việc sử dụng các TCS cũng có những nguyên tắc chung để hướng dẫn cho người kê toa và bệnh nhân, nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị cũng như giảm thiểu tác dụng không mong muốn của thuốc. Các nguyên tắc chung đó là:

Dùng loại TCS yếu nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể, đặc biệt là ở trẻ em và người cao tuổi.
Tần suất sử dụng 1-2 lần/ngày thường được khuyến cáo cho hầu hết các sản phẩm. Đôi khi, tần suất sử dụng cao hơn cũng có thể được sử dụng. Ví dụ, vùng da có lớp sừng dày và thuốc dễ bị mất đi trong các hoạt động thường ngày như ở vùng da lòng bàn tay, lòng bàn chân thì tần suất dùng thuốc cao hơn có thể cần thiết, hoặc kết hợp với việc băng kín sau khi bôi.
Bôi một lớp thuốc mỏng và xoa nhẹ, đủ kín hoàn toàn vùng da bị bệnh.
Về thời gian điều trị: các TCS hoạt lực rất mạnh thường không nên dùng quá 3 tuần. Các TCS yếu đến mạnh thường không nên dùng liên tục kéo dài quá 3 tháng để tránh các tác dụng phụ. Nên tránh điều trị kéo dài ở vùng da quanh hốc mắt (mí mắt), da mặt và vùng da tại các nếp gấp.
Nhìn chung, điều trị gián đoạn là thích hợp hơn điều trị liên tục khi cần dùng thuốc dài hạn trong các bệnh da mạn tính, đặc biệt là khi điều trị trên một bề mặt da rộng.
Giống như corticosteroid đường toàn thân, không ngừng thuốc TCS đột ngột. Khi tình trạng bệnh cải thiện, nên giảm dần tần suất sử dụng và/hoặc chuyển sang dùng thuốc có hoạt lực yếu hơn trước khi ngừng hẳn.
Nếu tình trạng bệnh không cải thiện sau 2-4 tuần dùng thuốc, nên đánh giá lại chẩn đoán và phương pháp điều trị.
Không trộn chung TCS với các sản phẩm dùng ngoài da khác. Khi sử dụng đồng thời nhiều thuốc dùng ngoài, nên dùng cách nhau (ví dụ cách nhau 30 phút) để tránh làm pha loãng nồng độ của TCS hoặc tránh lan rộng nó đến những vùng da không bị bệnh.
Chưa rõ các TCS có bài tiết vào sữa mẹ hay không và cũng chưa có tác dụng có hại nào được ghi nhận ở bà mẹ đang cho con bú có sử dụng TCS. Tốt nhất, các TCS không nên được thoa ở vùng núm vú trước khi cho con bú.

KẾT LUẬN: Việc sẵn có nhiều chế phẩm TCS với nhiều hoạt chất khác nhau ở các dạng bào chế và hàm lượng làm cho việc điều trị trở nên thuận tiện hơn, tuy nhiên cũng làm cho việc lựa chọn một sản phẩm thích hợp cho bệnh nhân trở nên phức tạp hơn. Với những thông tin được cung cấp trong bài viết, hy vọng đã mang đến những gợi ý để bác sĩ, dược sĩ có thể dễ dàng hơn trong việc lựa chọn và tư vấn điều trị cho bệnh nhân, nhằm mục đích cuối cùng là tối đa hóa hiệu quả và giảm thiểu đến mức thấp nhất các tác dụng phụ của thuốc.

Tài liệu tham khảo:

General principles of dermatologic therapy and topical corticosteroid use. UpToDate. Last updated: 18/12/2017, truy cập ngày 27/12/2018.
Drake et al. Guidelines of care for the use of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol 1996;35:615-9.
Koushik Lahiri (2018). A Treatise on Topical Corticosteroids in Dermatology. Springer Nature Singapore.
Ference JD, Last AR. Choosing Topical Steroids. Am Fam Physician. 2009;79(2):135–140.
Rathi SK, D’Souza P. Rational and ethical use of topical corticosteroids based on safety and efficacy. Indian J Dermatol 2012;57:251-9
Kalavala M, Mills CM, Long CC, Finlay AY. The fingertip unit: a practical guide to topical therapy in children. J Dermatolog Treat. 2007;18:319–320
Finlay AY, Edwards PH, Harding KG. “Fingertip unit” in dermatology. Lancet. 1989;15(8655):155